孫桂森，張志斌，顧建華，郭仁德，谷川天津市第一中心醫(yī)院 普通外科腰疝是一種臨床比較罕見的腹后外側(cè)壁疝，常見于年老體形消瘦的男性患者?？赡苡捎谘巢考∪庀忍彀l(fā)育異常、腹部外傷、腰背部手術(shù)及其他非外傷性因素所致?？蓮难先?Grynfeltt-Lesshaft三角)及腰下三角(Petit三角)突出，以腰上三角突出為主，腰疝一般基底較寬，嵌頓絞窄者不多，約10％[1]。對(duì)腰疝的診治意見尚不一致，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。我院1999年1月至2009 年3月10年間收治腰疝患者6例，現(xiàn)報(bào)告如下經(jīng)治的6例腰疝病人臨床資料，對(duì)其發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、診治方法進(jìn)行回顧性研究分析，報(bào)道如下。臨床資料1.一般資料：本組6例腰疝患者，其中男4例，女2例；年齡47~75歲，平均年齡（60.3±12.5）歲；病史1~50年，平均（12.8±22.3）年。其中1例入院前3個(gè)月行左側(cè)腎上腺腫瘤切除，其他5例均為非創(chuàng)傷性因素所致。合并長期支氣管炎病史者1例。6例均可見腰背部可復(fù)性腫物（圖1），大小為5cm×3cm×3cm~10cm×8cm×8cm，2例臨床確診，4例CT或彩超確診，CT示局部肌層缺損，疝囊內(nèi)可見腸管影或脂肪組織（圖2）。2.方法：本組1例由于種種原因不愿手術(shù)，采用彈性繃帶捆束腰部，5例行手術(shù)治療。側(cè)臥位,患側(cè)向上，腰部墊高，使髂嵴與肋弓下緣盡量拉開,以便顯露疝囊。2例腰上三角疝選擇平行于12肋下緣斜切口；1例手術(shù)后腰上三角疝選擇原手術(shù)切口（11、12肋間），2例腰下三角疝選擇髂嵴上2cm斜切口。打開疝囊后，見到淡黃色脂肪組織或腸管，仔細(xì)檢查腸管有無絞窄，還納腸管或脂肪組織至腹腔，術(shù)中根據(jù)情況切除或部分切除脂肪組織及疝囊，間斷縫合疝囊。檢查腹橫筋膜有無缺損。用腹橫肌筋膜、腰背筋膜、腰部肌肉修補(bǔ)1例，聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)4例（善釋補(bǔ)片1例，Bard平片1例，Bard改良Kugel 補(bǔ)片2例，法國通用星型補(bǔ)片1例）。本組其中1例疝環(huán)約1.5cm*1.5cm，疝環(huán)周圍肌肉健全，將補(bǔ)片貼于疝環(huán)周圍肌肉、筋膜表面，間斷縫合固定。其中4例疝環(huán)較大，大小為3cm*3cm~4cm*5cm，且疝環(huán)周圍肌肉薄弱，于疝環(huán)周圍潛行分離肌肉與腹膜外脂肪組織，充分游離腹膜外間隙，創(chuàng)建略大于改良Kugel疝補(bǔ)片或通用星型補(bǔ)片的解剖間隙，將補(bǔ)片置入該間隙內(nèi)(sublay)，兩側(cè)牽引帶分別同周圍肌肉或筋膜固定，再將另一聚丙烯平片置于疝環(huán)表面（onlay），同周圍肌肉縫合固定。術(shù)中創(chuàng)面徹底止血，補(bǔ)片上方放置負(fù)壓吸引，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素不超過48h，負(fù)壓吸引量少于5ml后拔除。3.結(jié)果：本組6例，1例非手術(shù)患者住院觀察2d后順利出院，5例手術(shù)患者均手術(shù)成功，術(shù)后第2天即下地活動(dòng)，術(shù)后5天出院。本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均（15.6±6.8）月。 1例手術(shù)患者于術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)傷口間斷排線頭再次入院，入院后給予傷口清創(chuàng)、清潔換藥后，愈合良好出院。未用補(bǔ)片修補(bǔ)者術(shù)后出現(xiàn)明顯的牽拉疼痛感，其他4例補(bǔ)片修補(bǔ)者術(shù)后局部未出現(xiàn)明顯的異物感及疼痛感，5例均未見復(fù)發(fā)。