血管活性藥物是指通過調節(jié)血管舒縮狀態(tài)， 改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目的的藥物。 包括血管收縮藥和血管擴張藥。本期問答：常用抗休克血管活性藥物有哪些？休克患者如何選擇和使用血管活性藥物？參考答案休克中經(jīng)常應用的血管活性藥物：多巴胺 一種中樞和外周神經(jīng)遞質，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1 受體和血管α受體。1~3μg/（kg·min）時主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴張，增加尿量；2~10μg（kg·min）時主要作用于β受體，通過增強心肌收縮能力而增加心排出量，同時也增加心肌氧耗；>10μg/（kg·min）時以血管α受體興奮為主，收縮血管。多巴酚丁胺 作為β1、β2 受體激動劑可使心肌收縮力增強，同時產(chǎn)生血管擴張和減少后負荷。近期研究顯示，在外科大手術后使用多巴酚丁胺，可以減少術后并發(fā)癥和縮短住院日。如果低血容量休克患者進行充分液體復蘇后仍然存在低心排血量，應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥。去甲腎上腺素、腎上腺素和去氧腎上腺素 僅用于難治性休克，其主要效應是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。答案摘自協(xié)和出版《急診科主治醫(yī)生 899 問》

由中華外科雜志編輯部主辦的“氨基葡萄糖在骨關節(jié)炎應用的專家共識會”于 2008 年 3 月 19 日在北京舉行，來自北京、上海 、廣州、重慶等地的部分骨科和風濕病專家就氨基葡萄糖的種類、治療骨關節(jié)炎的地位、作用機制、臨床療效與安全性 、使用劑量和方法等問題進行了廣泛而深入的探討并取得了一些共識。骨關節(jié)炎是慢性退行性疾病，病變呈進展性緩慢發(fā)展，是最常見的關節(jié)炎，以關節(jié)軟骨磨損、破壞表現(xiàn)為主，臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)畸形和活動受限。75 歲以上人群發(fā)病率約 70％ ～ 90％，女性較男性發(fā)病早，但最終男性、女性發(fā)病率相似。臨床治療包括非手術和手術治療，以前者為主。藥物治療構成了非手術治療的主要組成部分，包括對乙酰氨基酚、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、弱中樞性鎮(zhèn)痛藥、氨基葡萄糖、透明質酸、激素等，其中對乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥因能緩解疼痛、控制癥狀，成為骨關節(jié)炎治療最常用的一線藥物。氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，自蟹和其他帶殼海洋生物中提取，是糖胺聚糖（glycosaminog lycans）和透明質酸（hyaluronie acid）重要的結構成分，因此可作為內源性關節(jié)軟骨營養(yǎng)物質的替代物。它可以刺激軟骨細胞產(chǎn)生具有正常多聚體結構的蛋白多糖，提高軟骨細胞的修復能力，抑制溶酶體酶、膠原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的釋放，減少對關節(jié)軟骨基質的水解破壞，并能防止損傷細胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，促使軟骨基質的修復和重建，從而可延緩骨關節(jié)炎的病理過程和疾病的進程。因而作為一種關節(jié)軟骨的營養(yǎng)補充，氨基葡萄糖用于預防和治療骨關節(jié)炎已有很長的歷史，早在上世紀 60 年代氨基葡萄糖就開始在歐洲用于關節(jié)炎的治療，90 年代中葉起在美國風靡一時，目前仍是美國最受歡迎的關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物，以食物保健品（dietary supplement）形式供應市場，而歐洲則因該類產(chǎn)品所顯示的一定的臨床療效將該產(chǎn)品作為處方藥品進行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修飾關節(jié)軟骨的結構，調節(jié)關節(jié)軟骨的代謝，甚至可能通過修復受損的關節(jié)軟骨而具有延緩關節(jié)炎病程的作用，因此，這類產(chǎn)品有可能成為潛在的改善骨關 節(jié)炎病情的藥物(disease-modifying osteoarthritis drugs，DMOADs) 。