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疾?。? 胰腺炎
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顛覆認(rèn)知！胰腺炎“救命時(shí)機(jī)”大發(fā)現(xiàn)：早開刀不如等等看？專家解讀---?正文開始?---胰腺炎治療新突破：關(guān)鍵時(shí)刻，“等一等”可能比“快動(dòng)手”更救命！大家好，我是費(fèi)健，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科。在手術(shù)臺(tái)和診室摸爬滾打了30多年，既拿手術(shù)刀，也用消融針，深知大家對(duì)健康的關(guān)注，尤其是遇到急癥重癥時(shí)的焦慮。今天想和大家聊聊一個(gè)聽起來就讓人揪心的病——壞死性胰腺炎，特別是當(dāng)它合并器官衰竭時(shí)，治療時(shí)機(jī)怎么選？是立刻動(dòng)手引流，還是再等等看？最近，咱們中國(guó)頂尖的重癥醫(yī)學(xué)專家李維勤教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際頂級(jí)期刊《IntensiveCareMedicine》上發(fā)表了一項(xiàng)重量級(jí)研究（TIMING研究），給出了讓人有些意外卻又至關(guān)重要的答案！這就和大家細(xì)細(xì)道來。一、?胰腺炎？不只是“肚子痛”那么簡(jiǎn)單！咱們先簡(jiǎn)單說說胰腺炎。想象一下，你身體里有個(gè)默默工作的“消化酶工廠”（胰腺），突然因?yàn)槟懡Y(jié)石、暴飲暴食等原因“造反”了，開始“自我消化”，這就是胰腺炎。輕的可能就是肚子痛、惡心嘔吐，重的（重癥急性胰腺炎）可就危險(xiǎn)了，胰腺組織會(huì)壞死（壞死性胰腺炎），還可能連累到肺、腎等其它器官“罷工”（器官衰竭）。一旦器官衰竭持續(xù)超過一周，死亡率就很高了，醫(yī)生們稱之為“早期持續(xù)性器官衰竭”。二、?治療難題：早動(dòng)手？還是晚點(diǎn)來？面對(duì)這種壞死又合并器官衰竭的“狠角色”，醫(yī)生們一直有個(gè)大難題：發(fā)現(xiàn)胰腺有壞死的積液（急性壞死組織積累，ANC），還合并器官衰竭，到底是早點(diǎn)用細(xì)管子穿刺引流（專業(yè)叫經(jīng)皮置管引流，PCD）好？還是按照國(guó)際指南的建議，等上大概4周，等壞死組織被“包裹”起來，或者明確有感染了再處理（延遲干預(yù)）好？“早動(dòng)手派”想法：?早點(diǎn)把積液和壞死物引流出來，減輕身體里的“炎癥風(fēng)暴”，說不定就能讓衰竭的器官快點(diǎn)恢復(fù)，救命要緊?。　暗鹊瓤磁伞鳖檻]：?指南為啥建議等？怕的就是太早干預(yù)，反而把細(xì)菌帶進(jìn)去引起感染，或者操作本身帶來出血等風(fēng)險(xiǎn)，弄巧成拙。到底哪種策略對(duì)病人真正好？?過去一直缺乏高質(zhì)量的、專門針對(duì)這類危重患者的研究證據(jù)。醫(yī)生們也挺糾結(jié)的。三、?中國(guó)聲音！李維勤教授團(tuán)隊(duì)TIMING研究給出關(guān)鍵答案為了解決這個(gè)全球性的難題，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院李維勤教授帶領(lǐng)的中國(guó)急性胰腺炎臨床試驗(yàn)組（CAPCTG），聯(lián)合了國(guó)內(nèi)外眾多頂級(jí)專家，精心設(shè)計(jì)并完成了一項(xiàng)非常重要的研究——TIMING研究。這項(xiàng)研究有多牛？規(guī)模大、設(shè)計(jì)嚴(yán)：?這是一項(xiàng)在多家頂級(jí)醫(yī)院開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），是醫(yī)學(xué)上證明療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)象精準(zhǔn)：?專門挑選了發(fā)病7天后胰腺有壞死積液（ANC）并且器官衰竭持續(xù)存在（POF）的120名危重患者。分組明確：早期干預(yù)組?(63人)：?抽簽分組后24小時(shí)內(nèi)就做CT或超聲引導(dǎo)下的穿刺引流（PCD）。標(biāo)準(zhǔn)治療組?(57人)：?嚴(yán)格遵守當(dāng)前指南，延遲干預(yù)——等出現(xiàn)感染跡象（發(fā)燒、白細(xì)胞高、積液培養(yǎng)陽性等）再處理?？词裁唇Y(jié)果？?