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山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 小兒心肌炎
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兒童暴發(fā)性心肌炎：當(dāng)“胃痛”可能是心臟在求救！7歲男孩小宇晚飯后喊“肚子疼”，嘔吐兩次，家長以為是吃壞東西。半夜孩子突然臉色慘白、呼吸困難，送醫(yī)后確診爆發(fā)性心肌炎。雖經(jīng)ECMO搶救，仍未能挽回生命——這場悲劇始于“胃痛”的誤導(dǎo)。一、危險(xiǎn)的偽裝：為什么心臟病會(huì)喊“肚子疼”？兒童，尤其是幼兒，無法準(zhǔn)確描述心臟不適。當(dāng)心臟功能急劇惡化時(shí)，身體會(huì)通過最“顯眼”的方式發(fā)出警報(bào)：1.心臟泵血崩潰→全身臟器“淹水”：衰竭的心臟無法有效泵血，血液淤積在全身靜脈系統(tǒng)，尤其是腹腔內(nèi)臟（肝、胃腸）。肝臟迅速淤血腫大，牽拉包膜引發(fā)劇烈右上腹痛。胃腸道嚴(yán)重淤血水腫，導(dǎo)致惡心、嘔吐（甚至嘔出黃綠色膽汁）、腹脹、食欲極差。癥狀酷似急性胃腸炎、闌尾炎。2.缺氧的連鎖反應(yīng)：心臟輸出血量銳減，全身組織器官嚴(yán)重缺氧。胃腸道對缺氧極其敏感，引發(fā)痙攣性腹痛。腦缺氧導(dǎo)致精神萎靡、煩躁哭鬧、異常疲憊（比平時(shí)睡得多、叫不醒）。3.神經(jīng)反射的誤導(dǎo)：心臟和上腹部的感覺神經(jīng)在脊髓有交匯，心臟的劇痛可能被大腦“誤判”為上腹部疼痛。二、奪命殺手：認(rèn)識(shí)兒童爆發(fā)性心肌炎1.本質(zhì)：病毒（如柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒等）或自身免疫反應(yīng)猛烈攻擊心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌大面積壞死、水腫。2.特點(diǎn)：起病隱匿，進(jìn)展閃電般迅速！數(shù)小時(shí)到幾天內(nèi)從“輕微不適”發(fā)展到心源性休克、猝死。早期極易誤診！“胃腸型”是最常見的偽裝。死亡率極高！未經(jīng)及時(shí)有效治療，死亡率可高達(dá)50%-80%。3.高危誘因：常發(fā)生于“感冒”、腹瀉后1-3周，孩子看似好轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)則是病毒偷襲心臟的窗口期！三、“胃痛”警報(bào)：這些危險(xiǎn)信號必須沖向醫(yī)院！當(dāng)孩子訴說“肚子疼”、嘔吐、精神差，并同時(shí)出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)，請以最快速度前往具備兒童重癥搶救能力（尤其是ECMO）的醫(yī)院急診！每一分鐘都關(guān)乎生死！1.?循環(huán)崩潰征象：面色灰白/青紫：嘴唇、指甲床、皮膚失去紅潤，呈現(xiàn)大理石樣花紋。手腳冰冷：即使在溫暖環(huán)境也冰涼，提示末梢循環(huán)極差。大汗淋漓：皮膚濕冷，冷汗不止。脈搏微弱/過快/過慢：摸不到手腕脈搏，或心跳＞160次/分（嬰幼兒）/＞140次/分（兒童），或＜60次/分。尿量銳減/無尿：幾個(gè)小時(shí)不排尿，或尿色深黃如濃茶。2.??呼吸與缺氧表現(xiàn)：呼吸急促費(fèi)力：安靜時(shí)呼吸＞40次/分（嬰幼兒）/＞30次/分（兒童），鼻翼扇動(dòng)，點(diǎn)頭樣呼吸。呻吟、喘憋：發(fā)出“哼哼”聲，無法平躺，需要坐起。口唇發(fā)紺：嘴唇、舌頭發(fā)紫。3.?精神狀態(tài)異常：萎靡嗜睡：異常困倦，難以喚醒，對呼喚反應(yīng)遲鈍。煩躁哭鬧：持續(xù)劇烈哭鬧，難以安撫。意識(shí)模糊/昏迷：最危急的信號！4.?其他關(guān)聯(lián)警示：近期（1-3周內(nèi)）有明確的“感冒”、發(fā)熱、腹瀉病史。腹痛位置不固定，或主要在上腹部/劍突下/右上腹，按壓后疼痛不加重（與闌尾炎壓痛相反）。嘔吐物為黃綠色膽汁樣液體。核心口訣：“痛吐蔫冷汗，喘灰尿不見”——腹痛嘔吐+精神萎靡+手腳冷+大汗+喘憋+面色灰白+尿少/無尿。立即就醫(yī)！四、生死時(shí)速：確診與搶救1.急診關(guān)鍵檢查：心電圖(ECG)：可能顯示嚴(yán)重心律失常、廣泛ST-T改變（心肌損傷標(biāo)志）。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白(cTnI/cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)急劇升高，是心肌細(xì)胞壞死的鐵證。超聲心動(dòng)圖(心臟彩超)：黃金標(biāo)準(zhǔn)！直觀顯示心臟擴(kuò)大、心肌運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱（“蠕動(dòng)”）、心包積液、射血分?jǐn)?shù)(EF)顯著下降。胸片：可能顯示心影增大、肺淤血/水腫。B型利鈉肽(BNP/NT-proBNP)：顯著升高，提示心功能嚴(yán)重不全。動(dòng)脈血?dú)夥治觯θ樗釞z測：評估缺氧和休克嚴(yán)重程度。2.生命支持“組合拳”：高級生命支持(ACLS)：保障氣道、呼吸、循環(huán)。