盡管采用氨基葡萄糖預防和治療骨關節(jié)炎已有很長時間，但對氨基葡萄糖適用于治療何種程 度的骨關節(jié)炎、療效與安全性、有效治療劑量和用法、哪種酸根的氨基葡萄糖有效等方面還存有許多爭議，還缺乏嚴格的、大樣本的、符合臨床循證醫(yī)學的證據(jù)支持。

某患兒，男，5 歲。因「重癥肺炎后反復咳喘 9 個月余，加重伴間斷發(fā)熱 5 天」入院。患兒 9 個月曾患重癥肺炎（腺病毒合并肺炎鏈球菌感染），之后出現(xiàn)反復咳喘，偶有發(fā)熱，曾多次診斷為「肺炎」，每次給予抗感染及布地奈德、復方異丙托溴銨泵吸后好轉，查胸部 HRCT：雙肺各葉多發(fā)毛玻璃影及「馬賽克」樣灌注征象，左肺下葉斑片影。5 天前發(fā)熱、咳喘加重，拍胸片后診斷「喘息性支氣管炎」，先后給予靜脈滴注頭孢菌素類、阿奇霉素及甲潑尼龍等治療后未見明顯改善而入院。體格檢查：呼吸稍促，無鼻翼扇動及三凹征，雙肺散在細濕啰音，心、腹未見明顯異常。無杵狀指趾。查血氣：PO250 mmHg，PCO240 mmHg，SaO286.5%。胸部 HRCT：雙肺「馬賽克」樣灌注，肺野透亮度增高，左肺舌葉及右下葉背段點片影，考慮小呼吸道病變，雙肺過度通氣，少許肺炎。入院后給予阿奇霉素等抗感染，以及布地奈德、復方異丙托溴銨泵吸等治療，住院 10 天好轉出院。出院時雙肺仍偶有少許粗濕啰音?？人浴⒋⑹莾和驮\的常見原因之一，臨床常診斷為支氣管炎、 肺炎、哮喘等，給予抗菌藥、止咳、平喘等藥物治療，但少部分患兒，尤其是發(fā)生于重癥肺炎后，咳嗽、喘息、氣促癥狀反復發(fā)作，遷延不愈，甚至進行性加重，肺部反復或持續(xù)出現(xiàn)喘鳴音或濕啰音，此時應警惕閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）的可能，及時做胸部高分辨 CT（HRCT）等檢查協(xié)助診斷。閉塞性細支氣管炎（BO）是一種少見的，由各種原因引起的小氣道損傷后炎癥及纖維化病理改變導致慢性氣道阻塞的臨床綜合征。BO 的常見病因BO 的常見病因與多種因素有關，如藥物作用、吸入有毒物質、過敏反應、結締組織疾病、肺或造血干細胞移植、感染以及宿主或環(huán)境因素等 [1]，也可為特發(fā)性。以上因素導致細支氣管黏膜及黏膜下結構的損傷、炎癥及不正當修復而導致 BO。兒童 BO 以感染后 BO 最常見，尤其多見于下呼吸道病毒感染后。常見病原為病毒（腺病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒）、肺炎支原體、百日咳鮑特菌和 B 群鏈球菌等。類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胃食管反流等也可并發(fā) BO。BO 的臨床特點BO 起病多為急性或亞急性，病程進展較緩。臨床表現(xiàn)輕重不一，與肺損傷程度和疾病病程有關。主要臨床特點為下呼吸道感染后反復或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽，運動耐受性差，肺內可聽到喘鳴音和細濕啰音，病程長達數(shù)月或數(shù)年，吸入支氣管擴張劑不能明顯改善上述癥狀。肺部喘鳴音和濕啰音是最常見體征，呼吸增快，重者可有三凹征，因此常易誤診為喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎、哮喘、肺炎等，本文病例中的患兒曾被反復診斷為肺炎、喘息性肺炎或喘息性支氣管炎而反復應用抗菌藥等藥物而延誤診治。BO 初期的臨床及影像學表現(xiàn)與急性毛細支氣管炎或病毒性肺炎難以區(qū)別，但此后以上癥狀、體征及異常影像學表現(xiàn)遷延不愈達數(shù)月甚至數(shù)年，并可因呼吸道感染而加重，病情嚴重的患兒常死于進展性呼吸衰竭。BO 實驗室檢查1. 影像學檢查BO 患者在疾病早期，胸片通常是正常的，隨后出現(xiàn)過度充氣和氣道管壁增厚呈線狀或網(wǎng)格狀改變，但這些并不是特異性改變。HRCT 已成為診斷閉塞性支氣管炎有效的無創(chuàng)檢查，可呈現(xiàn)出斑片狀的低密度區(qū)及該區(qū)相關的血管分布減少。