轉中華內科雜志--作者：田新平李夢濤曾小峰摘要系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種青年女性高發(fā)的、慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，臨床表現(xiàn)復雜，異質性強，易導致如腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器損害，是嚴重威脅我國國民健康的重大慢性疾病之一。據(jù)估測，我國現(xiàn)有SLE患者約100萬，與國際相比，我國SLE患者具有臟器受累多、病情重者多、發(fā)生合并癥者多的特點。但我國風濕免疫科學科建設起步晚，發(fā)展與分布極不均衡，造成我國從事風濕免疫病專科的專業(yè)人員數(shù)量少，專業(yè)化程度低，不能滿足廣大SLE患者的需求，此外，我國基層醫(yī)務工作者對SLE的認知度低，對SLE的診治規(guī)范性差，加之我國目前尚缺乏科學的慢病管理體系，對SLE患者的管理與疾病監(jiān)測不足，再加上我國SLE患者對疾病認知嚴重不足，治療依從性差，造成我國SLE患者的診治延誤多。為解決上述問題，我國成立了“中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR）”，建立了全國三級聯(lián)動的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，開展了“一市一科一中心”的學科建設項目，頒布了我國SLE診治指南。近來，國家衛(wèi)生健康委員會出臺相關文件，以及國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心的建立，為我國風濕免疫科的發(fā)展插上了騰飛的翅膀，必將使我國SLE的研究與診治水平大幅提高，造福更多的SLE患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種以青年女性高發(fā)的、慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，以患者血液中存在大量的自身抗體和多器官受累為突出臨床特征，以疾病緩解與復發(fā)交替為特點，是一種嚴重威脅我國國民健康的重大慢性疾病。初步流行病學資料顯示，我國SLE的患病率為30~70/10萬，據(jù)此估測，我國現(xiàn)有SLE患者約100萬人。由于SLE臨床表現(xiàn)復雜，異質性強，易造成如腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器損害，給SLE的診斷和個體化治療帶來很大挑戰(zhàn)。由于我國風濕免疫科學科成立較晚，風濕免疫科?？漆t(yī)生數(shù)量嚴重不足，使得我國SLE治療的規(guī)范化程度不夠，廣大基層醫(yī)生對SLE的診斷與治療認知亦不足。此外，我國公眾中即存在“談狼色變”，對SLE十分恐懼的現(xiàn)象，又存在對疾病的認知十分欠缺，導致患者對疾病的本質認識不到位，治療依從性差，使SLE長期處于活動狀態(tài)，導致受累臟器的不可逆損傷及臟器損害的長期累積，最終造成患者死亡。SLE不僅使患者飽受肉體和精神煎熬，亦給患者家庭和社會造成了沉重的負擔。針對我國SLE的現(xiàn)狀，本著“摸家底、找差距、定方向、促發(fā)展”的宗旨，2019年底，由國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心（NCRC-DID）和國家風濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）發(fā)起并編撰了我國第一個SLE發(fā)展報告，以全面展現(xiàn)我國SLE最新的流行病學資料、臨床特征、疾病診治、學科資源和建設現(xiàn)狀，揭示我國SLE診治中面臨的機遇與挑戰(zhàn)，并對學科未來的發(fā)展前景進行展望，旨在為國家衛(wèi)生管理部門制定衛(wèi)生政策與資源配置提供依據(jù)，為提升我國風濕免疫病?？漆t(yī)務人員對SLE的規(guī)范治療水平和醫(yī)療質量提供參考，為普及大眾對SLE的科學認知與防治提供指導。一、我國SLE患者的臨床特點我國SLE患者呈現(xiàn)人口眾多、病情重、疾病負擔重、合并癥發(fā)生率高、對生育造成的影響嚴重的特點。1.我國SLE患者人口眾多：2008年SLE的流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國SLE患病率為（30~70）/10萬［1］，居世界第二位。據(jù)此估算，目前我國有100萬SLE患者，SLE已成為我國常見的自身免疫病之一［2］。2009年由北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科牽頭在我國建立了中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR），通過覆蓋全國的注冊平臺，對我國SLE患者的流行病學特征進行了調查。