高波 楊志平（*） 楊強(qiáng) 綜述 李建民審校山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨外科 山東濟(jì)南250012*通訊作者：yzpyzp@163.com【摘要】椎體成形術(shù)（PVP）治療椎體轉(zhuǎn)移瘤可明顯減輕疼痛，增加椎體強(qiáng)度，可延緩骨轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展，避免或減少椎體骨折所導(dǎo)致的并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對(duì)少，已成為治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的有效手段。本文綜述了椎體成形術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺方法、骨水泥用量及療效、并發(fā)癥等?！娟P(guān)鍵詞】脊柱 轉(zhuǎn)移瘤 椎體成形術(shù) 【Key Words】spine ,metastases, percutaneous vertebroplasty脊柱轉(zhuǎn)移瘤是最常見的骨轉(zhuǎn)移瘤，約40％的癌癥患者死亡時(shí)已發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，其中最多見于胸椎（70%），其次是腰椎（20%），再次為頸椎（10%）。由于椎體內(nèi)松質(zhì)骨血供豐富．血流較慢，脊柱轉(zhuǎn)移瘤85％位于椎體，并且首先發(fā)生在椎體后半部分（1），因此脊柱轉(zhuǎn)移瘤常常引起椎體骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓及神經(jīng)根壓迫等合并癥。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者由于腫瘤破壞椎體,脊柱穩(wěn)定性下降,堅(jiān)固性受損,引起微骨折,導(dǎo)致創(chuàng)傷性炎癥,同時(shí),腫瘤浸潤(rùn)和膨脹性生長(zhǎng)刺激周圍神經(jīng)末梢，常常會(huì)伴有劇烈疼痛,應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑也難以止痛。（2）?；颊咧泻芏嘟?jīng)歷了原發(fā)灶的手術(shù)治療、放療、化療等治療，一般狀況比較差，很難再承受椎體切除、植骨、內(nèi)固定等手術(shù)打擊，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期的延長(zhǎng)，并且使并發(fā)癥明顯提高，進(jìn)一步導(dǎo)致死亡率明顯提高；保守治療效果不好，因疼痛長(zhǎng)期臥床可能會(huì)產(chǎn)生肺不張和肺炎及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)的出現(xiàn)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療提供了一個(gè)嶄新的治療方法。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty ,PVP) 目前已成為椎體良、惡性腫瘤和骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效治療手段,其同類技術(shù)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP) 的使用也在迅速增加，二者可在局麻下進(jìn)行，通過向椎體內(nèi)注入骨水泥，達(dá)到增加椎體強(qiáng)度、恢復(fù)部分椎體高度、緩解疼痛、預(yù)防椎體骨折及所造成的并發(fā)癥的目的；還可與脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)及放療聯(lián)合應(yīng)用，其最重要的目的是迅速止痛，緩解癥狀，本質(zhì)是微創(chuàng)的姑息性手術(shù)。適應(yīng)癥和禁忌癥：手術(shù)適應(yīng)癥包括：(1)溶骨性病變；(2)椎體后緣完整；(3)引起嚴(yán)重疼痛；(4)不存在明確的脊髓壓迫和神經(jīng)根壓迫；(5)預(yù)防性的PVP。禁忌證包括:后壁不完整; 有脊髓和神經(jīng)根壓迫; 椎體完全塌陷;局部或全身的感染未控制;凝血功能明顯異常者;對(duì)骨水泥或顯影劑成分過敏者。脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的選擇取決于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型、治療前神經(jīng)功能狀況、累及椎體的數(shù)目、椎體的水平、病灶在椎體內(nèi)的位置以及患者全身情況及疼痛嚴(yán)重程度等（3）。但長(zhǎng)期以來，有關(guān)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科治療存在著諸多爭(zhēng)議，目前有兩種常用的評(píng)分系統(tǒng)來對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后做出評(píng)估，決定手術(shù)方式。Tomita等通過對(duì)67例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的回顧性研究．計(jì)算出原發(fā)腫瘤部位、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移三項(xiàng)重要預(yù)后因素各自的風(fēng)險(xiǎn)比，采用風(fēng)險(xiǎn)比值作為評(píng)分分值．使其評(píng)分系統(tǒng)更具統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。根據(jù)不同分值和患者的預(yù)期壽命，制定出相應(yīng)的治療目標(biāo)和治療策略：(1)Tomita評(píng)分2～3分者．預(yù)期壽命較長(zhǎng)．外科治療以長(zhǎng)期局部控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤為目的，對(duì)腫瘤椎體采取廣泛性或邊緣性腫瘤切除術(shù)；(2)4～5分者．以中期局部控制腫瘤為目的，可行邊緣性或囊內(nèi)腫瘤切除術(shù)；(3)6～7分者，以短期姑息為目的，可行姑息減壓穩(wěn)定手術(shù)；(4)8～10分者，以臨終關(guān)懷支持治療為主，不宜手術(shù)（4）。Tokuhashi等提據(jù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的全身情況、脊柱外轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、受累脊椎數(shù)目、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況、原發(fā)腫瘤部位及神經(jīng)功能情況等6項(xiàng)進(jìn)行綜合評(píng)分，每項(xiàng)O～2分，總分12分．