一、概述胃癌是指原發(fā)于胃上皮源性惡性腫瘤。根據(jù)2020年我國最新數(shù)據(jù)，胃癌發(fā)病率和死亡率在各種惡性腫瘤中均位居第三。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬，我國約占其中的40%。我國早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已是進展期，總體5年生存率不足50%。近年來隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本指南。本指南所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括食管胃結(jié)合部癌。二、診斷應(yīng)當結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)早期胃癌患者常無特異的癥狀，隨著病情進展可出現(xiàn)類似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有：（1）上腹飽脹不適或隱痛，以飯后為重。（2）食欲減退、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、黑便等。進展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：（1）體重減輕、貧血、乏力。（2）胃部疼痛，如疼痛持續(xù)加重且向腰背放射，則提示可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵犯。胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛胃穿孔癥狀。（3）惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現(xiàn)進行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時可嘔吐宿食。（4）出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血時僅有大便隱血陽性，當出血量較大時可表現(xiàn)為嘔血及黑便。（5）其他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快），轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)嚴重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。（二）體征一般胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯體征，進展期乃至晚期胃癌患者可出現(xiàn)下列體征：（1）上腹部深壓痛，有時伴有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。（2）上腹部腫塊，位于幽門竇或胃體的進展期胃癌，有時可捫及上腹部腫塊；女性患者于下腹部捫及可推動的腫塊，應(yīng)考慮Krukenberg瘤的可能。（3）胃腸梗阻表現(xiàn)：幽門梗阻時可有胃型及震水音，小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔狹窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻。（4）腹水征，有腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)血性腹水。（5）鎖骨上淋巴結(jié)腫大。（6）直腸前窩腫物。（7）臍部腫塊等。其中，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、臍部腫物、直腸前窩種植結(jié)節(jié)、腸梗阻表現(xiàn)均為提示胃癌晚期的重要體征。因此，仔細檢查上述體征，不但具有重要的診斷價值，同時也為診治策略的制訂提供了充分的臨床依據(jù)。（三）影像檢查1.X線氣鋇雙重對比造影定位診斷優(yōu)于常規(guī)CT或MRI，對臨床醫(yī)師手術(shù)方式及胃切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義。2.超聲檢查超聲檢查（ultrasonography，US）因簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點，可作為胃癌患者的常規(guī)影像學(xué)檢查。充盈胃腔之后常規(guī)超聲檢查可顯示病變部位胃壁層次結(jié)構(gòu)，判斷浸潤深度，是對胃癌T分期的有益補充；彩色多普勒血流成像可以觀察病灶內(nèi)血供；超聲雙重造影可在觀察病灶形態(tài)特征的基礎(chǔ)上觀察病灶及周圍組織的微循環(huán)灌注特點；此外超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，頸部、鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；超聲引導(dǎo)下肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢有助于腫瘤的診斷及分期。3.CTCT檢查應(yīng)為首選臨床分期手段，我國多層螺旋CT廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無CT增強對比劑禁忌情況下均采用增強掃描，常規(guī)采用1mm左右層厚連續(xù)掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器（如肝臟、胰腺、膈肌、結(jié)腸等）或血管關(guān)系及區(qū)分腫瘤與局部淋巴結(jié)，提高分期信心和準確率。為更好地顯示病變，推薦口服陰性對比劑（一般掃描前口服500~800mL水）使胃腔充分充盈、胃壁擴張，常規(guī)采用仰臥位掃描，對于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依據(jù)檢查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側(cè)臥位等），建議采用多期增強掃描。