妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（第2版）解讀宋海燕 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內分泌科哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內分泌代謝病科宋海燕一、妊娠早期甲減診斷標準的更新—擯棄血清TSH 2.5 mU/L采用4.0 mU/L妊娠期甲減包括臨床甲減和亞臨床甲減。新指南推薦4.0 mU/L也可以作為中國婦女妊娠早期TSH上限的切點值。妊娠早期診斷甲減的TSH切點值的改變是本指南最大的更新，指南建議妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下兩個方法得到：非妊娠人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數值或者4.0 mU/L。二、妊娠期使用LT4要兼顧TSH水平和TPOAb妊娠期未經治療的亞臨床甲減增加不良妊娠結局(如流產、早產、胎盤早剝)的發(fā)生風險。隨著TSH水平升高，流產風險逐漸增加，TPOAb和(或)TgAb陽性進一步增加TSH>2.5 mU/L時發(fā)生流產的風險。妊娠期未經治療的亞臨床甲減可能導致后代運動發(fā)育指數和智力發(fā)育指數下降。鑒于妊娠早期亞臨床甲減對妊娠不良結局和后代的影響，盡管LT4干預對后代智力的益處證據不足，新指南仍然建議要對妊娠期亞臨床甲減給予LT4治療，但強調要根據TSH水平、TPOAb是否陽性選擇不同的治療方案。妊娠期是否應用LT4治療方案的選擇：TSH(mU/L)>妊娠參考值上限(4.0)，無論TPOAb是否陽性，都需要LT4治療，LT4起始劑量50～100g/d。TSH(mU/L)：2.5～妊娠參考值上限(4.0)，TPOAb陽性，需要LT4治療，LT4起始劑量25～50g/d；TPOAb陰性，不治療。TSH(mU/L)：妊娠期參考值下限(0.1)～2.5，TPOAb陽性，監(jiān)測甲功，不治療。新指南對亞臨床甲減LT4治療起始劑量沒有修改，仍然建議根據TSH水平選擇不同的LT4劑量。TSH>妊娠特異參考值上限，LT4的起始劑量每天50 g；TSH>8.0 mU/L，LT4的起始劑量每天75 g；TSH>10 mU/L，LT4的起始劑量每天100 g。然后根據TSH水平調整LT4劑量。新指南對妊娠期甲減和亞臨床甲減的治療目標做了簡化，即妊娠全程，均將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2或TSH控制在2.5 mU/L以下。三、妊娠期低甲狀腺素血癥要注意查找病因妊娠期低甲狀腺素血癥(低T4血癥)與增加大出生體重兒、早產、糖尿病和高血壓的風險密切相關。許多研究發(fā)現(xiàn)母體單純低T4血癥可導致后代智商下降、語言遲緩、運動功能減退、自閉癥和多動癥等發(fā)生風險增加。但是目前尚缺乏妊娠期低T4血癥干預治療使妊娠婦女和后代智力獲益的研究結果。關于妊娠期低T4血癥的診治，以下2個方面已經明確：第一，診斷依賴妊娠期和試劑盒特異的FT4參考范圍。妊娠期由于受到hCG、甲狀腺素結合球蛋白(TBG)和胎盤2型、3型脫碘酶的影響，F(xiàn)T4水平在妊娠早期輕度升高，然后逐漸下降。與普通人群FT4參考范圍相比，F(xiàn)T4下限在妊娠中期下降約13%，妊娠晚期下降約21%。所以，如果采用普通人群FT4參考范圍會增加低T4血癥的誤診率。第二，查找低T4血癥發(fā)生的原因。妊娠婦女容易發(fā)生碘缺乏和鐵缺乏或缺鐵性貧血，隨著妊娠周齡的增加，發(fā)生率隨之增加。碘缺乏和鐵缺乏均可以導致FT4水平的下降。特別需要注意的是碘過量同樣可以導致FT4水平的降低。所以，如果妊娠婦女出現(xiàn)低T4血癥，需要查找原因，對因治療。妊娠期低T4血癥是否給予LT4干預治療？因為臨床證據不足，國外指南的推薦也不盡相同，新指南即不推薦也不反對在妊娠早期應用LT4治療，可以根據患者的具體情況決定。四、規(guī)范孕前篩查診斷的甲狀腺疾病患者的管理新指南建議普遍篩查妊娠期甲狀腺疾病。針對我國的優(yōu)生優(yōu)育政策，新指南制定了孕前血清TSH篩查、診斷和管理流程圖。為基層婦幼保健院進行TSH篩查之后的處理提供了可行的路徑。值得注意的是孕前甲狀腺疾病的診斷標準采用的是普通人群參考范圍，而不是妊娠期TSH、FT4的診斷切點值。參考文獻：中華醫(yī)學會內分泌學分會等, 妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南 (第２版), 中華內分泌代謝雜志，2019，35（8）：636-665.

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