患有直腸癌的患者（或者其他腫瘤與肛門很近），特別是低位直腸癌， 在手術(shù)前好幾天都處于非?？謶趾徒箲]的心情中度過。終于手術(shù)成功結(jié)束，主刀醫(yī)生興奮的告訴家屬，腫瘤順利切除，肛門也保住了。頓時，全家人的愁云都一消而散，那種喜悅簡直無法比喻。經(jīng)過10天左右的術(shù)后治療，醫(yī)生檢查，腸子接口已經(jīng)愈合，全家人高高興興的出院回家。本來覺得苦盡甘來，一切好日子剛剛開始，但是當(dāng)回到家中，患者開始能吃些正常飲食后，開始排便，本來挺高興，要知道對于腸子手術(shù)的病人，排便是多么重要，住院期間醫(yī)生每天問的最多就是有沒有排氣排便。 但是這一排便，問題來了，總想去上廁所，一次排一點，總覺得還沒排干凈，但是就是排不出來，有時候上廁所稍微慢一會，就便到褲子里，甚至放屁后發(fā)現(xiàn)褲子里有便跟著出來。這時候，腦子里出現(xiàn)各種可怕的想法，“手術(shù)有后遺癥了，手術(shù)部位感染了，腫瘤又長了……？”其實沒有想想中那么可怕，這是幾乎百分之九十的中低位直腸腫瘤術(shù)后都會發(fā)生的現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)上叫，直腸前切除綜合癥（anterior resection syndrome，ARS）。下面我們從前切除綜合癥的定義，原因，和治療三方面和大家一起學(xué)習(xí)。直腸前切除綜合癥：在直腸前切除術(shù)后，由于直腸結(jié)構(gòu)改變、括約肌和神經(jīng)等組織損傷影響、以及直腸儲袋功能和排糞反射下降，引起的以排糞紊亂為主要表現(xiàn)的各種腸道功能障礙。直腸前切除綜合癥分為兩種類型（1）急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴(yán)重者可超過10次/d，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感；（2）排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排糞極度費力，排空不全，如廁時間長而排出糞便少，有時需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排出。文獻(xiàn)報道，急迫失禁型和排空障礙型的發(fā)生率分別為0~ 71％和12%～ 74%。其實臨床中，這兩種類型之間互有重疊，表現(xiàn)為混合型。那么為什么會發(fā)生這種情況；主要有以下幾種原因1． 直腸容量和順應(yīng)性變化：正常人直腸下段腸腔膨大，形成直腸壺腹，是儲存糞便的部位，同時也是排糞反射的感受器。直腸壺腹糞便足夠多時刺激直腸壁，通過反射作用使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸蠕動增強，同時使肛管內(nèi)、外括約?。ㄐ?yīng)器）放松，將糞便排出。切除直腸后，乙狀結(jié)腸或末端降結(jié)腸將與下段直腸或肛管吻合。乙狀結(jié)腸的管徑細(xì)、容積小，其儲存糞便的能力遠(yuǎn)不及直腸，殘留直腸容積有限；另外，結(jié)腸的感覺功能，運動，及張力（可以理解為彈性）不同于直腸，導(dǎo)致新直腸的順應(yīng)性降低，對腸內(nèi)容物感知功能嚴(yán)重削減。加上排便反射的效應(yīng)器和感受器受損，導(dǎo)致排糞急迫、失禁或潴留。有研究探討了吻合口高度或殘余直腸長度與前切除術(shù)后直腸；功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腸道功能隨著殘余直腸長度的縮短而降低，吻合口水平較高者排空和控糞能力要優(yōu)于低位患者。所以一般直腸癌患者，術(shù)前腫瘤位置與肛門越近，術(shù)后前切除綜合癥的癥狀越重，持續(xù)時間也越長。部分ARS患者直腸指診時可觸及吻合口及其鄰近的腸管有堅硬的瘢痕并且形成狹窄，失去了正常結(jié)直腸原有的順應(yīng)性，臨床上形象地稱為"硬管"，也會影響排便。2．肛管括約肌功能損傷肛管括約肌復(fù)合體包括功能完整的內(nèi)括約肌、外括約肌、聯(lián)合縱肌等。