討論1.腰疝的解剖特點(diǎn)及發(fā)病因素 腰疝分上、下腰疝，經(jīng)腰上三角(grynfeltt—lesshaft)突出的為上腰疝，經(jīng)腰下三角(petit)突出的為下腰疝。腰上三角為背闊肌和后下鋸肌覆蓋，上方為第12肋和下后鋸肌下緣，外界為腹內(nèi)斜肌后緣，內(nèi)界為骶棘肌前緣，基底為腹橫肌腱膜。此三角區(qū)最大的薄弱點(diǎn)在它的上方(12肋的下方)，因該處只有腹橫筋膜而沒有背闊肌覆蓋；故腰疝大多發(fā)生于此；本組6例病人中就有4例經(jīng)腰上三角突出。腰下三角內(nèi)界為背闊肌前緣，外界為腹外斜肌后緣，下界為髂脊。由于腰上三角底部只有一層筋膜 ，而腰下三角底部還有腹內(nèi)斜肌保護(hù) ，因此臨床上腰上三角疝發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腰下三角疝。本組有2例病人為下腰疝。2.病因及分類 腰疝可分為先天性和后天性兩類 。先天性腰疝常常為胚胎時(shí)期腰背肌或筋膜發(fā)育不良而引起；后天性腰疝又分為原發(fā)性和創(chuàng)傷性腰疝。嬰幼兒常由于先天性因素所致，常為胚胎時(shí)期腰背肌或筋膜發(fā)育不良而引起；一般情況下成人不容易發(fā)生腰疝 ，這是因?yàn)樵谘巢康募∪庖话愣急容^粗大，而且有特別發(fā)達(dá)的腰背深層固有筋膜包繞，又有增強(qiáng)腹腰壁的腰大肌 ，使腰背部形成一個(gè)強(qiáng)有力防衛(wèi)屏障。但當(dāng)腰背肌或其筋膜出現(xiàn)病變時(shí)，如腰三角區(qū)的肌肉、筋膜或韌帶的外傷 、勞損、風(fēng)濕、病毒或細(xì)菌感染引起慢性肌纖維炎、肌肉筋膜炎，使其韌性降低而脆性增加，或由于外傷、手術(shù)引起肌肉受損，肌肉斷裂或缺損所致；或是年老體弱的病人或有全身消耗性疾病如糖尿病、結(jié)核病或長期營養(yǎng)不良等 。損傷的腰背肌肉、韌帶、筋膜等軟組織受到長期被動(dòng)的牽引和長時(shí)間的連續(xù)收縮，造成缺血缺氧，局部出現(xiàn)微循環(huán)障礙。腰背部強(qiáng)大的防衛(wèi)屏障受到了破壞 ，使腹腔內(nèi)容物在腹壓突然增大（咳嗽、大小便等）的情況下，穿過筋膜、肌肉向外突出而形成了腰疝。原發(fā)性腰疝的高危因素，包括年齡、肥胖、極度瘦弱、慢性消耗性疾病、肌萎縮、過度減肥 、慢性支氣管炎及劇烈的活動(dòng)。創(chuàng)傷性腰疝包括外傷性及醫(yī)源性腰疝。醫(yī)源性腰疝主要指經(jīng)腰部斜切口入路的手術(shù)后發(fā)生的腰疝 。蘭俊[2]等認(rèn)為，腰上三角本身為解剖學(xué)薄弱區(qū)，若切口的后端通過腰上三角 ，且手術(shù)中切開背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，會(huì)使腰上三角更加薄弱。另有報(bào)道等認(rèn)為，腰部切口疝最重要的原因是肋下神經(jīng)的損傷導(dǎo)致腹壁肌肉的萎縮。3.腰疝的診斷和鑒別診斷 雖然腰疝的診斷并不困難 ，一般根據(jù)病史、臨床癥狀和體征多能作出診斷。由于腰疝臨床較少見 ，因而認(rèn)識(shí)不足。本文的1例就曾誤診為巨大脂肪瘤 。腰疝典型的臨床表現(xiàn)為腰上下三角區(qū)出現(xiàn)半球形的腫塊 ，伴不同程度的疼痛不適，腫塊邊界清 ，質(zhì)軟 ，輕壓即可消失 。另外，多可捫及組織缺損或有裂隙。此時(shí)可行B超及CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腫塊為軟組織，部分于腹腔內(nèi)，也可以為部分腸腔征像，又可發(fā)現(xiàn)部分肌肉之間有缺損，多能明確診斷；本組有4例就是這種情況。在詢問病史時(shí)應(yīng)注意患者有無腰部外傷史及腰部手術(shù)史 。腰疝較小時(shí)，多可明確是自腰上三角或腰下三角疝出。腰疝需要和腰椎結(jié)核引起的寒性膿腫、腎周膿腫 、血管瘤等相鑒別 。寒性膿腫者多有消瘦、低熱及腰背部疼痛等狀，腫塊較大時(shí)有波動(dòng)感。