分值越高．預(yù)后越好。Tokuhashi評(píng)分大于或等于9分者，建議手術(shù)治療；5分以下者，則不宜手術(shù)，可考慮放療、止痛、對(duì)癥支持等姑息治療。幾年后在原評(píng)分系統(tǒng)基礎(chǔ)上．將原發(fā)腫瘤部位的評(píng)分更加細(xì)化，由2分增加為5分，其他5項(xiàng)評(píng)分方法不變，總分也由原來的l2分增至l5分。在Tokuhashi修正評(píng)分系統(tǒng)中．總分0-8分、9～l1分、l2～l5分預(yù)示著患者的預(yù)期壽命分別為6個(gè)月以下，6～12個(gè)月．12個(gè)月以上。后Tokuhashi等采用修正評(píng)分系統(tǒng)對(duì)118例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了前瞻性研究，其預(yù)期壽命與實(shí)際生存時(shí)間符合率達(dá)86．4％（5）。雖然Tokuhashi評(píng)分對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后評(píng)估和手術(shù)指征進(jìn)行了相對(duì)客觀、量化的描述． 但對(duì)具體手術(shù)方式的選擇未進(jìn)行深人研究。因此, Tomita評(píng)分6～7分者或Tokuhashi評(píng)分較低者，增強(qiáng)病椎的穩(wěn)定性和止痛是治療脊椎溶骨性轉(zhuǎn)移灶的首要目的。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)作為一種微創(chuàng)操作，是達(dá)到此目的的較佳選擇。椎體后凸成形術(shù)亦可應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移瘤，但球囊的壓力必須控制，應(yīng)明顯小于治療骨質(zhì)疏松癥所致的椎體壓縮骨折時(shí)的壓力。因?yàn)閴毫^大可擠壓腫瘤組織，加速腫瘤擴(kuò)散。徐躍根等應(yīng)用的壓力為100PSI（1PSI=6.8948KPa）（6）。穿刺入路的選擇和體位頸椎：C1、2 椎體經(jīng)口咽后壁；中位及下位頸椎的穿刺入路選擇前外側(cè)途徑（7）。胸椎經(jīng)肋骨頭-椎弓間或椎弓根等途徑進(jìn)行穿刺進(jìn)針。腰椎經(jīng)椎弓根或椎弓根旁。透視下側(cè)位將穿刺針抵達(dá)椎體前3/4或病灶中心為理想位置?？刹捎秒p側(cè)椎弓根穿刺,也可采用單側(cè)椎弓根穿刺。有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)椎弓根穿刺在恢復(fù)椎體強(qiáng)度、高度、硬度同雙側(cè)穿刺一樣，并且在單側(cè)穿刺風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)時(shí)間短、射線照射時(shí)間短和費(fèi)用少（8）。體位：頸椎取仰臥位，胸腰椎取俯臥位。填充材料用于椎體成形術(shù)的理想填充材料應(yīng)具備以下特點(diǎn)（9）:(1)良好的顯影能力;(2)調(diào)制簡(jiǎn)便,易于注射;(3)適宜的聚合溫度;(4)6～10 min的操作時(shí)間,15min左右的凝固時(shí)間;(5)良好的生物力學(xué)特性;(6)無毒;(7)極好的骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性;(8)適宜的重吸收率;(9)良好的生物相容性及生物活性;(10)合理的價(jià)格;另外,填充材料應(yīng)該適于作為一些藥物以及生物活性材料的載體,且具有緩釋的作用。但是，對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤來講，目前以聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)骨水泥為代表。PMMA有許多優(yōu)點(diǎn),包括調(diào)制簡(jiǎn)便,價(jià)格便宜,生物力學(xué)性能較好。雖然不能在體內(nèi)生物降解,沒有整合到周圍骨質(zhì)的潛在性,沒有直接的骨附著,但此特性對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤來講不是必須的，其聚合溫度高,潛在的單體毒性作用可能對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤有一定的益處。在治療轉(zhuǎn)移瘤方面，有關(guān)文獻(xiàn)已經(jīng)顯示了PMMA良好的鎮(zhèn)痛結(jié)果（10）（11）。應(yīng)用PMMA 后的疼痛緩解機(jī)制仍不清楚。PMMA的止痛機(jī)制可能是（1）加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度和硬度；（2）PMMA產(chǎn)生的聚合熱以及本身的化學(xué)毒性可至腫瘤壞死并破壞椎體的感覺神經(jīng)末梢；（3）骨水泥將腫瘤組織與供養(yǎng)血管隔開,引起缺血性壞死,（12）;。關(guān)于PMMA的骨熱壞死效應(yīng)仍是個(gè)假說, 到目前為止, 還沒有明顯的證據(jù)支持這一點(diǎn)（13）（14）。San等（15）通過對(duì)1例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者尸檢研究發(fā)現(xiàn), PMMA 填充區(qū)域及周邊存在3-11mm 寬的腫瘤細(xì)胞壞死區(qū)域,表明PMMA對(duì)腫瘤細(xì)胞確實(shí)有滅活作用。有學(xué)者在針對(duì)狒狒的椎體成形術(shù)的研究中,注意到注射后的椎體中存在一些壞死的骨碎片，但并不清楚這種壞死是否是緣于PMMA（13）。 PVP通常是在影像監(jiān)視下進(jìn)行的, 所以填充材料必須是輻射不透性的, 這樣就可以追蹤填充材料的蹤跡, 檢測(cè)并避免填充材料滲漏所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)或其他組織的損傷。由于PMMA 本身顯影差,故經(jīng)常添加硫酸鋇作為助顯劑。應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)重建效果良好的骨水泥（其本身就包含了質(zhì)量百分比為10% 的硫酸鋇）對(duì)于椎體成形術(shù)顯影不足,于是有學(xué)者在骨水泥中添加更多的硫酸鋇, 隨著粉劑中硫酸鋇的百分比增加，骨水泥的x線顯影能力也得到顯著地改善，但骨水泥的力學(xué)性能會(huì)隨之降低，陳瓏等證實(shí)加入20%硫酸鋇的骨水泥是能夠提供滿意的顯影能力，同時(shí)可有效加固病變椎體，緩解患者癥狀。