理論上，對有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)該采用膽囊切除術(shù)進行治療；而對無癥狀的膽囊結(jié)石是否一定需要手術(shù)切除膽囊還存在不同的觀點，一般說來，無癥狀的膽囊結(jié)石沒有必要都做膽囊切除，定期復(fù)查就可以，但如果有下列情況應(yīng)及時手術(shù)：1）合并糖尿?。?）結(jié)石超過2厘米，數(shù)目較多；3）年齡較大，心肺功能差；4）膽囊萎縮或瓷化膽囊。

膽石病防治新理念近年來在膽石病的防治方面取得了很大的進展。 1 在發(fā)病機制方面 以往的認識只局限在生理生化以及病理生理水平，現(xiàn)在已經(jīng)在更高的源頭尋找原因，即在基因水平來理解人類在進化過程中與自然相互作用以及生活方式演化在結(jié)石成因中的本質(zhì)性變化，希望為結(jié)石的預(yù)防找到根本的解決之道。雖然我們通過家譜分析找到不少明確與結(jié)石形成相關(guān)的基因位點，但是對于這些為點如何激發(fā)此后的一系列連鎖反應(yīng)，可以說是知之甚少。所以這方面的研究只能說是處于起步階段。相信未來5-10年基礎(chǔ)研究將會為描繪出更加清晰的有關(guān)結(jié)石形成的“路線圖”上海東方醫(yī)院膽石病?？坪?2 在流行病學(xué)方面的新發(fā)現(xiàn) 膽囊結(jié)石的流行病學(xué)特點：（1）女性多；（2）大于40歲者多；（3）肥胖者多；（4）早餐禁食者多；（5）有家族史者多。作者對3萬多例膽囊結(jié)石病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)了一些新的特點：（1）發(fā)病年齡向40歲以下擴展，而且沒有性別差異；（2)快速減肥后結(jié)石發(fā)生率增加；（3）服用避孕藥膽囊結(jié)石發(fā)生率增加；（4）脂肪肝或有肝炎史者結(jié)石發(fā)生率增加；（5）長期坐著工作或缺少運動的膽囊結(jié)石發(fā)生也增加；（6）合并膽總管結(jié)石的比例隨著年齡增大而明顯增加 這些發(fā)現(xiàn)為我近年來提出并為業(yè)內(nèi)廣泛接受的觀點提供了依據(jù)。 3 在診斷方面的進展B超市診斷膽囊結(jié)石或息肉最好的方法，但是對于膽總管結(jié)石，最好是做磁共振，顯示膽管的全程。如果懷疑膽囊息肉癌變或膽囊癌，那么最好做增強CT?，F(xiàn)在，對于老年人主張常規(guī)磁共振檢查，因為有學(xué)者發(fā)現(xiàn)60歲膽囊結(jié)石者合并膽總管結(jié)石為30%，90歲增至60%。鑒于國情，我們建議有以下情況作磁共振：（1）多發(fā)性結(jié)石病程較長者；（2）高齡者；（3）以往有黃疸病史或經(jīng)常有后背痛者；（4）有胰腺炎病史，特別是反復(fù)發(fā)生者；（5）膽絞痛頻繁發(fā)作，或伴有發(fā)熱和黃疸；（6)B超提示膽總管擴張者。 其實,現(xiàn)有的影像學(xué)檢查時各有千秋,不是價格最高的就是最好的,所以無論對醫(yī)師,還是病人都要在搞清楚檢查目的的情況下選擇檢查手段.這方面醫(yī)師負有主要責(zé)任! 4 在治療方面的進展 對于膽囊結(jié)石，治療不外三種選擇。一是觀望；二是切除膽囊；三是保膽取石。 對于無癥狀結(jié)石，目前極大多數(shù)主張無需治療。其理論依據(jù)是，許多病人終身沒有癥狀。其實這個理論是沒有客觀依據(jù)的。我一直想尋找這方面令人信服的依據(jù)，但是迄今未能如愿。相反，近20多年的觀察和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所謂膽囊結(jié)石“癥狀的概念”是一種長期“只知其然，不知所以然”的誤解。以往當病人出現(xiàn)典型膽絞痛，才認為有膽囊結(jié)石癥狀，而將上腹部隱痛、腹脹、消化不良等非特異癥狀都看作是胃腸道癥狀。這是B 超出現(xiàn)之前的認識，因為那時我們沒有辦法及時簡單地發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，往往等出現(xiàn)典型癥狀才得以診斷，如高熱、右上腹捫到腫大的膽囊，并有“吸停征"(即病人深吸氣時由于膽囊位置的下移，醫(yī)師的手指尖頂?shù)侥懩?，此時出現(xiàn)明顯的疼痛，病人本能地突然摒住呼吸）。現(xiàn)在，膽囊結(jié)石病人中70%以上是因為“消化道”問題或因為常規(guī)體檢才發(fā)現(xiàn)的，其實此時的所謂“消化道癥狀”就是膽囊炎的非典型癥狀。所以，以是否出現(xiàn)典型膽絞痛癥狀來界定膽囊結(jié)石癥狀的陳舊觀點需要重新審視，否則會給未來膽石病治療模式的發(fā)展帶來阻礙性的影響。 二是切除膽囊，只要膽囊結(jié)石引起膽絞痛，那么“一切了之”。這是外科膽囊結(jié)石治療的不二法典，已統(tǒng)治外科學(xué)界100多年。其理論依據(jù)是，結(jié)石來自膽囊，膽囊是結(jié)石的溫床，切除膽囊就能永絕后患。對于結(jié)果的判斷并沒有錯誤，膽囊沒了，膽囊結(jié)石自然就不復(fù)存在。但是對于生命體，特別是人體而言，不能簡單地將膽囊看成是一個可有可無的部件，醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論研究和現(xiàn)代外科治療技術(shù)的進步已經(jīng)對此提出了挑戰(zhàn)。 膽囊結(jié)石的發(fā)生發(fā)展是一個過程，經(jīng)歷了基因期、生理生化期、物理期、臨床癥狀期和并發(fā)癥期。膽囊結(jié)石的危害不僅在于對膽囊本身的影響，如膽囊收縮和濃縮功能的下降、膽囊管阻塞，更重要的是膽囊結(jié)石所引起的并發(fā)癥，如急性胰腺炎和膽總管結(jié)石，后兩者的影響遠遠大于膽囊本身的影響。既然結(jié)石是這些問題的始作俑者，那么預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生或消滅結(jié)石自然是解決這一問題的關(guān)鍵。 80年代中期出現(xiàn)的碎石、溶石、排石，熱極一時，10年后以效果不確切和副作用明顯而告終。其間曾經(jīng)出現(xiàn)小切口保膽取石，但因為復(fù)發(fā)率高而被冷落。微創(chuàng)外科時代的到來，對于盲目切膽學(xué)派來講，更加堅定了“以切了之”的信念，但是對于另一陣營的理性保膽學(xué)派而言，則找到了深受廣大病人歡迎的人性化解決方案，而這個人性化又是建立在個性化基礎(chǔ)之上的。試想，對一個功能良好的膽囊，用一個非常小，甚至覺察不到的創(chuàng)傷，清除了結(jié)石，使膽囊繼續(xù)為你工作很長一段時間，或者哪怕是3-5年，你說沒有意義嗎？我的一項網(wǎng)上調(diào)查發(fā)現(xiàn)幾乎100%的病人都愿意先保膽，如果結(jié)石復(fù)發(fā)再切膽囊，對于功能好的膽囊也是值得的。 