內(nèi)括約肌主要維持肛管的閉合狀態(tài)，內(nèi)外括約肌共同收縮使得肛管在安靜情況下處于一種高壓狀態(tài)，形成高于直腸靜息壓的肛管靜息壓，這形成了阻擋糞便與氣體的天然屏障。內(nèi)括約肌。屬于平滑肌，接受盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配，不能隨意控制。外括約肌屬于橫紋肌，可自我控制，受陰部神經(jīng)第一支直腸下神經(jīng)支配。神經(jīng)與內(nèi)括約肌的直接損傷可導(dǎo)致被動失禁( 直腸內(nèi)容物的無意識失禁) ; 而外括約肌損傷通常導(dǎo)致糞便的急性失禁( 不能控制的迫切的有意識的失禁) 。低位直腸手術(shù)時候盆壁分離時會影響相應(yīng)的支配神經(jīng)，超低位吻合時切除了部分的內(nèi)括約肌，等對括約肌的影響都會造成排便的異常。3. 肛管直腸抑制反射等神經(jīng)通路的異常直腸肛門反射( rectalanal reflexes，RAR) 包括直腸肛門收縮反射( rectalanal Contraction reflexes，RACR) 和直腸肛管抑制反射( Rectoanal inhibitory reflex，RAIR) ，這兩種反射在大便節(jié)制功能中起著重要的作用。正常的RAIR 是由直腸內(nèi)容物充盈膨脹所誘發(fā)的反射，這是一下行性傳出氮能神經(jīng)在肛管直腸通路的表現(xiàn)。直腸癌根治手術(shù)后導(dǎo)致下行神經(jīng)通路被破壞，該反射消失。RAIR被破壞的后果是大腦皮層對某些腸內(nèi)容物的認(rèn)知削弱，比如直腸內(nèi)氣體或者糞便，這樣直腸協(xié)同運動的整體被破壞，甚至可以出現(xiàn)反常收縮，大大影響了肛門的排便節(jié)制功能。低位前切除手術(shù)尤其是超低位前切除術(shù)，由于較低位的橫斷了直腸，使得直腸的傳入神經(jīng)纖維破壞，腸壁的感受器也隨之減少，使肛門直腸反射中斷或部分中斷，而且術(shù)中分離盆腔也導(dǎo)致了部分支配腸壁的神經(jīng)受損. 直腸癌行TME 手術(shù)時，隨著腸系膜下動脈根部的離斷，左半結(jié)腸的交感神經(jīng)支配幾乎被完全離斷，去神經(jīng)的左半結(jié)腸與新建直腸的功能必然受到影響.4. 肛管排便感覺改變研究發(fā)現(xiàn)肛管的感覺依賴機械感受器的調(diào)控，特別是通過肛管臨界地帶的受體如齒狀線上方2cm 處的上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢器Krause 終體與Gloom-Masz-zoni、pacinian 小體，允許區(qū)分氣體、液體和固體糞便。切除肛管比如經(jīng)括約肌間切除會損傷肛管感覺，因此會引起便急和夜間性排糞失禁.5 其他因素荷蘭的數(shù)據(jù)庫1996 ～ 1999 年所登記的患者TME 實驗數(shù)據(jù)顯示便頻和大便失禁的嚴(yán)重程度在短期術(shù)前放療的患者中更為嚴(yán)重。另有研究顯示，接受了新輔助放化療及手術(shù)的患者，其持續(xù)腸道功能障礙發(fā)生率是單純接受手術(shù)患者的2倍。Bondeven等的研究發(fā)現(xiàn)，在接受放化療之后，即使殘余直腸的長度大于4cm，也會發(fā)生嚴(yán)重的ARS。另外，一部分患者在術(shù)前可能就已經(jīng)存在直腸排便功能紊亂、包括排便困難的一系列癥狀群，包括便頻、排便不盡、排便費時費力以及肛門墜脹等，少數(shù)患者還出現(xiàn)明顯的會陰下降綜合征，以及恥骨直腸肌的反?；蛎苄允湛s。所以，術(shù)前肛門功能評估尤其是高齡患者，非常重要。臨床上，前切除綜合癥往往是多種因素綜合影響的，癥狀往往在直腸保肛手術(shù)后6到12個月內(nèi)會恢復(fù)或減輕，但是有少部分患者癥狀持續(xù)存在，尤其經(jīng)歷放療的患者，甚至超過十年以上。低位前切除綜合征如果超過12個月，自行緩解的可能性就非常小。那么我們通常什么方法來減輕和治療這種癥狀。目前由于ARS 的發(fā)生機制仍然不完全清楚，所以對其防治缺乏共識或者指南。