血管活性藥物是指通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)， 改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的的藥物。 包括血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥。本期問(wèn)答：常用抗休克血管活性藥物有哪些？休克患者如何選擇和使用血管活性藥物？參考答案休克中經(jīng)常應(yīng)用的血管活性藥物：多巴胺 一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1 受體和血管α受體。1~3μg/（kg·min）時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量；2~10μg（kg·min）時(shí)主要作用于β受體，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心排出量，同時(shí)也增加心肌氧耗；>10μg/（kg·min）時(shí)以血管α受體興奮為主，收縮血管。多巴酚丁胺 作為β1、β2 受體激動(dòng)劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。近期研究顯示，在外科大手術(shù)后使用多巴酚丁胺，可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院日。如果低血容量休克患者進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥。去甲腎上腺素、腎上腺素和去氧腎上腺素 僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血。答案摘自協(xié)和出版《急診科主治醫(yī)生 899 問(wèn)》

由中華外科雜志編輯部主辦的“氨基葡萄糖在骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用的專家共識(shí)會(huì)”于 2008 年 3 月 19 日在北京舉行，來(lái)自北京、上海 、廣州、重慶等地的部分骨科和風(fēng)濕病專家就氨基葡萄糖的種類、治療骨關(guān)節(jié)炎的地位、作用機(jī)制、臨床療效與安全性 、使用劑量和方法等問(wèn)題進(jìn)行了廣泛而深入的探討并取得了一些共識(shí)。骨關(guān)節(jié)炎是慢性退行性疾病，病變呈進(jìn)展性緩慢發(fā)展，是最常見的關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)軟骨磨損、破壞表現(xiàn)為主，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)受限。75 歲以上人群發(fā)病率約 70％ ～ 90％，女性較男性發(fā)病早，但最終男性、女性發(fā)病率相似。臨床治療包括非手術(shù)和手術(shù)治療，以前者為主。藥物治療構(gòu)成了非手術(shù)治療的主要組成部分，包括對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、弱中樞性鎮(zhèn)痛藥、氨基葡萄糖、透明質(zhì)酸、激素等，其中對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥因能緩解疼痛、控制癥狀，成為骨關(guān)節(jié)炎治療最常用的一線藥物。氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，自蟹和其他帶殼海洋生物中提取，是糖胺聚糖（glycosaminog lycans）和透明質(zhì)酸（hyaluronie acid）重要的結(jié)構(gòu)成分，因此可作為內(nèi)源性關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的替代物。它可以刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生具有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，提高軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力，抑制溶酶體酶、膠原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的釋放，減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的水解破壞，并能防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，促使軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建，從而可延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程和疾病的進(jìn)程。因而作為一種關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，氨基葡萄糖用于預(yù)防和治療骨關(guān)節(jié)炎已有很長(zhǎng)的歷史，早在上世紀(jì) 60 年代氨基葡萄糖就開始在歐洲用于關(guān)節(jié)炎的治療，90 年代中葉起在美國(guó)風(fēng)靡一時(shí)，目前仍是美國(guó)最受歡迎的關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物，以食物保健品（dietary supplement）形式供應(yīng)市場(chǎng)，而歐洲則因該類產(chǎn)品所顯示的一定的臨床療效將該產(chǎn)品作為處方藥品進(jìn)行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修飾關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的代謝，甚至可能通過(guò)修復(fù)受損的關(guān)節(jié)軟骨而具有延緩關(guān)節(jié)炎病程的作用，因此，這類產(chǎn)品有可能成為潛在的改善骨關(guān) 節(jié)炎病情的藥物(disease-modifying osteoarthritis drugs，DMOADs) 。