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四川大學(xué)華西醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 華西醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 骨腫瘤
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用 “牛奶巴氏消毒” 幫您理解：孩子腫瘤骨的 “滅活” 有多徹底？對(duì)于瘤骨滅活后回植，很多家長(zhǎng)擔(dān)心：“把切除的腫瘤骨處理后再植回孩子體內(nèi)，會(huì)不會(huì)有腫瘤細(xì)胞沒被殺干凈，導(dǎo)致復(fù)發(fā)？”其實(shí)，我們用來處理瘤骨的“巴氏滅活”技術(shù)，和大家日常喝的巴氏消毒牛奶原理非常相似——都是通過科學(xué)的溫度控制，既能徹底清除“有害物”（牛奶里的細(xì)菌、瘤骨里的腫瘤細(xì)胞），又能保留材料本身的“有用性”（牛奶的營(yíng)養(yǎng)、骨骼的結(jié)構(gòu)和修復(fù)活性）。這一技術(shù)廣泛引用于亞洲國(guó)家，是成熟公認(rèn)的一種骨缺損重建技術(shù)。先搞懂：牛奶巴氏消毒為什么能放心喝？大家都知道，未經(jīng)處理的生牛奶可能含有有害細(xì)菌（比如布魯氏菌、李斯特菌等），直接喝有健康風(fēng)險(xiǎn)。而巴氏消毒法的核心邏輯很簡(jiǎn)單：用60-85℃的溫和溫度持續(xù)加熱一段時(shí)間（比如常見的60℃加熱30分鐘、70℃加熱15秒），這個(gè)溫度能讓細(xì)菌的蛋白質(zhì)變性、失去活性，徹底殺死有害菌——但又不會(huì)像高溫煮沸那樣，破壞牛奶里的蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分。正因?yàn)檫@種“精準(zhǔn)控溫”的科學(xué)性，巴氏消毒牛奶才能在保證安全（有害菌滅活率極高，幾乎不會(huì)因細(xì)菌殘留導(dǎo)致健康問題）的同時(shí)，保留牛奶的口感和營(yíng)養(yǎng)，成為大家放心選擇的飲品。如果巴氏消毒真的“不徹底”，存在細(xì)菌殘留風(fēng)險(xiǎn)，這種方法根本不會(huì)被全球廣泛用于食品行業(yè)，我們也喝不到安全的巴氏消毒牛奶了。瘤骨巴氏滅活：和牛奶消毒“原理同源”，腫瘤細(xì)胞清除更精準(zhǔn)我們處理孩子瘤骨時(shí)，用的就是和牛奶巴氏消毒同源的“精準(zhǔn)控溫”邏輯，甚至對(duì)“滅活徹底性”的要求更嚴(yán)格：溫度和時(shí)間精準(zhǔn)匹配腫瘤細(xì)胞特性：我們會(huì)把切除的瘤骨浸泡在10%高滲氯化鈉溶液中，用65℃的溫度持續(xù)處理25分鐘——這個(gè)溫度和時(shí)長(zhǎng)，是經(jīng)過大量研究驗(yàn)證的“腫瘤細(xì)胞致死溫度”：腫瘤細(xì)胞比普通細(xì)菌更“怕熱”，65℃的持續(xù)加熱會(huì)讓腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核碎裂、胞質(zhì)溶解，徹底失去增殖和復(fù)發(fā)的能力（就像牛奶里的細(xì)菌被殺死后，再也無法繁殖導(dǎo)致變質(zhì)一樣）。術(shù)后病理檢查“雙重把關(guān)”：每次滅活處理后，我們都會(huì)把瘤骨的一部分送到病理科做切片檢查，在顯微鏡下觀察是否有存活的腫瘤細(xì)胞。確認(rèn)“切片中未見存活腫瘤細(xì)胞”，——這就像牛奶出廠的細(xì)菌檢測(cè)，只有確認(rèn)“無菌”才會(huì)上市，多了一道“安全鎖”。基于之前大量的臨床驗(yàn)證，我們并未發(fā)現(xiàn)這種方法處理后的標(biāo)本有存活腫瘤細(xì)胞。臨床結(jié)果印證“滅活有效性”：在我們隨訪的54例孩子中，只有1例出現(xiàn)滅活骨部位的復(fù)發(fā)，這個(gè)比例遠(yuǎn)低于其他瘤骨滅活方式的文獻(xiàn)報(bào)道，并且復(fù)發(fā)率于重建方式無關(guān)，因?yàn)槭中g(shù)分為切除和重建兩個(gè)步驟，在分離切除腫瘤過程是一樣的，之后對(duì)于骨缺損用不同方法重建。而且從長(zhǎng)期隨訪來看，孩子的5年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存率達(dá)到68.7%，這說明巴氏滅活不僅能徹底清除當(dāng)下的腫瘤細(xì)胞，還能為長(zhǎng)期控制腫瘤提供保障——就像巴氏消毒牛奶能在保質(zhì)期內(nèi)持續(xù)保持安全，不會(huì)因細(xì)菌殘留出現(xiàn)問題。