主要看住院期間有沒有發(fā)生嚴(yán)重問題（比如新的器官衰竭、需要處理的出血或腸子破孔）或者死亡。四、?研究結(jié)果：出人意料！早期引流并未占優(yōu)研究結(jié)果在2025年7月重磅發(fā)布，結(jié)論非常明確，也很有指導(dǎo)意義：主要結(jié)局無差異：?兩組病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的比例沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（早期組33.3%vs?標(biāo)準(zhǔn)組36.8%）。簡(jiǎn)單說，早引流并沒有顯著降低死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。器官恢復(fù)時(shí)間差不多：?兩組病人在治療后21天內(nèi)，器官功能正常的天數(shù)也差不多?！暗鹊瓤础毙Ч诲e(cuò)：?在標(biāo)準(zhǔn)治療（延遲干預(yù)）組里，超過一半的病人（56.1%）僅僅通過保守治療（不用穿刺引流）?就挺過來了，而且其中84.4%?的人最終康復(fù)出院了！這說明，對(duì)于相當(dāng)一部分病人，嚴(yán)密觀察、保守治療是可行的、有效的。早期干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)更高：?最關(guān)鍵的一點(diǎn)來了！研究發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)組出現(xiàn)不良事件（比如操作相關(guān)的出血、感染加重等）的比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（25.4%vs12.3%）。也就是說，過早干預(yù)反而可能帶來額外的傷害風(fēng)險(xiǎn)。費(fèi)健主任劃重點(diǎn)：TIMING研究核心結(jié)論對(duì)于合并早期持續(xù)性器官衰竭的壞死性胰腺炎患者，早期經(jīng)皮穿刺引流（PCD）?相比于遵循指南的標(biāo)準(zhǔn)延遲治療策略：??并不能改善患者最終的生存率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。??并沒有讓衰竭的器官更快恢復(fù)。???反而增加了不良事件（如出血、感染擴(kuò)散等）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。??標(biāo)準(zhǔn)延遲治療策略是安全有效的，超過一半的患者可能無需早期干預(yù)就能好轉(zhuǎn)。五、?為什么這個(gè)研究如此重要？填補(bǔ)空白：?這是全球首個(gè)專門針對(duì)這類最危重壞死性胰腺炎患者（合并早期持續(xù)性器官衰竭）干預(yù)時(shí)機(jī)的高質(zhì)量、大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，解決了長(zhǎng)期困擾臨床的難題。避免過度治療：?結(jié)果清晰地告訴我們，對(duì)于這類患者，不必急于進(jìn)行早期穿刺引流。貿(mào)然“快動(dòng)手”不僅可能白費(fèi)功夫，還可能增加風(fēng)險(xiǎn)?！霸俚鹊瓤础保▏?yán)密觀察下），讓身體有機(jī)會(huì)自我穩(wěn)定，或者等感染跡象明確了再精準(zhǔn)處理，往往是更明智、更安全的選擇。?這能避免很多不必要的痛苦和潛在傷害。印證國(guó)際趨勢(shì)：?這個(gè)結(jié)論和近期國(guó)際上另一項(xiàng)重要研究（POINTER試驗(yàn)，關(guān)注感染后何時(shí)引流）的發(fā)現(xiàn)相互支持，共同夯實(shí)了“延遲干預(yù)”策略在壞死性胰腺炎整體治療中的重要地位。彰顯中國(guó)力量：?李維勤教授團(tuán)隊(duì)的工作再次讓中國(guó)學(xué)者的研究成果閃耀在國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊上，為全球重癥醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)了寶貴的“中國(guó)智慧”和“中國(guó)方案”，非常值得我們驕傲！六、?費(fèi)健主任的科普小貼士與感悟親愛的朋友們，看到這里，是不是對(duì)重癥胰腺炎的治療有了新的認(rèn)識(shí)？醫(yī)學(xué)的進(jìn)步常常會(huì)修正我們過去的認(rèn)知。