來自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國SLE患者的平均發(fā)病年齡為30.7歲，女∶男為12∶1［3,?4］，診斷時的平均年齡為31.6歲，其中年齡<18歲者占4.58%；18~40歲者占79.56%，反映出我國SLE患者絕大多數(shù)為青年人；從地域分布來看，我國北部地區(qū)的SLE患者最多，占25.03%；受教育水平低、當?shù)蒯t(yī)療水平差、日曬時間長及居住在我國南方的SLE患者疾病嚴重度更高［5］。此外，紫外線照射和吸煙均可誘發(fā)SLE發(fā)病與復發(fā)，吸煙者的病情更嚴重，更易發(fā)生腎損害［6］，這些環(huán)境因素的發(fā)現(xiàn)為SLE的預防提供了線索。此外，據(jù)CSTAR統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國4.2%的SLE患者有風濕病家族史［7］。2.我國SLE患者病情重：來自CSTAR注冊數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，我國SLE患者的臨床表現(xiàn)與歐美國家有所不同［8］。我國45.02%的SLE患者出現(xiàn)腎臟受累，而歐洲患者僅為27.9%；我國37.2%的SLE患者并發(fā)血液系統(tǒng)疾病，而歐洲患者只有18.2%；我國SLE患者肺動脈高壓和間質性肺疾病的發(fā)病率分別為3.8%和4.2%，均顯著高于歐洲患者；以上數(shù)據(jù)提示，我國SLE患者的臨床表現(xiàn)較國際報道嚴重。3.男性SLE患者的病情較女性重：CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國男性SLE患者較女性患者病情更重，SLE的疾病活動度評分更高。我國男性SLE患者腎病、血管炎和神經(jīng)精神狼瘡的發(fā)生率均高于女性患者，且男性患者的合并癥發(fā)生率更高，生存率低于女性，預后更差［9］。4.我國SLE患兒具有與成年患者不同的臨床特征：對CSTAR注冊數(shù)據(jù)庫中SLE患兒的臨床表現(xiàn)進行分析發(fā)現(xiàn)，兒童發(fā)病的SLE與成人發(fā)病的SLE具有不同的臨床特征。我國SLE患兒以發(fā)熱、皮膚黏膜和腎臟病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，雖然肌肉和關節(jié)癥狀的發(fā)生率較成年SLE患者低，但SLE患兒的疾病活動度評分與成年SLE患者相比無顯著差異，兒童SLE和成人SLE患者的5年生存率亦無明顯差異［10］。5.疾病造成的經(jīng)濟負擔重：2019年，由CSTAR牽頭，對全國34個省市、自治區(qū)、直轄市的SLE患者進行了疾病負擔調研。在獲取的1096份有效問卷中，28.19%的SLE患者為城鎮(zhèn)職工社會保險，新農合及城鎮(zhèn)居民社會保險占比分別為19.89%和15.33%，以自費形式支付醫(yī)療費用者占32.85%。調查結果亦顯示，SLE患者每個月用于疾病的支出多在1000~5000元，其中藥物花費占59.49%，居第一位，檢查費用占19.07%，居第二位。CSTAR數(shù)據(jù)顯示，我國49.45%的SLE患者無固定工作，無收入保障；38.69%的患者家庭月收入為3001~6000元，25.64%的患者家庭月收入為3000元及以下，可以看出，SLE給大多數(shù)患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。在調研中，91.15%的SLE患者認為當前治療的費用給自己造成了負擔，13.23%的患者明確表示幾乎承受不起治療帶來的負擔。6.疾病給患者的生活、工作與社會活動帶來很大影響：SLE對患者的日常生活造成了一定程度的影響。42.88%的SLE患者認為在進行重體力活動時很受限，僅有7.66%的患者認為可以毫無限制地進行重體力活動。75.82%的SLE患者認為當前的健康狀況或多或少地影響了其社會活動，52.46%的患者認為患病使其喪失了吸引力或自信，甚至有27.01%的患者表示患病后遭到了歧視。調研發(fā)現(xiàn)，有許多SLE患者因為疾病失去了工作機會，甚至失去了組建家庭、孕育下一代的機會。一項對中國香港地區(qū)105例SLE患者橫斷面的研究顯示［11］，在SLE診斷的最初2年內即出現(xiàn)了工作障礙，患病5年后，工作殘障的累積發(fā)生率為36%；在疾病緩解10年后，有37%的患者由于疾病造成的直接或間接后果而喪失了工作能力。另一項SLE患者的調查顯示，65.61%的SLE患者在患病后工作效率降低，患病后需要定期前往醫(yī)院復查、開藥以及住院治療等，導致其無法從事之前的工作。有SLE患者曾因患病被辭退，一些患者由于患病造成就業(yè)困難。7.合并癥發(fā)生率高：除經(jīng)濟負擔外，SLE的合并癥給患者帶來的負擔同樣很重。