彩超檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)有液暗區(qū)或腫塊內(nèi)質(zhì)地不均勻，CT或MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)腰椎破壞。腎周膿腫者多有發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛(+)。彩超檢可發(fā)現(xiàn)腫塊位于腎周間隙內(nèi)和腎臟關(guān)系密切，穿刺可抽膿性液體。血管瘤的病人，腫塊多不能消失，用彩超檢查發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)有血流信號(hào)，用增強(qiáng)CT檢查多可明確診斷。其中CT或MRI對(duì)輔助診斷腰疝有大的價(jià)值，不僅能顯示腰背肌缺損的部位、范圍，還能提疝內(nèi)容物的性質(zhì)。4.腰疝的治療 腰疝多主張手術(shù)治療，一般癥狀較輕，病情較緩，故可擇期手術(shù)。一旦腰疝發(fā)生嵌頓絞窄，出現(xiàn)腸梗阻，需急診手術(shù)治療。如病人一般情況較差，疝囊較小或癥狀不明顯時(shí)，可用疝帶支托或用彈性繃帶捆柬腰部，但這只能改善癥狀，不能完全治愈。手術(shù)方式可分為兩大類，一種是自體組織修補(bǔ)：高位結(jié)扎疝囊后，修復(fù)腹橫筋膜和膜背部肌肉筋膜，將腰背肌肉作疊瓦狀縫合加強(qiáng)后壁。本組1例采用此法，操作簡單，損傷小，適用于疝囊較小及腰背部肌肉健全者。疝囊較大者在腰上三角區(qū)可利用背闊肌筋膜向外側(cè)翻轉(zhuǎn)縫補(bǔ)缺損，在腰下三角區(qū)可將帶蒂的臀大、中肌筋膜和闊筋膜瓣自髂嵴向上翻轉(zhuǎn)縫補(bǔ)缺損；但對(duì)病人損傷較大，較少采用。另一種是采用人工合成材料(聚丙烯網(wǎng)片)修補(bǔ)：可將補(bǔ)片貼于背闊肌及腹內(nèi)斜肌筋膜上（肌前修補(bǔ)法Onlay），間斷縫合固定。腰上三角疝取 12 肋下緣平行切口 ,腰下三角疝取髂嵴上斜切口。在腰三角缺損內(nèi)?？梢姷酵怀鲇械S色脂肪疝塊。環(huán)形切開腹橫肌筋膜，分離突出的脂肪塊并將其切除。由于疝囊非常菲薄，要非常小心以免撕破疝囊。如疝內(nèi)容物為結(jié)腸或嵌頓的小腸時(shí) ,切開疝囊時(shí)不要損傷腸管，將疝囊分離至根部后行高位結(jié)扎。修補(bǔ)缺損區(qū)可采取以下方法：高位結(jié)扎疝囊后，將腹橫肌筋膜作重疊縫合 ,并利用腰背部肌肉疊瓦狀縫合或?qū)⒓∪庵苯永瓟n縫合，封閉疝缺損區(qū)。如果腰疝較大而其附近腹橫肌筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱時(shí)可利用聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)疝缺損區(qū)。做法是將網(wǎng)片置于腹膜和腹膜外脂肪的淺面，用 3 - 0 Proline 線將網(wǎng)片與周圍的腹橫筋膜做間斷縫合固定，然后再將外層肌肉與網(wǎng)片作間斷縫合，進(jìn)一步加強(qiáng)后壁。合并小腸壞死的病例，行腸切除吻合術(shù)后 ，清洗手術(shù)區(qū)域后修補(bǔ)。所有病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。本組有l(wèi)例是自體組織修補(bǔ)，4例采用無張力疝修補(bǔ)法。無張力疝修補(bǔ)法即修復(fù)了疝環(huán)，又加強(qiáng)了后壁，起到后腹壁加強(qiáng)鞏固作用。適用于疝囊較大而其附近腹橫肌筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱者。周學(xué)魯[3]報(bào)道提出根據(jù)疝環(huán)的直徑大小對(duì)腰疝的分型。分為 Ⅲ型 , Ⅰ型疝環(huán)直徑為 4 cm以下 ；4～6 cm為 Ⅱ 型 ；疝環(huán)大于7 cm為 Ⅲ 型。值得借鑒。