所謂理性保膽取石應(yīng)當具備：（1 )在說明保膽利弊后，病人有保膽要求；（2）經(jīng)影響學(xué)檢查明確膽囊有功能；（3 ) 經(jīng)分析結(jié)石取出后不容易復(fù)發(fā)或找到了預(yù)防環(huán)節(jié)（如單枚結(jié)石，或多大結(jié)石但大小相近；有明顯的結(jié)石易發(fā)因素，如早晨不進食習(xí)慣，夜間添食，長期坐姿工作，快速減肥，長期用避孕藥等）；（4）治療方法對體的打擊輕微。最常用的方法有：小切口取石；腹腔鏡取石。小切口技術(shù)雖然曾經(jīng)被冷落，但由于技術(shù)的改進又出現(xiàn)了復(fù)蘇景象，現(xiàn)在北京和廣州采取的大多采取這一技術(shù)。它的技術(shù)要求相對較低，只要有膽道鏡就行了，可以在基層醫(yī)院推廣。腹腔鏡取石的技術(shù)要求相對高一些，不僅要求開展醫(yī)院很好的設(shè)備，而且醫(yī)師有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗，特別是要擁有膽道鏡取石和微創(chuàng)縫合技巧。目前這項技術(shù)已經(jīng)開始從上海向周邊輻射。 。

胰腺癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述胰腺癌（cancer of pancreas）是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來，發(fā)病率在國內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢。胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。為進一步規(guī)范我國胰腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胰腺癌診療水平，改善胰腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素。老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標為胰腺癌的危險因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。（二）臨床表現(xiàn)。1.多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。3.常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。4.40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜煙者更應(yīng)高度重視：（1）不明原因的梗阻性黃疸。（2）近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降>10％。（3）近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。（4）近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。（5）突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。（6）突發(fā)無法解釋的脂肪瀉。（7）自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。（三）體格檢查。1.胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時多為進展期或晚期。2.黃疸。黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。3.腹部腫塊。胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。（四）影像檢查。1.B型超聲檢查：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點是操作簡便、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。2.CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。3.MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當患者對CT增強造影劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補充。4.上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。（五）血液免疫生化檢查。1.血液生化檢查：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2.血液腫瘤標志物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（六）組織病理學(xué)和細胞學(xué)診斷。組織病理學(xué)或細胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^術(shù)前/術(shù)中細胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。（七）胰腺癌的鑒別診斷。1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：（1）慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。（2）胸部CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實質(zhì)密度不均。（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助于診斷。2.壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：（1）因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。（2）十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變。3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。4.其他：包括一些少見的胰腺病變，臨床鑒別診斷較困難。三、胰腺癌的分類和分期（一）胰腺癌的組織學(xué)類型。參照2006版WHO胰腺癌組織學(xué)分類（附件1）。（二）胰腺癌的分期。1.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。 Tx ：不能測到原發(fā)腫瘤。 T0 ：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。 