來自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，0.84%的SLE患者出現(xiàn)卒中，0.8%的患者出現(xiàn)脆性骨折；1.17%的患者發(fā)生缺血性骨壞死（包括骨梗死和股骨頭壞死）；0.85%的患者合并冠心病，其中38.33%的患者發(fā)生心肌梗死，61.67%的患者出現(xiàn)心絞痛；0.69%的患者發(fā)生惡性腫瘤。8.對生育造成嚴重的不良影響：來自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國SLE患者不良妊娠結局的總發(fā)生率為10.89%，遠高于北京地區(qū)普通人群的6.6%；22.32%的SLE患者發(fā)生早產，而北京地區(qū)普通人群早產的發(fā)生率僅為5.3%［12,?13］；5.56%的SLE患者由于疾病和產科異常進行引產，1.52%的患者發(fā)生胎膜早破，4.04%的患者發(fā)生羊水減少，2.02%的患者所產的胎兒為低體重兒，2.02%的患者發(fā)生自然流產。此外，SLE患者中34.85%的孕婦以非自然分娩的方式終止妊娠。從上述數(shù)據(jù)可以看出，我國SLE患者妊娠后的胎兒丟失率和妊娠并發(fā)癥高于普通人群。二、我國SLE疾病管理現(xiàn)狀與存在的問題1.患者對疾病與治療的認知度低：多項針對SLE患者對疾病認知狀況的調查結果顯示，我國SLE患者對疾病的相關知識了解不足、缺乏正確地了解疾病知識的途徑、對治療藥物相關認知缺乏現(xiàn)象突出。一項100例SLE患者對疾病知識掌握程度的調查顯示［14］，87%的患者獲得疾病知識的來源是醫(yī)務人員，25%的患者通過閱讀書籍獲得SLE疾病知識，14%的患者通過媒體了解疾病，14%的患者通過他人介紹了解疾病，2%的患者通過其他途徑如網(wǎng)絡等獲得疾病知識。對SLE的疾病知識，全部回答正確的患者僅有42%，對SLE日常護理知識回答全部正確者僅17%?；颊邔Ψ幹R的了解及服藥依從性主要與其文化程度、病程時長、就醫(yī)情況及治療態(tài)度相關。SLE患者對疾病認知不足的另一突出表現(xiàn)是，不能對自身疾病狀況做出正確評估，14.5%的患者難以對自己當前的疾病輕重情況進行判斷；即使在疾病處于穩(wěn)定或緩解狀態(tài)時，僅有30%的患者認為自己的身體狀況較好。2.患者的就診途徑不正確：由于SLE的臨床表現(xiàn)多樣，常常缺乏特異性，因此，大多數(shù)患者不能正確選擇就醫(yī)科室，加之部分臨床醫(yī)生對SLE缺乏足夠的認識，從而導致患者得不到及時診斷，在一定程度上造成了診斷延誤。2008年我國一項多中心針對門診就診患者就診科室的調查表明，我國SLE患者首次就診選擇風濕免疫科的僅占35.3%，患者從出現(xiàn)SLE的臨床癥狀至明確診斷的中位時間為0.5個月，23.7%的患者需1年以上才被確診。3.我國基層醫(yī)務人員對SLE的認識嚴重不足：雖然近年來我國SLE的診治水平已大幅提高，最主要表現(xiàn)在我國SLE患者的長期存活率與世界整體水平基本相當，但以社區(qū)醫(yī)務工作者為代表的一線基層醫(yī)務工作者，對SLE的診治水平會直接影響如SLE這樣的常見慢性疾病患者的長期管理。一項對225名社區(qū)全科醫(yī)生進行的有關SLE疾病知識的調查研究結果顯示［15］，社區(qū)醫(yī)生對SLE疾病相關知識回答的總體正確率僅為47.0%，涉及SLE診斷的回答正確率僅有28.3%，治療回答正確率為58.4%，有關患者管理知識的回答正確率為49.0%。4.診治規(guī)范化程度有待提高：我國一項納入42例彌漫增生性狼瘡腎炎患者的臨床研究中，患者口服潑尼松龍的中位劑量為25mg/d，6個月的累積劑量為4.23g。而美國一項82例增生性狼瘡腎炎患者的隨機對照研究中，口服潑尼松龍的中位劑量為12.8mg/d，6個月累積劑量2.152g［16］。CSTAR的注冊數(shù)據(jù)顯示，我國SLE患者中84.13%的患者正在使用糖皮質激素，而國際上僅有42.6%的SLE患者正在服用糖皮質激素；我國SLE患者中服用糖皮質激素劑量相當于潑尼松15mg/d、持續(xù)超過6個月及以上患者比例占0.27%，而推薦用于維持治療的糖皮質激素劑量≤10mg/d，提示我國SLE的治療中糖皮質激素使用者多，劑量大，累積劑量高；相反，作為背景治療藥物的羥氯喹，服用率僅為73.21%。5.疾病復發(fā)率高、緩解率低：CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國SLE患者的復發(fā)率高達18.19%，而實際更高，僅有0.76%的患者能夠達到無藥物治療疾病完全緩解（無藥完全緩解）；而國際上報道的無藥完全緩解率已經(jīng)從1982年的2.5%升至2019年的16%；中國香港地區(qū)2017年報道的隨訪5年的無藥完全緩解率亦高達10.9%。CSTAR的數(shù)據(jù)亦顯示，我國只有2.47%的SLE患者能達到SLE緩解定義（definitionsofremissioninsystemiclupuserythematosus，DORIS）的藥物治療臨床緩解；2014年國際報道的藥物治療臨床緩解率為2.1%，2019年升至22.9%；中國香港地區(qū)2017年報道的隨訪5年的藥物治療臨床緩解率為7%。