病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。病如桂枝，是見(jiàn)發(fā)熱汗出惡風(fēng)鼻鳴干嘔等證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，則非太陽(yáng)中風(fēng)，未經(jīng)汗下而胸中痞硬，其氣上沖，便非桂枝證矣，病機(jī)在胸中痞硬，便當(dāng)究痞硬之病，因思胸中痞硬之治法矣，胸中者，陽(yáng)明之表也，邪中于面，則入陽(yáng)明，中于膺，亦入陽(yáng)明，則鼻鳴發(fā)熱汗出惡風(fēng)者，是邪中于面，在表之表也，胸中痞硬，氣上沖不得息者，邪中膺，在里之表也，寒邪結(jié)而不散，胃陽(yáng)抑而不升，故成此痞象耳，胃者土也，土生萬(wàn)物，不吐者死，必用酸苦涌泄之味，因而越之，胃陽(yáng)得升，胸寒自散，里之表和，表之表亦解矣，此瓜蒂散為陽(yáng)明之表劑。 病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿(mǎn)而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。手足為諸陽(yáng)之本，厥冷則胃陽(yáng)不達(dá)于四肢，緊則為寒，乍緊者，不厥時(shí)不緊，言緊與厥相應(yīng)也，此寒結(jié)胸中之脈證，心下者，胃口也，滿(mǎn)者，胃氣逆，煩者，胃火盛，火能消物，故饑，寒結(jié)胸中，故不能食，此陰并于上，陽(yáng)并于下，故寒傷形，熱傷氣也，非汗下溫補(bǔ)之法所能治，必瓜蒂散吐之，此塞因通用法，又寒因寒用法。上條是陽(yáng)明中風(fēng)脈證，此條是陽(yáng)明傷寒脈證，上條是陽(yáng)明小結(jié)胸，此條是陽(yáng)明大結(jié)胸，太陽(yáng)結(jié)胸因熱入，硬滿(mǎn)而痛為有形，故制大陷胸下之，陽(yáng)明結(jié)胸因寒塞，硬滿(mǎn)不痛為無(wú)形，故制瓜蒂散吐之。 少陰證，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之，若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。欲吐而不吐者，少陰虛證，此飲食入口即吐，非胃寒矣，心下溫即欲吐，溫止則不欲吐矣，復(fù)不能吐者，寒氣在胸中，似有形而實(shí)無(wú)形，非若飲食有形而可直拒之也，此病升而不降，宜從高者抑之之法，下之則愈矣，而不敢者，以始得病時(shí)手足寒，脈弦遲，疑其為寒，今以心下溫證之，此為熱實(shí)，然實(shí)不在胃而在胸中，則不可下也，當(dāng)因其勢(shì)而利導(dǎo)之，不出高者越之之法，然病在少陰，嘔吐多屬于虛寒，最宜細(xì)究，若膈上有寒飲，與心下溫者不同，而反干嘔者，與飲食即吐者不同矣，瓜蒂散不中與也，氣上沖，滿(mǎn)而煩，心下溫，皆是瓜蒂散作眼處，手足寒，脈弦遲，有心溫膈寒二證，須著眼。 瓜蒂散赤小豆、瓜蒂（熬黃各一分），二味，各別搗篩為散，合治之，取一錢(qián)匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去渣取汁，和散溫頓服，不吐，少少加，得快吐乃止，諸亡血虛家，不可與之。瓜為甘果，曲熱于長(zhǎng)夏，清胃熱者也，其蒂，瓜之生氣所系也，色青味苦，象東方甲木之化，得春升生發(fā)之機(jī)，故能提胃中之氣，除胸中實(shí)邪，為吐劑中第一品藥，故必用谷氣以和之，赤小豆甘酸下行而止吐，取為反佐，制其太過(guò)也，香豉本性沉重，糜熟而使輕浮，苦甘相濟(jì)，引陽(yáng)氣以上升，驅(qū)陰邪而外出，作為稀糜，調(diào)二散，雖快吐而不傷神，仲景制方之精義，赤豆為心谷而主降，香豉為腎谷而反升，既濟(jì)之理也。 太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也，此為小逆，一二日吐之者，腹中饑，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也。言太陽(yáng)病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛可知，今自汗出而不惡寒發(fā)熱，疑非桂枝證，以脈辨之，關(guān)上者，陽(yáng)明脈位也，細(xì)數(shù)而不洪大，雖自汗而不惡熱，則不是與陽(yáng)明并病，不口干煩滿(mǎn)而自汗出，是不與少陰兩感，原其故，乃庸醫(yī)妄吐之所致也，吐后惡寒發(fā)熱之表雖除，而頭項(xiàng)強(qiáng)痛仍在，則自汗為表虛，脈細(xì)數(shù)為里熱也，此其人胃氣未傷，猶未至不能食，尚為小逆，其誤吐而傷及胃氣者，更當(dāng)計(jì)日以辨之，若一二日間，熱正在表，當(dāng)汗解而反吐之，寒邪乘虛入胃，故饑不能食，三四日間，熱發(fā)于里，當(dāng)清解而反吐之，胃陽(yáng)已亡，故不喜谷食，而反喜瓜果，是除中也，邪熱不化物，故朝食暮吐，生意盡矣，此為大逆。