浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科徐鴻飛心臟大血管外科徐鴻飛主治醫(yī)師這個科普知識從一個患者的故事說起，患者陸小姐是一位IT女職員，名牌大學畢業(yè)，在杭大企業(yè)工作，工作時間大部分都坐在辦公室電腦前，偶爾也出遠門去旅游。最近5年，陸小姐發(fā)現自己經常不明原因頭暈頭痛發(fā)作，也到很多醫(yī)院的神經內科檢查，做了CT，磁共振，超聲，腦電圖等一大堆檢查，都沒有發(fā)現原因，但是頭痛頭暈的問題一直存在，嚴重的時候晚上無法入睡，白天無法集中精神工作，只能靠著止痛片才能緩解，嚴重影響了工作和生活。患者陸小姐后來通過網上咨詢找到了我們團隊，李偉棟主任給她開了右心超聲造影（發(fā)泡實驗），發(fā)現了問題所在。原來陸小姐的心臟里有一個“小洞”，叫做卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO），這個洞其實是心臟里面的兩面柔軟的墻壁（房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔）之間的縫隙，出生后絕大部分人兩個墻壁融合在一起了，而25%的人墻壁之間的縫隙一直存在。所以當墻壁右側的壓力變化的時候，這個縫隙就變大了，使得一部分有害物質就可以通過這個縫隙跑到腦袋里去，因此引起反復頭暈頭痛。確診了PFO之后，我們團隊為陸小姐做了經股靜脈介入無疤痕卵圓孔未閉封堵治療。之后通過門診的復查了解到，封堵后的1年里，陸小姐生活質量得到了極大提高，不僅丟棄了止痛片，還能經常加班到凌晨，第二天照樣精神飽滿。圖1:紅色網格的兩個豎直的結構就是左右心房之間的墻壁，中間有一個縫隙通道就是卵圓孔未閉。PFO為什么會引起反復頭暈頭痛？大部分人群的PFO為“良性 ”，沒有任何影響。但是，PFO可增加血凝塊(例如來自于下肢深靜脈或盆腔靜脈的栓子或消化道的物質)從右心系統(tǒng)進入到左心系統(tǒng)，從而進入動脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞的風險。如果這些微小的血凝塊或其他物質進入腦袋內的血管就會引起頭暈頭痛。那么為什么不是時時刻刻頭暈頭痛而是每隔一陣子發(fā)作呢？那是因為正常情況下人體的左側心臟壓力大于右側（如下圖2所示），所以右側的靜脈血中的有害物質無法通過PFO到達左側心臟，也就無法到達腦袋血管。其次有害物質如微血栓和小氣泡并不是時時刻刻存在于人體的靜脈系統(tǒng)中。因此，發(fā)作頭痛頭暈常常需要滿足三個條件，第一個就是靜脈系統(tǒng)中需要存在有害物質，那么經常久坐，長途旅行，潛水運動，容易形成血栓的體質等人群就容易產生這些有害物質。第二個條件就是要讓右側心房壓力大于左側心房，那么勞累，咳嗽，便秘，體力活動后、洗浴或抬重物等就容易誘發(fā)右側心房壓力大于左側心房，從而使得PFO開放。那么第三個條件就是通過PFO的有害物質通過主動脈和頸部血管到達顱內血管，從而引起局部顱內小血管堵塞，誘發(fā)頭暈頭痛。因為不是顱內大血管堵塞，隨著微血栓等有害物質的自行吸收，頭痛頭暈一般持續(xù)數分鐘或數小時就可以自行緩解而很少引起嚴重的癱瘓等癥狀。圖2:左圖顯示正常情況下左房（LA）壓力大于右房（RA），PFO處于閉合狀態(tài)；右圖顯示當右房（RA）壓力大于左房（LA），PFO通道開放。那么PFO如何診斷呢？這個就要解釋下前面的發(fā)泡試驗是什么了。發(fā)泡試驗是通過靜脈注射帶微氣泡顆粒的生理鹽水，通過心臟超聲檢測有無氣泡到達左心房左心室的方法（圖3），是診斷PFO的重要方法，特別是經食道超聲更是診斷的金標準。圖3:左心室內可見大量的微泡確診PFO如何治療？治療分為兩個方面，第一個是藥物治療，對于初發(fā)臨床事件，無解剖學或臨床危險因素的患者，推薦合適的藥物治療。可以使用阿司匹林或華法林來預防卵圓孔未閉腦栓塞事件復發(fā)。第二個也是目前最有效的治療方法是卵圓孔未閉封堵，根據“卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識”， 卵圓孔未閉封堵的適應證:(1)CS/TIA合并PFO，有1個或多個PFO的解剖學高危因素;(2)CS/TIA合并PFO， 有中~大量RLS，合并1個或多個臨床高危因素; (3)PFO相關腦梗死/TIA，有明確DVT或肺栓塞，不適宜抗凝治療者;(4)PFO相關腦梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治療仍有復發(fā);(5)CS或外 周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓; (6)年齡>16歲(有明確反常栓塞證據者，年齡可適當放寬)。 