這項(xiàng)研究告訴我們，在生死攸關(guān)的時(shí)刻，有時(shí)“忍耐”和“等待”（在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下），反而是更科學(xué)、更有利的策略，這需要醫(yī)生精準(zhǔn)的判斷和極大的責(zé)任心。雖然今天講的是胰腺，但我深知關(guān)注我的朋友們很多也對(duì)甲狀腺健康特別上心。我想說的是，醫(yī)學(xué)研究的道理是相通的：精準(zhǔn)診斷是前提：?無論是胰腺還是甲狀腺，搞清楚病情的嚴(yán)重程度和特點(diǎn)（比如有沒有壞死？有沒有壓迫氣管？是良性還是惡性？）是制定治療方案的基礎(chǔ)。TIMING研究就精準(zhǔn)鎖定了“壞死+持續(xù)器官衰竭”這一特定人群。治療時(shí)機(jī)是關(guān)鍵：?甲狀腺結(jié)節(jié)是觀察？還是消融？還是手術(shù)？什么時(shí)候做？同樣需要根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)、大小、生長(zhǎng)速度、癥狀、患者意愿等綜合判斷，沒有絕對(duì)的“越早越好”或“一拖再拖”。“在正確的時(shí)間，為正確的病人，選擇正確的治療”?永遠(yuǎn)是我們追求的目標(biāo)。避免過度干預(yù)：?TIMING研究提醒我們，不必要的干預(yù)可能帶來額外風(fēng)險(xiǎn)。在甲狀腺領(lǐng)域，對(duì)于小的、良性的、無癥狀的結(jié)節(jié)，“觀察隨訪”?常常是最優(yōu)選擇，不必過度焦慮和急于處理。健康無小事，求知在路上。?每一次醫(yī)學(xué)研究的突破，都為我們照亮了更精準(zhǔn)、更安全的診療之路。李維勤教授團(tuán)隊(duì)的這項(xiàng)重要研究，實(shí)實(shí)在在地改變了臨床實(shí)踐，挽救了更多生命。作為同行，我深感敬佩；作為醫(yī)學(xué)科普者，我樂于將這樣的前沿進(jìn)展，用大家聽得懂的話分享出來。希望這篇文章能讓大家對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)世界多一分了解，少一分恐懼。保持對(duì)健康的關(guān)注，保持科學(xué)的求知欲，我們共同努力?。ū疚暮诵膬?nèi)容基于李維勤教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表于《IntensiveCareMedicine》的原創(chuàng)研究：KeL,etal.Earlyversusdelayedcatheterdrainageforpatientswithnecrotizingpancreatitisandearlypersistentorganfailure(TIMING):amulticenterrandomizedcontrolledtrial.IntensiveCareMed.2025.）作者介紹：費(fèi)健，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師。從醫(yī)30余年，擁有豐富的外科手術(shù)（開放及微創(chuàng)）及微創(chuàng)消融治療經(jīng)驗(yàn)。榮獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(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血清淀粉酶或脂肪酶水平升高患者，有可能是什么原因？血清淀粉酶和脂肪酶檢測(cè)通常對(duì)出現(xiàn)腹痛的患者進(jìn)行，甚至在定期健康檢查期間進(jìn)行。在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到這兩種酶的血清水平升高。鑒別診斷范圍很廣，包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胃腸道梗阻、惡性腫瘤和其他疾病。在本文中，我們回顧了淀粉酶和脂肪酶升高的病理生理學(xué)、導(dǎo)致淀粉酶和脂肪酶升高的可能情況以及此類患者的診斷策略。我們得出結(jié)論，對(duì)淀粉酶和/或脂肪酶升高的患者采取系統(tǒng)性方法對(duì)于做出準(zhǔn)確診斷和開始適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。胰腺是位于胃后腹膜中具有內(nèi)分泌和外分泌功能的器官，通過胰島素分泌控制血糖并將淀粉酶和脂肪酶等酶分泌到十二指腸中，從而促進(jìn)食物消化。1急性胰腺炎是胰腺最常見的疾病之一，當(dāng)特征性腹痛、胰酶升高或腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等影像學(xué)檢查中存在急性胰腺炎的三種適應(yīng)癥中的兩種或兩種以上時(shí)，即可診斷為急性胰腺炎。