作者：陸晶 2018-09-10 痤瘡是一種發(fā)生于毛囊及皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，青春期發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)不一，從生理性粉刺到炎癥性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，嚴重者還易形成疤痕、面部黑色素沉積。痤瘡不僅影響人的美觀，對人的情緒和心理健康也產(chǎn)生一定的影響，它已成為一個不可忽視的心身疾病。 痤瘡的發(fā)病主要與雄激素，皮脂分泌增加，毛囊皮脂腺開口處過度角化，痤瘡丙酸桿菌感染及炎癥反應等四大原因相關(guān)，部分病例的發(fā)生還與免疫、遺傳、飲食和內(nèi)分泌障礙，甚至心理因素等有關(guān)。 內(nèi)分泌因素 研究表明內(nèi)分泌因素尤其是雄激素的代謝水平是痤瘡發(fā)生的重要因素。雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中主要是增加皮脂腺的活性，雄激素分泌旺盛，可刺激皮脂腺細胞的增生與分泌。雄激素中的睪酮在酶的作用下，與相應受體結(jié)合，調(diào)控毛囊皮脂腺的活動，致使毛囊皮脂腺的異常角化。角化細胞相互粘連，堵塞毛囊管口，從而導致痤瘡的發(fā)生。 痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性疾病。在雄激素的作用下，皮脂腺活性增強導致脂質(zhì)大量分泌是痤瘡發(fā)生的前提條件。研究發(fā)現(xiàn)，除青春期早期粉刺形成和血循環(huán)中硫酸脫氫表雄酮相關(guān)外，大多數(shù)痤瘡患者血循環(huán)中雄激素水平并無異常，因此痤瘡并不是單純的內(nèi)分泌失調(diào)。皮脂分泌的增多也可能是靶器官對雄激素敏感性增加所致。 女性經(jīng)前期痤瘡加重者雌二醇降低，睪酮／雌二醇值升高，使得睪酮相對升高，致使痤瘡發(fā)生或加重。雌二醇降低的原因可能是這些患者經(jīng)前期黃體功能不全，雌二醇分泌較少引起。這些患者臨床上也出現(xiàn)了一些黃體功能不全的表現(xiàn)，如月經(jīng)周期縮短等。 另外，年齡不同雌二醇測定結(jié)果亦不同，＜25歲組雌二醇明顯低于正常組。是由于青春期時卵巢功能發(fā)育不夠完善，雌二醇相對分泌較少引起，此類患者隨著年齡增大，痤瘡便好轉(zhuǎn)或自愈。 皮脂腺分泌增加及導管角化異常 痤瘡的發(fā)生與皮脂腺功能旺盛有關(guān)，特別是青春期的男孩，而雄激素則可以刺激皮脂腺更多分泌。皮脂溢出過多導致皮脂腺功能異常，形成過多脫屑，引起細菌的滯留和繁殖，進而產(chǎn)生局部炎癥。 分泌的皮脂通常是一種混合的脂類，包含蠟、膽固醇、角鯊烯以及游離和酯形式的三酰甘油，通過它們皮膚可以發(fā)揮天然屏障的作用。然而異常水平的激素將導致皮脂成分改變，研究發(fā)現(xiàn)痤瘡患者粉刺中亞油酸水平明顯低于正常人，而棕櫚酸甘油酯水平明顯升高。 亞油酸有維持表皮屏障功能的作用，還具有抑制中性粒細胞活性氧簇的產(chǎn)生和吞噬作用，當?shù)蜐舛葋営退嵬ㄟ^皮脂腺導管時，刺激上皮角化，形成粉刺。而棕櫚酸甘油酯可減少中性粒細胞產(chǎn)生過氧化氫，通過氧化壓力作用降低表皮屏障功能，使得炎性遞質(zhì)更容易通過毛囊進入真皮，加重炎性反應。 炎癥與免疫因素 皮膚免疫系統(tǒng)參與痤瘡的發(fā)病過程，無論是毛囊皮脂腺角質(zhì)形成細胞的過度增生，還是炎性皮損處。 痤瘡病灶存在著多種病原或非病原微生物，機體細胞免疫的固有免疫模式識別受體能夠識別這些微生物，特別是其中的痤瘡丙酸桿菌，進而引起機體的免疫反應。 