最后想告訴家長(zhǎng)：您擔(dān)心“滅活不徹底、腫瘤復(fù)發(fā)”，這份顧慮我們完全理解——畢竟每個(gè)孩子都是家庭的希望，容不得半點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。但從科學(xué)原理（和牛奶巴氏消毒同源的精準(zhǔn)控溫）、術(shù)后檢查（病理切片確認(rèn)無活腫瘤細(xì)胞）、臨床數(shù)據(jù)（低復(fù)發(fā)率、高生存率）這三方面來看，巴氏滅活是一種既安全又可靠的瘤骨處理方式。如果您還有疑問，可以門診交流，用詳細(xì)客觀的信息幫您打消顧慮——和您一起，為孩子的治療和長(zhǎng)遠(yuǎn)健康把好每一道關(guān)。
骨腫瘤患者術(shù)后康復(fù)：標(biāo)準(zhǔn)化方案幫助患者重獲功能骨腫瘤（如骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等）的治療中，保肢手術(shù)（Limbsalvagesurgery，LSS）已成為主流選擇，90%以上的患者可通過手術(shù)保留肢體。然而，術(shù)后康復(fù)卻長(zhǎng)期缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管早期活動(dòng)、步態(tài)訓(xùn)練和肌力恢復(fù)被公認(rèn)為關(guān)鍵，但具體如何操作？不同手術(shù)部位（如股骨、脛骨、肱骨、骨盆等）的康復(fù)方案有何差異？這些問題長(zhǎng)期困擾著醫(yī)患雙方。北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科多年來致力于骨腫瘤的綜合治療，在大量既往病例的基礎(chǔ)上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。為填補(bǔ)了骨腫瘤患者術(shù)后功能鍛煉這一空白，我們結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道，提出了基于解剖部位的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)流程，并在臨床中驗(yàn)證了其對(duì)功能恢復(fù)的顯著改善作用。?骨腫瘤手術(shù)的五大常見部位：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨、全股骨、骨盆。每個(gè)部位的康復(fù)方案均根據(jù)手術(shù)類型和肌肉修復(fù)需求制定，分階段實(shí)施。不同手術(shù)部位的康復(fù)計(jì)劃如下，不同情況康復(fù)過程會(huì)有所差異，請(qǐng)練習(xí)前咨詢您的主管醫(yī)生，制定更符合您情況的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。注：因骨盆患者術(shù)后康復(fù)在上期已報(bào)道，本篇不再重復(fù)說明?？祻?fù)目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，可屈曲90°術(shù)后1-3天：患肢踝關(guān)節(jié)背伸屈曲運(yùn)動(dòng)（圖3）背伸時(shí)膝關(guān)節(jié)盡量貼緊床面，背伸時(shí)繃住，停留10秒再放松，即為一次。30次/組，一日6組，可以早中晚各做2組，保證每日100-200次避免膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲。術(shù)后1-2周練習(xí)勾腳，直腿抬高（圖4）。患者取平臥位，要求：勾腳，膝關(guān)節(jié)呈伸直位，抬離床面10秒，然后慢慢放下，即為一次20次/組，一日6組，早中晚各做2組術(shù)后2周左右遵醫(yī)囑下地站立，通常股骨遠(yuǎn)端術(shù)后無須佩戴支具。?術(shù)后2-6周膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)度。術(shù)后2-6周有條件者可開始應(yīng)用CPM（圖5）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，從20°開始，每3天增加10°，至90°為止。繼續(xù)練習(xí)抬腿至可抬離床面。