臨床上通常以綜合的保守治療為主，必要時才考慮外科手術(shù)的可能.保守治療主要包括以下：1.飲食注意事項：我們的經(jīng)驗是術(shù)后一個月內(nèi)盡量食用無渣的流食，減少排便的次數(shù)，以降低大便對吻合口的刺激，從而降低局部感染幾率。術(shù)后一個月可多吃富含可溶性膳食纖維的食物，如：燕麥片、燕麥麩、大麥、大米、香蕉、白面包、蘋果醬和罐裝水果：比如桃子和梨等等。少吃含有非水溶性膳食纖維的食物，如：小麥麩、全麥面包和谷物、大豆、豌豆、爆米花以及生蔬菜等等。少食多餐。忌諱咖啡酒精等，忌辛辣刺激食物，2.藥物輔助治療：如排便困難可適當(dāng)服用些緩瀉劑如乳果糖，大便稀薄者可服用蒙托石散，排便次數(shù)過多者可以嘗試易蒙?；?羥色胺拮抗劑等，也可以使用固本益腸片，小麥纖維素等中藥。3. 經(jīng)肛門灌腸治療：可能有助于建立新的直腸排便反射。4.主動收縮肛門：術(shù)后1個月后即可開始縮肛和提肛動作，每日數(shù)次，每次20分鐘左右，該鍛煉很容易，可以隨時隨地進(jìn)行。5. 對于癥狀嚴(yán)重的患者，可以嘗試生物反饋治療、直腸內(nèi)球囊擴張、脊神經(jīng)刺激等。但是目前缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此療效有時并不十分確定。直腸前切除綜合癥，雖然部分可緩解，但是部分患者癥狀還是很嚴(yán)重，影響很大。所以對于低位直腸癌患者，在進(jìn)行保肛手術(shù)前，我們需要認(rèn)真考慮以下問題：1.術(shù)前嚴(yán)格評估肛門功能，高齡，肛門功能不佳的患者慎重保肛。2 對于直腸癌患者，必須嚴(yán)格評估術(shù)前放療的必要性，如果可以達(dá)到完整切除，且手術(shù)醫(yī)生具備行高質(zhì)量TME手術(shù)水平，那么必須嚴(yán)格考慮放療會帶來的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重結(jié)局。3 術(shù)前需要患者充分理解和明確保肛手術(shù)術(shù)后可能存在的問題。對于出現(xiàn)癥狀的患者，必須在嚴(yán)格復(fù)查和醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，不要將可能的盆腔感染，或者腫瘤的局部復(fù)發(fā)誤以為直腸前切除綜合癥。本文參考文獻(xiàn)：劉曉波，童衛(wèi)東，直腸前切除綜合癥研究進(jìn)展[J].中華結(jié)直腸電子病志，2015，4（6）：46-49本文系梁逸超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

“醫(yī)生，我親屬這個病還能活幾年”，這是幾乎所有腸癌患者家屬都會問醫(yī)生的話?！斑@個，很難回答，影響因素太多了”作為醫(yī)生，可能只能這么回答。這個時候可能，大部分患者家屬都會覺得醫(yī)生有什么隱情，不想實話實說，甚至可能覺得醫(yī)生怕自己說錯了擔(dān)責(zé)任，與之相反，如果能給他一個具體數(shù)字，可能覺得醫(yī)生可神了，經(jīng)驗豐富。所以可能往往會出現(xiàn)像我今天發(fā)生的事情，家屬在問完我患者能活多長時間，我分析了很多告訴這個很難預(yù)測。然后他問了我一句，“那么，憑您的經(jīng)驗，他到底能活多少年”當(dāng)時我真是哭笑不得。所以我覺得，是時候出來為所有醫(yī)生澄清一下了。首先我們必須承認(rèn)，惡性腫瘤，即通常我們說的癌，目前還是個世界性難題，盡管目前醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)很進(jìn)步，但是，沒有一個機構(gòu)，沒有一個國家宣布，腫瘤可以治愈。目前醫(yī)療技術(shù)，手術(shù)，化療，放療，生物治療，中醫(yī)治療等等都只能達(dá)到延長生命，減輕痛苦的程度。當(dāng)然，對于一些發(fā)現(xiàn)早的腫瘤可以通過手術(shù)等方式，達(dá)到相對的治愈。