在近5年間，國際報道的SLE患者隨訪至少5年仍處于疾病緩解的比例為21.1%~70%；CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國SLE的緩解率為32.95%，僅有7.85%的患者能達到DORIS低疾病活動度。顯而易見，我國SLE的治療水平與國際水平存在至少5年的差距。雖然在近20年間我國SLE患者的預后已有了顯著改善，10年生存率從20世紀50年代的50%升至目前的89%［14］，5年生存率亦達到94%，與國際水平相當［15］，但SLE患者生存率的提高在20世紀90年代后進入平臺期，患病25~30年的生存率低至30%。這與臟器的不可逆損傷積累、心腦血管并發(fā)癥、惡性腫瘤等密切相關，也就是說，我國SLE的平均發(fā)病年齡為30歲，按此推算，至55~60歲時這些患者中超過一半已經(jīng)死亡。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國SLE的病死率為3.07%。6.風濕免疫科專業(yè)人員數(shù)量嚴重不足、專業(yè)化程度不夠：風濕免疫科是我國內科學中成立最晚的?？?，許多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院尚未設立風濕免疫病?？?，風濕免疫病專業(yè)知識普及率低，因此一些臨床工作者，尤其是基層醫(yī)務人員，對SLE的臨床特點、診斷、藥物、療效評估、預防管理等存在認知不足和滯后，加之無法進行相關實驗室檢查，致使誤診漏診現(xiàn)象嚴重，尤其是早期SLE的診斷率低，錯過最佳治療時間。此外，我國風濕病專業(yè)從業(yè)人員的專業(yè)水平參差不齊，一些人員對SLE的規(guī)范治療認識不足，用藥不規(guī)范及疾病監(jiān)測不力等，導致治療不能得到及時調整；加之患者對疾病的認知度低、治療依從性差，很多患者不能按時規(guī)律隨訪，很容易出現(xiàn)治療中斷、疾病復發(fā)或加重，這些因素均導致我國SLE患者的疾病緩解率低于國際水平。三、我國在SLE診治領域取得一定成績在既往的20年間，我國風濕病學者與基礎免疫學研究人員進行了大量的基礎與臨床研究，發(fā)現(xiàn)了在SLE發(fā)病中起重要作用的一些細胞亞群、腸道菌群在SLE發(fā)病中的可能作用、疾病活動相關新型生物標志物及在SLE診治中新的影像學技術；同時開發(fā)了一些有一定治療潛能的藥物靶點與新技術，這些研究成果使我國在SLE領域的研究水平向前邁進了一大步。為了帶動全國的SLE研究水平，2009年，北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科以開展國家“十一五”科技支撐計劃課題——《系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床診斷、綜合治療研究》為契機，成立了CSTAR，對SLE患者進行注冊、開展臨床研究。截止2019年12月31日，利用CSTAR覆蓋全國的患者數(shù)據(jù)收集平臺與參與單位，已有25147例核心數(shù)據(jù)資料完整的患者。目前CSTAR已成為全球最大、我國唯一的一個多中心協(xié)作的SLE研究組織，其宗旨為“舉全國之力，共同參與，同心協(xié)力開展SLE的臨床和基礎研究，與國際接軌，打造我國SLE研究的航空母艦，建立我國可持續(xù)發(fā)展的研究模式”，目前已開展了多項SLE的前瞻性與觀察性研究，為探討適合我國SLE患者臨床特點與適合我國國情的治療策略做出了貢獻。自CSTAR成立以來，以CSTAR署名發(fā)表SLE相關系列科研論文13篇，發(fā)表SCI文章100余篇，獲得國家及省部級獎勵27項，揭示了我國SLE患者的流行病學、臨床疾病特征和預后特點；目前，CSTAR和CRDC已成為我國風濕免疫疾病研究的一個重要的大數(shù)據(jù)平臺，在臨床、科研及教學方面正在發(fā)揮著越來越重要的作用。為改變我國風濕免疫病?？漆t(yī)師在數(shù)量和質量上均不能滿足我國風濕病患者的醫(yī)療需求的現(xiàn)狀，中華醫(yī)學會風濕病學分會在全國開展了“一市一科一中心”項目，幫扶基層醫(yī)院建設風濕免疫病?？疲囵B(yǎng)風濕免疫疾病?？迫瞬牛岣呋鶎俞t(yī)務人員對風濕病的認識和診療能力，2017年由北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科、CRDC倡議，成立了“中國風濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟”，推廣風濕免疫病診療規(guī)范。截止2019年12月，我國設立獨立風濕免疫病?？频尼t(yī)院增加了6.4%，但增幅仍低于其他內科學系科室的7.5%。在中華醫(yī)學會風濕病學分會、中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫?？漆t(yī)師分會、CRDC和CSTAR的領導和組織協(xié)調下，積極響應國家建設“緊密型縣域醫(yī)共體”方針，幫助縣域醫(yī)院逐步建立和加強風濕免疫?？