然后根據(jù)此分型，我們認(rèn)為選擇不同的手術(shù)方法修補(bǔ)：Ⅰ型可采用腰背筋膜或腰背肌肉作疊瓦狀縫合；Ⅱ 型可根據(jù)腰背筋膜肌肉情況選擇，如筋膜肌肉比較強(qiáng)壯，可用法國星型補(bǔ)片、Bard- kugel、改良kugel或聚丙烯平片行法Sublay（腹膜外修補(bǔ)法）；Ⅲ型、周圍缺損明顯組織結(jié)構(gòu)薄弱的Ⅱ型，我們建議采用Sublay（腹膜外修補(bǔ)法）+Onlay（肌前修補(bǔ)法）聯(lián)合使用人工合成材料修補(bǔ)疝環(huán)缺損區(qū)，然后再將附近的肌肉與補(bǔ)片間斷覆蓋縫合 ,即修復(fù)了疝環(huán) ,又加強(qiáng)了后壁 ,達(dá)到疝修補(bǔ)的原則。采用Bard-kugel疝修補(bǔ)網(wǎng)織片治療腰疝不失為一種較好的方法：這種方法補(bǔ)片面積相對(duì)較大，其覆蓋區(qū)域范圍較廣；其有一記憶彈力圈，使整個(gè)補(bǔ)片的邊緣具有較大韌性，有助于展開保持原狀，并使補(bǔ)片與腹橫筋膜緊密相貼，在手術(shù)時(shí)可采用較小切口，將卷曲的Bard Kugel疝修補(bǔ)網(wǎng)織片送至修補(bǔ)位置后利用記憶彈力圈的彈性，補(bǔ)片能很容易自行打開、鋪平。因此，具體采取哪一種術(shù)式最合適，根據(jù)腰疝的大小、腰背肌及肌筋膜等情況而定。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，腰疝的修補(bǔ)與切口疝、腹股溝疝修補(bǔ)的原則是一致的，就是越接近腹膜的修補(bǔ)越牢固，因此我們提倡Sublay（腹膜外修補(bǔ)法）；但對(duì)于腰疝疝環(huán)周圍肌肉、筋膜比較薄弱的病例，我們建議采用Sublay（腹膜外修補(bǔ)法）+Onlay（肌前修補(bǔ)法），即堵住了疝環(huán)這個(gè)“門”，又加強(qiáng)疝環(huán)周圍薄弱的肌肉、筋膜這道“墻”，可有效的減少術(shù)后疝的復(fù)發(fā)；另外，我們體會(huì)，腰疝的手術(shù)中應(yīng)該像治療滑疝一樣小心，避免在分離疝囊時(shí)損傷疝囊周圍腹膜外的臟器，如腎、結(jié)腸等。同時(shí)在下腰疝術(shù)中避免對(duì)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)的損傷。腰疝術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。腰疝復(fù)發(fā)常見于術(shù)后3個(gè)月至2年。和其他腹外疝一樣，與切口的選擇，縫合技術(shù)，切口感染，腹內(nèi)壓增高有關(guān)，故術(shù)后要積極治療與腹內(nèi)壓增高相關(guān)的原發(fā)病，避免復(fù)發(fā)?？傊?，腰疝是一種比較少見的腹外疝，根據(jù)本組6例病人的診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腰疝的診斷以臨床表現(xiàn)為主，CT或MRI檢查是較好的輔助治療方法。腰疝以手術(shù)治療為主，尤其應(yīng)用人工合成材料無張力修補(bǔ)方法，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高手術(shù)效果。由于我們的病例不多，經(jīng)驗(yàn)需不斷積累。但隨著外科技術(shù)和新材料的發(fā)展以及病例數(shù)的不斷增加，相信腰疝的治療水平和認(rèn)識(shí)將有更大的提高。參考文獻(xiàn)[1] 吳階平,裘法祖.主編.黃家駟外科學(xué)[M].第 6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:922-923.[2] 蘭俊,陳其昕.腰椎骨折前路手術(shù)導(dǎo)致腰疝3例[J].中國骨傷,2006,19(10):634.[3] 周學(xué)魯.腰疝的診斷與外科治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,11（3）:195-197.作者簡介：天津市第一中心醫(yī)院 普通外科 主任醫(yī)師