2因此，血清淀粉酶和脂肪酶檢測(cè)不僅是腹痛、惡心和嘔吐等腹部癥狀患者最常進(jìn)行的檢測(cè)之一，而且由于對(duì)健康的興趣增加，在實(shí)踐中也逐漸增加。然而，胰腺以外的原因也可能顯示淀粉酶或脂肪酶升高，因此在解釋這些檢查結(jié)果時(shí)需要謹(jǐn)慎。在這項(xiàng)研究中，我們將檢查因血清淀粉酶或脂肪酶升高而來醫(yī)院的患者的診斷和方法。1.淀粉酶和脂肪酶的病理生理學(xué)淀粉酶是一種酶，作為催化劑，通過水解將淀粉分解成低聚糖和麥芽糖等二糖，根據(jù)淀粉的哪些鍵被分解，它分為三種類型：α、β和γ。3在人類中，α-淀粉酶是由小腸、肝臟、卵巢和肺等各種器官以及唾液腺和胰腺分泌的。α-淀粉酶可以通過電泳分離成不同的異構(gòu)體，而S-Form的唾液腺淀粉酶，約占總量的60%，也稱為硫啉，起著將淀粉分解成麥芽糖和糊精的作用，而P-Form中的胰腺淀粉酶，約占α-淀粉酶的40%，分泌到小腸中，起到將直鏈淀粉分解成糊精、麥芽糖和麥芽三糖的作用。4淀粉酶檢測(cè)比脂肪酶檢測(cè)簡(jiǎn)單，因此診斷或監(jiān)測(cè)胰腺炎更重要。由于淀粉酶在肝臟中分解或通過腎臟從尿液中排泄，如果這兩個(gè)器官的功能出現(xiàn)問題，淀粉酶的去除就不順暢，導(dǎo)致血清中淀粉酶濃度高。脂肪酶是一種催化脂肪水解的酶，它主要促進(jìn)甘油三酯分解成游離脂肪酸和甘油的過程。在人體中，它由胰腺、肝臟、胃和唾液腺分泌，其中胰脂肪酶在胰腺的細(xì)胞中合成并儲(chǔ)存在酶顆粒中。當(dāng)攝入的食物進(jìn)入十二指腸時(shí)，會(huì)分泌膽囊收縮素以刺激胰腺，包括脂肪酶在內(nèi)的胰液從胰腺釋放到小腸。分泌到小腸中的脂肪酶通過另一種胰酶coripase激活其與甘油三酯的結(jié)合來充當(dāng)催化劑。與淀粉酶一樣，脂肪酶在肝臟中分解或通過腎臟排泄，但脂肪酶的重量為57kDa，比48kDa的淀粉酶重，排泄過程存在一些差異。5淀粉酶在腎小管中被部分重吸收，但脂肪酶大部分被重吸收，因此脂肪酶的半衰期更長(zhǎng)（6.9小時(shí)對(duì)13.7小時(shí)）。6因此，淀粉酶和脂肪酶具有不同的病理生理學(xué)，因此由于血液水平升高，它們?cè)趤磲t(yī)院就診的患者的診斷過程中起著互補(bǔ)的作用。7下面描述了當(dāng)?shù)矸勖负椭久付忌邥r(shí)，或者當(dāng)?shù)矸勖负椭久钢恢饕邥r(shí)，可以懷疑的疾病。但是，由于檢查結(jié)果可能會(huì)根據(jù)病程中的血液檢查時(shí)間而變化，并且即使對(duì)于同一疾病，也會(huì)出現(xiàn)檢查結(jié)果升高或正常的情況，因此不建議僅根據(jù)淀粉酶和脂肪酶測(cè)試結(jié)果來解釋結(jié)果。2.淀粉酶和脂肪酶升高原因的鑒別1）淀粉酶和脂肪酶均升高如果淀粉酶和脂肪酶均升高，則首先懷疑胰腺疾病，急性胰腺炎是最常見的原因。在急性胰腺炎中，淀粉酶和脂肪酶通常都顯示升高超過正常上限的3倍。淀粉酶和脂肪酶檢測(cè)對(duì)急性胰腺炎的診斷敏感性和特異性因閾值而異，淀粉酶閾值為1,000IU/L時(shí)，特異性提高到95%，但下降到61%，脂肪酶閾值為600IU/L時(shí)，特異性為95%或更高，敏感性為55-100%。8一般來說，如果我們采用診斷急性胰腺炎的正常上限3倍以上的標(biāo)準(zhǔn)，淀粉酶的敏感性為50-78.6%，特異性為99-100%，脂肪酶的敏感性為64-100%，特異性為99-100%。9脂肪酶比淀粉酶對(duì)急性胰腺炎的診斷更敏感，因此被認(rèn)為是更好的檢查方法。10兩種測(cè)試的結(jié)果都會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化，淀粉酶在急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)升高，脂肪酶在24小時(shí)內(nèi)升高。11根據(jù)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，血液水平恢復(fù)正常的時(shí)間各不相同，淀粉酶的清除率比脂肪酶快，通常85%的患者淀粉酶在3-5天后恢復(fù)正常，脂肪酶在急性胰腺炎發(fā)作后8-14天恢復(fù)正常。7在胰腺炎隨時(shí)間變化或急性胰腺炎伴有慢性胰腺炎且胰腺物質(zhì)較少的情況下，胰酶升高可能不足以診斷急性胰腺炎。此外，淀粉酶和脂肪酶升高也可能發(fā)生在胰腺外傷、內(nèi)鏡逆行膽道胰腺造影、胰管結(jié)石引起的胰管梗阻等以及胰腺腫瘤中。