Tis ：原位癌M1 遠處轉(zhuǎn)移。 T1 ：腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*。 T2 ：腫瘤局限于胰腺，最大徑≥2cm*。 T3 ：腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈。 T4 ：腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）。 Nx ：不能測到區(qū)域淋巴結(jié)。 N0 : 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 ：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）。 Mx ：不能測到遠處轉(zhuǎn)移。M0 ：無遠處轉(zhuǎn)移。M1 ：遠處轉(zhuǎn)移。注：* 經(jīng)CT 測量（最大徑）或切除標本經(jīng)病理學(xué)分析。2.胰腺癌TNM分期四、治療（一）治療原則。胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對每一個病例需采取個體化處理的原則，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky（附件2）或ECOG評分（附件3）。（二）外科手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機會，對這些患者進行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評估，以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：（1）無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結(jié)清掃：理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動脈周圍的淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2. 術(shù)前減黃。（1）術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功能，降低手術(shù)死亡率。（2）對癥狀嚴重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。（3）減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時再次手術(shù)切除腫瘤。3. 根治性手術(shù)切除指證。（1）年齡<75歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水。（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無遠處播散和轉(zhuǎn)移。4.手術(shù)方式。（1）腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。（2）腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術(shù)。5. 胰腺切除后殘端吻合技術(shù)。胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。6. 姑息性手術(shù)問題。對術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時伴有黃疸，消化道梗阻，全身條件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸，胃腸吻合。7. 并發(fā)癥的處理及處理原則。（1）術(shù)后出血：術(shù)后出血在手術(shù)后24小時以內(nèi)為急性出血，超過24小時為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴密止血，關(guān)腹前仔細檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。（2）胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，Johns Hopkins的標準是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營養(yǎng)支持。（3）胃癱。①胃癱目前尚無統(tǒng)一的標準，常用的診斷標準時經(jīng)檢查證實胃流出道無梗阻；胃液>800ml/d，超過10天；無明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾??；未使用平滑肌收縮藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。（三）化學(xué)治療。化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量。1. 輔助化療。胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/ m2 靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共4周期（12周）。輔助化療注意事項：胰腺癌的輔助化療應(yīng)當在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準備包括腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2. 姑息化療。同輔助化療。3.治療效果?；瘜W(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準（附件4）或RECIST療效評價標準（附件5）。（四）放射治療。放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。1.治療原則。（1）采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同步化放療。（2）無遠處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果患者一般情況允許，應(yīng)當給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的機會或延長患者生存時間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存患者，應(yīng)當給予術(shù)后同步化放療。（4）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（5）胰腺癌根治性切除術(shù)后無遠處轉(zhuǎn)移患者可以考慮給予術(shù)后同步化放療。