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山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 胰腺囊腫
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胰腺腫物——漿液性囊腺瘤胰腺漿液性囊腺瘤（serouscysticneoplasm，SCN）約占原發(fā)性胰腺囊性腫瘤的16%[1]，主要好發(fā)于中老年女性，且女性發(fā)病年齡普遍早于男性，也稱為“奶奶瘤”，與胰管不相通[2]。SCN可發(fā)生于胰腺的任何位置，其中胰體和胰尾部發(fā)生率較高，且有逐年增加的趨勢(shì)[2-3]。胰腺SCN常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為非特異性腹痛，其他癥狀包括胰膽管梗阻、腹部腫塊、乏力、惡心嘔吐和體重減輕等，亦有相當(dāng)比例的患者無(wú)癥狀，為影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)[2，4]。SCN絕大多數(shù)為良性病變，預(yù)后良好，極少發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移，死亡率接近0%[5]。臨床上對(duì)于SCN患者通常選擇定期觀察隨訪，只有臨床癥狀明顯、病灶較大、生長(zhǎng)迅速或無(wú)法排除惡性可能的SCN才考慮手術(shù)切除[5-6]。SCN是一種預(yù)后良好的胰腺良性腫瘤，無(wú)癥狀患者通常無(wú)需采取手術(shù)治療[4]。隨著醫(yī)學(xué)影像輔助檢查的發(fā)展，胰腺囊性病變的檢出率日益增加[12]，因此提高術(shù)前影像診斷準(zhǔn)確率，規(guī)避手術(shù)的創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)變得日益重要。在臨床實(shí)踐中，常因SCN影像學(xué)表現(xiàn)不典型而無(wú)法排除其他具有惡變潛能的腫瘤，如MCN、IPMN、pNET等。CT和MRI是診斷胰腺囊性病變最常用的影像檢查方法，PET-CT、EUS、超聲造影、EUS-FNA也對(duì)診斷具有輔助價(jià)值。微囊型是SCN最常見(jiàn)與典型的影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)[2,14]，纖維瘢痕、中央鈣化和周?chē)芨淖兪窃\斷SCN的特異性CT征象，有助于與MCN、IPMN的鑒別診斷[15]。但SCN在CT中表現(xiàn)多樣，部分病例缺乏鈣化、纖維瘢痕等典型特征，而部分則可能出現(xiàn)類(lèi)圓形、單囊型外觀，或有分隔增厚、胰管擴(kuò)張、胰腺實(shí)質(zhì)萎縮等不典型表現(xiàn)，可能是術(shù)前誤診的重要原因[1]。(文獻(xiàn)來(lái)源：王端，吳東，戴夢(mèng)華,等.胰腺漿液性囊腺瘤手術(shù)切除患者172例的臨床及影像學(xué)特征分析.中華胰腺病雜志，2024，24(01):33-38.DOI:10.3760/cma.j.cn115667-20230930-00036)漿液性囊腺瘤是良性腫瘤，常見(jiàn)于60歲以上的女性，惡變率極低，整體惡變率低于1%［18,19］。腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)壓迫鄰近器官，有時(shí)為了控制癥狀仍需要切除，尤其是年輕患者；如腫瘤最大徑＞10cm，建議手術(shù)切除，因?yàn)榛颊呱嫫陂L(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀或與血管致密粘連包裹，導(dǎo)致腫瘤不可切除。大部分漿液性囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢且無(wú)癥狀，所以如能獲得明確診斷，不需要定期隨訪。（文獻(xiàn)來(lái)源：樓文暉.對(duì)胰腺囊性腫瘤診治中幾個(gè)問(wèn)題的思考[J].中華外科雜志,2024,62(10):909-912.）SCN是一種良性腫瘤，其特征是成簇的微小囊腫，這些囊腫的隔膜含有豐富的血管。惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)極低[9]。然而，對(duì)于大小超過(guò)4cm的腫瘤或因可能出現(xiàn)惡性腫瘤或癥狀表現(xiàn)（如腹痛、飽脹和黃疸）而快速生長(zhǎng)的腫瘤，建議切除[10,11]。SCN偶爾會(huì)長(zhǎng)得非常大，并與周?chē)M織形成嚴(yán)重的炎癥粘連，使手術(shù)作和解剖復(fù)雜化[12]。SCN的特點(diǎn)是惡性潛能極低[9]。對(duì)于腫瘤超過(guò)4cm、表現(xiàn)出可疑的惡性腫瘤特征、表現(xiàn)出快速生長(zhǎng)（每年＞4mm）或引起癥狀，可考慮手術(shù)切除[10,11]。巨大的SCN會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥和粘連，壓迫多個(gè)周?chē)鞴俸徒M織，從而使手術(shù)干預(yù)復(fù)雜化。在某些情況下，切除鄰近器官和主要血管（如結(jié)腸和門(mén)靜脈）對(duì)于切除大SCN是必要的[12,17\u201219]。Liu等[12]報(bào)道了6例巨型SCN手術(shù)病例。在一個(gè)例子中，胰十二指腸切除術(shù)由于門(mén)靜脈廣泛受累而導(dǎo)致切除不完全，需要術(shù)中修復(fù)。另一例病例需要部分切除橫結(jié)腸，因?yàn)槟[瘤粘連牢固[12]。此外，巨型SCN通常會(huì)形成大量動(dòng)脈供血器，導(dǎo)致脆弱的靜脈結(jié)構(gòu)擴(kuò)張并使胰腺切除術(shù)復(fù)雜化。