按，三陽(yáng)皆受氣于胸中，在陽(yáng)明以胸為表，吐之陽(yáng)氣得宣，故吐中便寓發(fā)散之意，太陽(yáng)以胸為里，故有干嘔嘔逆之證，而不可吐，吐之則傷胃而為逆，少陽(yáng)得胸中之表，故亦有喜嘔證，吐之則悸而驚矣。 太陽(yáng)病吐之，但太陽(yáng)病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也。上條因吐而亡胃脘之陽(yáng)，此因吐而傷膻中之陰，前條見(jiàn)其人之胃虛，此條見(jiàn)其人之陽(yáng)盛，前條寒入太陰而傷脾精，此條熱入陽(yáng)明而成胃實(shí)，皆太陽(yáng)妄吐之變證，是瓜蒂散所禁，不特亡血虛家也。 云南省西雙版納州勐?？h鑫海花園一期 勐海明醫(yī)李武勝 整理編輯 救治微信 liwusheng_mh

陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也。陽(yáng)明為傳化之府，當(dāng)更實(shí)更虛，食入胃實(shí)而腸虛，食下腸實(shí)而腸虛，食下腸實(shí)而胃虛，若但實(shí)不虛斯為陽(yáng)明之病根矣，胃實(shí)不是陽(yáng)明病，而陽(yáng)明之為病，悉從胃實(shí)上得來(lái)，故以胃家實(shí)，為陽(yáng)明一經(jīng)之總綱也，然致實(shí)之由，最宜詳審，有實(shí)于未病之先者，有實(shí)于得病之后者，有風(fēng)寒外束，熱不得越而實(shí)者，有妄汗吐下，重亡津液而實(shí)者，有從本經(jīng)熱盛而實(shí)者，有從他經(jīng)轉(zhuǎn)屬而實(shí)者，此只舉其病根在實(shí)，而勿得以胃實(shí)即為可下之癥，按陽(yáng)明提綱，與內(nèi)經(jīng)熱論不同，熱論重在經(jīng)絡(luò)，病為在表，此以里證為主，里不和，即是陽(yáng)明病，他條或有表證，人景意不在表或兼經(jīng)病，仲景意不在經(jīng)，陽(yáng)明為闔，凡里證不和者，又以闔病為主，不大便固闔也，不小便亦闔也，不能食，食難用飽，初欲食，反不能食，皆闔也，自汗出，盜汗出，表開(kāi)而里闔也，反無(wú)汗，內(nèi)外皆闔也，種種闔病，或然或否，故提綱獨(dú)以胃實(shí)為正，胃實(shí)不是竟指燥屎堅(jiān)鞕，只對(duì)下利言，下利是胃家不實(shí)矣，故汗出解后，胃中不和而下利者，便不稱(chēng)陽(yáng)明病，如胃中虛而不下利者，便屬陽(yáng)明，即初鞕后溏者，總不失為胃家實(shí)也，所以然者，陽(yáng)明太陽(yáng)同處中州，而所司各別，胃司納，故以陽(yáng)明主實(shí)，脾司輸，故以太陰主利，同一胃府而分治如此，是二經(jīng)所由分也。 問(wèn)曰，陽(yáng)明病，外證云何，答曰，身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。陽(yáng)明主里，而亦有外證者，有諸中而形諸外，非另有外證也，胃實(shí)之外見(jiàn)者，其身則蒸蒸然，里熱熾而達(dá)于外，與大陽(yáng)表邪發(fā)熱者不同，其汗則濈濈然，從內(nèi)溢而無(wú)止息，與太陽(yáng)風(fēng)邪為汗者不同，表寒已散，故不惡寒，里熱閉結(jié)，故反惡熱，只因有胃家實(shí)之病根，即見(jiàn)身熱自汗之外證，不惡寒反惡熱之病情，然此但言病機(jī)發(fā)現(xiàn)，非即可下之證也，宜輕劑以和之，必譫語(yǔ)、潮熱、煩躁、脹滿(mǎn)，諸證兼見(jiàn)，纔為可下。四證是陽(yáng)明外證之提綱，故胃中虛冷，亦得稱(chēng)陽(yáng)明病者，因其外證如此也。 陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。陽(yáng)明脈證，與太陽(yáng)脈證不同，太陽(yáng)脈浮緊者，必身疼痛，無(wú)汗，惡寒發(fā)熱不休，此則潮熱有時(shí)，是惡寒將自罷，將發(fā)潮熱時(shí)之脈也，此緊反入里之謂，不可拘緊則為寒之說(shuō)矣，太陽(yáng)脈但浮者，必?zé)o汗，今盜汗出，是因于內(nèi)熱，且與本經(jīng)初病但浮無(wú)汗而喘者不同，又不可拘浮為在表之法矣，脈浮緊，但浮而不合麻黃證，身熱汗出而不是桂枝證，麻桂下咽，陽(yáng)盛則斃耳，此脈從經(jīng)異，非脈從病反，要知仲景分經(jīng)辨脈，勿專(zhuān)據(jù)脈談證。 傷寒三日，陽(yáng)明脈大脈大者，兩陽(yáng)合明，內(nèi)外皆陽(yáng)之象也，陽(yáng)明受病之初，病為在表，脈但浮而未大，與太陽(yáng)同，故亦有麻黃桂枝證，至二日惡寒自止，而反惡熱，三日來(lái)，熱勢(shì)太盛，故脈亦應(yīng)其人而洪大也，此為胃家實(shí)之正脈，若小而不大，便屬少陽(yáng)矣。