相對適應證是(:1)CS/TIA合并PFO，有下肢靜 脈曲張/瓣膜功能不全;(2)PFO伴顱外動脈栓塞;(3)正在使用華法林治療的育齡期婦女伴PFO，中~大 量RLS，有懷孕計劃，既往發(fā)生過CS者。禁忌證是(:1)可以找到任何原因的腦栓塞(;2)抗 血小板或抗凝治療禁忌，如3個月內有嚴重出血情 況，明顯的視網膜病，有其它顱內出血病史，明顯 的顱內疾病;(3)下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導致 完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內血栓 形成(;4)合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道(;5)4周內大面積腦梗死。封堵器長什么樣子？永久留在體內還是可以吸收？圖4:多種不同設計理念的封堵器PFO封堵器在全世界有多種款式和產品（圖4），國內運用最多的還是雙盤封堵器，基本都是不可吸收的產品?，F在已經有可降解的封堵器在進行臨床試驗，相信不久就會上市，為廣大患者帶來更多的選擇。卵圓孔未閉的術后管理術后用藥與隨訪:術后常規(guī)肝素抗凝48 h，口服阿司匹林3~5 mg/(kgd)，6個月及氯吡格雷75 mg/d，3個月。6個月內，若有侵入性操作或手術， 則預防感染性心內膜炎治療。結束語：卵圓孔未閉是一種常見的解剖異常，發(fā)病率很高，每4個人中就有一個卵圓孔未閉。對于存在右向左分流的患者，特別是反復頭痛頭暈找不出其他原因的，建議行卵圓孔未閉藥物或封堵治療。封堵治療可以在局麻下完成，無需氣管插管，痛苦小，創(chuàng)傷小，恢復快，如無特殊情況封堵后第二天即可出院，不影響工作和生活。以上手術可以在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科完成。慶春院區(qū)門診時間：倪一鳴：周三上午；馬量：周二上午；李偉棟：周五上午；徐鴻飛：周五上午如有疑問，或者文中有錯誤之處，歡迎大家通過以下二維碼或者我的好大夫主頁和我聯系，我會在第一時間回復大家。謝謝。

生物瓣衰敗了怎么辦（目前免費介入置換項目招募中）浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科徐鴻飛主治醫(yī)師有不少患者因為多年前心臟瓣膜疾病無法修復，最后選擇了生物瓣置換。我們知道生物瓣膜有一個最大的缺點就是使用壽命有限，平均只有15-20年左右，而部分患者因為存在尿毒癥、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)等疾病而導致生物瓣膜老化速度加快，最后只用了5年甚至更短的時間就壞了，出現了瓣膜中度狹窄或關閉不全。那么當出現這個情況怎么辦？ 其實出現生物瓣膜衰敗是每一個生物瓣置換手術后的患者需要面對的問題，不管當年手術時候患者年齡多大，因為隨著醫(yī)療、經濟、環(huán)境的改善，國人的壽命越來越長，用到瓣膜的最長年限都是可能的。以前出現生物瓣膜衰敗，只能通過再次開胸手術解決，后來有了微創(chuàng)胸腔鏡技術，可以通過經過右側乳房下的切口完成新瓣膜植入手術，但是這兩種手術都有幾個共同的問題，就是需要把原先壞的瓣膜切下來取出來，并且需要在心臟停止跳動下完成。 而現在，有了介入瓣膜技術，也就是經導管瓣膜植入術（TAVI、TAVR），也可以說是瓣中瓣技術，適合于主動脈瓣生物瓣膜衰敗，也適用于二尖瓣生物瓣膜衰敗?？梢栽谠人〉陌昴ぶ虚g通過介入的辦法放進去一個新的瓣膜，而不用正中開胸把原先的瓣膜取出開，并且心臟無需停止跳動下就可以完成，極大的縮短了手術時間和風險。當然最大的問題就是費用相對昂貴一些。 我們科室完成了浙江省首例瓣中瓣植入手術，并且擁有衰敗生物瓣膜標本庫，這也是外科醫(yī)師做介入瓣膜技術的巨大優(yōu)勢之一。手術后患者恢復效果良好，生活質量得到了明顯提升。下面以圖片形式介紹手術過程，圖例中為介入二尖瓣置換，且目前介入二尖瓣的瓣膜免費（臨床試驗招募中，2022年1月25日更新此文，具體可好大夫在線咨詢），如果為主動脈瓣介入瓣中瓣植入，過程類似，則手術更簡潔一些。 最后生物瓣膜衰敗到底能否做介入手術需要做心超，心臟CT等進行評估后決定。如有疑問，請在好大夫隨時給我留言，我會盡快回復。