CT對進展期胃癌的靈敏度為65%~90%，早期胃癌約為50%：T分期準確率為70%~90%，N分期為40%~70%。因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。4.MRI推薦對CT對比劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。增強MRI是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要補充檢查，特別是注射肝特異性對比劑更有助于診斷和確定轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位。腹部MRI檢查對了解胃癌的遠處轉(zhuǎn)移情況與增強CT的準確度基本一致，對胃癌N分期的準確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的靈敏度較CT在不斷提高，MRI多b值彌散加權(quán)成像對胃癌N/T分期有價值。MRI具有良好的軟組織對比，隨著磁共振掃描技術(shù)的進步，對于進展期食管胃結(jié)合部癌，CT平掃不能明確診斷，或腫瘤導(dǎo)致內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopicultrasonography，EUS）無法完成時，推薦依據(jù)所在中心實力酌情嘗試MRI。5.正電子發(fā)射計算機體層成像正電子發(fā)射計算機體層成像（positronemissiontomography?computedtomography，PET?CT）可輔助胃癌分期，但不做常規(guī)推薦。如CT懷疑有遠處轉(zhuǎn)移可應(yīng)用PET?CT評估患者全身情況，另外，研究顯示PET?CT對于放化療或靶向治療的療效評價也有一定價值，但亦不做常規(guī)推薦。在部分胃癌組織學(xué)類型中，腫瘤和正常組織代謝之間呈負相關(guān)聯(lián)系，如黏液腺癌、印戒細胞癌、低分化腺癌通常是18F?FDG低攝取的，故此類患者應(yīng)慎重應(yīng)用。6.單光子發(fā)射計算機體層攝影骨掃描在探測胃癌骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)驗豐富、性價比高，且具有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨髓內(nèi)的病灶有一定假陰性率，可與MRI結(jié)合提高探測能力。對高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的患者可行骨掃描檢查。7.腫瘤標志物廣泛應(yīng)用于臨床診斷，而且腫瘤標志物的聯(lián)合檢測為我們提供了動態(tài)觀察腫瘤發(fā)生發(fā)展及臨床療效評價和患者預(yù)后，從而提高了檢出率和鑒別診斷準確度。建議常規(guī)推薦CA72?4、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）和CA19?9，可在部分患者中進一步檢測甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和CA125，CA125對于腹膜轉(zhuǎn)移，AFP對于特殊病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預(yù)后價值。CA242和腫瘤特異性生長因子、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ和PGⅡ的敏感性、特異性尚有待公認。目前腫瘤標志物檢測常用自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。8.胃鏡檢查（1）篩查：1）篩查對象。胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬），內(nèi)鏡檢查用于胃癌普查需要消耗大量人力、物力資源，且患者接受度低。因此，只有針對胃癌高危人群進行篩查，才是可能行之有效的方法。我國建議對40歲以上或有胃癌家族史者需進行胃癌篩查。符合下列第1條和第2~6條中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對象：①年齡＞40歲，男女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；⑤胃癌患者一級親屬；⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。2）篩查方法。見圖1。圖片血清PG檢測：我國胃癌篩查采用PGⅠ濃度≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0作為胃癌高危人群標準。根據(jù)血清PG檢測和幽門螺桿菌抗體檢測結(jié)果對胃癌患病風(fēng)險進行分層，并決定進一步檢查策略。胃泌素17（gastrin?17，G?17）：血清G?17濃度檢測可以診斷胃竇（G?17水平降低）或僅局限于胃體（G?17水平升高）的萎縮性胃炎。上消化道鋇餐：X線鋇餐檢查可能發(fā)現(xiàn)胃部病變，但敏感性及特異性不高，已被內(nèi)鏡檢查取代，不推薦使用X線消化道鋇餐進行胃癌篩查。內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準，近年來無痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應(yīng)用于胃癌高危人群的內(nèi)鏡篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。（2）內(nèi)鏡檢查技術(shù)：1）通白光內(nèi)鏡。普通白光內(nèi)鏡是內(nèi)鏡檢查技術(shù)的基礎(chǔ)，對于病變或疑似病變區(qū)域首先進行白光內(nèi)鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，而后再進行其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)。