術(shù)后6周以后逐步增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度?目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，不必過分追求膝關(guān)節(jié)屈曲角度術(shù)后1-5天患肢抬高（促進(jìn)血液回流，減輕水腫），佩戴長(zhǎng)腿支具，保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，避免屈曲導(dǎo)致髕韌帶止點(diǎn)撕裂（圖8）。踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（圖3）。?術(shù)后5天—2周禁止膝關(guān)節(jié)屈曲，嚴(yán)格佩戴支具。練習(xí)勾腳抬腿。術(shù)后2周—6周可嘗試佩戴支具下地站立。術(shù)后6周以后去除支具，逐步開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。屈曲活動(dòng)度練至90°為佳。不可過度屈膝，行走時(shí)避免跪地摔倒，以防重建之髕韌帶止點(diǎn)撕裂。目標(biāo)：恢復(fù)下肢肌力，避免髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后1-3天患肢保持外展30°，中立位（腳尖向上，需佩戴醫(yī)用丁字鞋（圖11））。全股骨置換術(shù)需佩戴腿長(zhǎng)型支具（圖12）。術(shù)后4天到6周在保持外展中立位的同時(shí)，開始練習(xí)勾腳，直腿抬高（圖13）。全股骨置換的患者術(shù)后2周可以開始鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后6周以后逐步下地負(fù)重，初期需要助行器及繼續(xù)佩戴支具。下地后剛開始可坐高凳子，逐步過渡至髖關(guān)節(jié)屈曲90°，因早期過度屈髖會(huì)導(dǎo)致脫位。目標(biāo)：恢復(fù)手、腕、肘關(guān)節(jié)功能及大部分肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后1-10天需要佩戴支具，保持肩外展（圖15）。開始手的功能鍛煉，屈伸手指、手腕，握球運(yùn)動(dòng)?？梢栽诮?cè)肢體的協(xié)助下開始肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。避免肘關(guān)節(jié)完全伸直，以防縫合之肌肉韌帶等撕脫。術(shù)后10天到6周逐步開始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。4周后肘關(guān)節(jié)可完全伸直。術(shù)后6周以后開始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并逐步增大活動(dòng)度。化療導(dǎo)致的患者疲勞，傷口感染或二次手術(shù)（如肺轉(zhuǎn)移切除）可能中斷康復(fù)鍛煉。對(duì)這類患者要設(shè)計(jì)靈活方案，不應(yīng)為了追求過高的功能要求而強(qiáng)行鍛煉，應(yīng)優(yōu)先維持基礎(chǔ)功能。目前全球仍缺乏針對(duì)骨腫瘤術(shù)后的統(tǒng)一康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，我們希望通過標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)流程來優(yōu)化手術(shù)效果，讓康復(fù)有章可循。骨腫瘤手術(shù)不僅是切除病灶，更是重建生活的起點(diǎn)?；谑中g(shù)部位的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案能顯著提升患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。未來，結(jié)合更精細(xì)的手術(shù)技術(shù)與個(gè)體化康復(fù)支持，骨腫瘤患者有望更快重返正常生活。小貼士：若身邊有骨腫瘤術(shù)后患者，請(qǐng)?zhí)嵝阉麄儭g(shù)后康復(fù)需耐心遵循專業(yè)指導(dǎo)，早期科學(xué)訓(xùn)練比“靜養(yǎng)”更能加速功能恢復(fù)！?參考文獻(xiàn)：HematolOncolStemCellTher.?2013Sep-Dec;6(3-4):105-11.