淀粉酶和脂肪酶升高的非胰腺原因大致可分為胃腸道和其他原因（表1）。胃腸道原因包括胃腸道潰瘍、穿孔、梗阻和乳糜瀉，肝病和膽囊炎也可導(dǎo)致血液水平升高。此外，各種藥物可導(dǎo)致淀粉酶和脂肪酶升高（表2）。12一般來說，由于非胰腺原因，淀粉酶和脂肪酶增加超過正常量3倍的情況很少見，但在非胰腺原因引起的腎功能衰竭、惡性腫瘤、膽囊炎和食管炎中，也有脂肪酶升高3倍以上的病例。132）淀粉酶的唯一升高如果血清淀粉酶升高而脂肪酶正常，則應(yīng)考慮各種鑒別疾?。ū?）。Lankisch等。14報(bào)告了約8%因非胰腺原因住院的患者血清淀粉酶升高。這兩種酶都在胰腺中產(chǎn)生，但淀粉酶也在唾液腺、卵巢、輸卵管和睪丸等各種組織中產(chǎn)生，因此脂肪酶在淀粉酶升高時(shí)顯示正常結(jié)果，有助于區(qū)分急性胰腺炎等胰腺疾病。Gomez等人15在這項(xiàng)研究中，急性胰腺炎并未顯示單獨(dú)的淀粉酶增加，大約18%的病例顯示單獨(dú)的脂肪酶增加。（1）唾液腺疾病如果血清淀粉酶升高而脂肪酶正常，則考慮電泳檢測(cè)以確定血清中同工酶的分?jǐn)?shù)，這有助于區(qū)分胰腺淀粉酶和胰腺外的唾液腺淀粉酶（圖1）。16唾液腺感染、外傷、唾液腺周圍輻射和唾液腺管阻塞等唾液腺疾病可導(dǎo)致唾液腺淀粉酶增加，因此需要進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)學(xué)檢查和詳細(xì)觀察炎癥或腫脹。如果懷疑唾液腺疾病，可以進(jìn)行頸部超聲、CT和磁共振成像，如果懷疑惡性疾病，可以進(jìn)行組織活檢。如果唾液腺淀粉酶含量高，但排除了唾液腺疾病，則可以考慮進(jìn)一步檢查其他疾病。（2）胃腸道疾病在胃腸道疾病中，淀粉酶和脂肪酶正常或同時(shí)升高，或僅淀粉酶升高，因此僅根據(jù)血液檢查結(jié)果很難懷疑或區(qū)分特定的胃腸道疾病。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，胃腸炎患者的血清淀粉酶升高約為7.4%。17在胃腸道疾病的情況下，如果癥狀輕微，可以觀察病程，但如果腹痛嚴(yán)重，則需要通過腹部X光檢查或腹部CT確定原因。雖然胃腸道疾病中淀粉酶升高的機(jī)制尚不清楚，但主要是由于胃腸道腸上皮細(xì)胞分泌淀粉酶受到炎癥損傷，或胰腺受損，易受炎癥和位于胰腺附近的胃腸道炎癥的影響。17,18?元（3）婦科疾病異位妊娠破裂、卵巢/輸卵管囊腫、卵巢扭轉(zhuǎn)、輸卵管、盆腔炎和卵巢腫瘤已被報(bào)道為婦科疾病中淀粉酶升高的疾病，眾所周知，它可能響應(yīng)于抑制子宮肌肉收縮的利托君、防止全身麻醉期間低血壓的麻黃堿或孕婦的大淀粉酶血癥。19,20?元在早期卵巢癌或異位妊娠破裂時(shí)可能觀察到高濃度的淀粉酶，低淀粉酶可能是子癇前期的預(yù)測(cè)指標(biāo)。21（4）惡性腫瘤產(chǎn)生淀粉酶的惡性腫瘤是Weiss等。22它于1951年首次在支氣管癌中引入，血清淀粉酶升高機(jī)制被解釋為由產(chǎn)生淀粉酶的腫瘤引起的副腫瘤綜合征或巨淀粉酶血癥。22這些癌癥已被報(bào)道為卵巢癌、前列腺癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、腹膜癌、胸腺瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。23,24?元在伴有高淀粉酶血癥的多發(fā)性骨髓瘤中，通常發(fā)現(xiàn)1號(hào)染色體與淀粉酶相關(guān)基因易位，其中大多數(shù)表現(xiàn)為唾液腺淀粉酶升高。25在肺癌中，淀粉酶升高的比例約為1-3%，其中大多數(shù)還表現(xiàn)為唾液腺淀粉酶升高。26此外，在骨肉瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤中顯示唾液腺淀粉酶增加，在子宮癌和乳腺癌中報(bào)告胰腺淀粉酶增加。27-29?元這些腫瘤中淀粉酶的分泌被認(rèn)為是由于高兒茶酚胺濃度繼發(fā)的組織缺氧，高兒茶酚胺濃度減少了血管收縮和器官血液供應(yīng)，而不是腫瘤的異位分泌。26（5）慢性非致病性真性血胰酶慢性非病理性胰腺高酶血癥（CNPH）或Gullo綜合征定義為胰腺淀粉酶無癥狀且持續(xù)升高超過6個(gè)月。30他們中的大多數(shù)都伴有陽性發(fā)現(xiàn)，大約8-68%的病例報(bào)告了胰腺的結(jié)構(gòu)或功能異常。6此外，在某些情況下，由于種族或家族史而增加。31做出診斷并不容易，因?yàn)檫@是一種排他性診斷，不應(yīng)該有任何與胰腺相關(guān)的疾病，也不需要額外的測(cè)試。