2）化學(xué)染色內(nèi)鏡?；瘜W(xué)染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對比更加明顯。物理染色（靛胭脂、亞甲藍）：指染料與病變間為物理覆蓋關(guān)系，由于病變表面微結(jié)構(gòu)與周圍正常黏膜不同，染料覆蓋后產(chǎn)生對光線的不同反射，從而突出病變區(qū)域與周圍正常組織間的界限?；瘜W(xué)染色（醋酸、腎上腺素）：指染料與病變區(qū)域間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而改變病變區(qū)域顏色，突出病變邊界。3）電子染色內(nèi)鏡。電子染色內(nèi)鏡可通過特殊光清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)，常見電子染色內(nèi)鏡包括窄帶成像技術(shù)、智能電子分光技術(shù)及智能電子染色內(nèi)鏡。4）放大內(nèi)鏡。放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大并觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細微變化，可用于鑒別胃黏膜病變的良惡性，判斷惡性病變的邊界和范圍。5）EUS。EUS是將超聲技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的一項內(nèi)鏡診療技術(shù)。用于評估胃癌侵犯范圍及淋巴結(jié)情況。6）其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)。激光共聚焦顯微內(nèi)鏡：可顯示最高放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)，達到光學(xué)活檢的目的。熒光內(nèi)鏡：以熒光為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的惡性病變。但上述方法對設(shè)備要求高，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。（3）胃鏡檢查操作指南：胃鏡檢查是確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建議應(yīng)用去泡劑和去黏液劑等。經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察、應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法觀察上消化道全部，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細在記錄表上記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應(yīng)用清水或去泡劑和去黏液劑及時沖洗，再繼續(xù)觀察。保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個胃腔，如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。國內(nèi)專家較為推薦的是≥40張圖片。必要可酌情選用色素內(nèi)鏡/電子染色內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡等圖像增強技術(shù)。（4）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型：見圖2。圖片1）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標準及2005年巴黎分型標準更新。淺表性胃癌（Type0）分為隆起型病變（0?Ⅰ）、平坦型病變（0?Ⅱ）和凹陷型病變（0?Ⅲ）。0?Ⅰ型又分為有蒂型（0?Ⅰp）和無蒂型（0?Ⅰs）。0?Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0?Ⅱa、0?Ⅱb和0?Ⅱc3個亞型。2）0?Ⅰ型與0?Ⅱa型的界限為隆起高度達到2.5mm（活檢鉗閉合厚度），0?Ⅲ型與0?Ⅱc型的界限為凹陷深度達到1.2mm（活檢鉗張開單個鉗厚度）。同時具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為0?Ⅱc+Ⅱa及0?Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷/輕微凹陷比例分為0?Ⅲ+Ⅱc和0?Ⅱc+Ⅲ型。3）早期胃癌精查及隨訪流程見圖3。圖片圖3胃癌精查和隨訪流程（5）活檢病理檢查：1）如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活檢。2）活檢部位：為提高活檢陽性率，不同類型病變?nèi)』顧z時應(yīng)注意選取活檢部位。①帶蒂病變：應(yīng)于病變頭部取活檢，不應(yīng)活檢病變蒂部。圖片②隆起型病變：應(yīng)于病變頂部活檢，不應(yīng)活檢病變基底部。圖片③潰瘍型病變：應(yīng)于潰瘍堤內(nèi)側(cè)活檢，不應(yīng)活檢潰瘍底或潰瘍堤外側(cè)。圖片3）懷疑早期腫瘤性病變：直徑＜2cm病變?nèi)?~2塊活檢，直徑每增加1cm可增加1塊；傾向進展期癌的胃黏膜，避開壞死的區(qū)域，取材6~8塊。4）胃鏡活檢標本處理指南：①標本前期處置：活檢標本離體后，立即將標本展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。②標本固定：置于充足（＞10倍標本體積）的10%中性緩沖福爾馬林溶液（含4%甲醛）中。包埋前固定時間須＞6h，＜48h。③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。包埋時，燒燙的鑷子不能直接接觸標本，先在蠟面減熱后再夾取組織，防止灼傷組織。