（16）注入量Sun K等（17）通過椎體成形術(shù)對(duì)椎體強(qiáng)化的生物力學(xué)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨水泥注入量達(dá)到椎體皮質(zhì)內(nèi)空間容量的20％時(shí)可有效預(yù)防高危險(xiǎn)因素的壓縮性折，當(dāng)骨水泥注入量達(dá)到5％一15％時(shí)就有明顯預(yù)防骨折的能力。Belkoff等（18）的尸體研究結(jié)論為腰椎、胸腰段及胸椎各椎體至少需要4.4ml、3.1ml和2.5 ml骨水泥才能恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。對(duì)轉(zhuǎn)移腫瘤引起的疼痛Afshin Gangi（19）認(rèn)為骨水泥注入1．5 ml就可以獲得滿意的止痛效果。這說明止痛程度與骨水泥用量大小不是正相關(guān)性。美國(guó)學(xué)者Akio Hiwafashi等（20）曾對(duì)椎體恢復(fù)高度與疼痛緩解的相關(guān)性進(jìn)行研究,結(jié)果是椎體高度恢復(fù)的程度與臨床疼痛緩解間沒有必然聯(lián)系。Molloy,S等對(duì)120個(gè)椎體(T6～L5 )注入2～8 ml不等量的骨水泥, 研究發(fā)現(xiàn)注入量與椎體抗壓強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)只有弱相關(guān)( r2 分別為0.121 和0.127) ,抗壓強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)平均只需要注入椎體容積的16.2%和29.8%（21）。但是Liebschner等（22）報(bào)道椎體成形術(shù)后椎體剛度的恢復(fù)與注入的骨水泥量相關(guān), 14%容積的骨水泥就可滿足剛度恢復(fù)的要求, 30%容積的骨水泥注入則可使剛度明顯增加, 使臨近椎體的骨折危險(xiǎn)增加。Cotton等認(rèn)為骨水泥注射量一般為2～15ml,頸椎平均為2.5ml ,胸椎平均為5.5 ml ,腰椎平均為7.0 ml（23）。鄭召民等（24）的經(jīng)驗(yàn)是胸椎注射骨水泥3ml以內(nèi), 腰椎注射骨水泥5ml以內(nèi)即可獲得滿意的效果, 滲漏率極低, 臨床實(shí)踐安全有效。療效PMMA注入椎體后能夠明顯強(qiáng)化椎體，重建和穩(wěn)定脊柱，解除對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，防止神經(jīng)功能惡化，并且其在局部的產(chǎn)熱和可能產(chǎn)生的單體具有抗腫瘤作用，減少了局部瘤負(fù)荷從而減輕腫瘤對(duì)骨質(zhì)的破壞，防止轉(zhuǎn)移灶進(jìn)一步擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)外研究表明PVP應(yīng)用于脊椎惡性腫瘤，短期內(nèi)疼痛緩解率為88．7％-98.5 ％（25）（26）（27）；汪建華等隨訪17例骨轉(zhuǎn)移瘤病人3-17個(gè)月，病灶的穩(wěn)定不進(jìn)展率達(dá)82.4%（29）。并發(fā)癥1.骨水泥外漏:相對(duì)較常見,報(bào)道為20 %～67 % ,與注射骨水泥的量呈正相關(guān);由于腫瘤患者椎體骨質(zhì)破壞,PVP 時(shí)骨水泥外漏比例較高,主要向椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔及椎體靜脈滲漏，但大多數(shù)無臨床癥狀,4%可出現(xiàn)神經(jīng)根病變癥狀, 并不是所有的骨水泥滲漏都會(huì)引起嚴(yán)重的后果（28），僅有0.15%的患者骨水泥向硬膜外或椎間孔滲漏,壓迫神經(jīng)根或脊髓,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙,須手術(shù)減壓。2.神經(jīng)根或周圍組織熱損傷,致疼痛一過性加重,經(jīng)藥物對(duì)癥處理可緩解。3.肺栓塞:少見,主要見于供血豐富、引流過快的病灶，注射骨水泥過早或穿刺針位于椎靜脈內(nèi)所致 ,多無臨床癥狀。4.感染:少見。綜上所述，椎體成形術(shù)可迅速、有效緩解椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛，重建和穩(wěn)定椎體，較好地加強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，延緩骨轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對(duì)較少，且可與脊柱后路手術(shù)及放、化療聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯提高患者生存質(zhì)量，已得到臨床循證醫(yī)學(xué)的肯定。由于骨水泥在臨床上的良好效果，現(xiàn)已發(fā)展為骨水泥成形術(shù)，將其擴(kuò)展到骨盆、骶尾部及四肢的轉(zhuǎn)移瘤。隨著影像輔助技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械的改進(jìn)、新型骨水泥的研制及應(yīng)用，此技術(shù)將進(jìn)一步完善和發(fā)展。

肢體惡性骨腫瘤治療手段在過去30年中有了突破性的發(fā)展。70年代末，80年代初以前的常用方式截肢。生存率小于20%，因?yàn)?0─90%的惡性腫瘤有亞臨床微轉(zhuǎn)移灶， 20世紀(jì)80年代骨腫瘤外科的治療有了根本的變化，這是由于幾十年中化療不斷發(fā)展，尤其是新輔助化療是保肢治療成為可能，先進(jìn)的影像學(xué)診斷、外科技術(shù)的進(jìn)步及生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展也提供了客觀條件。外科分期系統(tǒng)在臨床上廣為應(yīng)用，使人們更深刻地認(rèn)識(shí)腫瘤的生物性行為和侵襲性，為外科治療選擇手術(shù)方法提供了科學(xué)依據(jù)。 1981年國(guó)際保肢學(xué)會(huì)的成立并召開第一次會(huì)議以來，統(tǒng)一了腫瘤的分期系統(tǒng)、手術(shù)方法和治療結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，有力地推動(dòng)了保肢技術(shù)在全世界范圍內(nèi)的推廣和應(yīng)用。 三十多年來，隨著新的更有效的輔助化療方案的臨床應(yīng)用，惡性骨腫瘤病人的生存率明顯提高，為保肢手術(shù)提供了可靠的保證。術(shù)前化療可最近幾年新輔助化療的發(fā)展大大提高了惡性腫瘤得知術(shù)前化療可以縮小腫瘤的外科邊界，在此基礎(chǔ)上對(duì)腫瘤實(shí)施廣泛切除可達(dá)到局部根治的目的，腫瘤切除后保留下來的軟組織結(jié)構(gòu)能穩(wěn)定重建的關(guān)節(jié)，為關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)提供動(dòng)力，較好地恢復(fù)肢體功能。