內(nèi)經(jīng)云，陽(yáng)明之至，短而濇，此指秋金司令之頻率，又曰，陽(yáng)明脈象大浮也，此指兩陽(yáng)合明之病脈。 脈浮而大，心下反鞕，有熱，屬藏者，攻之不令發(fā)汗，屬府者，不令溲數(shù)，溲數(shù)則大便鞕，汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。此治陽(yáng)明之大法也，陽(yáng)明主津液所生病，津液干，則胃家實(shí)矣，津液致干之道有二，汗多則傷上焦之液，溺多則傷下焦之液，一有所傷，則大便鞕而難出，故禁汗與溲，夫脈之浮而緊，浮而緩，浮而收，浮而遲者，皆不可攻而可汗，此浮而大，反不可汗而可攻者，以為此陽(yáng)明三日之脈，當(dāng)知大為病進(jìn)，不可拘浮為在表也，心下者，胃口也，心下鞕，已見(jiàn)胃實(shí)之一班，以表脈不當(dāng)見(jiàn)里證，故曰反鞕耳，有熱屬藏，是指心肺有熱，不是竟指胃實(shí)，攻之是攻其熱，非攻其實(shí)，即與黃芩湯徹其熱之義也，不令者，禁止之辭，便見(jiàn)瀉心之意，上焦得通，津液自下，胃氣因和耳，屬府指膀胱，亦不指胃，膀胱熱，故溲數(shù)，不令處亦見(jiàn)當(dāng)滋陰之義矣，屬府是陪說(shuō)，本條重在藏?zé)岷苟嗑洌苯影l(fā)汗句來(lái)，蓋汗為心液，汗出是有熱屬藏之征也，所以不令發(fā)汗者何，蓋汗出多津液亡而火就燥，則愈熱而大便難，即汗出少，亦未免便鞕而難出，故利于急攻耳，仲景治陽(yáng)明，不患在胃家實(shí)而患在藏有熱，故急于攻熱而緩以下，其實(shí)禁汗與溲，所以存其津，正以和其實(shí)耳，然證有虛實(shí)，脈有真假，假令脈遲，便非藏實(shí)，是浮大皆為虛脈矣，仲景特出此句，正發(fā)明心下鞕一證，有無(wú)熱屬藏者，為妄攻其熱者禁也，其慎密如此。 陽(yáng)明病，心下鞕滿(mǎn)者，不可攻之，攻之，利遂不止者死，利止者愈。陽(yáng)明證具，而心下鞕，有可攻之理矣，然鞕而尚未滿(mǎn)，是熱邪散漫，胃中尚未干也，妄攻其熱，熱去寒起，移寒于脾，實(shí)反成虛，故利遂不止也，若利能自止，是其人之胃不虛而脾家實(shí)，腐穢去盡，而邪不留，故愈。上條熱既屬藏，利于急攻，所以存津液也，此條熱邪初熾，禁其妄攻，所以保中氣也，要知腹?jié)M已是太陰一班，陽(yáng)明陰相配偶，胃實(shí)則太陰轉(zhuǎn)屬于陽(yáng)明，胃虛則陽(yáng)明轉(zhuǎn)屬于太陰矣，此仲景大有分寸處，診者大宜著眼。 傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。嘔多是水氣在上焦，雖有胃實(shí)證，只宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之禍，要知陽(yáng)明病，津液未亡者，慎不可攻，蓋腹?jié)M嘔吐，是太陰陽(yáng)明相關(guān)證，胃實(shí)胃虛，是陽(yáng)明太陽(yáng)分別處，胃家實(shí)，雖變證百出，不失為生陽(yáng)，下利不止，參附不能挽回，便是死陰矣。 陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利，此為津液內(nèi)竭，大便雖鞕，不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若土瓜根，及與大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。本自汗，便發(fā)汗，則上焦之液已外竭，小便自利，則下焦之液又內(nèi)竭，胃中津液兩竭，大便之鞕可知，雖鞕而小便自利，是內(nèi)實(shí)而非內(nèi)熱矣，蓋陽(yáng)明之實(shí)，不患在燥而患在熱，此內(nèi)既無(wú)熱，只須外潤(rùn)其燥耳，連用三自字，見(jiàn)胃實(shí)而無(wú)變證者，當(dāng)任其自然，而不可妄治，更當(dāng)探苦欲之病情，于欲大便時(shí)，因其勢(shì)而利導(dǎo)之，不欲便者，宜靜以俟之矣，此何以故，蓋胃家實(shí)，固是病根，亦是其人命根，禁攻其實(shí)者，先慮其虛耳。 陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也，以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕，當(dāng)問(wèn)其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。