④蘇木精?伊紅（hematoxylinandeosin，HE）染色制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切6~8個組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。9.EUSEUS被認為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌T分期（特別是早期癌）和N分期不亞于或超過CT，常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶，動態(tài)觀察腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，并可通過EUS引導(dǎo)下穿刺活檢淋巴結(jié)，明顯提高局部T、N分期準確率，但EUS為操作者依賴性檢查，因此，推薦在醫(yī)療水平較高的醫(yī)院或中心。對擬施行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）等內(nèi)鏡治療者必須進行此項檢查。EUS能發(fā)現(xiàn)直徑＞5mm淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類型、邊界及大小作為主要的判斷標準，認為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑＞1cm；而非特異性炎性腫大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均勻。超聲胃鏡檢查操作指南：規(guī)范的操作過程及全面、無遺漏的掃查是準確分期的基礎(chǔ)，以胃腫瘤分期為目標的EUS應(yīng)該至少包括自幽門回撤至食管胃結(jié)合部的全面掃查過程，為準確評估第一站淋巴結(jié)，推薦自十二指腸球部回撤。在回撤過程中進行分期評估，并且留存腫瘤典型圖像及重要解剖標志處圖像，如能做到動態(tài)的多媒體資料留存，可提高分期的準確率并提供回溯可能。掃查過程中應(yīng)當注意胃腔的充盈及合適的探頭頻率選擇和適當?shù)奶筋^放置，合適的焦距下圖像更加清晰，并避免壓迫病變導(dǎo)致錯誤分期。（四）胃癌的診斷標準及內(nèi)容1.定性診斷采用胃鏡檢查進行病變部位活檢及病理檢查等方法明確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子表達情況等與胃癌自身性質(zhì)和生物行為學(xué)特點密切相關(guān)的屬性與特征。除常規(guī)組織學(xué)類型，還應(yīng)該明確Laurén分型及HER2表達狀態(tài)。2.分期診斷胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方案之前充分了解疾病的嚴重程度及特點，以便為選擇合理的治療模式提供充分的依據(jù)。胃癌的嚴重程度可集中體現(xiàn)在局部浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及遠處轉(zhuǎn)移存在與否3個方面，在臨床工作中應(yīng)選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為準確的分期診斷信息。3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不能作為診斷胃癌的主要依據(jù)，但是在制訂診治策略時，應(yīng)充分考慮是否存在合并癥及伴隨疾病會對整體治療措施產(chǎn)生影響。（五）鑒別診斷1.胃良性潰瘍與胃癌比較，胃良性潰瘍一般病程較長，曾有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不伴有食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴重的合并癥，多無明顯體征，不會出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。更為重要的是X線鋇餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直徑常＜2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動波可通過病灶；胃鏡下可見黏膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周圍黏膜水腫、充血，黏膜皺襞向潰瘍集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細特征參見胃癌診斷部分。2.胃淋巴瘤占胃惡性腫瘤的2%~7%。95%以上的胃原發(fā)惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤胃壁，形成一大片淺潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。3.胃腸道間質(zhì)瘤間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3%，腫瘤膨脹性生長，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀的腫塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的消化道癥狀，瘤體較大時可捫及腹部腫塊，常有上消化道出血的表現(xiàn)。4.胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的具有異質(zhì)性的腫瘤，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具有惡性潛能。這類腫瘤的特點是能儲存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖然胃腸胰NEN是一種少見的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%的比例，但目前在美國NEN是發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌的胃腸道惡性腫瘤。