平ㄔO，推廣試點SLE患者全程管理。四、SLE的基礎研究與診治趨勢近年來，隨著基因與分子生物學技術的發(fā)展，對SLE發(fā)病機制的研究取得了突飛猛進的進展。將基因與其他組學的整合分析結合臨床數(shù)據(jù)，使我們對SLE的生物和臨床異質性有了進一步了解；單細胞組學技術的出現(xiàn)，為進一步了解基因與疾病間的關系提供了一個全新的解決方案；單細胞表觀遺傳學能幫助了解在疾病狀態(tài)下，細胞類型特異的免疫相關基因調節(jié)的分子機制；將使用基因技術和單細胞組學數(shù)據(jù)同步獲取的疾病等位基因信息，與免疫系統(tǒng)細胞間變化有機結合起來進行分析，能將細胞類型特異的分子改變與已知的SLE危險位點聯(lián)系起來，為發(fā)現(xiàn)新的與臨床相關的、可用于診治與預測預后的生物標志物帶來了新的機遇。目前SLE的診治更強調早期診斷與早期治療，雖然SLE的達標治療仍存在很大挑戰(zhàn)，但已經(jīng)成為未來的努力方向和擬實現(xiàn)的治療目標。由于長期使用糖皮質激素對患者的長期存活帶來潛在危險，近年來提出了SLE治療的“無激素治療”理念。未來的藥物治療將基于SLE的發(fā)病機制，針對其中可能起關鍵作用的環(huán)節(jié)，開發(fā)精確的靶向治療。此外，干細胞治療亦將有可能成為SLE治療的新手段。五、我國SLE診治面臨的機遇與挑戰(zhàn)我國SLE的流行病學和學科資源數(shù)據(jù)顯示，我國SLE的診治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，SLE仍是嚴重影響我國人群健康的重大疾病，我國SLE的防控形勢依然嚴峻。為進一步推進我國的SLE防治工作，未來需在我國建立起從基礎至臨床全方位的研究模式、需完成從診療模式至慢病管理模式的理念轉變，因此，未來的工作重點將是深化SLE的基礎與臨床研究，包括機制研究，實現(xiàn)隨機對照臨床研究與真實世界臨床研究的有機結合，重視藥物經(jīng)濟學研究。2019年5月科技部、國家衛(wèi)生健康委員會、中央軍委后勤保障部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布文件，正式批準了依托北京協(xié)和醫(yī)院成立我國首個皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心。北京協(xié)和醫(yī)院作為我國風濕免疫疾病的學科發(fā)源地，開辟了風濕免疫疾病臨床研究的先河。近年來在CSTAR的帶領下，借助CRDC的研究網(wǎng)絡，已形成了我國風濕免疫病研究協(xié)作網(wǎng)絡，創(chuàng)建了我國風濕病信息數(shù)據(jù)庫、生物樣本庫、規(guī)范化培訓和多學科交流平臺，啟動了我國風濕免疫病學界的多中心協(xié)作研究，發(fā)布了16個中國風濕免疫病診治指南，包括發(fā)布了納入我國SLE患者數(shù)據(jù)和研究結果的SLE診治指南［17］，建立了輻射全國的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，取得了一系列豐碩的臨床研究成果，在風濕免疫病標準制定、人才培養(yǎng)、成果轉化、學科建設中發(fā)揮重要作用。可以預測，NCRC的成立將助力我國風濕免疫病學科的快速發(fā)展，成為我國風濕免疫病領域研究能力快速提升的發(fā)動機和力量的源泉。我國風濕免疫病學學科建設起步晚、規(guī)模小，不僅從業(yè)醫(yī)師數(shù)量少，在全國各醫(yī)療機構中的發(fā)展亦極不均衡，醫(yī)療機構對風濕免疫病學科發(fā)展重視不足的現(xiàn)象普遍存在。為促進全國風濕免疫病學科的建設和發(fā)展，提高風濕免疫病診療能力和規(guī)范化水平，2019年10月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《綜合醫(yī)院風濕免疫科建設與管理指南（試行）》和《綜合醫(yī)院風濕免疫科基本標準指引（試行）》，為我國風濕免疫病學科的發(fā)展提出了具體要求，指明了發(fā)展方向?！皟蓚€文件”的出臺，必將極大地推動我國風濕免疫病事業(yè)的快速發(fā)展。六、未來展望可以預測，“兩個文件”將會在未來的風濕免疫病?？平ㄔO與人才培養(yǎng)中發(fā)揮重要的指導作用，在三級診療、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內推進SLE的慢病防控、建立和完善符合我國人群的SLE患者管理模式、探索不同地域的最佳中國實踐，最終實現(xiàn)全人群SLE的有效防控，推進健康中國建設。NCRC亦將充分發(fā)揮國家科技創(chuàng)新基地的優(yōu)勢，搭建SLE的綜合研究生態(tài)體系，加強防治、研究和產業(yè)平臺建設，調動社會各界力量的積極性和創(chuàng)造性，加快治療SLE的新藥研發(fā)，進一步完善“十家區(qū)域級中心、百家省級中心、千家地市級中心、萬家社區(qū)級臨床研究衛(wèi)星單元”的四級協(xié)作網(wǎng)絡，開展SLE的疾病防控策略及診療策略研究，促進臨床科研成果的轉化和應用研究，進一步助力我國包括SLE在內的風濕免疫病臨床研究水平的快速提升，為改善我國的整體健康水平作出新貢獻，可以講，我國風濕免疫病學科迎來了快速發(fā)展的春天。利益沖突?所有作者聲明不存在利益沖突參考文獻（略）

