警惕身上的這個(gè)“包”?。。　逇獾娜臻g手術(shù)什么是日間手術(shù)？中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟（CASA）將它定義為“患者在1天（24h）內(nèi)入院和出院，完成手術(shù)或操作”。我院目前已常規(guī)開展疝氣的日間手術(shù)，疝氣患者可當(dāng)日入院，當(dāng)日手術(shù)，最快當(dāng)日出院！疝，老百姓俗稱小腸氣或氣鼓，醫(yī)學(xué)上是指人體組織或器官一部分離開了原來的部位，通過人體間隙、缺損或薄弱部位進(jìn)入另一部位，常常表現(xiàn)為在身體的某個(gè)部位突起一個(gè)包。根據(jù)其發(fā)生部位不同，分為腹股溝疝、股疝、臍疝、白線疝、切口疝等，按發(fā)生年齡又可分為成人疝與兒童疝。腹股溝疝作為最常見的一種疝，是臨床常見病、多發(fā)病，每年全球有超過2000萬例腹股溝疝手術(shù)，根據(jù)最新版中國《成人腹股溝疝診斷和治療指南》：成人腹股溝疝只有通過外科手術(shù)治療才能獲得痊愈。當(dāng)拖延治療并出現(xiàn)急性嵌頓時(shí)，隨著受壓時(shí)間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致腸管壞死、穿孔，而發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。因此，成人腹股溝疝一經(jīng)確診即建議盡早擇期手術(shù)治療，目前我院常規(guī)開展腹股溝疝的日間手術(shù)診療，針對不同類型的患者制定相應(yīng)的個(gè)體化治療方案。對于一般情況較好、無嚴(yán)重合并癥的患者建議行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、單孔腹腔鏡超微創(chuàng)手術(shù)，對于身體條件欠佳、高齡或合并嚴(yán)重心肺疾病等情況的患者，可以選擇在“半麻”、局部麻醉下行小切口的開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)?；颊咝g(shù)后當(dāng)日即可下地活動、當(dāng)日或次日辦理出院，術(shù)后不吃藥、免拆線，3~7天內(nèi)即可逐步恢復(fù)正常的工作生活。兒童腹股溝疝大多為先天性，在所有的出生缺陷中，腹股溝疝的患病率最高。在全球范圍內(nèi)，不同年齡段的兒童腹股溝疝的發(fā)病率為0.8%~4.4%，在早產(chǎn)兒中更高達(dá)30%。1歲以后，患兒自愈的可能性基本消失，隨著年齡增長，疝囊將不斷增大，并可發(fā)生嵌頓和絞窄的可能性，甚至引起睪丸或卵巢梗塞、萎縮，故應(yīng)盡早手術(shù)治療。目前我院常規(guī)開展兒童腹股溝疝的單孔腹腔鏡日間手術(shù)，手術(shù)切口隱藏于肚臍內(nèi)，術(shù)后瘢痕幾乎不可見，作為日間手術(shù)可“當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日出院”！我院自開展日間手術(shù)診療以來，已取得良好的社會反響、廣大病友的一致好評。

隨著社會老齡化的進(jìn)展，腹股溝疝的發(fā)病率逐年成明顯上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國每年新發(fā)腹股溝疝患者超過30萬，隨著空氣污染的持續(xù)，慢性肺病發(fā)病率的上升，該數(shù)據(jù)仍呈現(xiàn)上升趨勢。腹股溝疝患者發(fā)病緩慢，早期表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個(gè)包塊，開始包塊較小，僅在患者站立、勞動時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)包塊可消失。一般無特殊不適。隨著疾病的進(jìn)展，腫塊可逐漸增大，下降至陰囊內(nèi)，行走不便和影響勞動。由于腸管脫出時(shí)伴有疼痛不適，腸管放回腹腔后疼痛立馬消失，病程在此階段僅僅影響生活質(zhì)量，對生命不構(gòu)成威脅，導(dǎo)致患者常常忽視對腹股溝疝疾病的治療，有些年輕患者更是難以啟齒，導(dǎo)致對該疾病的忽視，延誤治療。當(dāng)患者進(jìn)行勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，腹腔內(nèi)腸管短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入疝環(huán)。短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)疝塊增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送包塊不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。同時(shí)可合并陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹等，上述癥狀逐步加重，如不及時(shí)處理，終將引起腸管壞死。 腸管嵌頓時(shí)間較長，出現(xiàn)腸管壞死2018版腹股溝疝診療指南明確注明：成人腹股溝疝為不可自愈性疾?。ú粫约洪L好），一經(jīng)診斷，及早手術(shù)治療。筆者居于以下理由建議患者早期手術(shù)治療一、居于權(quán)威指南指出成人腹股溝疝為不可自愈性疾病，非手術(shù)治療不能治愈，對于患者隨著年齡的增加，身體只能是越來越差，基礎(chǔ)疾病只能是越來越多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)只能是越來越高。