治病必求其本胃者，津液之本也，汗與溲皆本于津液，本自汗出，本小便利，其人胃家津液本多，仲景提出亡津液句，為世之不惜津液者告也，病差，指身熱汗出言，煩即惡熱之謂，煩而微，知惡熱將自罷，以尚不了，故大便鞕耳，數(shù)少，即再行之謂，大便鞕，小便少，皆因胃亡津液所致，不是陽(yáng)盛于里也，因胃中干燥，則飲入于胃，不能上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，故小便反少，而游溢之氣，尚能輸精于脾，津液相成，還歸于胃，胃氣因和，則大便自出，更無(wú)用導(dǎo)法矣，以此見(jiàn)津液素盛者，雖亡津液而津液終自還，正以見(jiàn)胃家實(shí)者，每躊躇顧慮，示人以勿妄下與勿妄汗也，歷舉治法，脈遲不可攻，心下滿(mǎn)不可攻，嘔多不可攻，小便自利與小便數(shù)少不可攻，總見(jiàn)胃家實(shí)，不是可攻證。 蜜煎方蜜七分，右一味，于銅器內(nèi)煎凝如飴狀，攪之，勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長(zhǎng)二寸許，當(dāng)熱時(shí)急作，冷則硬，以?xún)?nèi)谷道中，欲大便時(shí)乃去之。 豬膽汁方大豬膽一枚，瀉汁加醋少許，灌谷道中，如一食頃，當(dāng)大便出宿食物甚效。 問(wèn)曰，病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也，答曰，雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。陽(yáng)明受病，當(dāng)二三日發(fā)，上條是指其已發(fā)熱言，此追究一日前未發(fā)熱時(shí)也，初受風(fēng)寒之日，尚在陽(yáng)明之表，與太陽(yáng)初受時(shí)同，故陽(yáng)明亦有麻黃桂枝證，二日來(lái)，表邪自罷，故不惡寒，寒止熱熾，故汗自出而反惡熱，兩陽(yáng)合明之象見(jiàn)矣，陽(yáng)明病，多從他經(jīng)轉(zhuǎn)屬，此因本經(jīng)自受寒邪，胃陽(yáng)中發(fā)，寒邪即退，反從熱化故耳，若因亡津液而轉(zhuǎn)屬，必在六七日來(lái)，不在一二日間，本經(jīng)受病之初，其惡寒雖與太陽(yáng)同，而無(wú)頭項(xiàng)強(qiáng)痛為可辨，即發(fā)熱汗出，亦同太陽(yáng)桂枝證，但不惡寒反惡熱之病情，是陽(yáng)明一經(jīng)之樞紐。本經(jīng)受邪，有中面中膺之別，中面則有目疼鼻干，邪氣居高，即熱反勝寒，寒邪未能一日遽止，此中于膺部位近于胃，故退寒最捷。 問(wèn)曰，惡寒何故自罷，答曰，陽(yáng)明居中土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也。太陽(yáng)病八九日，尚有惡寒證，若少陽(yáng)寒熱往來(lái)，三陰惡寒轉(zhuǎn)甚，非發(fā)汗溫中，何能自罷，惟陽(yáng)明惡寒，未經(jīng)表散，即能自止，與他經(jīng)不同，始雖惡寒二句，語(yǔ)意在陽(yáng)明居中句上，夫知陽(yáng)明之惡寒易止，便知陽(yáng)明為病之本矣，胃為戊土，位處中州，表里寒熱之邪，無(wú)所不歸，無(wú)所不化，皆從燥化而為實(shí)，實(shí)則無(wú)所復(fù)傳，此胃家實(shí)，所以為陽(yáng)明之病根也。右論胃實(shí)證。 問(wèn)曰，太陽(yáng)緣何而得陽(yáng)明病，答曰，太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，胃實(shí)大便難，此名陽(yáng)明也。此明太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之病，因有此亡津液之病機(jī)，成此胃家實(shí)之病根也。按、仲景陽(yáng)明病機(jī)，其原本經(jīng)脈篇，主津液所生病句來(lái)，故雖有熱，論中身去鼻干等癥，總歸重在津液上，如中風(fēng)之口苦咽干，鼻干不得汗，身目黃，小便難，皆津液不足所致，如腹?jié)M小便不利，水谷不別等癥，亦津液不化使然，故仲景諄諄以亡津液，為治陽(yáng)明者告也。 陽(yáng)脈微而汗出少者，為自和也，汗出多者為太過(guò)，陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者亦為太過(guò)，太過(guò)為陽(yáng)實(shí)于里，亡津液，大便因鞕也。陽(yáng)明主津液所生病者也，因妄汗而傷津液，致胃家實(shí)耳，桂枝證本自汗，自汗多則亡津，麻黃證本無(wú)汗，發(fā)汗多亦亡津，此雖指太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬，然陽(yáng)明表證亦有之。 本太陽(yáng)病，初得時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。徹，止也，即汗出多之互辭。 傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。此亦汗出不止之互辭，概言傷寒，不是專(zhuān)指太陽(yáng)矣。 傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。