01//?痛風概念口訣?//現(xiàn)在生活水平好?痛風發(fā)病率增高嘌呤產物是尿酸?體內產多排泄少附著腳趾關節(jié)處?紅腫熱痛痛風了［解析］近年來，由于國內飲食日趨豐富，生活水準大幅提高，大量進食高嘌呤食物。體內尿酸產生過多，或因腎臟機能障礙，導致尿酸排泄受阻，因而使過多的尿酸鹽沉積在血液和組織中，就會附著于人體遠端的腳趾、手指關節(jié)處，造成關節(jié)紅腫熱痛發(fā)炎引發(fā)痛風。02//??痛風診斷標準?//診斷痛風并不難?關節(jié)液中結晶見顯微鏡下痛風石?六條表現(xiàn)可診斷一是急性關節(jié)炎?一天高峰便出現(xiàn)三是單關節(jié)發(fā)炎?關節(jié)發(fā)紅眼可辯跖趾關節(jié)疼又腫?單側發(fā)作累及俺跗骨關節(jié)也有變?可疑痛風石可見第九高尿酸血癥?關節(jié)腫脹不對稱骨皮質下多囊腫?但是沒有骨糜爛關節(jié)炎癥發(fā)作間?生物培養(yǎng)陰一片［解析］確診痛風的“金標準”（1）關節(jié)液中有特異的尿酸鹽結晶體。（2）有痛風石，用化學方法或偏振光顯微鏡觀察證實含有尿酸鹽結晶。（3）具備下列臨床、實驗室和X線征象等12條中的6條者。???①1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作。???②炎癥表現(xiàn)在1天內達到高峰。???③單關節(jié)炎發(fā)作。???④觀察到關節(jié)發(fā)紅。???⑤第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。???⑥單側發(fā)作累及第一跖趾關節(jié)。???⑦單側發(fā)作累及跗骨關節(jié)。???⑧可疑的痛風石。???⑨高尿酸血癥。???⑩關節(jié)內非對稱性腫脹（X線照片）。????骨皮質下囊腫不伴有骨質糜爛（X線照片）。????關節(jié)炎癥發(fā)作期間，關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性03//??急性期處理口訣//痛風急性發(fā)作期?減少活動多休息抬高患肢可冷敷?泡腳按摩卻不宜藥物治療要趁早?三類藥物可記牢秋水仙堿和激素?非甾體類消炎藥單用激素消炎藥?二者療效一樣好如果患者有禁忌?單獨服用秋水藥此期尿酸要穩(wěn)定?切記不用降酸［解析］在痛風急性發(fā)作期，應囑咐患者盡量減少活動，臥床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸鎂濕敷），這樣可以降低溫度，緩解紅腫和疼痛。此外，外用扶他林乳膠劑也有助于減輕局部疼痛。切記，不可在此時進行按摩和熱敷，熱敷會擴張血管，加重局部腫脹及疼痛。推薦盡早（24小時之內進行對癥治療）?？晒┻x擇的藥物有三大類：非甾體類消炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素。對非甾體類消炎藥有禁忌的患者建議單獨使用低劑量秋水仙堿，短期單用糖皮質激素其療效和安全性與非甾體類消炎藥類似。在痛風的急性發(fā)作期，應盡量維持患者血尿酸濃度的相對穩(wěn)定，不主張在關節(jié)炎急性發(fā)作時加用降尿酸藥物。04//??急性期后的降尿酸治療?//一年兩次痛風犯?慢性痛風關節(jié)炎還有結石來相伴?治療需要降尿酸促酸排泄丙磺舒?苯溴馬隆療效驗抑制尿酸少生產?別嘌呤醇不一般定期檢測肝腎功?小量秋堿防再犯［解析］如果急性痛風性關節(jié)炎一年發(fā)作兩次以上，并伴有慢性痛風性關節(jié)炎或者確診痛風石存在時，就需要進行降尿酸治療了。抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆和丙磺舒。治療過程中監(jiān)測肝腎功水平。由于服用降尿酸藥物會導致血尿酸的增高，需要在治療開始階段服用小劑量秋水仙素防治急性痛風發(fā)作05//??謹忌升尿酸藥物//緩解關節(jié)非甾體?高尿酸者卻不宜降壓降糖胰島素?抗癌抗菌免疫劑還有各種利尿劑?煙酸維C和維B1［解析］對高尿酸血癥和痛風者應避免使用以下藥物（1）非甾體抗炎藥：阿司匹林、貝諾酯可引起尿酸升髙。（2）利尿劑：（3）抗高血壓藥：利血平、二氮嗪、替米沙坦、氯沙坦。（4）抗糖尿病藥：胰島素。（5）免疫抑制劑：環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關效應）。（6）抗菌藥物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。（7）維生素：煙酸、維生素C、維生素B1。