惡性骨腫瘤是全身性疾病，原發(fā)病灶由血流或淋巴向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，形成許多微小轉(zhuǎn)移灶，即使將原發(fā)病灶切除，這些微小病灶仍可能發(fā)展為轉(zhuǎn)移瘤，最終危及生命。現(xiàn)在通過大劑量化療，大大減少和推遲了轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生。目前，無轉(zhuǎn)移的骨肉瘤、尤文氏肉瘤病人5年生存率已達(dá)到65%---75 %，這為保肢手術(shù)的實(shí)施提供了可能。 CT及MRI等影像學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，使提高分期的準(zhǔn)確性成為可能,使術(shù)前更準(zhǔn)確判斷手術(shù)切緣,盡可能少地切除未被侵犯的正常組織。 腫瘤分期是治療時(shí)更重要的因素。在外科處理時(shí), 分期相同但組織學(xué)類型不同者較分期不同但組織學(xué)類型相同者有更多的類同之處。另外可作為各醫(yī)院制訂適當(dāng)?shù)闹委煼椒芭卸ǒ熜У慕y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前用于臨床比較多的是美國(guó)關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的軟組織腫瘤分期系統(tǒng)(AJCS,1977年制訂,1988年修訂)和Enneking外科分期系統(tǒng)。1.保肢的原則等問題 保肢的原則:不僅重視生存率的提高, 而且重視肢體的完整及功能的保存。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)ⅡB期OS均可保肢，如法國(guó)Jean(1991)100例中僅18例截肢，英國(guó)Simon(1991)365例中僅61例截肢。 保肢須考慮的因素：１、腫瘤性質(zhì)與范圍；２、預(yù)評(píng)估保肢術(shù)后生存期；３、預(yù)評(píng)估保肢術(shù)后肢體功能；４、患者對(duì)正規(guī)綜合治療的心理及經(jīng)濟(jì)承受能力；５、患者對(duì)保肢并發(fā)癥的心理承受能力；６、醫(yī)生對(duì)保肢術(shù)的理解與經(jīng)驗(yàn) 目前惡性骨腫瘤保肢手術(shù)的適應(yīng)證有:①腫瘤外科分期為IIA期，或術(shù)前化療反應(yīng)良好的IIB期;③無主要的血管神經(jīng)受累、局部感染和彌漫性皮膚浸潤(rùn);④能在腫瘤外完整地切除腫瘤;⑤預(yù)計(jì)保留肢體的功能好于假肢;⑥病人及家屬均有保肢的強(qiáng)烈愿望。 惡性骨腫瘤保肢手術(shù)的禁忌證主要有:①腫瘤范圍廣泛，無法達(dá)到廣泛或至少邊緣性(化療敏感者)切除;②有重要的神經(jīng)、血管受侵犯;③腫瘤局部或其他部位尚有活動(dòng)性感染存在;④腫瘤已晚期廣泛轉(zhuǎn)移;⑤放射治療或反復(fù)手術(shù)致局部皮膚、軟組織和血供條件差，術(shù)后易致切口閉合困難或皮膚軟組織壞死及感染者。2手術(shù)方法2. 1關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù)是肢體惡性骨腫瘤切除后為重建保留的肢體進(jìn)行的一種手術(shù)，主要用于股骨下端或脛骨上端腫瘤切除后的膝關(guān)節(jié)融合。該術(shù)適用于腫瘤切除的同時(shí)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)的肌肉也被切除、已不適合重建功能的青壯年病人。2. 2旋轉(zhuǎn)成形術(shù) 旋轉(zhuǎn)成形術(shù)利用功能良好的小腿代替大腿，用向后旋轉(zhuǎn)180的踝關(guān)節(jié)代替膝關(guān)節(jié)，術(shù)后裝配小腿假肢;踝關(guān)節(jié)輕度跖屈時(shí)小腿假肢伸直而負(fù)重，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)如同重建的膝關(guān)節(jié)屈曲。它通常適用于腫瘤位于股骨遠(yuǎn)端1/2和脛骨近側(cè)1/3處，坐骨神經(jīng)無損傷，足和踝關(guān)節(jié)功能正常，骨骼尚未發(fā)育成熟的10歲以下病兒，因?yàn)樗麄冞€有生長(zhǎng)發(fā)育的空間，可獲得肢體長(zhǎng)度不同程度的代償。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保持了肢體的生長(zhǎng)和“膝關(guān)節(jié)”的功能，明顯改善了步態(tài)，避免了截肢后易跌跤的問題;缺點(diǎn)是重建后肢體外觀難看，易產(chǎn)生心理問題。 旋轉(zhuǎn)成形術(shù)多用于骨骼尚未成熟的病人，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，保留的功能往往較為滿意。目前有人將旋轉(zhuǎn)成形術(shù)應(yīng)用于其他保肢手術(shù)失敗的再手術(shù)病人。2.3異體骨移植術(shù) 異體骨移植術(shù)是在骨庫中挑選所需的超低溫凍存的同種異體同側(cè)同名骨，經(jīng)快速?gòu)?fù)溫后截取與瘤骨段等長(zhǎng)或略短(0. 5cm)的一段，移植到切除腫瘤的部位，用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定。應(yīng)用較多的是異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于它是生物性的重建，保留了對(duì)側(cè)未受累的關(guān)節(jié)部分，但是術(shù)后不能早期負(fù)重，異體骨與宿主骨愈合(有堅(jiān)固外骨痂)通常要4--6個(gè)月，少數(shù)需半年以上，偶有不愈合者。術(shù)后可發(fā)生感染、骨折、遲發(fā)竇道等并發(fā)癥。 切除保留部分骨髓的瘤段，切除段以異體骨植人，這樣可以保留雙側(cè)關(guān)節(jié)面，但問題是切除邊界的確定。相關(guān)研究顯示，干髓端骨肉瘤向骨髓內(nèi)侵犯的比例在手術(shù)時(shí)已達(dá)81%，所以需要有可靠的檢查手段來幫助進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。有研究顯示MRI檢查骨肉瘤在骨髓內(nèi)侵犯范圍的敏感度達(dá)100%，但特異度較低，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的發(fā)展可能會(huì)有所幫助。2. 4自體骨移植術(shù) 自體骨移植術(shù)多應(yīng)用于肱骨惡性腫瘤的治療，使用最多的是腓骨植骨，可用于腫瘤切除后大的骨缺損，帶蒂的腓骨植骨重建則是較好的方法和手段。