有研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡皮損表皮內(nèi)TLＲ－2和TLＲ－4表達增加，認為痤瘡丙酸桿菌可誘導TLＲ表達，這一機制可能在痤瘡相關(guān)的炎癥反應中起重要作用。 模式識別受體由免疫細胞表達，是與病原微生物或細胞應激相關(guān)的蛋白，可以被模式識別受體識別的微生物特定分子為病原相關(guān)分子模式 。根據(jù)功能，模式識別受體可分為細胞內(nèi)吞噬受體和信號受體。Toll 樣受體是模式識別受體重要成員，屬信號受體，可識別單一或多種特定病原微生物或病原微生物代謝產(chǎn)物中所共同存在的高保守分子結(jié)構(gòu)，啟動早期免疫應答，激活炎癥細胞因子，并向樹突狀細胞發(fā)出抗原呈遞信號，誘導獲得性免疫反應，在機體固有免疫和獲得性免疫中發(fā)揮重要作用。 近年研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡皮損中的角質(zhì)形成細胞和皮脂腺細胞都可以表達TLR-2和 TLR-4，并能夠通過誘導產(chǎn)生IL-8、IL-2、干擾素γ等細胞因子，啟動炎癥細胞趨化活動，引發(fā)炎癥反應。提示在痤瘡的病變中，細胞免疫和體液免疫均參與炎癥發(fā)展過程的免疫應答，并存在機體的免疫失衡，這種失衡可能是造成痤瘡的皮損由輕度到重度逐漸發(fā)展的重要機制。 微生物感染 皮膚微生物群與宿主、環(huán)境之間應保持生理、動態(tài)的平衡，這種平衡有益于宿主。一旦該微生態(tài)平衡被打破，患者面部菌群發(fā)生異常，菌群結(jié)構(gòu)和數(shù)量發(fā)生改變，易導致疾病的發(fā)生。 丙酸桿菌作為兼性厭氧的革蘭陽性菌，是毛囊皮脂腺內(nèi)數(shù)量最多的微生物，與痤瘡的發(fā)病密切相關(guān)。其中，痤瘡丙酸桿菌的作用最為關(guān)鍵，為痤瘡患者毛囊皮脂腺內(nèi)優(yōu)勢菌群，占所有檢測到微生物數(shù)量的89%。痤瘡丙酸桿菌的致病機制可以概括為誘導炎癥反應、促進毛囊皮脂腺上皮角化及促進皮脂腺分泌。 研究發(fā)現(xiàn)21.7%的痤瘡患者皮損中能分離到金黃色葡萄球菌，但與健康志愿者并無顯著差異。關(guān)于金黃色葡萄球菌是否參與痤瘡致病，學術(shù)界仍存在較大爭議。研究發(fā)現(xiàn)在痤瘡患者毛囊皮脂腺內(nèi)定植的微生物中6.8%～47.3% 為表皮葡萄球菌，僅次于痤瘡丙酸桿菌。表皮葡萄球菌參與痤瘡的致病機制被認為主要與其形成的生物膜相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)痤瘡患者較健康志愿者中可檢出數(shù)量更多的馬拉色菌，主要為球型馬拉色菌，提示球型馬拉色菌可能與痤瘡致病相關(guān)。 目前認為皮損中增多的細菌單獨作用并不能引起痤瘡的發(fā)生，而是多種細菌在局部皮膚環(huán)境內(nèi)相互作用的結(jié)果。因此，在治療痤瘡過程中，抑制細菌的大量增殖可使痤瘡得到緩解。 飲 食 目前為止，只有兩種類型飲食明確可能與痤瘡發(fā)生有關(guān) ：一種是碳水化合物飲食（高糖飲食），另一種是高乳制品飲食。兩種飲食都可以促進胰島素、IGF-1的分泌，引起胰島素抵抗，促使痤瘡發(fā)生。并且有研究表明低糖飲食可改善胰島素敏感性，與痤瘡皮損的改善密切相關(guān)。在痤瘡的治療中除了建議患者低糖飲食外，也要限制牛奶的攝入，以此來控制胰島素耐受和 IGF-1 的生成，進而起到控制痤瘡的作用。 巧克力與痤瘡的關(guān)系多有爭議，近年來認為巧克力中的糖分可能通過甜食誘導途徑參與了痤瘡的發(fā)生，而巧克力本身成分并無致痤瘡作用。此外，近年來研究還發(fā)現(xiàn)富含維生素A和鋅的食物的確有改善痤瘡的作用，而食用鋅含量低的食物則痤瘡明顯加重。醫(yī)生和患者也比較關(guān)注的辛辣食物與痤瘡的關(guān)系仍缺乏相關(guān)證據(jù)。 