（6）不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量時，如果患者身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周患者身體狀況基本恢復(fù)后進行。（8）放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強適形放療技術(shù)以提高治療的準確性以及保護胰腺周圍的重要的正常組織和器官，骨轉(zhuǎn)移患者姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2.防護。采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。3.治療效果?；瘜W(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準。（五）胰腺癌分期治療模式。1.可手術(shù)切除胰腺癌，可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。2.可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同步化放療。3.如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法徹底手術(shù)時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。4.不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無黃疸和肝功能明顯異常，患者身體狀況較好，建議穿刺活檢，再給予同步化放療。5.局部晚期不可手術(shù)患者，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身體狀況允許，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療。6.術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，無黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。7. 不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量時，如果患者身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。（六）介入治療。1.介入治療原則。（1）具備數(shù)字減影血管造影機。（2）必須嚴格掌握臨床適應(yīng)證。（3）必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。2. 介入治療適應(yīng)證。（1）影像學(xué)檢查估計不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內(nèi)科原因失去手術(shù)機會的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀。（5）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。（6）術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)）。3. 介入治療禁忌證。（1）相對禁忌證：①造影劑輕度過敏。 ②KPS評分＜70分。 ③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。 ④白細胞＜4000，血小板＜7萬。（2）絕對禁忌證：①肝腎功能嚴重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。③全身情況衰竭者。4. 介入治療操作規(guī)范。（1）將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見腫瘤供血血管，經(jīng)該動脈灌注化療。（2）若未見腫瘤供血動脈，則根據(jù)腫瘤的部位、侵及范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。（3）如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時行肝動脈灌注化療或/和栓塞治療。（4）用藥：通常采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功能、血常規(guī)等指標具體決定。5. 經(jīng)動脈介入治療（TAIT）為主的“個體化”方案。（1）伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療。（七）支持治療。支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。1. 控制疼痛。疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因，對于消化道梗阻等急癥常需請外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度，根據(jù)患者的疼痛程度，按時、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥；中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3-4次；重度疼痛應(yīng)及時應(yīng)用口服嗎啡，必要時請放射治療科協(xié)助止痛；避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2. 改善惡液質(zhì)。常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意營養(yǎng)支持，及時發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。五、診療流程和隨訪（一）胰腺癌診療流程。胰腺癌診斷與治療的一般流程（附件6）。（二）隨訪。對于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進行相應(yīng)檢查。治療后2年內(nèi)每3個月、2年后每6個月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標志物、腹部CT/B超、胸片。介入治療后3至6周進行隨訪，療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。治療間隔通常為1月-1.5月，或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時間決定重復(fù)TAIT的時間。