與異體骨相比，自體骨帶血管移植的優(yōu)點(diǎn)是存活率高，沒有免疫反應(yīng)，腓骨骺板可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，植骨可用鋼板固定。該方法尤其適用于兒童和年輕人，以后基本不需再翻修;缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且腓骨較細(xì)，使其應(yīng)用受到限制，尤其在下肢重建時(shí)更為突出。 2.5瘤段骨滅活術(shù) 瘤段骨滅活種類：１、高壓滅活：瘤段切除后，離體徹底清除病灶，然后置于容器內(nèi)，溫度135℃，壓力6.8kg，持續(xù)12分鐘，原位置回，瘤細(xì)胞百分之百死亡。同時(shí)使用內(nèi)固定或假體。２、化學(xué)藥液浸泡滅活：報(bào)道過的藥液有酒精、福爾馬林、石炭酸、過氧化氫、氯化鋅。多數(shù)認(rèn)為95%酒精是較好的。北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科自70年代起就開始使用，認(rèn)為酒精將殘殼表層細(xì)胞滅活，而深層細(xì)胞處于缺血狀態(tài)，為一死殼包繞，可繼發(fā)壞死。３、冷凍滅活：液氮法冷凍治療骨腫瘤可使囊壁2mm厚度以內(nèi)的瘤細(xì)胞壞死。４、照射滅活：切下的瘤段骨送直線加速器照射，最少劑量為30000cGy，然后回植。５、微波滅活：將瘤段骨用微波處理（50℃、30分鐘），系近年國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院開展的瘤段骨滅活方法。 瘤段骨滅活適用于骨的支架結(jié)構(gòu)基本完整者，切除已滅活腫瘤組織后的骨缺損可采用骨水泥、帶血運(yùn)或不帶血運(yùn)骨塊等修復(fù)，殘存的已滅活瘤組織可發(fā)揮主動(dòng)免疫治療作用。早期的瘤段骨處理系采用瘤段骨切除、體外滅活、原位再植。近年從有利于肢體功能恢復(fù)考慮，行瘤段骨在體微波滅活已達(dá)二十余例，保留膝關(guān)節(jié)的主要韌帶結(jié)構(gòu)及股骨或脛骨的連續(xù)性。瘤段骨滅活方法操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，但骨爬行替代再活化的過程較長(zhǎng)，部分病例發(fā)生感染或滅活骨骨折等并發(fā)癥。2.6人工假體置換術(shù) 骨腫瘤的假體置換手術(shù)最早施行于20世紀(jì)40年代初，以鉆鉻鑰合金假體對(duì)股骨近端的骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行切除重建。之后，一系列應(yīng)用定制型假體的骨腫瘤切除重建手術(shù)相繼展開。手術(shù)過程主要包括腫瘤瘤段骨切除、置人人工假體、重建骨關(guān)節(jié)缺損、重建周圍缺損軟組織。骨腫瘤假體置換不同于一般的人工關(guān)節(jié)置換，有以下特點(diǎn):①腫瘤病人大多較年輕，活動(dòng)量大，負(fù)荷大，功能要求高;②切除的骨組織較多，缺損大，對(duì)假體的設(shè)計(jì)、材料性能及固定技術(shù)要求更高;③腫瘤外科手術(shù)原則要求行廣泛的軟組織切除，這必然會(huì)改變關(guān)節(jié)與假體的受力和平衡機(jī)制，使假體的穩(wěn)定性降低;④腫瘤病人的個(gè)體性要求腫瘤假體的制作亦個(gè)體化。人工假體材料有金屬(如不銹鋼、鉆鉻合金、欽合金等)、生物陶瓷(如經(jīng)基磷灰石、氧化鋁陶瓷等)、高分子材料等。人工假體的固定方式:①機(jī)械固定。主要有骨水泥固定、接骨板螺絲釘固定、壓配固定及柄部擰人髓腔固定等。能獲得即時(shí)穩(wěn)定性，有利于早期開展關(guān)節(jié)功能鍛煉和負(fù)重。由于骨腫瘤病人大多年輕、活動(dòng)量大，且切除的軟組織范圍廣，遠(yuǎn)期的假體松動(dòng)和折斷的發(fā)生率較高，故單純的機(jī)械固定適用于預(yù)期存活時(shí)間短的病人，尤其是老年病人和轉(zhuǎn)移癌病人。②生物固定。有多種方法，目的都是希望假體與骨“長(zhǎng)”成一體，逐漸獲得長(zhǎng)久的穩(wěn)定性，以解決假體松動(dòng)下沉和折斷的問題。一種方法是將假體插人髓腔柄部或與骨相連的肩部表面作多孔化處理以便于植骨，使骨或植骨長(zhǎng)入其內(nèi);另一種方法是在假體表面噴涂經(jīng)基磷灰石，通過骨傳導(dǎo)作用達(dá)到固定。③復(fù)合固定。即同時(shí)采用機(jī)械固定和生物固定，結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，既獲得即時(shí)穩(wěn)定，又達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的目的。皮質(zhì)外骨橋與長(zhǎng)人性生長(zhǎng)(extracortical bone bridge and in-growth,EBBI)固定是一種較典型的復(fù)合固定形式。假體柄采用骨水泥固定，假體肩部經(jīng)多孔化處理，表面植人松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，早期靠骨水泥，后期靠植骨誘導(dǎo)新骨形成并提供支架作用，在假體肩部產(chǎn)生骨性包裹，獲得生物固定，新骨的形成可有效分擔(dān)局部應(yīng)力，還能防止磨損顆粒造成的假體肩部周圍骨質(zhì)溶解。使用EBBI固定的腫瘤假體手術(shù)，既可使病人較早進(jìn)行負(fù)重鍛煉，又可獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，假體松動(dòng)的發(fā)生率明顯降低。 假體置換術(shù)后并發(fā)癥有感染、假體松動(dòng)下沉及折斷、關(guān)節(jié)松弛脫位、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、假體磨破包被組織外露、術(shù)中主要血管損傷、安裝假體時(shí)造成骨劈裂、切口皮緣壞死等。保肢手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率要高于截肢術(shù)，其中機(jī)械性因素造成的并發(fā)癥發(fā)生率較高，通過進(jìn)一步手術(shù)均可解決。Wirganowicz等研究假體置換術(shù)后行翻修術(shù)的病例發(fā)現(xiàn)，第一次手術(shù)和翻修術(shù)后假體失敗率分別為31%和34%，翻修術(shù)后功能評(píng)價(jià)較之前可以是改善、無變化或稍微退步。 傳統(tǒng)的腫瘤假體沒有延長(zhǎng)功能，對(duì)成人的療效較為肯定，而兒童植人后隨時(shí)間的推移會(huì)出現(xiàn)明顯的肢體不等長(zhǎng)，因此只適合于大年齡的兒童(骨骺臨近閉合或已經(jīng)閉合)。Lewis針對(duì)兒童病人肢體繼續(xù)生長(zhǎng)的特點(diǎn)，植人可調(diào)整長(zhǎng)度的假體修復(fù)兒童惡性骨腫瘤切除后骨缺損，可以避免日后發(fā)生肢體不等長(zhǎng)。