（6）巨淀粉酶血癥當(dāng)?shù)矸勖概c免疫球蛋白或多糖等大分子結(jié)合時(shí)，它會(huì)形成大淀粉酶，大淀粉酶更大，減少向腎臟的排泄并在血液中積累，導(dǎo)致血液中淀粉酶水平升高。巨淀粉酶血癥通常無癥狀，但可通過淀粉酶水平升高來檢測(cè)，在極少數(shù)情況下，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉。一項(xiàng)針對(duì)2,900名淀粉酶水平升高患者的研究報(bào)告稱，約9.6%的患者患有巨淀粉酶血癥。32可導(dǎo)致這種情況的疾病包括自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、干燥癥、克羅恩病和選擇性免疫球蛋白A缺乏癥，以及人類免疫缺陷病毒、乳糜瀉、重癥肌無力和單克隆丙種球蛋白病。33-40?元在正常人的淀粉酶電泳試驗(yàn)中，唾液腺淀粉酶和胰腺淀粉酶的條帶是明確區(qū)分的，但在大淀粉酶血癥中，條帶是涂片的。41可以通過測(cè)量淀粉酶與肌酐清除率（ACCR）來做出診斷，ACCR測(cè)量24小時(shí)內(nèi)尿液中淀粉酶和肌酐的量，并通過血液中淀粉酶與肌酐水平的比值來評(píng)估淀粉酶的腎濾過量，該比率通過以下計(jì)算公式獲得。ACCR=淀粉酶（小便）淀粉酶（血清）×肌酐（血清）肌酐（小便）×100ACCR的正常參考范圍約為1.8-3.2%，急性胰腺炎高于5%，巨淀粉酶血癥低于1%。然而，在冠狀動(dòng)脈和燒傷等病例中，據(jù)報(bào)道ACCR增加，在解釋結(jié)果時(shí)需要謹(jǐn)慎。423）脂肪酶的主要升高如前所述，如果脂肪酶升高超過正常上限的3倍，則胰腺炎的診斷特異性超過99%。因此，如果僅脂肪酶升高或脂肪酶與淀粉酶相比顯著升高，則應(yīng)首先考慮胰腺損傷或炎癥。（1）急性胰腺炎和慢性胰腺炎由于脂肪酶升高的時(shí)間比淀粉酶長(zhǎng)，因此在急性胰腺炎發(fā)作后延遲就診的患者可能顯示淀粉酶正常，但只有脂肪酶升高，因此脂肪酶對(duì)診斷急性胰腺炎特別有用。在伴有慢性酒精濫用、慢性胰腺炎和胰腺外分泌功能不全的急性胰腺炎中，入院時(shí)血清淀粉酶水平可能在19-32%之間正常。43然而，由于胰脂肪酶活性是淀粉酶的四倍以上，因此受慢性胰腺功能不全的影響較小，并且可能單獨(dú)升高。44Gumest等45在急性胰腺炎患者中，當(dāng)脂肪酶與淀粉酶的比值大于2時(shí)，酒精性胰腺炎的敏感性為91%，特異性為78%。（2）高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎，但如果血液甘油三酯血癥升高至500mg/dL以上，血清混濁可能會(huì)影響淀粉酶活性測(cè)定，因此，急性胰腺炎中可能只有脂肪酶升高。如果懷疑淀粉酶臨床升高但看起來正常，可以通過用生理鹽水連續(xù)稀釋血清來測(cè)量實(shí)際淀粉酶活性，以確定是否有實(shí)際升高。45（3）大脂肪酶血癥與巨淀粉酶血癥類似，血清脂肪酶與大分子量蛋白結(jié)合且不易消除的情況稱為高脂肪酶血癥，這需要與其他升高脂肪酶的疾病區(qū)分開來。如果只有脂肪酶升高而淀粉酶升高，則可以通過聚乙二醇（PEG）沉淀試驗(yàn)來檢測(cè)脂肪酶的活性，該試驗(yàn)利用大分子量沉淀蛋白的特性，如果PEG回收率低于32%，則可能懷疑高脂肪酶血癥。47它通常是一種良性疾病，不需要治療，但在極少數(shù)情況下，它可能是由自身免疫性疾病或各種腫瘤引起的，因此有必要與其他疾病區(qū)分開來，并密切監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)新的癥狀。48（4）透析當(dāng)腎功能升高時(shí)，淀粉酶和脂肪酶可能沒有得到適當(dāng)?shù)倪^濾，可能會(huì)出現(xiàn)高水平，尤其是在接受透析的患者中。不僅脂肪酶會(huì)因透析本身而升高，而且血液透析中使用的肝素會(huì)使透析后脂肪酶升高，而腹膜透析液中含有的艾考糊精（用于增加滲透壓）可以使淀粉酶活性降低約90%。49,50?3.方法（圖2)因淀粉酶和脂肪酶升高而來醫(yī)院的患者首先要考慮的疾病是急性胰腺炎。為了區(qū)分它們，應(yīng)確定患者的詳細(xì)病史，并進(jìn)行體格檢查?；颊叩牟∈窇?yīng)包括患者癥狀的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間，腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，并應(yīng)徹底檢查既往史包括胰腺炎、腹部手術(shù)史或內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影史、負(fù)力、腹部損傷、人類免疫缺陷病毒史、用藥史、胰腺疾病家族史、體重減輕等。