胃實(shí)之病機(jī)，在汗出多，病情在不能食，初因寒邪外束，故無(wú)汗，繼而胃陽(yáng)遽發(fā)，故反汗多，即嘔不能食時(shí)，可知其人胃家素實(shí)，與干嘔不同，而反汗出，則非太陽(yáng)之中風(fēng)，陽(yáng)明之病實(shí)矣。 太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也，如不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也，小便數(shù)者，大便必鞕，不大便十日，無(wú)所苦也，渴欲飲水者，少少與之，但以法救之，宜五苓散。此病機(jī)在渴，以桂枝脈證而兼渴，其人津液素虧可知，小便數(shù)，則非消渴矣，以此知大便雖鞕，是津液不足，不是胃家有余，即十日不便，而無(wú)痞滿(mǎn)硬痛之苦，不得為承氣證，飲水利水，是胃家實(shí)而脈弱之正治也，不用豬苓湯，用五苓散者，以表熱未除故耳，此為太陽(yáng)陽(yáng)明之并病，余義見(jiàn)本苓證中。 傷寒脈浮緩，手足自溫者，系在太陰，太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日大便鞕者，為陽(yáng)明病也。太陰受病，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明者，以陽(yáng)明為燥土，故非經(jīng)絡(luò)表里相關(guān)所致，總因亡津液而致也，此病機(jī)在小便，小便自利，是津液不行，故濕土自病，病在肌肉，小便自利，是津液越出，故燥土受病，病在胃也。客曰，病在太陰，同是小便自利，至七八日暴煩下利者，仍為太陰病，大便鞕者，轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病，其始則同，其終則異，何也，曰，陰陽(yáng)異位，陽(yáng)道實(shí)，陰道虛，故脾家實(shí)，則腐穢自去，而從太陰之開(kāi)，胃家實(shí)，則地道不通，而成陽(yáng)明之闔，此其別也。右論他經(jīng)轉(zhuǎn)屬證。 問(wèn)曰，脈有陽(yáng)結(jié)陰結(jié)，何以別之，答曰，其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也，期十七日當(dāng)劇，其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反鞕，名曰陰結(jié)也，期十四日當(dāng)劇。脈以浮為陽(yáng)，為在表，數(shù)為熱，為在府，沉為陰，為在里，遲為寒，為在藏，證以能食者為陽(yáng)，為內(nèi)熱，不能食者為陰，為中寒，身輕者為陽(yáng)，重者為陰，不大便者為陽(yáng)，自下利者為陰，此陽(yáng)道實(shí)，陰道虛之定局也，然陽(yáng)證亦有自下利者，故陰證亦有大便有12者，實(shí)中有虛，虛中有實(shí)，又陰陽(yáng)更盛更虛之義，故胃實(shí)因于陽(yáng)邪者，為陽(yáng)結(jié)，有因于陰邪者，名陰結(jié)耳，然陽(yáng)結(jié)能食而不大便，陰結(jié)不能食而能大便，何以故，人身腰以上為陽(yáng)，腰以下為陰，陽(yáng)結(jié)則陰病，故不大便，陰結(jié)則陽(yáng)病，故不能食，此陽(yáng)勝陰病，陰勝陽(yáng)病之義也，凡三候?yàn)榘朐?，半月為一?jié)，凡病之不及太過(guò)，斯皆見(jiàn)矣，能食不大便者，是但納不輸為太過(guò)，十七日劇者，陽(yáng)主進(jìn)，又合乎陽(yáng)數(shù)之奇也，不能食而硬，便仍去者，是但輸不納為不足，十四日劇者，陰主退，亦合乎陰數(shù)之偶也，脈法曰，計(jì)其余命，生死之期，期以月節(jié)克之，內(nèi)經(jīng)曰，能食者過(guò)期，不能食者不及期，此之謂也。此條本為陰結(jié)發(fā)論，陽(yáng)結(jié)即是胃實(shí)，為陰結(jié)作伴耳，陰結(jié)無(wú)表證，當(dāng)屬之少陰，不可以身重不能食為陽(yáng)明應(yīng)有之證，沉遲為陽(yáng)明當(dāng)見(jiàn)之脈，大便鞕為胃家實(shí)，而不敢用溫補(bǔ)之劑也，且陰結(jié)與固瘕谷疸有別，彼溏而不便，是虛中有實(shí)，此鞕而有便，是實(shí)中有虛，急須用參附以回陽(yáng)，勿淹留期至而不救。右論陰陽(yáng)結(jié)證。 陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。此陽(yáng)明之表證表脈也，二證全同太陽(yáng)，而屬之陽(yáng)明者，不頭項(xiàng)強(qiáng)痛故也，要知二方專(zhuān)為表邪而設(shè)，不為太陽(yáng)而設(shè)，見(jiàn)麻黃證，即用麻黃湯，見(jiàn)桂枝證，即用桂枝湯，不必問(wèn)其為太陽(yáng)陽(yáng)明也，若惡寒一罷，則二方所必禁矣。 陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。上條脈證與太陽(yáng)相同，此條脈證與太陽(yáng)相殊，此陽(yáng)明半表半里之脈證，麻桂下咽，陽(yáng)盛則斃耳，故善診者，必?fù)?jù)證辨脈，勿據(jù)脈談證。全批注見(jiàn)本篇之前。 脈浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕者，六七日當(dāng)汗出而解，遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗，其身必癢也。此陽(yáng)明之虛證虛脈也，邪中于面，而陽(yáng)明之陽(yáng)上奉之，故面熱而色赤，陽(yáng)并于上，而不足于外衛(wèi)，寒邪切膚，故戰(zhàn)惕耳，此脈此證，欲其惡寒自止，于二日間，不可得矣，必六七日胃陽(yáng)來(lái)復(fù)，始得汗出溱溱而解，所以然者，汗為陽(yáng)氣，遲為陰脈，無(wú)陽(yáng)不能作汗，更可以身癢驗(yàn)之，此又當(dāng)助陽(yáng)發(fā)汗者也。 陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮膚中，此久虛故也。陽(yáng)明氣血俱多，故多汗，其人久虛，故反無(wú)汗，此又當(dāng)益津液，和營(yíng)衛(wèi)，使陰陽(yáng)自和而汗出也。 陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必苦頭痛，若不欬不嘔，手足不厥者，頭不痛。小便利，則里無(wú)瘀熱可知，二三日無(wú)身熱汗出惡熱之表，而即見(jiàn)嘔欬之里，似乎熱發(fā)乎陰，更手足厥冷，又似病在三陰矣，若頭痛，又似太陽(yáng)之陰證，然頭痛必因欬嘔厥逆，則頭痛不屬太陽(yáng)，欬嘔厥逆，則必苦頭痛，是厥逆不屬三陰，斷乎為陽(yáng)明半表半里之虛證也，此胃陽(yáng)不敷布于四肢故厥，不上升于額顱故痛，緣邪中于膺，結(jié)在胸中，致嘔欬而傷陽(yáng)也，當(dāng)用瓜蒂散吐之，嘔欬止，厥痛自除矣。兩者字作時(shí)字看更醒。 陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而欬，其人必咽痛，若不欬者，咽不痛。不惡寒，頭不痛但眩，是陽(yáng)明之表已罷，能食而不嘔不厥但欬，乃是欬為病本也，咽痛因于欬，頭眩亦因于欬，此邪結(jié)胸中，而胃家未實(shí)也，當(dāng)從小柴胡加減法。 陽(yáng)明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。此邪中于面，而病在經(jīng)絡(luò)矣，液之與血，異名而同類(lèi)，津液竭，血脈因之而亦傷，故陽(yáng)明主津液所生病，亦主血所生病，陽(yáng)明經(jīng)起于鼻，系于口齒，陽(yáng)明病則津液不足，口鼻干燥，陽(yáng)盛則陽(yáng)絡(luò)傷，故血上溢而為衄也，口鼻之津枯涸，故欲漱水，不欲咽者，熱在口鼻，未入乎內(nèi)也，能食者胃氣強(qiáng)也，以脈浮發(fā)熱之證，而見(jiàn)口干鼻燥之病機(jī)，如病在陽(yáng)明，更審其能食不欲咽水之病情，知熱不在氣分，而在血分矣，此問(wèn)而知之也。按，太陽(yáng)陽(yáng)明，皆多血之經(jīng)，故皆有血證，太陽(yáng)脈當(dāng)上行，營(yíng)氣逆不循其道，反循巔而下至目?jī)?nèi)眥，假道于陽(yáng)明自鼻額而出鼻孔，故先目瞑頭痛，陽(yáng)明脈當(dāng)下行，營(yíng)氣逆而不下，反循齒環(huán)唇而上循鼻外至鼻額而入鼻，故先口燥鼻干，異源而同流者，以陽(yáng)明經(jīng)脈起于鼻之交頞中，旁納太陽(yáng)之脈故也。二條但言病機(jī)，不及脈法主治，宜桃仁承氣、犀角地黃輩。右論陽(yáng)明在表脈證。 傷寒四五日，脈沉而喘滿(mǎn)，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)。喘而胸滿(mǎn)者，為麻黃證，然必脈浮者，病在表，可發(fā)汗，今脈沉為在里，則喘滿(mǎn)屬于里矣，反攻其表則表虛，故津液大泄，喘而滿(mǎn)者，滿(mǎn)而實(shí)矣，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，此譫語(yǔ)所由來(lái)也，宜少與調(diào)胃，汗出為表虛，然是陪話(huà)，歸重只在里實(shí)。 發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)脈短者死，脈自和者不死。上條論譫語(yǔ)之由，此條論譫語(yǔ)之脈，亡陽(yáng)即津液越出之互辭，心之液為陽(yáng)之汗，脈者向之府也，心主血脈，汗多則津液脫，營(yíng)血虛，故脈短是營(yíng)衛(wèi)不行，藏府不通，則死矣，此譫語(yǔ)而脈自和者，雖津液妄泄，而不甚脫，一惟胃實(shí)，而營(yíng)衛(wèi)通調(diào)，是脈有胃氣，故不死，此下歷言譫語(yǔ)不因于胃者。 