心 理 痤瘡形成的粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等使人們美觀受損，甚至能達到毀容的程度，這使愛美的青少年心靈遭受重創(chuàng)。所以在對痤瘡患者進行治療時，有必要針對其心理狀況給予一定心理疏導、心理安慰等，并盡快改善患者的皮損，幫助患者重建自信，從而幫助疾病的轉(zhuǎn)歸。 遺 傳 大量研究表明遺傳因素對痤瘡的發(fā)病有一定的作用。有相關(guān)研究結(jié)果顯示有痤瘡家族史的人群患痤瘡的風險是不具有痤瘡家族史人群的2.514倍。 幽門螺桿菌 有研究結(jié)果證明，痤瘡患者HP感染明顯高于非痤瘡患者;HP陽性痤瘡患者中胃病發(fā)生率明顯高于HP陽性非痤瘡患者; 中重度痤瘡的HP感染率高于輕度痤瘡患者。該研究提示痤瘡的發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染存在著關(guān)聯(lián)。 除上述病因外，還有報道發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)青少年痤瘡的患病率有差異，此差異可能與地區(qū)、年齡、種族、氣候等多種因素有關(guān)。另外痤瘡還可能與痛經(jīng)(女性) 、睡眠時間少、精神因素等有關(guān)。 痤瘡是青少年面部常見的一種皮膚病，患病率高，病程長，易留下疤痕，影響美觀，給患者帶來較嚴重的心理問題，所以正確的飲食及日常護理對于痤瘡的預防和治療均很重要。 飲 食 研究發(fā)現(xiàn)高糖飲食及高乳制品飲食可誘發(fā)及加重痤瘡的發(fā)生，故建議痤瘡患者少攝入甜食、油膩油炸食品、巧克力及牛奶。而低糖飲食、含ω-3高的食物及含鋅及維生素A的食物則可以有助于改善痤瘡。 日常生活習慣 痤瘡發(fā)病機制較為復雜，生理性激素水平波動、不良化妝品的使用以及其他疾病的發(fā)生發(fā)展，也和環(huán)境因素、生活習慣以及心理情緒等有關(guān)，因而保持良好的生活習慣對于痤瘡的治愈極其重要。所以痤瘡患者日常要避免熬夜、長期接觸電腦、曝曬等，適當運動，避免久坐，注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌，保持大便通暢。 面部清潔及恢復皮膚屏障功能 痤瘡患者應選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮損。日常護理部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學剝脫外，有時也需要配合使用功效性護膚品，以維持和修復皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品；如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀，應主要選用控油保濕凝膠。 痤瘡患者面部皮脂分泌旺盛，且皮膚水分百分比較低，均伴有不同程度的皮膚屏障功能受損，故而修復皮膚屏障功能對于痤瘡患者也非常重要，因此痤瘡患者在選用醫(yī)學護膚品時，溫和偏酸性的清潔劑及富含有神經(jīng)酰胺、亞油酸、亞麻酸的潤膚劑對痤瘡患者有較好的功能輔助治療意義。

一轉(zhuǎn)眼就入秋了， 皮膚干燥、發(fā)癢，甚至脫屑…… 等到天氣再冷一些， 一脫衣服就能欣賞到靜電 “噼啪如閃電，漫天皮屑似白雪”的盛景， 那畫面太美不敢看。 到底怎么樣才能讓皮膚滋潤保濕， 安然度過這個“多事之秋”？ 秋冬季節(jié)，為何皮膚容易瘙癢？ 在我們皮膚表面有一層皮脂膜，這層膜具有一種屏障作用，它能夠防止皮膚水分的過度蒸發(fā)，能使皮膚保持濕潤和光澤。而天氣寒冷干燥的時候，人體皮膚的汗腺和皮脂腺收縮，處于不活躍狀態(tài)，分泌的汗腺和皮脂腺大大減少，也使皮膚干燥脫屑，使皮內(nèi)神經(jīng)末梢更容易受刺激而發(fā)癢，皮膚就容易出現(xiàn)干裂和瘙癢了，這種癥狀叫“皮膚瘙癢癥”。