為何不在風(fēng)險(xiǎn)較小的時(shí)候治療，還要等著自己身體條件較差的時(shí)候來挑戰(zhàn)自己？挑戰(zhàn)醫(yī)生？二、居于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)考慮，擇期手術(shù)醫(yī)生會將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，急診手術(shù)則無法做好充足的準(zhǔn)備工作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可想而知。三、居于經(jīng)濟(jì)方面考慮，擇期手術(shù)手術(shù)恢復(fù)較快，術(shù)后住院時(shí)間1-3天，費(fèi)用基本可預(yù)測，急診手術(shù)（如果要行腸切除手術(shù)），住院時(shí)間7-10天，甚至更長，費(fèi)用可想而知。四、居于手術(shù)創(chuàng)傷方面考慮，患者在未出現(xiàn)腸管嵌頓時(shí)，行手術(shù)治療，對于無基礎(chǔ)疾?。ㄆ綍r(shí)身體較好）患者可行全麻下腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)（手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，慢性疼痛及術(shù)后不適感發(fā)生率低，尤其對性生活影響較?。┬g(shù)；對于有基礎(chǔ)疾病患者（平時(shí)身體不太好）患者可行硬膜外麻醉（半身麻醉）、靜脈基礎(chǔ)麻醉（類似無痛腸鏡）下行傳統(tǒng)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)（開刀手術(shù)）；對于基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重患者，可請相關(guān)科室聯(lián)合控制基礎(chǔ)疾病，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作，必要時(shí)在可行局麻下行疝修補(bǔ)手術(shù)。由于手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小，整體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控。由于嵌頓疝患者多為老年人，一旦發(fā)生腸管嵌頓壞死則，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大（可能手術(shù)要切除腸管、手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)創(chuàng)傷增大），麻醉風(fēng)險(xiǎn)增高（不能做局麻），如果合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，則手術(shù)后出現(xiàn)心、腦、肺疾病加重，甚至導(dǎo)致人財(cái)兩空。綜合上述考慮，筆者建議腹股溝疝患者早期診斷，早期治療，勿以 “疝” 小而不“醫(yī)”。

（作者：楊勇，血管乳腺外科，電話：0791-86891560、1780）2015年11月09日上午乳腺外科來了一個(gè)特殊的病人，患者彭XX，女，43歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊半年余于收入乳腺外科?；颊咭钟艄褮g，心情焦慮，情緒低落。入院后完善乳腺彩超檢查提示：左乳外上象限低回聲團(tuán)，BIRADS分級4b級別，考慮乳腺癌可能。心電圖，胸片，血生化檢查未見明顯異常。姚武主任醫(yī)師與病人做了詳細(xì)體檢后，并結(jié)合患者的具體情況，為患者精心制定了精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案——保乳術(shù)。據(jù)乳腺外科姚武主任介紹：乳房對于女性來說，不僅是一個(gè)哺乳器官，更是女性形態(tài)美的表現(xiàn)；然而乳腺癌的發(fā)病率高居女性惡性腫瘤的第二位，嚴(yán)重未還患者身心健康。既要保留住女性自信象征的乳房，又要確實(shí)地切除腫瘤，減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，這個(gè)問題是乳腺外科醫(yī)生一直在思考和探索的。目前國內(nèi)外專家對乳腺癌的認(rèn)識已經(jīng)達(dá)成一致觀點(diǎn)，認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，早期乳腺癌手術(shù)切除范圍的大小，對患者預(yù)后影響不大，現(xiàn)代腫瘤治療的原則是在根治的同時(shí)注重保存和改善患者的生存質(zhì)量(功能與外形)，反映在乳腺癌的治療上，就是手術(shù)切除范圍趨向縮小。早期乳腺癌保乳術(shù)和放、化療的綜合治療無論在局部和區(qū)域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術(shù)或改良根治術(shù)相同，保乳術(shù)及術(shù)后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一。與患者詳細(xì)介紹保乳術(shù)及術(shù)后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一后，患者終于消除了心中的憂慮，看到了一絲希望。手術(shù)結(jié)束后，姚武主任醫(yī)師完全知不疲憊，又給全科的醫(yī)師、護(hù)士、研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、實(shí)習(xí)生講了一堂生動的關(guān)于乳腺癌手術(shù)治療的教學(xué)課。