（8）抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長春堿、長春新堿、門冬酰胺酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時宜同時給予別嘌醇并堿化尿液。06//??急性發(fā)作用藥禁忌?//別嘌呤醇抑尿酸?長用痛風結石散但要注意急性期?不能鎮(zhèn)痛和消炎痛石溶解成結晶?誘發(fā)痛風關節(jié)炎上述情況要避免?盡早服用秋水堿急性平穩(wěn)兩周后?再用別嘌醇不晚阿司匹林可鎮(zhèn)痛?升高血尿酸水平尿酸升高腎儲留?這些禁忌要記清［解析］別嘌醇長期應用可使已形成的痛風石逐漸縮小和溶解。但是在急性期無抗炎鎮(zhèn)痛作用。為避免上述情況，則盡早服用秋水仙堿，別嘌醇通常在痛風發(fā)作平穩(wěn)后2周開始應用，但對在緩解期已應用的患者在急性發(fā)作時可繼續(xù)應用阿司匹林、貝諾酯等雖可緩解輕、中度關節(jié)痛，但可使血尿酸排泄減少，使尿酸在體內潴留，引起血尿酸水平升高。07//??飲食歌訣?//禁食內臟和肉湯?燒烤油炸和高糖不吃菌類少吃豆?蝦蟹龜鱉也別嘗多食堿性少食酸?奶蛋精肉可適量新鮮果蔬可多吃?禁啤限白紅適當［解析］合理調整飲食結構，既能滿足到身體的營養(yǎng)需要，兼顧享受飲食樂趣，又能控制血尿酸達標，還能盡量減少維持藥量。(1)禁食動物內臟、肥肉、肉汁、濃湯，高糖食物（如果汁飲料、水果罐頭）。(2)禁食燒烤、油炸食物（如：烤肉、炸雞）、燉肉、鹵肉。(3)避免吃硬殼類海鮮（如：蝦、蟹），深海魚可適量食用。(4)盡量少吃或不吃菌類、少吃豆制品。(5)多進食堿性食物，少進食酸性食品(6)牛奶、雞蛋、精肉等是優(yōu)質蛋白，要適量補充，可以適當吃肉（每天可進食100-200克精肉、瘦肉）。(7)多吃新鮮水果蔬菜。(8)提倡戒煙，禁啤酒、限白酒、可適量喝紅酒。08//??運動方法口訣?//有氧運動要適中?慢跑游泳加騎行若要心率剛剛好?一百七十減年齡首次運動一刻鐘?兩周以后再遞增每周五個三十分?一直保持量力行［解析］堅持適量運動，痛風患者比較適宜有氧運動，如快走、慢跑、游泳等。(1)運動量要適中，有氧運動最大適宜心率為：170-年齡(2)運動要循序漸進，首次運動時間15分鐘；保持2周增加到30分鐘；再過2周增加到45-60分鐘，可一直保持。因故暫停運動要重新計算運動時間。(3)每周運動5次或以上。09//??減肥和飲水?//管住嘴，邁開腿?控制體重多飲水吃飯常常八分飽?饑餓減肥效不好食鹽不能超六克?飲水三千毫升好［解析］控制住體重，不能用饑餓療法減肥。按照痛風飲食，長期堅持吃８分飽，就能實現(xiàn)逐漸減肥的目的。每天攝入鈉鹽不超過6克宜。每日飲水量2000-3000毫升最好。轉好醫(yī)師?風濕新前沿?2022-06-0820:00?發(fā)表于上海

《2020年美國風濕病學會（ACR）痛風治療指南》有以下5個核心觀點：一、強調達標治療；強調在急性發(fā)作期充分抗炎的同時盡快給予降尿酸藥物治療（這點與國內觀念不太一致，國內通常先充分抗炎，消炎后再進行ULT）；強調在應用ULT的同時給予預防性抗炎治療；不再強調堿化尿液（有爭議）；強調長期用藥控制。表1藥物ULT指征表2痛風患者起始ULT的選擇推薦關于表2中第7條推薦，即“強烈推薦患者持續(xù)預防3~6個月”，這點國內臨床醫(yī)生并不是特別認同。國內一般認為，如果患者不再急性發(fā)作，不必進行如此長時間的預防性抗炎治療。而第8條爭議更大，國內認為不必提前開始ULT，應待緩解后再起始ULT。這一點也值得討論。表3中最后一條對ULT持續(xù)時間的推薦也是一個爭議點，國內并不認可無限期進行ULT。表3ULT起始時機及持續(xù)時間表4中第3條推薦別嘌醇過敏患者采用脫敏治療，與國內推薦有別。我國臨床上常見做法是換用非布司他等其他藥物治療，脫敏治療屬于不得已的選擇。此外，針對最后一條“對于接受促尿酸排泄藥物治療患者，有條件不推薦堿化尿液”，國內認為對于這類患者堿化尿液是有必要的。表4對接受ULT藥物治療患者的推薦表5何時考慮更改ULT策略表6痛風急性發(fā)作管理表7生活方式因素管理表8伴隨用藥管理來自Lancet的聲音2021年3月，《柳葉刀》（TheLancet）雜志發(fā)表了一篇題為《痛風》的文章，對于痛風治療與用藥給出了與ACR指南略有差異的推薦。關于何時開啟ULT：痛風性關節(jié)炎發(fā)作2次；或痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何項：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風石、尿酸性腎結石或腎功能損害[估算腎小球濾過率（eGFR）<90ml/min]、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物ULT。急性發(fā)作期用藥：急性期治療原則是快速控制關節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內開始應用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和NSAIDs。