而晚期腫瘤，一些生物學(xué)行為良好的（對化療等治療敏感）可以達(dá)到與腫瘤共存，達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，而延長生命，但其他，可以說大部分都難逃厄運。所以，早期發(fā)現(xiàn)對腫瘤來說是最重要的。話說回來，說到腫瘤的存活時間?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，一般講5年生存率，講的是概率。比如甲狀腺癌5年生存率可達(dá)到90%以上，而胰腺癌五年生存率不到5%。以甲狀腺癌為例，100個患者，有至少90個以上可以存活到5年以上。講到這，一般會有患者問出問題“是不是說，這個病最多活5年”，當(dāng)然不是，一般的腫瘤到5年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以后再復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率非常低。同樣是大腸癌，Ⅰ期（一般腫瘤分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，越往后越晚）大腸癌的五年生存率可達(dá)到90%以上，而Ⅳ期腸癌的五年生存率不到8%。也就是說，腫瘤發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好。進(jìn)一步分析，可能對于一個早期的腸癌，可能大部分（90%）都會長時間存活，但是也有10%的人群發(fā)生復(fù)查轉(zhuǎn)移，可能也會導(dǎo)致死亡；而對于一個晚期腫瘤經(jīng)過系統(tǒng)治療，雖然90%多以上都治療效果一般，但是也有活到5年以上。同理，對于中期的Ⅱ,Ⅲ期的腫瘤，也一樣。但是目前困難的是我們不知道我們每一個患者屬于這100個患者哪一部分人群。目前有些有條件的單位可以做基因檢測，液態(tài)活檢等，這些指標(biāo)可以對患者的預(yù)后有提示，但是還達(dá)不到非常明確的一對一指導(dǎo)，更達(dá)不到可以推測患者的存活時間。因為人體很復(fù)雜，腫瘤也很復(fù)查。腫瘤的預(yù)后除了和規(guī)范的手術(shù)，輔助治療等有關(guān)外，患者自身的免疫狀態(tài)，患者的飲食，患者機體對放化療的敏感性等都會有影響。所以會出現(xiàn)同一個年齡，同一個病，同一個主刀醫(yī)生，同一個化療方案，但結(jié)局不同。說到這，在這里想糾正一個大多人的誤區(qū)。有很多患者家屬都會在治療前，有信心的告訴我，“我朋友的媽媽直腸癌，現(xiàn)在術(shù)后20年了還好著”這句話聽起來很有道理，但是其實無道理，他在說這話的時候是在默認(rèn)自己的家屬做完手術(shù)肯定沒事。其實綜合我上面講到的，就明顯知道他說這話是以偏概全。首先活到20年以上不是沒有可能，早期的腫瘤，有很大一部分可以。另外，不是所有人都是活到20年，因為大部分中晚期的，連活到五年的時間都沒有。更何況，兩個患者的腫瘤病理狀態(tài)，身體狀態(tài)都不一樣，僅以見到的一個患者的結(jié)局去概括所有患者的結(jié)局，顯然太片面。更主要的是，這個誤區(qū)會導(dǎo)致他術(shù)后不進(jìn)行規(guī)范輔助治療，規(guī)范的復(fù)查的理由，可能最終釀成大錯。那么接著上面的話題，我們說說復(fù)查的重要性。首先我們必須明確，確診大腸癌的患者大約50%-60%會發(fā)生轉(zhuǎn)移。有的是同時轉(zhuǎn)移，及發(fā)現(xiàn)腸癌的時候同時發(fā)現(xiàn)別的器官轉(zhuǎn)移。另一部分是異時性轉(zhuǎn)移，及確診腸癌時候沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但是術(shù)后復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移。常見的轉(zhuǎn)移器官，肝臟，肺，腹腔，骨，腎上腺等，其中以肝臟，肺轉(zhuǎn)移居多。而資料顯示，80%的腫瘤復(fù)查轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后頭3年內(nèi)，95%的發(fā)生在術(shù)后頭5年內(nèi)。