這種特征性改變被稱為「馬賽克灌注或馬賽克衰減」，呼氣相的 HRCT 掃描顯示馬賽克灌注區(qū)域內支氣管和細支氣管空氣滯留明顯增強。在疾病進展中檢查，會出現(xiàn)大氣道的管腔擴張和管壁的增厚，表現(xiàn)出支氣管擴張的特征。肺 CT 掃描可能有助于 BO 的早期發(fā)現(xiàn)。因為在可能出現(xiàn)的肺功能損害之前，肺 CT 就可發(fā)現(xiàn)肺部區(qū)域性的空氣滯留。BO 的一個特征表現(xiàn)為毛玻璃樣改變，這種改變在肺炎和機化性肺炎中也可以看到 [2]。圖 1 CT 橫軸面掃描示兩肺彌漫性肺透亮度增高伴血管細少，以左肺為著，兩肺片狀磨玻璃密度影（箭），呈「馬賽克」樣改變（圖片引自參考文獻 [3]）圖 2 CT 橫軸面掃描示兩肺透亮度不均勻減低，呈「馬賽克」樣改變，右中肺實變不張，其內支氣管充氣征（箭），且支氣管擴張、管壁增厚（圖片引自參考文獻 [3]）2. 肺功能肺功能在 BO 的診斷中常用而重要，可用于療效的觀察。BO 患者的肺功能常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，對支氣管擴張藥無反應或反應不明顯。約有 40% 的 BO 患者有不同程度的低氧血癥，血氣可用來評估病情的嚴重程度。3. 病理學檢查病理學檢查是最可靠的診斷依據(jù)，但由于病變呈補丁樣分布，肺活檢可能會因取不到病變的部位而得不到陽性結果，降低診斷的敏感性。加上臨床操作困難，臨床肺活檢不作為常規(guī)檢查，只用于治療后仍進行性惡化的患者。BO 的特征性病理改變包括支氣管擴張、管壁增厚、小呼吸道炎性細胞浸潤、肉芽組織和纖維組織增生、細支氣管旁炎癥和纖維化、肺不張及血管容積及數(shù)量減少等。BO 的診斷肺活檢是診斷 BO 的金標準。由于病理學檢查的局限性，目前 BO 的診斷主要為臨床診斷，主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學變化、異常的肺功能，并排除其他阻塞性肺疾病可能，可通過纖維支氣管鏡協(xié)助診斷。目前認為在一些誘因如吸入損傷、藥物、病毒、肺炎支原體、一些細菌感染后，出現(xiàn)持續(xù)咳嗽和喘息或呼吸困難，胸部 HRCT 檢查有典型表現(xiàn)如馬賽克征、氣體閉陷征、外周支氣管管壁增厚和擴張等，即可臨床診斷 [4]。BO 的治療目前 BO 尚無特效治療，感染后 BO 主要是對癥支持治療。糖皮質激素是目前常用的治療藥物，給藥方式和療程需要根據(jù)病情變化而定。2012 年全國兒童 BO 診治指南建議 [5]：吸入糖皮質激素適合癥狀輕、病情平穩(wěn)者，或作為全身激素治療的維持治療；全身給藥適合病情較重或病程早期者，口服潑尼松劑量為 1～2 mg/（kg·d），1 個月后逐漸減量，總療程不超過 3 個月，可聯(lián)合吸入激素，病情急重者可先給予靜脈激素，病情平穩(wěn)后改口服 [6] 。BO 患兒易合并感染，病原多為鏈球菌和流感嗜血桿菌，經(jīng)驗性用藥多應針對這些病原。若患兒合并支氣管擴張，更需要重視抗菌藥的治療。文獻報道，大環(huán)內酯類，特別是阿奇霉素除抗菌活性之外，尚有抗炎特性，可對部分 BO 患兒有效，可改善患者肺功能，但需要進一步證實。延伸閱讀精彩幻燈：兒童咳嗽用藥參考文獻[1] 王維，申昆玲，曾津津. 兒童閉塞性細支氣管炎 42 例臨床分析 [J] . 中華兒科雜志. 20 08 , 46 (10) : 732 -738.[2] 馬坤，姚慧，王凱等. 閉塞性細支氣管炎再認識 [J]. 中國實用兒科雜志，2015，30（8）：634-637.[3] 劉琴，陳德暉，曾慶思等. 兒童閉塞性細支氣管炎 HRCT 表現(xiàn) [J]. 放射性實踐，2013，28（11）：1098-1101.[4] 趙順英. 閉塞性細支氣管炎的診治 [J]. 中國實用兒科雜志，2006，21（4）：241-243.[5] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童 BO 的診斷與治療建議 [J]. 中華兒科雜志，2012，50（10）：743-745.[6] 陳強. 小兒閉塞性細支氣管炎 [J]. 中國實用兒科雜志，2010，25（6）：419-422.編輯： 劉芳作者：格?；ㄦ溄樱篽ttp://chest.dxy.cn/article/509453本網(wǎng)站所有注明“來源：丁香園”的文字、圖片和音視頻資料，版權均屬于丁香園所有，非經(jīng)授權，任何媒體、網(wǎng)站或個人不得轉載，授權轉載時須注明“來源：丁香園”。