其診斷仍以組織學(xué)活檢病理為金標準，然常規(guī)的HE染色已不足以充分診斷NEN，目前免疫組織化學(xué)染色方法中突觸素蛋白和嗜鉻粒蛋白A染色為診斷NEN的必檢項目，并需根據(jù)核分裂象和Ki?67百分比對NEN進行分級。5.胃良性腫瘤約占全部胃腫瘤的2%，按組織來源可分為上皮細胞瘤和間葉組織瘤，前者常見為胃腺瘤，后者以平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等較為常見。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇和胃體為多發(fā)部位。多無明顯臨床表現(xiàn)，X線鋇餐為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現(xiàn)為黏膜下腫塊。三、胃癌的病理與分期（一）術(shù)語和定義1.胃癌來源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。2.上皮內(nèi)瘤變/異型增生胃癌的癌前病變，上皮內(nèi)瘤變和異型增生2個名詞可通用。涉及胃上皮內(nèi)瘤變/異型增生的診斷有3種。（1）無上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：胃黏膜炎癥、化生及反應(yīng)性增生等良性病變。（2）不確定上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：不是最終診斷名詞，而是在難以確定胃黏膜組織和細胞形態(tài)改變的性質(zhì)時使用的一種實用主義的描述。往往用于小活檢標本，特別是炎癥背景明顯的小活檢標本，難以區(qū)分位于黏膜頸部區(qū)增生帶的胃小凹上皮增生及腸上皮化生區(qū)域化生上皮增生等病變的性質(zhì)（如反應(yīng)性或增生性病變）時。對此類病例，可以通過深切、重新取材等方法明確診斷。（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：以出現(xiàn)不同程度的細胞和結(jié)構(gòu)異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質(zhì)上是腫瘤性增生，但無明確的浸潤性生長的證據(jù)。病變累及小凹全長，包括表面上皮，這是診斷的重要依據(jù)。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)特征，胃上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）和小凹或幽門型（胃型）兩種類型。大體檢查，胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生長。根據(jù)病變程度，將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）分為低級別和高級別2級。1）低級別上皮內(nèi)瘤變：黏膜結(jié)構(gòu)改變輕微；腺上皮細胞出現(xiàn)輕?中度異型，細胞核變長，但仍有極性，位于腺上皮基底部；可見核分裂象。對息肉樣病變，也可使用低級別腺瘤。2）高級別上皮內(nèi)瘤變：黏膜腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯；細胞由柱狀變?yōu)榱⒎叫?，細胞核大、核質(zhì)比增高、核仁明顯；核分裂象增多，可見病理性核分裂。特別重要的是細胞核延伸至腺體腔側(cè)面、細胞極性喪失。對息肉樣病變，也可使用高級別腺瘤。3.早期胃癌局限于黏膜或黏膜下層的浸潤性癌，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.進展期胃癌組織侵達固有肌層或更深者，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5.食管胃交界部腺癌食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课唬词彻苣┒撕臀傅钠鹗?，相當于腹膜返折水平或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致。（二）標本類型及固定1.標本類型日常工作中常見的標本類型包括：內(nèi)鏡活檢標本，EMR/ESD，姑息性/根治切除術(shù)標本（近端胃切除標本、遠端胃切除標本和全胃切除標本）。2.標本固定（1）應(yīng)及時、充分固定，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液（含4%甲醛），應(yīng)立即固定（手術(shù)切除標本也盡可能30min內(nèi)），固定液應(yīng)超過標本體積的10倍以上，固定時間6~72h，固定溫度為正常室溫。（2）內(nèi)鏡活檢標本：標本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師或助手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應(yīng)在手指上用小撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定。（3）EMR/ESD標本：應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標本，黏膜面向上，使用不生銹的細鋼針固定于軟木板（或泡沫板）上，避免過度牽拉導(dǎo)致標本變形，亦不應(yīng)使標本皺褶，標記口側(cè)及肛側(cè)方向，立即完全浸入固定液中。（4）根治切除標本：通常是沿胃大彎側(cè)打開胃壁，如腫瘤位于胃大彎，則避開腫瘤沿大彎側(cè)打開胃壁，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板（或泡沫板）上，板上應(yīng)墊紗布，釘好后黏膜面向下，盡快（離體30min內(nèi)）完全浸入固定液中。