冷熱刺激、粗糙衣物、堿性強的洗浴產(chǎn)品、外用藥物等都可以引發(fā)瘙癢癥。 皮膚瘙癢，先看皮膚科專家支招 溫馨提示：請在wifi的環(huán)境下觀看，有礦的請隨意~ 換季做好皮膚護理 你需要4大招 01 洗澡有講究 很多人到了秋冬季節(jié)，一進浴室就出不來，一出來渾身洗得紅通通。畢竟熱水包裹身體的感覺，實在是太舒服了。但要給大家提個醒，建議把每次洗澡的時間控制在10分鐘以內(nèi)。 最佳的水溫是與體溫相近的。洗到皮膚發(fā)紅發(fā)燙，明顯就是水溫過高了。另外，過度揉搓會使得角質(zhì)細胞過度剝脫，使得皮膚屏障受損。 02 做對清潔 以皂基為主要成分的清潔產(chǎn)品，如脂肪酸鈉、脂肪酸鉀、脂肪酸乙醇胺等，清潔力較強，但是會破壞表面的脂質(zhì)成分，使皮膚的保水能力下降，減輕皮膚的水合程度。 這樣的產(chǎn)品洗完后，會覺得洗得很干凈。但如果沒有及時涂抹保濕產(chǎn)品，隨之感受到的就是皮膚的干燥。 敏感性皮膚，及其他屏障功能弱的皮膚，都要尤其注意挑選溫和無添加、和皮膚本身pH值相近的弱酸性清潔產(chǎn)品。 03 選擇寬松柔軟衣物 秋冬的貼身衣物最好是純棉制品，以寬松舒適為主，避免摩擦。而較緊身的衣褲及化纖制品的衣物會增加皮膚的敏感性，使皮膚瘙癢，引起過敏反應。 04 加強保濕 洗澡后也不要忘了涂身體保濕產(chǎn)品，這樣可以幫助建立良好的皮膚屏障。尤其是嬰幼兒、老人、皮膚干燥人群和濕疹人群。 專家介紹，保濕產(chǎn)品一般分為乳、霜、油 3 種劑型。乳、霜兩種劑型，可以達到較好的補水保濕效果，且使用后膚感較好。乳和霜適合大部分皮膚類型使用。 油劑有很好的封包作用，可以防止水分經(jīng)表皮丟失，但是本身沒有補水的功能，單獨使用時膚感欠佳。 不同人可以根據(jù)自己的皮膚類型及季節(jié)變化，選擇不同質(zhì)地的保濕產(chǎn)品。 敏感性皮膚需格外注意，盡量選擇和皮脂膜本身成分近似（如神經(jīng)酰胺、角鯊烯、花生四烯酸、亞麻酸等）的保濕產(chǎn)品，不含香精、色素等刺激性物質(zhì)最佳。 乳酸銨角質(zhì)修復乳 1 END 1

原創(chuàng)：吳大興智能皮膚今天 痤瘡是毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，在臨床上十分常見，現(xiàn)有的治療選擇眾多，其中外用維A酸類尤為受重視，但其在臨床實踐中仍存在使用不足。本文總結(jié)了外用維A酸類作為痤瘡治療基石的原因、造成使用不足的障礙及其解決方法。 1.痤瘡的發(fā)病機制 痤瘡發(fā)病機制復雜，最重要的病理生理機制有四條： ①毛囊皮脂腺導管異常角化、阻塞； ②雄激素刺激皮脂產(chǎn)生過量； ③痤瘡丙酸桿菌增殖產(chǎn)生炎癥刺激； ④免疫系統(tǒng)活性改變和炎癥。 其中，異常角化和皮脂腺增生最重要，它們誘發(fā)微粉刺形成，后者是所有痤瘡損害的前體。另外，炎癥全程參與了痤瘡發(fā)病，從微粉刺形成到繼發(fā)性損害，尤其是瘢痕、色素沉著等持久性后遺癥。 2.外用維A酸類舉足輕重 外用維A酸類包括0.1%和0.3%阿達帕林，0.1%他扎羅汀，0.01%、0.025%、0.038%、0.04%、0.05%、0.08%和0.1%維A酸，0.05%和0.1%異維A酸，它們在痤瘡治療中起到中心作用，不僅能夠減少肉眼可見的損害，還抑制微粉刺和新?lián)p害的發(fā)生。 中國痤瘡治療指南（2014）推薦外用維A酸類作為輕度痤瘡的單獨一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥，以及痤瘡維持治療的首選用藥； 加拿大痤瘡治療臨床實踐指南（2016）推薦外用維A酸類作為粉刺性痤瘡、局限性輕中度丘疹膿皰性痤瘡的一線治療； 美國皮膚科協(xié)會尋常性痤瘡治療指南（2016）和歐洲痤瘡治療循證指南（2012）也作出了一致的推薦。 