盡管采用氨基葡萄糖預(yù)防和治療骨關(guān)節(jié)炎已有很長(zhǎng)時(shí)間，但對(duì)氨基葡萄糖適用于治療何種程 度的骨關(guān)節(jié)炎、療效與安全性、有效治療劑量和用法、哪種酸根的氨基葡萄糖有效等方面還存有許多爭(zhēng)議，還缺乏嚴(yán)格的、大樣本的、符合臨床循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

某患兒，男，5 歲。因「重癥肺炎后反復(fù)咳喘 9 個(gè)月余，加重伴間斷發(fā)熱 5 天」入院?；純?9 個(gè)月曾患重癥肺炎（腺病毒合并肺炎鏈球菌感染），之后出現(xiàn)反復(fù)咳喘，偶有發(fā)熱，曾多次診斷為「肺炎」，每次給予抗感染及布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨泵吸后好轉(zhuǎn)，查胸部 HRCT：雙肺各葉多發(fā)毛玻璃影及「馬賽克」樣灌注征象，左肺下葉斑片影。5 天前發(fā)熱、咳喘加重，拍胸片后診斷「喘息性支氣管炎」，先后給予靜脈滴注頭孢菌素類、阿奇霉素及甲潑尼龍等治療后未見明顯改善而入院。體格檢查：呼吸稍促，無(wú)鼻翼扇動(dòng)及三凹征，雙肺散在細(xì)濕啰音，心、腹未見明顯異常。無(wú)杵狀指趾。查血?dú)猓篜O250 mmHg，PCO240 mmHg，SaO286.5%。胸部 HRCT：雙肺「馬賽克」樣灌注，肺野透亮度增高，左肺舌葉及右下葉背段點(diǎn)片影，考慮小呼吸道病變，雙肺過(guò)度通氣，少許肺炎。入院后給予阿奇霉素等抗感染，以及布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨泵吸等治療，住院 10 天好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)雙肺仍偶有少許粗濕啰音?？人?、喘息是兒童就診的常見原因之一，臨床常診斷為支氣管炎、 肺炎、哮喘等，給予抗菌藥、止咳、平喘等藥物治療，但少部分患兒，尤其是發(fā)生于重癥肺炎后，咳嗽、喘息、氣促癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，甚至進(jìn)行性加重，肺部反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)喘鳴音或濕啰音，此時(shí)應(yīng)警惕閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）的可能，及時(shí)做胸部高分辨 CT（HRCT）等檢查協(xié)助診斷。閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）是一種少見的，由各種原因引起的小氣道損傷后炎癥及纖維化病理改變導(dǎo)致慢性氣道阻塞的臨床綜合征。BO 的常見病因BO 的常見病因與多種因素有關(guān)，如藥物作用、吸入有毒物質(zhì)、過(guò)敏反應(yīng)、結(jié)締組織疾病、肺或造血干細(xì)胞移植、感染以及宿主或環(huán)境因素等 [1]，也可為特發(fā)性。以上因素導(dǎo)致細(xì)支氣管黏膜及黏膜下結(jié)構(gòu)的損傷、炎癥及不正當(dāng)修復(fù)而導(dǎo)致 BO。兒童 BO 以感染后 BO 最常見，尤其多見于下呼吸道病毒感染后。常見病原為病毒（腺病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒）、肺炎支原體、百日咳鮑特菌和 B 群鏈球菌等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胃食管反流等也可并發(fā) BO。BO 的臨床特點(diǎn)BO 起病多為急性或亞急性，病程進(jìn)展較緩。臨床表現(xiàn)輕重不一，與肺損傷程度和疾病病程有關(guān)。主要臨床特點(diǎn)為下呼吸道感染后反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽，運(yùn)動(dòng)耐受性差，肺內(nèi)可聽到喘鳴音和細(xì)濕啰音，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，吸入支氣管擴(kuò)張劑不能明顯改善上述癥狀。肺部喘鳴音和濕啰音是最常見體征，呼吸增快，重者可有三凹征，因此常易誤診為喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、哮喘、肺炎等，本文病例中的患兒曾被反復(fù)診斷為肺炎、喘息性肺炎或喘息性支氣管炎而反復(fù)應(yīng)用抗菌藥等藥物而延誤診治。BO 初期的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與急性毛細(xì)支氣管炎或病毒性肺炎難以區(qū)別，但此后以上癥狀、體征及異常影像學(xué)表現(xiàn)遷延不愈達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，并可因呼吸道感染而加重，病情嚴(yán)重的患兒常死于進(jìn)展性呼吸衰竭。BO 實(shí)驗(yàn)室檢查1. 影像學(xué)檢查BO 患者在疾病早期，胸片通常是正常的，隨后出現(xiàn)過(guò)度充氣和氣道管壁增厚呈線狀或網(wǎng)格狀改變，但這些并不是特異性改變。HRCT 已成為診斷閉塞性支氣管炎有效的無(wú)創(chuàng)檢查，可呈現(xiàn)出斑片狀的低密度區(qū)及該區(qū)相關(guān)的血管分布減少。