基于日本指南的分化型甲狀腺癌治療策略分化型甲狀腺癌依據(jù)病理類型可以分為乳頭狀癌和濾泡狀癌兩種。在ATA指南中，這兩者的治療策略統(tǒng)一在分化型甲狀腺癌治療策略當(dāng)中，說(shuō)明對(duì)兩者的治療沒(méi)有太大區(qū)別。然而，就生物學(xué)行為而言，兩者有很大不同：乳頭狀癌傾向于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，濾泡狀癌則是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占主導(dǎo)。而且，乳頭狀癌絕大多數(shù)可在術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查或細(xì)針穿刺活檢確診；濾泡狀癌往往在術(shù)后經(jīng)病理檢查才能確診。因此在日本指南中，兩者的治療被分別闡述。指南包含55個(gè)臨床問(wèn)題，本文僅提取與分化型甲狀腺癌治療密切相關(guān)的臨床問(wèn)題。問(wèn)題的序號(hào)與指南中的原始序號(hào)相同。乳頭狀癌的治療：臨床問(wèn)題20微小乳頭狀癌（直徑小于1cm的乳頭狀癌）是否能先行臨床觀察而不立即手術(shù)？乳頭狀癌經(jīng)觸診或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或甲狀腺外侵犯則必須手術(shù)治療。沒(méi)有出現(xiàn)上述情況的患者經(jīng)充分說(shuō)明，在充分知情同意的情況下可以自愿選擇臨床觀察。隨著超聲及超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺技術(shù)的普及，微小癌的檢出大大增加，其中也包括了低危的微小乳頭狀癌。Davis觀察發(fā)現(xiàn)自1973至2002，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率增長(zhǎng)2.4倍，但同期死亡率保持穩(wěn)定。他們推論，發(fā)生率的增長(zhǎng)反映了亞臨床病例，比如微小和低危的腫瘤，檢出的增加。據(jù)報(bào)道在日本，群體篩查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的病例是臨床上明顯的腫瘤的1000倍。因此，日本相關(guān)研究機(jī)構(gòu)對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的低危的微小乳頭狀癌的臨床觀察已經(jīng)在進(jìn)行，目前已經(jīng)獲得了初步樂(lè)觀的結(jié)果。雖然研究還需納入更多病例以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪才能得到確定的結(jié)論，我們目前的建議，對(duì)于低危的微小乳頭狀癌臨床觀察是可供選擇的選項(xiàng)。

摘要背景分化型甲狀腺癌的治療策略在日本不同于西方國(guó)家。在西方國(guó)家甲狀腺全切術(shù)后放射性碘治療是標(biāo)準(zhǔn)療法，而在日本，有限的甲狀腺切除術(shù)已被廣泛接受。我們的新臨床實(shí)踐指南建立在以往的出版物以及日本臨床治療甲狀腺腫瘤積累的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上。我們向甲狀腺癌患者推介基于這些指南的治療建議。方法我們選取了55個(gè)針對(duì)分化型甲狀腺癌治療的臨床問(wèn)題，與相應(yīng)的西方指南進(jìn)行比較。結(jié)果對(duì)于腫瘤大于4cm，臨床考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或明顯侵犯甲狀腺外組織的甲狀腺乳頭狀癌患者，我們強(qiáng)烈或中度推薦全甲狀腺切除；而對(duì)于T1N0M0患者一側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)是可以接受的。與西方的指南相對(duì)照，我們的指南對(duì)于乳頭狀癌常規(guī)行中央組淋巴結(jié)清掃。對(duì)于術(shù)前診斷濾泡性新生物擬行一側(cè)腺葉切除的患者，術(shù)中病理證實(shí)為濾泡狀癌并且廣泛浸潤(rùn)或分化不良時(shí)，我們建議全甲狀腺切除。對(duì)于臨床病理特征上具有侵襲性的分化型甲狀腺癌患者我們也推薦放射性碘治療，但是指征掌握比西方指南嚴(yán)格；這不僅是受放射性碘治療要求的限制，也是基于我們對(duì)非高危患者不需進(jìn)行放射治療的策略。結(jié)論針對(duì)DTC患者的個(gè)體化而不是千篇一律的治療是重要的，我們希望將來(lái)在日本策略和西方指南之間找到最佳的折中方案，為全球的甲狀腺癌患者造福。背景甲狀腺癌在日本屬于常見(jiàn)疾病。2003年發(fā)病率男性為10萬(wàn)分之3.25，女性為10萬(wàn)分之9.26，年齡校正發(fā)病率男性為10萬(wàn)分之2.56，女性為10萬(wàn)分之7.17。根據(jù)日本甲狀腺外科學(xué)會(huì)2004年的調(diào)查，其中乳頭狀癌92.5%，濾泡狀癌4.8%，髓樣癌1.3%，未分化癌1.4%。乳頭狀癌發(fā)病率高于西方的原因可能是日本飲食中的碘攝入量充足。