強(qiáng)心升壓藥物：如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等靜脈泵入，維持血壓和器官灌注。呼吸支持：無創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣。終極武器-ECMO(體外膜肺氧合)：核心救命技術(shù)！當(dāng)藥物無法維持循環(huán)時(shí)，ECMO暫時(shí)替代衰竭的心肺功能，為心肌恢復(fù)爭取寶貴時(shí)間。是否具備兒童ECMO能力是醫(yī)院搶救水平的關(guān)鍵標(biāo)志。免疫調(diào)節(jié)治療：大劑量丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素沖擊，抑制過度免疫損傷。血液凈化：清除炎癥因子、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境?？剐穆墒С＃禾幚碇旅孕穆墒С?。五、給家長的救命錦囊破除“胃腸炎”思維定式：孩子“感冒”/腹瀉后出現(xiàn)無法用常見胃腸疾病解釋的嚴(yán)重“胃痛”、嘔吐、精神萎靡，務(wù)必提高警惕，優(yōu)先排查心臟問題！掌握“痛吐蔫冷汗，喘灰尿不見”口訣：熟記于心，見癥即動(dòng)。直奔有能力搶救的醫(yī)院：普通社區(qū)醫(yī)院或缺乏兒童重癥/PICU/ECMO的醫(yī)院可能延誤救治。提前了解附近大型三甲兒童醫(yī)院或綜合性醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)位置。急診溝通講重點(diǎn)：清晰說明孩子癥狀（尤其是危險(xiǎn)信號）。強(qiáng)調(diào)近期感染史（非常重要?。?。直接表達(dá)擔(dān)憂：“醫(yī)生，孩子肚子疼吐得厲害，但精神特別差/手腳冰涼/臉色發(fā)灰，我擔(dān)心心臟問題，比如心肌炎！”5.信任醫(yī)生，快速?zèng)Q策：爆發(fā)性心肌炎搶救爭分奪秒，需快速進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療（如深靜脈置管、ECMO）。此時(shí)猶豫可能致命。請銘記兒童爆發(fā)性心肌炎的“胃痛”，是心臟崩潰前的最后呼救。識(shí)別偽裝，抓住稍縱即逝的搶救窗口期，是孩子活下去的唯一希望。當(dāng)“肚子疼”遇上精神萎靡、面色蒼白、手腳冰涼、呼吸急促——這不是腸胃炎，這是心臟在拉響最高級別的警報(bào)！請以最快速度，沖向生命的最后防線。
感染后兒童需警惕----心肌損傷兒童是病毒、支原體等病原微生物的易感人群，發(fā)生感染后，除了最常受累的呼吸道、消化道外，心臟也是需要關(guān)注的受累系統(tǒng)。感染后心臟受累最常見的疾病就是-----心肌損害。心肌損害一般起病隱匿，多數(shù)可無癥狀，當(dāng)孩子感染后出現(xiàn)乏力、胸悶、長出氣、胸痛、心悸、活動(dòng)后疲乏等不典型癥狀時(shí)，就需要前往醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。醫(yī)生進(jìn)一步做心臟查體大多數(shù)無明顯異常，若出現(xiàn)心律失常，聽診可聞及心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律不齊、早搏等，需要進(jìn)一步完善輔助檢查進(jìn)行診斷及鑒別診斷。相關(guān)檢查包括心肌酶、心電圖及超聲心動(dòng)。心肌酶多以肌酸激酶同工酶CKMB、肌鈣蛋白升高臨床意義大，普酶AST、LDH、CK等亦可在急性期出現(xiàn)不同程度的升高。心電圖變化多樣：非特異性ST改變、早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。超聲心動(dòng)可見結(jié)構(gòu)及功能的異常，如心室擴(kuò)大、心功能下降、心包積液等。當(dāng)心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖，三者出現(xiàn)二者異常時(shí)，就不是心肌損傷這么簡單，需要高度警惕心肌炎，尤其以心電圖的變化最有診斷價(jià)值。（一）一般治療：注意休息，避免反復(fù)感染，嬰幼兒避免哭鬧，學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童減少活動(dòng)，待異常指標(biāo)正常后可逐步恢復(fù)正常活動(dòng)。（二）抗感染治療：急性期，應(yīng)積極抗感染治療，針對細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素，病毒感染應(yīng)用抗病毒藥物。（三）營養(yǎng)心肌治療：為心肌細(xì)胞提供能量，促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)，療程根據(jù)心肌損傷的程度而定，最長可至6個(gè)月。如果糖二磷酸鈉口服液、輔酶Q10片、左卡尼汀口服液、榮心丸、芪冬頤心口服液等藥物治療。若治療6個(gè)月后，心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖仍存在異常，需進(jìn)一步根據(jù)病情完善動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟CT、心臟核磁等檢查尋找病因，重新評估病情。