本病例中的腫瘤有兩條原發(fā)性供血?jiǎng)用}：部分栓塞的GDA和完全栓塞的DPA。這種方法有效地防止了腫瘤擴(kuò)張，縮小了擴(kuò)大的引流靜脈的大小，便于手術(shù)治療。事實(shí)證明，進(jìn)入腫瘤背側(cè)的DPA栓塞至關(guān)重要，因?yàn)樵搮^(qū)域最初難以進(jìn)入。此外，在SMA線上方橫切胰腺并將腫瘤從脾靜脈向胰頭分離，盡管門(mén)靜脈分支晚期受傷，但仍可以安全、完全切除?？紤]到胰十二指腸切除術(shù)對(duì)此類(lèi)高血管分布腫瘤的復(fù)雜性，術(shù)前栓塞是巨型SCN的有效管理策略之一。高血管性胰腺腫瘤的術(shù)前動(dòng)脈栓塞術(shù)可能會(huì)控制術(shù)中大量出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而可能促進(jìn)良好的術(shù)后病程。鑒于腫瘤難以管理、廣泛的血管分布和嚴(yán)重的炎癥粘連，巨型SCN的胰十二指腸切除術(shù)可能具有挑戰(zhàn)性。采用IR進(jìn)行術(shù)前流入控制是大型高血管性胰腺腫瘤有價(jià)值的胰腺切除術(shù)策略之一。(文獻(xiàn)來(lái)源：MatsuyoshiT,IkenagaN,NakataK,OkamotoD,MatsumotoT,AbeT,WatanabeY,IdenoN,KakuK,FujimoriN,OhuchidaK,OkabeY,OdaY,IshigamiK,NakamuraM.Acaseofpreoperativeembolizationforagianthypervascularpancreaticserouscysticneoplasminpancreaticoduodenectomy.SurgCaseRep.2024Sep6;10(1):208.)
與胰腺囊腫“和平共處”的智慧——同一天三位門(mén)診患者的隨訪啟示錄當(dāng)體檢報(bào)告上出現(xiàn)“胰腺囊性病變”時(shí)，很多人會(huì)陷入恐慌，仿佛體內(nèi)埋藏了隨時(shí)引爆的“炸彈”。事實(shí)上，超過(guò)70%的胰腺囊腫屬于低危類(lèi)型，例如生長(zhǎng)緩慢的漿液性囊腺瘤（惡變率＜0.1%）和分支胰管型IPMN（5年惡變風(fēng)險(xiǎn)約3%）。國(guó)際權(quán)威指南《Fukuoka共識(shí)》早已明確：若囊腫直徑＜3厘米且無(wú)壁結(jié)節(jié)、胰管擴(kuò)張等高危特征，密切隨訪觀察才是首選策略，而非貿(mào)然手術(shù)。??-病例1：69歲Z先生（隨訪9年），寧波當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)2cm胰頭囊性病灶，醫(yī)生建議手術(shù)。2019年來(lái)我院門(mén)診就診，精準(zhǔn)評(píng)估為分支胰管型IPMN，無(wú)需馬上手術(shù)。每年接受MRI檢查，至今病灶略增大。期間飲酒后發(fā)作胰腺炎1次，血糖始終正常。??-病例2：70歲D先生（隨訪5年半），本市某大型三甲醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)1.6cm病灶，醫(yī)生建議手術(shù)。2020年來(lái)我院門(mén)診就診，精準(zhǔn)評(píng)估為囊腺瘤，無(wú)需手術(shù)。每年接受影像檢查隨訪，病灶形態(tài)穩(wěn)定，生活如常。??-病例3：68歲G先生（隨訪5年），普外科手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)胰頭囊腫。2020年來(lái)本人門(mén)診，精準(zhǔn)評(píng)估為分支胰管型IPMN，定期CA19-9聯(lián)合影像學(xué)追蹤，未出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化跡象。??現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為低危囊腫患者量身定制了“雷達(dá)式”監(jiān)測(cè)方案：??-影像追蹤：CT/MRI可清晰觀察囊腫形態(tài)變化，超聲內(nèi)鏡（EUS）能分辨毫米級(jí)壁結(jié)節(jié)；??-生物標(biāo)記：CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，比影像更早預(yù)警惡變傾向；??-基因檢測(cè)：針對(duì)高危類(lèi)型（如主胰管型IPMN），KRAS、GNAS基因突變分析可輔助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。??胰腺手術(shù)需切除部分腺體，可能引發(fā)糖尿?。òl(fā)生率15%-30%）、脂肪瀉（20%-40%）等終身并發(fā)癥。研究表明，對(duì)低危囊腫實(shí)施預(yù)防性手術(shù)的患者，術(shù)后生活質(zhì)量顯著低于保守觀察組。正如國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)（IAP）強(qiáng)調(diào)：“手術(shù)刀應(yīng)留給真正需要的人，而非焦慮本身。”??醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是平衡的藝術(shù)。對(duì)胰腺囊腫而言，既不忽視潛在風(fēng)險(xiǎn)，也不濫用治療手段，用科學(xué)監(jiān)測(cè)取代盲目恐慌，才能守護(hù)珍貴的胰腺功能與生命質(zhì)量——這三位患者的“帶瘤生存”之路，正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理性之光的生動(dòng)寫(xiě)照。