姚武主任介紹：乳腺癌手術(shù)發(fā)展史經(jīng)歷了由大到小的演變過程，完成了從擴(kuò)大根治術(shù)（切除乳腺、胸大肌、胸小肌、、胸肌間淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)及周邊脂肪組織）→保留胸大肌和(或)胸小肌的改良根治術(shù)→乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃→局部切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等術(shù)式轉(zhuǎn)變。有關(guān)專家發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，患者術(shù)后生存率并無明顯改善，同時(shí)以手術(shù)為主的綜合治療卻可使乳腺癌患者的生存率明顯提高。于是，保乳手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，乳腺癌的外科治療進(jìn)入保乳手術(shù)時(shí)代。過去，無論是乳腺癌治療的經(jīng)典術(shù)式，還是擴(kuò)大根治術(shù)和改良根治術(shù)，在治療乳腺癌的同時(shí)，都是以切除乳房為沉重代價(jià)的。術(shù)后在女性胸口留下長長的、丑陋的疤痕(患者或者不得不在根治術(shù)后，重新選擇再接受一次乳房重建術(shù))，這永遠(yuǎn)的傷痛使不少女性患者感到喪失了做女人的尊嚴(yán)和自信，有的甚至感到無顏見人。此外，大范圍的乳房切除及腋下淋巴結(jié)清掃，不可避免地帶來了較多的手術(shù)并發(fā)癥，常見的有:術(shù)后疤痕組織形成，限制了上肢活動的范圍;上肢的淋巴回流循環(huán)障礙，導(dǎo)致上肢腫脹;由于手術(shù)切口較長及皮下廣泛游離，導(dǎo)致術(shù)后皮下積液或皮膚壞死等。保乳手術(shù)則具有創(chuàng)傷小、痛苦小的特點(diǎn)，它在保留乳房外形完整性的同時(shí)，又兼顧了術(shù)后的功能恢復(fù)，配合術(shù)后綜合治療，療效可以和乳癌根治術(shù)相媲美。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來，保乳手術(shù)也不是放之四海皆可用的手術(shù)方式，也具有自己獨(dú)立的手術(shù)適應(yīng)癥的禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥包括：1、腫瘤最大直徑≤75px；2、鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化3、單發(fā)腫瘤，無皮膚和胸壁受累征象；4、腫瘤距乳暈≥50px;5、腫瘤/乳房比例適當(dāng)，估計(jì)保留乳房術(shù)后能保持較好外形；5、局部晚期癌治療后降至Ⅰ、Ⅱ期者；6、患者有保乳要求。手術(shù)禁忌癥：1、病灶大于100px，邊界不清楚者；2、腋窩淋巴結(jié)明顯腫大或臨床上考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；3、病灶為多發(fā)者；4、不能保證可獲得有效、充分的放療者；乳腺區(qū)域既往有放療史者；5、患有膠原血管性疾病者；6、乳房較小，但腫瘤較大，術(shù)后不能保持乳房外形者；7、不愿接受保乳手術(shù)治療者；8、因?yàn)樵?、中期妊娠者是放療的絕對禁忌癥，所以不宜行保乳手術(shù)，但晚期妊娠者可實(shí)行保乳手術(shù)，待分娩后再行放療，癌瘤位于乳頭、乳暈者。隨著腫瘤放療、化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療的發(fā)展，目前國內(nèi)專家均一致認(rèn)為保乳手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)適量放寬。保乳手術(shù)相對于改良根治術(shù)，有其無可比擬的優(yōu)點(diǎn)：(1)保留大部分乳房可以提高生活質(zhì)量，改善患側(cè)上肢功能，減少手術(shù)合并癥。(2)可以獲得與改良根治術(shù)的"傳統(tǒng)"方法相同的長期生存率。(3)保留乳房治療后，患側(cè)乳腺內(nèi)的復(fù)發(fā)率與"傳統(tǒng)"手術(shù)基本持平。(4)保留乳房治療后患側(cè)乳腺內(nèi)如出現(xiàn)復(fù)發(fā)后，還可進(jìn)行補(bǔ)救性全乳切除仍可以取得與一般改良根治術(shù)相近的生存率。在中國北京、上海、廣州、江浙已約70%患者選擇保乳手術(shù)，在經(jīng)濟(jì)條件前發(fā)達(dá)的江西在目前和未來相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種手術(shù)方式并存、治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化綜合治療模式。手術(shù)仍可能普遍以改良根治術(shù)為主，但隨著早期診斷技術(shù)的發(fā)展，保乳術(shù)將逐步取代改良根治術(shù)成為主要術(shù)式。加之前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用可避免一些不必要的腋窩清掃。總之保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療的應(yīng)用將使乳腺癌治療更加合理化、個(gè)體化。網(wǎng)址鏈接：http://ww.jxsrmyy.cn/article/baike/2016/0426/6571.html