可延長(zhǎng)假體經(jīng)歷了有創(chuàng)延長(zhǎng)、微創(chuàng)延長(zhǎng)及無創(chuàng)延長(zhǎng)等階段，現(xiàn)在許多假體延長(zhǎng)操作在門診便可進(jìn)行，降低了諸如血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。但是由于復(fù)雜的假體設(shè)計(jì)引起的機(jī)械磨損增加容易導(dǎo)致假體失敗，該類假體仍需進(jìn)一步研究改進(jìn)，積累經(jīng)驗(yàn)。3術(shù)后功能評(píng)價(jià) 盡管保肢手術(shù)的技術(shù)在不斷地發(fā)展進(jìn)步，但保肢術(shù)后病人終需經(jīng)歷生理和心理上逐漸恢復(fù)的過程，這個(gè)過程對(duì)于最終的治療結(jié)果有著重要意義。因此，對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后評(píng)價(jià)是整個(gè)治療方案中不可缺少的環(huán)節(jié)。 一個(gè)好的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該具備完整的概念框架、充實(shí)的內(nèi)容、切實(shí)的可行性以及較高的可比性和有效性，目前廣泛采用的是肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(MSTS)和多倫多保肢評(píng)分系統(tǒng)(TESS) 。 第1版MSTS形成于1987年，共有7個(gè)評(píng)估因素(疼痛、活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、力量、畸形、一般活動(dòng)功能和對(duì)手術(shù)的情感接受度)，每個(gè)因素滿分為5分，還根據(jù)一定規(guī)定分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)檔次。這些因素主要是從治療者的角度來評(píng)判的。第2版MSTS是在第1版基礎(chǔ)上于1993年訂立的，增加了從病人角度的評(píng)判因素。該版本的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是基于分析全身因素(疼痛、功能活動(dòng)及心理接受程度)以及上肢(手的位置、手部活動(dòng)及抬舉能力)或下肢(是否需用外部支持、行走能力及步態(tài))的局部因素而建立的。6種局部因素的每一種基于建立好的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為0、1、2、3、4、5分等6個(gè)級(jí)別。0、1、3或5分的確定則基于術(shù)后功能重建的程度，而2或4分的確定則基于術(shù)后功能重建程度介于已定義分?jǐn)?shù)之間時(shí)檢查者的判斷。MSTS最初是為保肢手術(shù)而建立的，但也可應(yīng)用于截肢手術(shù)的功能評(píng)定。建立該系統(tǒng)的目的是為了建立一套全球范圍內(nèi)都適用的術(shù)后功能重建評(píng)估方法，以便不同重建手術(shù)方法相互比較。該系統(tǒng)已被廣泛采用。 TESS是用來調(diào)查肢體功能的系統(tǒng)，主要針對(duì)日常生活中的自理能力及肢體活動(dòng)能力。該評(píng)分系統(tǒng)共有30個(gè)項(xiàng)目，如日?；顒?dòng)能力的受限制情況、自理能力等，病人根據(jù)自己的判斷選擇自認(rèn)為相關(guān)的項(xiàng)目來完成，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分分為0、1、2、3、4、5分等6個(gè)級(jí)別，最后將分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為百分制，分?jǐn)?shù)越高說明功能越好。4.展望 肢體惡性腫瘤保肢手術(shù)的目的是在腫瘤完整切除的基礎(chǔ)上，盡量減少骨骼、肌肉組織的損傷，以保留接近正常功能的肢體，提高病人的生活質(zhì)量。隨著新輔助化療、影像學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程及重建手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，保肢手術(shù)已成為肢體惡性骨腫瘤病人最主要的外科治療手段。但諸多保肢手術(shù)方法本身說明目前還沒有一種長(zhǎng)期療效肯定、并發(fā)癥少的十分理想的保肢技術(shù)。在兒童保肢手術(shù)方面，如何避免保肢后肢體長(zhǎng)度的差異，目前還沒有更有效的方法。非侵襲性可延長(zhǎng)假體不失為兒童保肢的有效方法，但還缺乏長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證。保肢治療療效的提高還需在外科手術(shù)技能、假體設(shè)計(jì)及材料質(zhì)量、自體和異體骨的生物學(xué)特性及保肢術(shù)后處理等方面進(jìn)一步深人研究。

骨骼是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第三大好發(fā)部位，僅次于肺和肝，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病部位依次為脊柱、骨盆、股骨、肱骨等，原發(fā)腫瘤多為癌，常見的是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌等，部分病例（10～30％）只表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)移，而查不到原發(fā)腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤的主要臨床表現(xiàn)為局部頑固性疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著腫瘤病人的預(yù)期壽命明顯延長(zhǎng)，晚期腫瘤病人期望在有限的生命里得到更高的生活質(zhì)量，臨床醫(yī)師也越來越積極的參與骨轉(zhuǎn)移瘤的研究與治療中來。但是骨轉(zhuǎn)移瘤病人的評(píng)估、外科治療的適應(yīng)癥、預(yù)防性固定或切除重建的合理選擇、外科治療的微創(chuàng)及穩(wěn)定性的早期恢復(fù)等是骨科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)，總結(jié)骨科治療骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于提高其治療效果具有重要意義。