所以腫瘤術(shù)后前3-5年內(nèi)復(fù)查非常重要。據(jù)估算術(shù)后接受定期復(fù)查，和未接受定期復(fù)查的患者，前者生存率可以提高7%到13%。術(shù)后復(fù)查的主要作用，可以及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的病灶，及時進(jìn)行手術(shù)切除或者化療放療等治療。這這一類患者通過及時治療，也能達(dá)到很好的效果。相反如果不及時復(fù)查，等身體出現(xiàn)癥狀再去復(fù)查，可能為時已晚。筆者就多次遇到患者因為各種原因不進(jìn)行規(guī)范的復(fù)查，等到再檢查發(fā)現(xiàn)了大面積轉(zhuǎn)移，而手術(shù)，化療效果等不佳，只能對癥處理。好了說了這么多，想必大家有一個大概的了解?？偨Y(jié)，結(jié)直腸癌術(shù)后影響預(yù)后因素很多，針對每個個體而言，無法明確的判斷他的存活時間。但是可以從病理結(jié)果及一些基因檢測等結(jié)果大致的明確出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。腸癌患者的術(shù)后就像登山一樣，我們無法預(yù)測到底能登多高，或許有機會到頂峰，只能一步一步走，一個臺階一個臺階走。到了山腰，才有到山頂?shù)南Ｍ赡芤徊糠秩撕芸上У經(jīng)]山腰就再也上不去了。所以術(shù)后的復(fù)查很重要，可以提早的發(fā)現(xiàn)自身問題，及時調(diào)整，整裝待發(fā)再向山頂行進(jìn)。本文系梁逸超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

親身經(jīng)歷幾個病例，對我觸動很大。一個患者便血，和鄰居聊天，鄰居根據(jù)她的癥狀說是痔瘡，因為他自己也這樣，并把自己用的藥介紹了這位患者?；颊咭驗橛X得上醫(yī)院看病可能也得花不少錢，正好自己和鄰居癥狀還一樣，于是就一直在用鄰居推薦的藥。即使便血加重也沒重視，直到一年后突然有一天發(fā)現(xiàn)大便從陰道中流出，覺得不對勁，然后來到我們醫(yī)院。指診后發(fā)現(xiàn)直腸上長了腫瘤，而且已經(jīng)從直腸長到陰道內(nèi)，即臨床上所說的“直腸陰道瘺”，后來做了全身ct發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，該患者已經(jīng)無法進(jìn)行手術(shù)。只能行結(jié)腸造口提高生活質(zhì)量。 第二個病例，患者因為肛門墜脹去附近醫(yī)院，診斷為肛竇炎，開了一些栓劑和洗液，患者回家使用后起初效果還可以，但后來又出現(xiàn)類似癥狀，而且覺得排便費力，肛門出現(xiàn)疼痛，患者經(jīng)介紹來我院開我院自制的栓劑，來到門診后，本來想按患者的醫(yī)院開藥就行，但是后來還是覺得不太對勁，于是我建議患者做肛診。肛診后發(fā)現(xiàn)直腸下段長了一塊很大的腫瘤，而且腫瘤已經(jīng)固定。無法手術(shù)。當(dāng)然，在臨床中還有很多類似的例子。所謂“十人九痔”，痔瘡本身發(fā)病率很高，所以往往大家也不是很重視。一般出現(xiàn)便血，肛門不適的癥狀，只是憑著經(jīng)驗上藥店買一些藥物用上。但是殊不知，直腸的腫瘤的癥狀有時往往與痔瘡不易鑒別，尤其近幾年，腸癌的年輕化，20-40歲的腸癌患者逐年增高。所以，如果出現(xiàn)了便血，肛門墜脹，便頻，便不盡，大便習(xí)慣改變，腹痛腹部不適等，應(yīng)當(dāng)及時就醫(yī)，尤其對于老年患者。 首先進(jìn)行最簡單的直腸指檢，如果醫(yī)生覺得有需要，則進(jìn)行腸鏡檢查，當(dāng)然，腸鏡檢查可能對于很多患者，因為檢查中不適而恐懼，但是目前很多醫(yī)院可以進(jìn)行無痛腸鏡檢查，所有可不必?fù)?dān)心。請記住，痔瘡不會癌變，但是需要明確您所患的是否為真正的“痔瘡”。本文系梁逸超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。