體格檢查應(yīng)包括詳細(xì)的腹部檢查，包括生命體征，并應(yīng)包括黃疸、觸診腫塊和腹膜炎癥狀。如果上腹部或肚臍周圍持續(xù)劇烈疼痛伴壓痛，則可能懷疑急性胰腺炎。此外，應(yīng)重新進(jìn)行檢查淀粉酶和脂肪酶的升高和波動(dòng)，并應(yīng)進(jìn)行血液檢查包括肝功能檢查、腎功能檢查、血糖、甘油三酯等，以檢查白細(xì)胞的增加。如果隨訪血液檢查顯示淀粉酶或脂肪酶持續(xù)升高，則應(yīng)檢查肝腎功能檢查，以確定淀粉酶或脂肪酶是否順利消除。圖2.流程圖顯示了血清淀粉酶和/或脂肪酶水平升高患者的分步方法。ACCR，淀粉酶與肌酐清除率;EP，電泳;術(shù)后、術(shù)后;CNPH，慢性非病理性胰腺高酶血癥。如果急性胰腺炎的診斷明確，可以延遲2-3天。在通過病史和體格檢查確定可能的原因后，診斷為急性胰腺炎的患者應(yīng)在發(fā)病后2-3天進(jìn)行腹部CT掃描，以評(píng)估嚴(yán)重程度。然而，在大約30-40%的急性胰腺炎患者中，由于非典型癥狀而診斷不明確，或者腹痛患者和病因不明，可以考慮進(jìn)行腹部CT掃描進(jìn)行診斷。腹部CT不僅有助于區(qū)分急性和慢性胰腺炎，還有助于區(qū)分可導(dǎo)致淀粉酶和脂肪酶升高的疾病，例如胰腺疾病、胃腸道疾病、婦科疾病和腹部惡性腫瘤。如果腹部CT掃描診斷出患有淀粉酶或脂肪酶升高的疾病，則可能需要適當(dāng)?shù)墓芾砗椭委?。腹部CT是檢測(cè)胰腺等病變的第一項(xiàng)檢查，但在臨床懷疑胰腺炎的病例中，高達(dá)25%的病例可以顯示正常結(jié)果，因此如果診斷不明確，可以考慮超聲內(nèi)窺鏡檢查、磁共振胰膽管造影（MRCP）和促胰液素MRCP。特別是，磁共振成像對(duì)檢測(cè)輕度急性胰腺炎更敏感，并且可以對(duì)胰腺和膽管進(jìn)行更詳細(xì)的檢查。51如果癥狀發(fā)生在腹部的其他部位，則可能需要根據(jù)癥狀所在的區(qū)域進(jìn)行額外的檢查。如果沒有腹痛或癥狀，并且首先沒有懷疑特定疾病，可以進(jìn)行血液檢查并觀察進(jìn)展，但考慮到淀粉酶和脂肪酶的半衰期分別為7小時(shí)和14小時(shí)，如果這些血液檢查結(jié)果繼續(xù)升高，則可能是各種疾病的早期征兆，尤其是惡性腫瘤，因此可以考慮腹部CT掃描。9由于與單獨(dú)使用脂肪酶相比，單純使用淀粉酶的患者可以被診斷為多種鑒別診斷，因此根據(jù)患者的癥狀或疑似疾病，稍后進(jìn)行檢查。淀粉酶可通過電泳分為唾液腺淀粉酶和胰腺淀粉酶，以確定哪種類型的淀粉酶與正常淀粉酶相比升高，并且可以通過ACCR測(cè)量來區(qū)分巨淀粉酶血癥。與淀粉酶不同，脂肪酶僅在胰腺、胃和唾液腺等少數(shù)器官中產(chǎn)生，因此如果持續(xù)看到真脂肪酶升高，即使沒有腹痛等癥狀，也可能需要通過腹部CT掃描來識(shí)別胰腺疾病。如果患者沒有持續(xù)的癥狀，并且胰酶水平在6個(gè)月以上后仍升高，但影像學(xué)檢查結(jié)果始終為陰性，則可以考慮CNPH診斷。結(jié)論轉(zhuǎn)到最近，隨著對(duì)健康的興趣增加和對(duì)胰腺疾病了解的增加，對(duì)具有代表性的胰酶淀粉酶和脂肪酶進(jìn)行了許多測(cè)試。臨床上，急性胰腺炎相對(duì)容易診斷，但淀粉酶和脂肪酶不僅僅從胰腺分泌，但即使它們是從胰腺分泌的，也可能需要區(qū)分急性胰腺炎以外的各種胰腺疾病。因此，因胰酶升高而來醫(yī)院的患者需要詳細(xì)的病史和體格檢查，并且需要額外的血液檢查以確定可能增加胰酶的原因，例如藥物和肝或腎功能下降。如果有腹痛，可以先進(jìn)行腹部CT，可以區(qū)分各種胰腺疾病、胃腸道疾病、婦科疾病和腹部惡性腫瘤。此外，如果患者抱怨其他癥狀，可以對(duì)患處進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)學(xué)檢查和額外的影像學(xué)檢查。如果沒有腹痛，也沒有疑似疾病，可以觀察病程，但如果胰酶持續(xù)增加，可以進(jìn)行CT等影像學(xué)檢查，以檢查導(dǎo)致胰酶升高而無癥狀的疾病。此外，如果CT未觀察到胰腺疾病，但持續(xù)懷疑胰腺疾病，則可額外考慮超聲內(nèi)鏡檢查或MRCP。如果這些檢查未診斷出異常結(jié)果，但胰酶持續(xù)升高，則應(yīng)考慮慢性CNPH的診斷。（文獻(xiàn)來源：ChoiSJ.[ASystematicApproachtoPatientswithElevatedLevelsofSerumAmylaseorLipase].KoreanJGastroenterol.2023May25;81(5):189-196.?）
IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎：一個(gè)容易被誤診的“偽裝者”一、疾病背景?IgG4相關(guān)胰腺炎是一種特殊的慢性胰腺炎，屬于“IgG4相關(guān)疾病”中的一種。這類疾病的核心問題是免疫系統(tǒng)“失控”——體內(nèi)的IgG4抗體（一種免疫球蛋白）異常增多，導(dǎo)致免疫細(xì)胞攻擊自身器官，引發(fā)炎癥和纖維化（類似傷口愈合后的硬結(jié)）。除了胰腺，這種病還可能“攻擊”唾液腺、膽管、腎臟等多個(gè)器官，因此被稱為“全身性炎癥病”。這種病多見于中老年男性，起病隱匿，早期可能沒有明顯癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)黃疸（皮膚發(fā)黃）、上腹痛、消化不良、體重下降等，這些癥狀和胰腺癌非常相似，導(dǎo)致它常被誤診為“癌癥”。二、為何容易被誤診為胰腺癌？?1.影像學(xué)“撞臉”：CT或MRI檢查中，IgG4相關(guān)胰腺炎常表現(xiàn)為胰腺局部腫大或腫塊，和胰腺癌的影像特征高度相似。?2.癥狀重疊：兩者都會(huì)導(dǎo)致黃疸、腹痛、消瘦，甚至血液腫瘤標(biāo)志物（如CA19-9）也可能輕度升高。?3.醫(yī)生認(rèn)知不足：過去對(duì)這種病認(rèn)識(shí)較少，容易被歸為“胰腺癌”或“普通胰腺炎”，甚至進(jìn)行手術(shù)切除。三、如何避免誤診？?1.多學(xué)科合作：結(jié)合消化科、影像科、病理科醫(yī)生的意見。?2.查血找線索：???-血清IgG4水平：顯著升高是重要提示（但少數(shù)患者可能正常）。???-其他免疫指標(biāo)：如總IgG升高、嗜酸性粒細(xì)胞增多。?3.影像學(xué)細(xì)節(jié)：IgG4相關(guān)胰腺炎的胰腺腫脹常呈“臘腸樣”，且可能合并膽管狹窄或其他器官病變。?4.激素試驗(yàn)性治療：短期使用激素后，若腫塊縮小、癥狀緩解，則支持本病診斷。?5.病理活檢：發(fā)現(xiàn)大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(rùn)是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”（但胰腺活檢風(fēng)險(xiǎn)較高，需謹(jǐn)慎）。四、治療原則：控制炎癥，保護(hù)器官?1.激素是關(guān)鍵藥物，大部分患者對(duì)激素治療效果很好：???-初始治療：潑尼松（強(qiáng)的松）0.6mg/kg/天，口服2-4周后逐漸減量。???-長(zhǎng)期維持：多數(shù)患者需小劑量激素（5-10mg/天）維持1-3年，防止復(fù)發(fā)。?2.免疫抑制劑“助攻”：???-用于激素效果不佳、反復(fù)復(fù)發(fā)或不能耐受激素副作用的患者。???-常用藥物：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯（驍悉）等。?3.生物制劑：利妥昔單抗（抗CD20單抗）可作為二線治療，快速控制病情。?注意藥物副作用：長(zhǎng)期激素可能引起骨質(zhì)疏松、血糖升高、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需定期監(jiān)測(cè)并補(bǔ)充鈣和維生素D。免疫抑制劑需警惕骨髓抑制、肝腎功能損害。五、預(yù)后：總體良好，但需警惕復(fù)發(fā)?大多數(shù)患者對(duì)激素治療反應(yīng)良好，胰腺腫脹和癥狀可在數(shù)周內(nèi)緩解。然而，約30%-50%的患者可能復(fù)發(fā)，尤其是過早停藥者。規(guī)律隨訪（每3-6個(gè)月復(fù)查影像和IgG4水平）至關(guān)重要。六、生活注意事項(xiàng)?1.飲食調(diào)整：低脂、易消化飲食，避免暴飲暴食；合并糖尿病者需控制血糖。?2.避免誘因：戒煙戒酒，減少免疫系統(tǒng)紊亂的刺激因素。?3.預(yù)防感染：長(zhǎng)期用激素或免疫抑制劑者，避免去人群密集場(chǎng)所，必要時(shí)接種疫苗。?4.定期復(fù)查：即使無癥狀，也要定期檢查胰腺和受累器官。?5.關(guān)注心理：慢性病可能帶來焦慮，家屬應(yīng)給予支持，必要時(shí)尋求心理疏導(dǎo)。七、總結(jié)?IgG4相關(guān)胰腺炎是“會(huì)偽裝的炎癥”，及時(shí)識(shí)別和規(guī)范治療可避免不必要的手術(shù)（如誤診為癌的胰腺切除）?；颊咝铇淞⑿判?，堅(jiān)持長(zhǎng)期管理，與醫(yī)生密切配合，多數(shù)人能獲得良好生活質(zhì)量。