為什么多國指南都推薦其為痤瘡治療的一線用藥？ 3.外用維A酸類的作用機制 外用維A酸類通過抑制角質(zhì)細胞增殖，促進細胞分化，使異常角化恢復正常。還阻斷痤瘡中活化的多個重要炎癥途徑，減少炎癥性細胞因子和一氧化氮釋放，抑制細胞介導的炎癥：Toll樣受體、白細胞遷移和AP-1途徑，對阿達帕林的研究發(fā)現(xiàn)這些作用具有劑量依賴性。 對于原發(fā)性痤瘡損害，外用維A酸類的療效隨濃度增加而提高，具有劑量依賴性。超微研究顯示0.1%和0.025%維A酸治療12周分別使微粉刺減少了80%和35%。0.3%阿達帕林凝膠注冊研究顯示0.3%濃度在所有療效測量指標方面優(yōu)于0.1%濃度。 對于繼發(fā)性痤瘡損害包括瘢痕和色素沉著，外用維A酸類治療也有效。痤瘡瘢痕形成與皮膚重塑和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）介導的基質(zhì)降解/合成失衡有關(guān)。研究顯示0.3%阿達帕林治療24周使瘢痕量表評分減輕了1~2級，并改善了總體皮膚結(jié)構(gòu)。 對于炎癥后色素沉著，外用維A酸類通過抑制黑素小體向角質(zhì)細胞輸送和加快表皮轉(zhuǎn)換而淡化色素沉著，研究顯示維A酸治療受試者的面部炎癥后色素沉著顯著淡于載體對照組。 4.臨床使用不足及其原因 然而，盡管外用維A酸類在學術(shù)界備受推崇。研究表明外用維A酸類在痤瘡治療中存在使用不足的問題，美國保險公司Humana的大數(shù)據(jù)（n=87970）顯示，41.2%的皮膚科醫(yī)生和67.6%的非皮膚科醫(yī)生在治療痤瘡時未處方維A酸類藥物。導致維A酸類使用不足的可能障礙主要包括： （1）低估維A酸類對炎性損害的療效 常見的認知誤區(qū)是維A酸類主要適用于粉刺性痤瘡。事實上，臨床試驗證實外用維A酸類單藥療法對炎性與非炎性損害的作用相似，577例受試者接受外用維甲酸類（阿達帕林、他扎羅汀或維A酸）單藥治療12~15周，盲法評估表明3種藥物均顯著減輕了炎性損害（見圖1），基線嚴重度越高，改善程度越大。 圖1.外用維A酸類單藥療法治療12－15周對炎性損害的臨床療效 （2）擔心維A酸類的皮膚耐受性問題 外用維A酸類可引起皮膚刺激（維A酸皮炎），癥狀包括脫屑、紅斑、刺激或干燥，通常見于治療開始后數(shù)周，隨后緩解。 維A酸類誘發(fā)的刺激與維A酸類的獨特作用有關(guān)，為非免疫性改變，通常局限于表皮，角質(zhì)形成細胞排列紊亂，彼此失去粘連。治療數(shù)周后角質(zhì)細胞恢復有序排列，刺激癥狀消失，并開始顯現(xiàn)出抗炎作用。 （3）高估治療痤瘡丙酸桿菌的必要性 盡管痤瘡丙酸桿菌被認為參與了痤瘡的發(fā)病機制，但其作用仍不清楚，痤瘡并非傳統(tǒng)的感染性疾病，單純采用殺滅痤瘡丙酸桿菌的療法通常無法根除痤瘡。目前，不推薦外用抗生素單藥療法治療痤瘡。維A酸類與抗生素聯(lián)合外用可涵蓋痤瘡發(fā)病機制的3個主要方面而增強療效：異常角化、痤瘡丙酸桿菌增殖和炎癥。 5.解決耐受性問題的策略 病史評估：了解既往是否有耐受性問題。 患者教育：告知患者治療初期可能出現(xiàn)輕度刺激，但通常在1~2周內(nèi)緩解，可采取適當?shù)拇胧┛刂疲缤馔勘泳SA酸類（指尖或豌豆大小劑量），輕柔清洗、避免過度， 根據(jù)氣候和季節(jié)情況，選擇耐受性最好的劑型。 逐漸加量：在出現(xiàn)刺激的概率較高時，開始2~4周隔天用藥，使用溫和保濕劑，或采用短時接觸法（涂藥保留30~60分鐘后洗去）。 綜上所述，外用維A酸類治療痤瘡的科學原理明確，大樣本數(shù)據(jù)顯示它們對炎性和非炎性痤瘡損害均高度有效。專家共識和循證醫(yī)學指南均認為應將外用維A酸類作為痤瘡治療的基礎。