國外也有應用白細胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風急性發(fā)作期的治療用藥。促進尿酸排泄用藥：如苯溴馬隆，抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸排泄，用藥期間需大量飲水、堿化尿液，避免泌尿系統(tǒng)結石形成；潰瘍或腎功能不全者慎用，24h尿尿酸>3.54mmol/L或泌尿系統(tǒng)結石者禁用。關于堿化尿液：最佳晨尿pH值為6.2~6.9；當晨尿pH<6.0，尤其是服用促尿酸排泄藥物時堿化尿液；碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性中毒者，而枸櫞酸鹽制劑適用于尿酸性腎結石者。尿酸氧化酶：該類藥物促進尿酸氧化為更易排泄的尿囊素，降低血尿酸水平，如拉布立酶適用于放化療致高尿酸血癥者，普瑞凱希適用于難治性痛風，而培戈洛酶適用于伴痛風石的患者等。生物制劑：如IL-1拮抗劑、阿納白滯素、卡納單抗、利納西普，適用于難治性痛風者。尿酸降到何時才能安心：因尿酸波動可導致痛風急性發(fā)作，大多數(shù)痛風指南均不建議在痛風急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。痛風患者ULT目標為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；若患者已出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎或痛風性關節(jié)炎頻繁發(fā)作，ULT目標為血尿酸<300μmol/L，直至痛風石完全溶解且關節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸<420μmol/L，并長期維持。但血尿酸不是越低越好，通常不應低于180μmol/L。張學武教授還比較了近年來臨床上的兩種常用藥物：非布司他與別嘌醇。非布司他同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶（XO），高效抑制，強力降尿酸，小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全。對輕中度腎功能不全者，無需調整劑量，且耐受性良好。對于不適合別嘌醇治療的患者療效確切，安全、耐受性良好。兩種藥物的作用機制也不太一樣（圖1）。圖1別嘌醇與非布司他作用機制示意從排泄路徑來看，別嘌醇在肝臟代謝后成為活性產物——羥基嘌呤，只通過腎臟排泄，是單途徑排泄。所以腎功能不全患者需要調整劑量。而非布司他是在肝臟代謝后成為非活性產物，通過膽汁和腎臟排泄，包括糞便和尿，屬于多途徑排泄。所以對輕中度肝腎功能不全的患者，常規(guī)劑量可以降低目標值。這成為非布司他相較于別嘌醇的一大優(yōu)勢。然而，2018年發(fā)表于《?新英格蘭雜志》的CARES研究發(fā)現(xiàn)，非布司他在心血管不良事件發(fā)生率方面不劣于別嘌醇，心血管死亡率及全因死亡率還高于別嘌醇。研究發(fā)表后在學術界引發(fā)軒然大波，大家紛紛對非布司他的安全性產生質疑。但后續(xù)討論認為，CARES研究中失訪率較高，56.6%的患者中斷治療，且有45%的患者失訪。如此高的失訪率會使研究結果出現(xiàn)偏倚。EULAR最新觀點怎么說？2021年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）的最新觀點也為非布司他的安全性正名。EULAR認為，關于非布司他在CARES研究中的安全性，研究結果顯示，對于合并心血管疾病的痛風患者，非布司他組心血管事件總發(fā)生率與別嘌醇組相當（RR=1.03，95%CL：0.87-1.23，P=0.66），但全因死亡風險（RR=1.22，95%CI：1.01-1.47，P-0.04）和心血管死亡風險（RR=1.34，95%CI：1.03-1.73，P=0.03）顯著高于別嘌醇組。源于歐洲藥品管理局（EMA）對于非布司他安全性再評估的建議，一項前瞻性、隨機、開放標簽的雙盲試驗（FAST）在歐洲多國展開。其結果顯示，在次要終點上，F(xiàn)AST研究中心血管死亡和全因死亡風險并未增加。CARES研究和FAST研究的主要不同點在于：FAST研究根據(jù)心血管風險對患者進行隨機分組，藥物劑量更高，因此可以更好地測試安全性事件；FAST研究中退出率和失訪率較CARES研究非常低（6%vs45%）；CARES研究納入的患者痛風更嚴重，高尿酸水平對心血管事件也有嚴重影響。EULAR最新觀點還指出，痛風治療目標是一個不斷發(fā)展的概念，治療目標在于溶解尿酸鹽沉積晶體，預防目標則是避免尿酸鹽沉積再次出現(xiàn)。強化治療目標指的是快速溶解大量沉積物。血尿酸水平維持在＜6mg/dl（治療目標）將確保單鈉尿酸鹽（MSU）的長期溶解，并避免新的晶體形成。但是，一旦MSU晶體完全從組織中消失，應考慮將長期血尿酸的目標水平保持在<6mg/dl，還是將目標定為剛好低于閾值，以避免新的MSU晶體形成（預防目標）？對這個問題目前還存在爭議，需要更大規(guī)模的多中心研究來探索和證實。