3D打印假體在肢體骨腫瘤“極限”保肢保關(guān)節(jié)中的創(chuàng)新應(yīng)用一、3D打印技術(shù)的歷史：從概念到醫(yī)療革命3D打印，又稱為增材制造（材料逐層累加制作實(shí)體，比如蛋糕制作），相比于既往的減材制造（比如一塊布裁剪后制作衣服或一塊木裁剪后制作桌椅）和等材制造（比如一錠鐵塊融化后倒入模具制作成鐵器），是一項(xiàng)全新的技術(shù)革命。該技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代。1983年，美國(guó)科學(xué)家查克·赫爾（ChuckHull）發(fā)明了立體平版印刷，3D打印技術(shù)也由此正式誕生，因此ChuckHull被稱為“”3D打印之父“”。早期的3D打印主要用于工業(yè)原型制造，直到21世紀(jì)初，隨著材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，該技術(shù)開始進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。在骨科領(lǐng)域，3D打印的首次突破性應(yīng)用是2000年代初的個(gè)性化骨模型制作。通過CT或MRI數(shù)據(jù)重建患者骨骼三維模型，外科醫(yī)生得以在術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)路徑。2010年后，金屬3D打印技術(shù)（如電子束熔融和選擇性激光熔融）的成熟，使得鈦合金等生物相容性材料的復(fù)雜結(jié)構(gòu)制造成為可能。2013年，荷蘭烏得勒支大學(xué)成功完成全球首例3D打印鈦合金顱骨植入手術(shù)，開啟了骨科假體定制化時(shí)代。二、3D打印技術(shù)重塑惡性骨腫瘤保肢新模式在肢體惡性骨腫瘤治療中，對(duì)于腫瘤距離關(guān)節(jié)面尚有一定安全距離的情況，常規(guī)的假體柄無法固定，而3D打印技術(shù)通過以下創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)了“極限“保肢保關(guān)節(jié)最新理念：1.個(gè)性化解剖重建根據(jù)術(shù)前患者的CT和核磁數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)腫瘤精準(zhǔn)切除的切割導(dǎo)板，基于患者腫瘤切除后的骨缺損形態(tài)，3D打印可制造完全匹配的假體。比如3D打印的短粗柄，實(shí)現(xiàn)最大面積的界面-骨接觸，這種情況常采用外加輔助防旋鋼板，增加初始穩(wěn)定性。2.生物融合界面設(shè)計(jì)假體表面采用仿生松質(zhì)骨微孔結(jié)構(gòu)（孔徑300-600μm，孔隙率60-80%），促進(jìn)骨細(xì)胞長(zhǎng)入。鈦合金多孔結(jié)構(gòu)6個(gè)月內(nèi)骨長(zhǎng)入率達(dá)78%，顯著高于傳統(tǒng)噴砂表面（42%）。3.功能保留最大化3D打印假體保留了患者自身關(guān)節(jié)，可實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后功能恢復(fù)最大化。三、3D打印假體在原發(fā)惡性骨腫瘤“極限保肢保關(guān)節(jié)中的應(yīng)用”3D打印假體在臨床上使用越來越廣泛，體現(xiàn)出其在保肢中的優(yōu)勢(shì)，許多患者得益于此技術(shù)達(dá)到了保肢保關(guān)節(jié)的目的。我在臨床使用中也體會(huì)很深，“極限”保肢保關(guān)節(jié)既體現(xiàn)了假體制作技術(shù)的進(jìn)步，也體現(xiàn)了個(gè)體化“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的實(shí)施。以下是我精選的幾個(gè)典型病例和大家分享。典型病例1男性，16歲，術(shù)前穿刺活檢診斷為右肱骨近端軟骨粘液性纖維瘤，低度惡性腫瘤，放化療無效，廣泛切除可以達(dá)到治愈的目的如果采取肱骨近端瘤段截除，肱骨近端腫瘤假體置換，則由于肩袖止點(diǎn)切除，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能將嚴(yán)重受限。是否可以保留肱骨頭和肩袖止點(diǎn)？3D打印技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，術(shù)前根據(jù)CT和核磁檢查，設(shè)計(jì)導(dǎo)板和3D打印假體，輔助鋼板螺釘。