一、骨轉(zhuǎn)移瘤病人的臨床評(píng)估 盡管對(duì)于原發(fā)骨腫瘤有專門的分期系統(tǒng)，公認(rèn)的是Enneking外科分期系統(tǒng)，但缺乏公認(rèn)的針對(duì)長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤的分期系統(tǒng)。最近針對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤制定了幾種分級(jí)（期）方法。Harrington評(píng)分系統(tǒng)以椎體破壞和神經(jīng)損害為內(nèi)容分為5級(jí)，并以此指導(dǎo)外科治療，他建議Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的病人不需要手術(shù)治療，可行化療、激素治療和/或局部放療。Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)的病人需要外科治療。Ⅲ級(jí)病變代表了中間過度區(qū)，臨床醫(yī)師需要綜合判斷是保守治療還是手術(shù)治療。Tokuhashi預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，表示病人預(yù)后越好，0～4分表示預(yù)期壽命估計(jì)小于3個(gè)月，5～8分表示預(yù)期壽命在3～6個(gè)月之間，9～12分表示預(yù)期壽命大于6個(gè)月?？偡执笥诘扔?分的病人可行切除手術(shù)，而小于等于5分的病人適合非手術(shù)治療。Tomita預(yù)后與手術(shù)評(píng)估系統(tǒng)，分?jǐn)?shù)越低表示脊柱轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后越好。2～3分表示預(yù)期壽命估計(jì)大于2年；4～5分表示預(yù)期壽命估計(jì)在1～2年之間；6～7分表示預(yù)期壽命估計(jì)大約1年；8～10分表示預(yù)期壽命估計(jì)短于1年。脊椎整塊切除術(shù)適合于預(yù)后評(píng)分為2或3分的病人，分塊徹底切除或刮除適合于預(yù)后評(píng)分為4或5分的病人，姑息性手術(shù)適合于預(yù)后評(píng)分為6或7分的病人。2005年van der Linden提出了新的評(píng)分系統(tǒng)，由KPS身體機(jī)能評(píng)分、原發(fā)腫瘤和內(nèi)臟器官受累情況三項(xiàng)組成，共0～6分。2007年Bartels提出了脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，有5個(gè)變量：性別、原發(fā)腫瘤的部位、原發(fā)腫瘤的治療情況、頸椎轉(zhuǎn)移瘤和KPS評(píng)分，該評(píng)分簡(jiǎn)單易行，但需要國(guó)際多中心驗(yàn)證其可靠性。這些評(píng)分系統(tǒng)都有各自的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，需要臨床應(yīng)用中不斷驗(yàn)證和完善。二、骨轉(zhuǎn)移瘤的外科治療 骨轉(zhuǎn)移瘤的治療目標(biāo)是提高病人的健康狀況，控制局部癥狀和治療基礎(chǔ)病變，多學(xué)科綜合治療尤為重要，必須重視病人全身健康狀況的提高，包括營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理、造血功能、無機(jī)物與電解質(zhì)平衡及預(yù)防并發(fā)癥如褥瘡和深靜脈血栓等，這與骨科治療同樣重要。骨轉(zhuǎn)移瘤的治療選擇主要取決于病人的預(yù)期壽命。（一）四肢長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療 四肢長(zhǎng)骨骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)癥還不統(tǒng)一，目前多認(rèn)為有(1)頑固性骨痛；(2)瀕臨骨折；(3)病理性骨折；(4)有助于護(hù)理及其他的輔助治療；(5)預(yù)計(jì)存活期>3個(gè)月。手術(shù)分為兩類：一類是不做腫瘤切除，單純行內(nèi)固定術(shù)，多用于已發(fā)生病理骨折，多處轉(zhuǎn)移，生命器官轉(zhuǎn)移或耐受力差者，目的在于固定骨折、緩解疼痛、便于護(hù)理，手術(shù)方式多采用髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定術(shù)。另一類是患者有條件行廣泛性或邊緣性骨轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，重建依據(jù)骨缺損部位、范圍及患者情況等選取不同的方法，包括人工關(guān)節(jié)置換、異體骨移植、骨水泥填充等。一般長(zhǎng)骨的病變優(yōu)先選用髓內(nèi)釘固定，當(dāng)關(guān)節(jié)面完好，有足夠的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和足夠螺釘把持的骨量時(shí)，鋼板固定可以用于干骺端和骨骺的病變。新的鎖定鋼板技術(shù)明顯提高了在病變骨的固定強(qiáng)度，加寬了鋼板固定的范圍。假體重建在骨轉(zhuǎn)移瘤病人的功能恢復(fù)中起了越來越大的作用，模塊式假體、骨干假體、馬鞍形假體等大大提高了骨科醫(yī)師處理骨轉(zhuǎn)移瘤切除重建的能力。 預(yù)防性固定的適應(yīng)癥仍有爭(zhēng)議，但骨折前的外科干預(yù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是更短的住院時(shí)間和更快的恢復(fù),手術(shù)操作容易，風(fēng)險(xiǎn)少，預(yù)后好于發(fā)生病理骨折者。Mirels評(píng)分系統(tǒng)常用于瀕臨病理骨折的確定，其根據(jù)4個(gè)因素：疼痛程度、病損大小、溶骨或成骨特性及解剖部位評(píng)分，當(dāng)評(píng)分大于等于9分時(shí)一般認(rèn)為應(yīng)行預(yù)防性內(nèi)固定。Katzer認(rèn)為在溶骨性破壞直徑超過2.5cm、皮質(zhì)破壞超過周徑的50％時(shí)需要預(yù)防性內(nèi)固定。van der Linden等對(duì)Mirels評(píng)估系統(tǒng)的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑，他們發(fā)現(xiàn)軸向皮質(zhì)破壞大于30mm和骨皮質(zhì)破壞周徑大于50％可對(duì)骨折作出預(yù)測(cè)，而Mirels評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)骨折沒有足夠的特異性，軸向皮質(zhì)骨破壞可以作為一個(gè)簡(jiǎn)單和客觀的指標(biāo)來選擇合適的治療。因此行預(yù)防性內(nèi)固定不能僅憑Mirels評(píng)分，同時(shí)也要考慮周圍未受累骨的質(zhì)量、病人的需要、病人的身體健康狀況和預(yù)后、輻射治療的反應(yīng)和病人的功能期望，治療方案的選擇也應(yīng)呈個(gè)體化特征。 