（三）取材及大體描述指南取材時，應(yīng)核對基本信息，如姓名、送檢科室、床位號、住院號、標本類型、數(shù)量等。1.活檢標本（1）描述及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。（2）取材：送檢黏膜全部取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時應(yīng)滴加伊紅，利于包埋和切片時技術(shù)員辨認。大小相差懸殊的要分開放入不同脫水盒，防止小塊活檢組織漏切或過切。包埋時需注意一定要將展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個蠟塊中組織片數(shù)不宜超過3片、平行方向立埋。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去除，建議每張玻片含6~8個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。2.EMR/ESD標本（1）大體檢查及記錄：測量并記錄標本大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋彻芪附唤绮繕吮疽謩e測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋?、大體分型（見附錄）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最近距離）。復(fù)雜標本建議臨床病理溝通或由手術(shù)醫(yī)師提供標本延展及重建的示意圖。（2）取材：EMR/ESD標本應(yīng)全部取材。垂直于最近側(cè)切緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標記（有條件的可于口側(cè)和肛側(cè)涂不同顏色以便于辨別），以便在鏡下觀察時能夠?qū)η芯壸鞒龆ㄎ?，并評價腫瘤切緣情況。食管胃交界部標本宜沿口側(cè)?肛側(cè)的方向取材，以更好顯示腫瘤與食管胃交界的關(guān)系。每間隔2~3mm平行切開，全部取材。如果標本太大，可以進行改刀，將1條分為多條，分別標記a、b等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉(zhuǎn)180°包埋，以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情況），并記錄組織塊對應(yīng)的包埋順序/部位。記錄組織塊對應(yīng)的部位（建議附照片或示意圖并做好標記）。建議將多塊切除的標本分別編號和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況，其他同單塊切除標本。3.根治術(shù)標本（1）大體檢查及記錄：應(yīng)根據(jù)幽門及賁門的特征正確定位。測量胃大彎、小彎長度，胃網(wǎng)膜的體積；檢查黏膜面，應(yīng)描述腫瘤的部位、大?。ㄐ螺o助治療后標本，測量瘤床的大??；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后標本，描述潰瘍/黏膜缺損區(qū)/瘢痕的大小以及有無腫瘤的殘余）數(shù)目、大體分型（見附錄）外觀描寫、浸潤深度、浸潤范圍、腫瘤與兩側(cè)切緣及環(huán)周切緣的距離。應(yīng)觀察除腫瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、潰瘍、穿孔等其他改變；觀察漿膜面有無充血、出血、滲出、穿孔、腫瘤浸潤等；腫瘤周圍胃壁有無增厚及彈性情況；如有另送的脾臟、十二指腸等，依次描述。近端胃癌建議報告與食管胃交界部的關(guān)系：累及/未累及食管胃交界部（腫瘤與食管胃交界部的關(guān)系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；腫瘤中心位于遠端食管，累及食管胃交界部；腫瘤中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型，見附錄4）。

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是常見的消化道腫瘤。研究證實，GIST是一種比較明確的由驅(qū)動基因突變導(dǎo)致的疾病。隨著靶向藥物的不斷問世，GIST的藥物治療效果與遠期預(yù)后得到了顯著改善。經(jīng)常有GIST患者詢問基因檢測報告的解讀、靶向藥物的選擇，現(xiàn)將GIST藥物敏感性做系統(tǒng)性總結(jié)。如下圖所示，根據(jù)基因報告結(jié)果（哪個外顯子的哪個位點突變），很容易查閱各種靶向藥物是否敏感或耐藥。歡迎新老患者到我的門診咨詢GIST的手術(shù)與用藥問題：劉頌，副主任醫(yī)師，副教授門診時間：南京鼓樓醫(yī)院（本部），每周二下午、每周四上午門診掛號途徑：微信小程序“南京鼓樓醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”、好大夫在線“線下門診預(yù)約”

胃癌手術(shù)后是否需要化療，取決于手術(shù)情況及術(shù)后的病理報告，這份病理報告會明確具體的病理分期。下圖為中國臨床腫瘤學(xué)會CSCO于2021年發(fā)布的最新版胃癌診療指南。根據(jù)該指南，如果病理分期為I期則無需化療，如果病理分期為II期、III期或IV期，則需要在術(shù)后輔助治療（包括化療）。當然，還需要結(jié)合手術(shù)的具體情況，這主要包括兩個重要指標：D2與R0。（1）D2：是指你的主刀醫(yī)生是否實施了胃癌根治術(shù)（D2）？這需要咨詢您的主刀醫(yī)生。（2）R0：是指你的主刀醫(yī)生是否做到了切緣陰性（手術(shù)標本切緣無癌細胞殘留）？這一點在術(shù)后的病理報告會明確記載。可以看到，如果以上兩個指標有任何一個未達到，則都需要做術(shù)后的輔助治療（包括化療）。歡迎您與我線上咨詢胃癌相關(guān)問題，也可線下專家門診就診。專家門診地點：南京鼓樓醫(yī)院（江蘇省南京市鼓樓區(qū)中山路321號）專家門診時間：每周二下午、每周四上午（新大樓2樓1區(qū)9號診室）專家門診名稱：胃腸外科