譫語(yǔ)，直視喘滿(mǎn)者死，下利者亦死。上條言死脈，此條言死證，蓋譫語(yǔ)本胃實(shí)，而不是死證，若譫語(yǔ)而一見(jiàn)虛脈虛證，則是死證，而非胃家實(shí)矣，藏府之精氣，皆上注于目，目不轉(zhuǎn)睛，不識(shí)人，藏府之氣絕矣，喘滿(mǎn)見(jiàn)于未汗之前，為里實(shí)，見(jiàn)于譫語(yǔ)之時(shí)，是肺氣已敗，呼吸不利，故喘而不休，脾家大虛，不能為胃行其津液，故滿(mǎn)而不運(yùn)，若下利不止，是倉(cāng)廩不藏，門(mén)戶(hù)不要也，與大便難而譫語(yǔ)者，天淵矣。 夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲，鄭聲重語(yǔ)也。同一譫語(yǔ)，而有虛實(shí)之分，邪氣盛則實(shí)，言雖妄誕，與發(fā)狂不同，有莊嚴(yán)狀，名曰譫語(yǔ)，正氣奪則虛，必目見(jiàn)鬼神，故鄭重其語(yǔ)，有求生求救之狀，名曰鄭聲，此即從譫語(yǔ)中分出，以明譫語(yǔ)有不因胃實(shí)而發(fā)者，更釋以重語(yǔ)二字，見(jiàn)鄭重之謂，而非鄭重之音也，若造字出于喉中，與語(yǔ)多重復(fù)叮嚀者不休等義，誰(shuí)不知其虛，仲景烏庸辨。 陽(yáng)明病，下血譫語(yǔ)者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門(mén)，其隨實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。血室者，肝也，肝為藏血之臟，故稱(chēng)血室，女以血用事，故下血之病最多，若男子非損傷，則無(wú)下血之病，惟陽(yáng)明主血所生病，其經(jīng)多血多氣，行身之前，鄰于沖任，陽(yáng)明熱盛，侵及血室，血室不藏，溢出前陰，故男女俱有是證，血病則魂無(wú)所歸，心神無(wú)主，譫語(yǔ)必發(fā)，要知此非胃實(shí)，因熱入血室而肝實(shí)也，肝熱心亦熱，熱傷心氣，既不能主血，亦不能作汗，但頭有汗，而不能遍身，此非汗吐下法可愈矣，必刺肝之募，引血上歸經(jīng)絡(luò)，推陳致新，使熱有所泄，則肝得所藏，心得所主，魂有所歸，神有所依，自然汗出周身，血不妄行，譫語(yǔ)自止矣，按、畜血便膿血，總是熱入血室，入于腸胃，從肛門(mén)而下者，謂之便血膿血，蓋女子經(jīng)血出子戶(hù)，與溺道不同門(mén)，男子精血溺三物，內(nèi)異道而外同門(mén)，精道由腎，血道由肝，水道由膀胱，其源各別，而皆出自前陰。期門(mén)肝之募也，又足太陰厥陰陰維之會(huì)，太陰陽(yáng)明為表里，厥陰少陽(yáng)為表里，陽(yáng)病治陰，故陽(yáng)明少陽(yáng)血病，皆得刺之。 婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿(mǎn)，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之。人之十二經(jīng)脈，應(yīng)地之十二水，故稱(chēng)血為經(jīng)水，女子屬陰而多血，脈者，血之府也，脈以應(yīng)月，故女子一月經(jīng)水溢出，應(yīng)時(shí)而下，故人稱(chēng)之為月事也，此言婦人適于經(jīng)水來(lái)時(shí)，中于風(fēng)邪，發(fā)熱惡寒，此時(shí)未慮及月事矣，病從外來(lái)，先解其外可知，至七八日熱除身涼，脈遲為愈，乃反見(jiàn)胸脅苦滿(mǎn)，而非結(jié)胸，反發(fā)譫語(yǔ)而非胃實(shí)，何也，脈遲故也，遲為在藏，必其經(jīng)水適來(lái)時(shí)，風(fēng)寒外來(lái)，內(nèi)熱乘肝，月事未盡之余，其血必結(jié)，當(dāng)刺其募以瀉其結(jié)熱，滿(mǎn)自消，而譫語(yǔ)自止，此通因塞用法也。 婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝則明了，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀，此為熱入血室，無(wú)犯胃氣及上下焦，必自愈。前言中風(fēng)，此言傷寒者，見(jiàn)婦人傷寒中風(fēng)，皆有熱入血室證也，然此三條，皆因譫語(yǔ)而發(fā)，不重在熱入血室，更不重在傷寒中風(fēng)，要知譫語(yǔ)多有不因于胃者，不可以譫語(yǔ)為胃實(shí)而犯其胃氣也，發(fā)熱不惡寒，是陽(yáng)明病，申酉譫語(yǔ)疑為胃實(shí)，若是經(jīng)水適來(lái)，固知熱入血室矣，此經(jīng)水未斷，與上條血結(jié)不同，是肝虛魂不安而妄見(jiàn)，本無(wú)實(shí)可瀉，固不得妄下以傷胃氣，亦不得刺之令汗，以傷上焦之陽(yáng)，刺之出血，以傷下焦之陰也，俟其經(jīng)盡，則譫語(yǔ)自除，而身熱自退矣，當(dāng)以不治治之。