這種特征性改變被稱為「馬賽克灌注或馬賽克衰減」，呼氣相的 HRCT 掃描顯示馬賽克灌注區(qū)域內(nèi)支氣管和細(xì)支氣管空氣滯留明顯增強(qiáng)。在疾病進(jìn)展中檢查，會(huì)出現(xiàn)大氣道的管腔擴(kuò)張和管壁的增厚，表現(xiàn)出支氣管擴(kuò)張的特征。肺 CT 掃描可能有助于 BO 的早期發(fā)現(xiàn)。因?yàn)樵诳赡艹霈F(xiàn)的肺功能損害之前，肺 CT 就可發(fā)現(xiàn)肺部區(qū)域性的空氣滯留。BO 的一個(gè)特征表現(xiàn)為毛玻璃樣改變，這種改變?cè)诜窝缀蜋C(jī)化性肺炎中也可以看到 [2]。圖 1 CT 橫軸面掃描示兩肺彌漫性肺透亮度增高伴血管細(xì)少，以左肺為著，兩肺片狀磨玻璃密度影（箭），呈「馬賽克」樣改變（圖片引自參考文獻(xiàn) [3]）圖 2 CT 橫軸面掃描示兩肺透亮度不均勻減低，呈「馬賽克」樣改變，右中肺實(shí)變不張，其內(nèi)支氣管充氣征（箭），且支氣管擴(kuò)張、管壁增厚（圖片引自參考文獻(xiàn) [3]）2. 肺功能肺功能在 BO 的診斷中常用而重要，可用于療效的觀察。BO 患者的肺功能常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，對(duì)支氣管擴(kuò)張藥無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)不明顯。約有 40% 的 BO 患者有不同程度的低氧血癥，血?dú)饪捎脕?lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。3. 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查是最可靠的診斷依據(jù)，但由于病變呈補(bǔ)丁樣分布，肺活檢可能會(huì)因取不到病變的部位而得不到陽(yáng)性結(jié)果，降低診斷的敏感性。加上臨床操作困難，臨床肺活檢不作為常規(guī)檢查，只用于治療后仍進(jìn)行性惡化的患者。BO 的特征性病理改變包括支氣管擴(kuò)張、管壁增厚、小呼吸道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽組織和纖維組織增生、細(xì)支氣管旁炎癥和纖維化、肺不張及血管容積及數(shù)量減少等。BO 的診斷肺活檢是診斷 BO 的金標(biāo)準(zhǔn)。由于病理學(xué)檢查的局限性，目前 BO 的診斷主要為臨床診斷，主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化、異常的肺功能，并排除其他阻塞性肺疾病可能，可通過(guò)纖維支氣管鏡協(xié)助診斷。目前認(rèn)為在一些誘因如吸入損傷、藥物、病毒、肺炎支原體、一些細(xì)菌感染后，出現(xiàn)持續(xù)咳嗽和喘息或呼吸困難，胸部 HRCT 檢查有典型表現(xiàn)如馬賽克征、氣體閉陷征、外周支氣管管壁增厚和擴(kuò)張等，即可臨床診斷 [4]。BO 的治療目前 BO 尚無(wú)特效治療，感染后 BO 主要是對(duì)癥支持治療。糖皮質(zhì)激素是目前常用的治療藥物，給藥方式和療程需要根據(jù)病情變化而定。2012 年全國(guó)兒童 BO 診治指南建議 [5]：吸入糖皮質(zhì)激素適合癥狀輕、病情平穩(wěn)者，或作為全身激素治療的維持治療；全身給藥適合病情較重或病程早期者，口服潑尼松劑量為 1～2 mg/（kg·d），1 個(gè)月后逐漸減量，總療程不超過(guò) 3 個(gè)月，可聯(lián)合吸入激素，病情急重者可先給予靜脈激素，病情平穩(wěn)后改口服 [6] 。BO 患兒易合并感染，病原多為鏈球菌和流感嗜血桿菌，經(jīng)驗(yàn)性用藥多應(yīng)針對(duì)這些病原。若患兒合并支氣管擴(kuò)張，更需要重視抗菌藥的治療。文獻(xiàn)報(bào)道，大環(huán)內(nèi)酯類，特別是阿奇霉素除抗菌活性之外，尚有抗炎特性，可對(duì)部分 BO 患兒有效，可改善患者肺功能，但需要進(jìn)一步證實(shí)。延伸閱讀精彩幻燈：兒童咳嗽用藥參考文獻(xiàn)[1] 王維，申昆玲，曾津津. 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎 42 例臨床分析 [J] . 中華兒科雜志. 20 08 , 46 (10) : 732 -738.[2] 馬坤，姚慧，王凱等. 閉塞性細(xì)支氣管炎再認(rèn)識(shí) [J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2015，30（8）：634-637.[3] 劉琴，陳德暉，曾慶思等. 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎 HRCT 表現(xiàn) [J]. 放射性實(shí)踐，2013，28（11）：1098-1101.[4] 趙順英. 閉塞性細(xì)支氣管炎的診治 [J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2006，21（4）：241-243.[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì). 兒童 BO 的診斷與治療建議 [J]. 中華兒科雜志，2012，50（10）：743-745.[6] 陳強(qiáng). 小兒閉塞性細(xì)支氣管炎 [J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25（6）：419-422.編輯： 劉芳作者：格?；ㄦ溄樱篽ttp://chest.dxy.cn/article/509453本網(wǎng)站所有注明“來(lái)源：丁香園”的文字、圖片和音視頻資料，版權(quán)均屬于丁香園所有，非經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個(gè)人不得轉(zhuǎn)載，授權(quán)轉(zhuǎn)載時(shí)須注明“來(lái)源：丁香園”。