乳頭狀癌與濾泡狀癌常被歸為分化型甲狀腺癌。日本對(duì)于分化型甲狀腺癌的治療策略與西方不同。西方國(guó)家將全甲狀腺切除，術(shù)后碘131治療及TSH抑制治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。相反在日本，出于各種原因，受限制的甲狀腺手術(shù)，比如一側(cè)甲狀腺葉加峽部切除，次全切除的應(yīng)用更為廣泛。首先，受限制的甲狀腺手術(shù)能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，比如雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、永久性低鈣血癥，可能避免了左旋甲狀腺素片的替代治療。其次，由于受到法律對(duì)放射碘治療的限制，只有部分患者能接受放射碘治療。第三，日本的內(nèi)分泌外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為，分化型甲狀腺癌惡性程度不高，即使不作全甲狀腺切除以及放射性碘治療或TSH抑制治療也預(yù)后良好。，由于復(fù)發(fā)的常見(jiàn)部位在淋巴結(jié)，預(yù)防性的淋巴清掃在日本反而很積極，不光是中央?yún)^(qū)也包括頸側(cè)區(qū)，甚至是在術(shù)前影像學(xué)評(píng)估沒(méi)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。根據(jù)英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)最新的指南，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后放射性碘清甲治療的指征目前還有疑問(wèn)。在日本，全甲狀腺切除通常針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，擴(kuò)大的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者也被認(rèn)為是不必要的。這樣看來(lái)，西方和日本的治療策略似乎在相互靠攏。在西方，各種權(quán)威的指南已經(jīng)建立，比如美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）、國(guó)際癌癥聯(lián)合會(huì)（NCCN）、BTA、美國(guó)臨床內(nèi)分泌內(nèi)科/外科協(xié)會(huì)（AACE/AAES)。最近，JSTS和JSES也更新了甲狀腺腫瘤治療指南。

甲狀腺結(jié)節(jié)是什么？甲狀腺結(jié)節(jié)不是一種疾病，只是一種醫(yī)學(xué)描述，就是在甲狀腺當(dāng)中發(fā)現(xiàn)腫塊。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性與惡性之分。良性中主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等；惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)則以甲狀腺癌為主。甲狀腺結(jié)節(jié)常見(jiàn)嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見(jiàn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)資料：年輕女性當(dāng)中每12-15人就有1人發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增加。50歲以后一半的人患有甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性比例高嗎？不高，90%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，但是近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。甲狀腺結(jié)節(jié)怎樣才能診斷明確呢？通過(guò)詢問(wèn)病史，體格檢查，甲狀腺B超，甲狀腺功能測(cè)定，甲狀腺穿刺檢查有近90%的結(jié)節(jié)可以得到明確診斷。哪些甲狀腺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療？惡性或者高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)（也就是甲狀腺癌）需要手術(shù)；良性腫瘤當(dāng)中超過(guò)4cm、引起氣管壓迫或者引起甲狀腺功能增高（也就是甲亢）的需要手術(shù)治療。哪些患者可以選擇甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)？單側(cè)或雙側(cè)的良性腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢甲狀腺腫大不超過(guò)3度、早期甲狀腺癌的患者可以選擇微創(chuàng)手術(shù)。具體方式有完全內(nèi)鏡手術(shù)、內(nèi)鏡輔助手術(shù)和小切口甲狀腺手術(shù)。