熱入血室，寒熱如瘧而不譫語(yǔ)者，入柴胡證。右論陽(yáng)明譫語(yǔ)脈證。 云南省西雙版納州勐?？h鑫?；▓@一期 勐海明醫(yī)李武勝 整理編輯 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胸痛不用怕，中醫(yī)中藥幫您治 1 若出現(xiàn)胸痛，時(shí)輕時(shí)重，隱隱作痛，而且胸痛常常與快走、跑步、爬樓以及做一般的家務(wù)活、體力勞動(dòng)等有關(guān)，同時(shí)伴有乏力、心慌、容易出汗，甚至動(dòng)則汗出，食欲欠佳，入睡困難，舌體暗淡，胖有齒痕，脈弱無(wú)力，多屬于氣虛血瘀類(lèi)型的胸痛，可用黨參、生黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、丹參、郁金、炒枳殼等補(bǔ)氣活血。 2 若出現(xiàn)胸痛，如刺如絞，固定在胸部或背部，夜間容易發(fā)作甚至加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀，多屬于心血瘀阻的胸痛，可用當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、川芎、白芍、炒枳殼、桔梗、柴胡、牛膝等活血化瘀。 3 若在遇冷的時(shí)候出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或遇冷時(shí)疼痛加重，伴有咳喘夜間加重甚至不能躺平，需要坐立起來(lái)胸悶胸痛才能減輕，甚至咳吐稀白泡沫痰，手腳冰涼，怕冷，面色蒼白，下肢水腫，舌苔白膩或水滑，脈沉細(xì)，多屬于陰寒凝滯、水濕內(nèi)停的胸痛：可選用瓜萎、薤白、桂枝，蓽茇、川芎、桑白皮、茯苓、車(chē)前子、豬苓等藥散寒除濕、宣通心陽(yáng)、宣肺利水。 4 若胸悶隱隱，常悶悶不樂(lè)，情緒低落，伴有兩脅脹痛，喜歡長(zhǎng)嘆氣，或生氣時(shí)誘發(fā)胸痛，苔薄，脈細(xì)弦，多屬于氣滯血瘀的胸痛，可選用川楝子、當(dāng)歸、赤芍、炒枳殼、白芍、郁金、茜草、紅花等理氣活血。 5 若胸悶程度重而疼痛程度輕，氣短，咳嗽咯痰，在陰雨天時(shí)容易發(fā)作或者陰雨天癥狀變得嚴(yán)重，形體肥胖，容易乏力，吃飯不香，大便不成形或稀溏便，舌有齒痕，苔膩，脈滑，多屬于痰濁閉阻型胸痹，可選用陳皮、清半夏、炒白術(shù)、茯苓等藥通陽(yáng)泄?jié)?、豁痰宣痹? 6 若伴有口苦、口干、大便干、小便黃、心煩急躁、易怒、苔黃膩、脈弦滑，屬于痰熱內(nèi)蘊(yùn)，可選用瓜蔞、黃連、清半夏、柴胡、黃芩、炒梔子、淡豆豉、牡丹皮等清熱化痰，活血理氣。 7 若胸痛憋悶，心悸，夜間睡覺(jué)盜汗，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，這屬于心腎陰虛型胸痛，可選用黨參、麥冬、五味子、熟地黃、女貞子等藥滋陰養(yǎng)腎。 中成藥使用須辨證，切記千萬(wàn)別吃錯(cuò)。 現(xiàn)代科技的進(jìn)步使中成藥給廣大冠心痛患者的治療提供了很多方便，同時(shí)可能也造成了很多治療的誤區(qū)。經(jīng)常在門(mén)診看到病人拿了一大堆中成藥問(wèn)大夫，我這些藥能一塊吃嗎？其實(shí)，服用中成藥也需要辨證，它們的適應(yīng)證各不相同，千萬(wàn)不能隨便拿來(lái)就使用，一定要弄清每種藥物的功效、適應(yīng)證，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，避免造成亂用藥、錯(cuò)用藥。下面介紹一下冠心病各個(gè)證型的中成藥選擇。 對(duì)照以上常見(jiàn)的胸痛類(lèi)型， 1氣虛血瘀者 要選用具有益氣活血、化瘀通絡(luò)作用的中成藥，如通心絡(luò)膠囊、腦心通、血栓心脈寧、通塞脈片。 2氣陰兩虛者 要選用具有益氣滋陰、補(bǔ)血復(fù)脈作用的中成藥，如柏子養(yǎng)心片、益心舒膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、生脈飲。 3瘀血痹阻者 要選用具有活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的中成藥，如脈血康膠囊、心血寧片、血府逐瘀膠囊或者口服液、血塞通片、銀杏葉片。 4氣滯血瘀者 要選用具有疏肝健脾、理氣活血作用的中成藥，如地奧心血康、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、三七通舒膠囊、心可舒片。 5痰濁閉阻者 要選用具有通陽(yáng)泄?jié)?、豁痰宣痹作用的中成藥，如降脂靈顆粒、血脂康膠囊。若屬于陰寒凝滯的，要選用具有溫陽(yáng)散寒、活血止痛作用的中成藥，如麝香保心丸、參桂膠囊。