手術(shù)切除邊界的確定也存在爭(zhēng)議，病灶內(nèi)的切刮術(shù)必定伴隨高復(fù)發(fā)率，填充骨水泥添加化療藥物及術(shù)后放、化療，僅是輔助治療，對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的控制作用有限，僅適用于姑息性治療或無條件行局部根治性治療的患者。隨著原發(fā)腫瘤治愈率的提高，對(duì)于全身狀況好，存活期較長(zhǎng)的乳癌、腎癌患者，經(jīng)全身骨掃描證實(shí)為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌病灶，應(yīng)行邊緣性或廣泛性切除，重建肢體功能，給予患者徹底治療的機(jī)會(huì)。（二）脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療 國(guó)際多中心研究資料顯示手術(shù)治療能夠明顯提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生活質(zhì)量。Patchell等在2003年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)上公布他的研究結(jié)果，并于2005年發(fā)表，發(fā)現(xiàn)手術(shù)加放療組患者的療效明顯好于單純放療組，有更好和持久的行走能力，排便控制能力，更少的激素與止痛藥用量，因差別顯著以至于不得不中斷研究。他的研究結(jié)果使人們更傾向于選擇手術(shù)配合放療來治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人。脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療應(yīng)適應(yīng)癥可能有：①保守治療無效地難治性疼痛；②保守治療無效的活躍生長(zhǎng)的病變；③放療后神經(jīng)癥狀加重；④脊柱不穩(wěn)定，出現(xiàn)病理骨折、進(jìn)展性畸形、難治性疼痛或者神經(jīng)損害；⑤臨床明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，特別是由骨性壓迫引起者；⑥預(yù)期壽命長(zhǎng)于3個(gè)月。 1996年報(bào)道的ＷＢＢ系統(tǒng)是專用于脊椎腫瘤的外科分期系統(tǒng)，可用于指導(dǎo)脊柱手術(shù)的切除和療效的比較。傳統(tǒng)手術(shù)方式有后路椎板切除減壓（或同時(shí)行內(nèi)固定）、前路椎體切除行人工假體或骨水泥假體修復(fù)、經(jīng)前路和后路兩途徑（一期或分期）行病椎切除，當(dāng)椎體及附件均受累時(shí)可行后路或前后路全脊椎整塊切除術(shù)等。因手術(shù)的徹底性常難以滿意，且多數(shù)患者生存期有限，故骨缺損的修復(fù)不同于一般的良性腫瘤，不主張行植骨術(shù)，而應(yīng)以人工假體、骨水泥假體、及堅(jiān)固的內(nèi)固定為主，術(shù)后立即可以獲得固定作用，無骨愈合之慮，且不影響術(shù)后放、化療。雖然獲得堅(jiān)固的骨融合是防止脊柱不穩(wěn)的最好方法，但植骨融合有許多不利因素。只有在估計(jì)患者的生存時(shí)間超過6個(gè)月時(shí)．才考慮作骨融合重建。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)可用于治療脊柱轉(zhuǎn)移癌，對(duì)于沒有神經(jīng)壓迫癥狀、椎體后壁完整的患者可以應(yīng)用此技術(shù)，合并壓縮骨折者可用球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)恢復(fù)椎體高度，能得到明顯的疼痛緩解。一組40例病人的研究發(fā)現(xiàn)97％的病人疼痛減輕，6月內(nèi)75％的存活者疼痛緩解，而并發(fā)癥發(fā)生率為2～3％，發(fā)生脊髓壓迫的幾率為1％,骨水泥的漏出往往是無癥狀的。 骨水泥在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中越來越多的得到應(yīng)用，常用的技術(shù)有經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)、髖臼成形術(shù)、骨水泥填充物、椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)。骨水泥可以即可恢復(fù)強(qiáng)度，自身或復(fù)合抗癌藥物發(fā)揮抗癌效應(yīng)，機(jī)制：①骨水泥固化腫瘤達(dá)到阻斷腫瘤血運(yùn)的作用；②骨水泥反應(yīng)時(shí)熱效應(yīng)使椎體內(nèi)溫度達(dá)到70℃ ．可直接致瘤細(xì)胞變性甚至壞死；③熱效應(yīng)致骨內(nèi)部及周圍神經(jīng)組織變性甚至壞死，使神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性減低或消失；④ 骨水泥的不可降解性，為破壞的骨質(zhì)提供結(jié)構(gòu)性支撐作用；⑤單體對(duì)瘤體的毒性作用等。 隨著惡性腫瘤綜合治療及腫瘤發(fā)病機(jī)制研究的發(fā)展，惡性腫瘤患者的總體生存期明顯延長(zhǎng)，以往被認(rèn)為是疾病終末期的遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移的治療得到了越來越多的關(guān)注。美國(guó)腫瘤年會(huì)(ASCO)對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤治療的目標(biāo)是：減輕疼痛，預(yù)防、減少或推遲骨相關(guān)事件的發(fā)生。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(CSCO)在2005年為了指導(dǎo)和規(guī)范臨床骨轉(zhuǎn)移瘤的治療制定了《實(shí)體瘤(乳腺癌、肺癌)骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)》，并每年更新，在2007版的共識(shí)中提出骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo):①緩解疼痛,恢復(fù)功能,改善生活質(zhì)量；②預(yù)防和治療骨相關(guān)事件；③控制腫瘤進(jìn)展,延長(zhǎng)生存期。2008版的共識(shí)也在制定之中?？傮w看來惡性腫瘤的遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移得到了越來越積極的對(duì)待，骨科治療在這類病人的綜合治療中占居了越來越重要的地位，骨科醫(yī)師需要積極參與治療并不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人生活質(zhì)量的維持和提高。