假體為中空設(shè)計(jì)，插入自體腓骨，外加輔助鋼板防旋，為“熱狗”重建模式術(shù)中精確截骨，將瘤段完整切除，該手術(shù)的技巧在于既完整切除了腫瘤，又保留了肱骨頭和肩袖止點(diǎn)術(shù)后2年，腫瘤未復(fù)發(fā)，肩關(guān)節(jié)功能正常術(shù)后3年，腫瘤未復(fù)發(fā)，復(fù)查CT示假體-骨界面骨整合良好，自述可以做俯臥撐和引體向上典型病例2：33歲男性，右股骨遠(yuǎn)端腫瘤，穿刺活檢為軟骨肉瘤，懷疑骨軟骨瘤惡變?nèi)绻Ｒ?guī)行股骨遠(yuǎn)端瘤段截除，腫瘤性股骨遠(yuǎn)端假體置換手術(shù)，則犧牲膝關(guān)節(jié)。從術(shù)前核磁和CT上看，可以“地圖樣”完整切除腫瘤，保留股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。不規(guī)則3D打印假體設(shè)計(jì)術(shù)中“地圖樣”完整切除腫瘤，安裝假體術(shù)后3個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走正常典型病例3女性，71歲，左股骨近端軟骨肉瘤在當(dāng)?shù)毓纬补莾?nèi)固定術(shù)后6年腫瘤復(fù)發(fā)，巨大腫瘤包塊截骨導(dǎo)板設(shè)計(jì)，既保證安全的腫瘤切除邊界，又保留股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和股骨干骺端術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，患者行走正常典型病例423歲男性，左脛骨近端骨肉瘤化療后，化療反應(yīng)良好，復(fù)查CT和核磁腫瘤距離脛骨平臺(tái)尚有一定的安全距離，截骨后可以保留脛骨平臺(tái)和關(guān)節(jié)面典型病例514歲男性，右脛骨近端骨肉瘤化療后，腫瘤侵犯脛骨范圍較長(zhǎng)四、3D打印技術(shù)在假體翻修“極限”保肢中的應(yīng)用典型病例6（股骨柄松動(dòng)翻修）58歲男性，右股骨遠(yuǎn)端假體置換術(shù)后8年松動(dòng)，假體周圍皮質(zhì)如“紙樣薄”，翻修時(shí)只能截除，殘留的股骨近段較短，常規(guī)假體柄無法固定典型病例7（假體柄斷裂翻修）29歲男性，左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，腫瘤假體置換術(shù)后10年，假體近端柄斷裂，患者無法行走。骨水泥固定的折斷假體柄取出非常困難，既往采取股骨開槽方法耗時(shí)費(fèi)力，手術(shù)創(chuàng)傷大，或?qū)⒐晒沁h(yuǎn)端假體更換為全股骨假體，患者將犧牲正常的髖關(guān)節(jié)。現(xiàn)采集患者CT掃描數(shù)據(jù)，通過計(jì)算機(jī)模擬，采用創(chuàng)新性3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)股骨外套筒，外加股骨近端解剖鋼板固定，不再將折斷股骨柄取出，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血?；颊咝g(shù)后3周即可正常下地行走。五、總結(jié)與展望3D打印技術(shù)正推動(dòng)惡性骨腫瘤保肢從“結(jié)構(gòu)替代”邁向“生物功能重建”的新時(shí)代，挽救了諸多患者正常的關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了“極限”保肢保關(guān)節(jié)理念。未來，隨著生物材料、智能響應(yīng)系統(tǒng)和再生醫(yī)學(xué)的交叉融合，3D打印假體有望實(shí)現(xiàn)“個(gè)性化治療-動(dòng)態(tài)適應(yīng)-原位再生”的全鏈條突破，最終使更多患者不僅“保肢保關(guān)節(jié)”，更能“保功能、保生活質(zhì)量”。這一領(lǐng)域的進(jìn)步將深刻改寫骨科腫瘤治療范式，成為精準(zhǔn)醫(yī)療與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典范。當(dāng)然3D打印假體不僅僅局限于肢體骨腫瘤保肢中，在骨盆骶骨腫瘤的重建中也同樣發(fā)揮非常重要的作用。下次我重點(diǎn)講一講3D打印假體在骨盆骶骨或脊柱腫瘤重建中的應(yīng)用。