什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期左肺動(dòng)脈根部與主動(dòng)脈弓之間的生理性血流通道。胎兒在母體的羊水中，肺沒(méi)有呼吸功能，呈萎陷狀，肺內(nèi)無(wú)空氣，不進(jìn)行靜脈血的氧合作用，同時(shí)肺內(nèi)的血液循環(huán)阻力很大，肺動(dòng)脈壓力高于主動(dòng)脈，因此肺動(dòng)脈的大部分血液都經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈，再經(jīng)臍靜脈而達(dá)胎盤(pán)，在胎盤(pán)內(nèi)與母體血液進(jìn)行代謝交換后回到心臟，從此周而復(fù)始，維持胎兒生命。出生后，從嬰兒啼哭開(kāi)始，肺即膨脹充氣，肺泡開(kāi)始換氣。隨肺部呼吸功能的發(fā)展和肺血管的擴(kuò)張，肺血管阻力明顯下降，流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的血液大大減少，而通過(guò)肺循環(huán)至左心，動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生廢用性萎縮而逐漸閉合。多在出生15~20小時(shí)后功能性關(guān)閉。大多數(shù)嬰兒在出生4周后閉鎖退化為動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶，若1歲以后動(dòng)脈導(dǎo)管仍未閉合且伴有血液經(jīng)此分流現(xiàn)象者，稱(chēng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 本病可與其他先天性心臟病合并存在，常見(jiàn)的有主動(dòng)脈縮窄、大血管錯(cuò)位、肺動(dòng)脈口狹窄、心房間隔或心室間隔缺損等。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病理生理學(xué)：出生后主動(dòng)脈壓力升高，肺動(dòng)脈阻力下降，無(wú)論收縮期或舒張期，主動(dòng)脈壓力超過(guò)肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)流向肺動(dòng)脈，形成左向右分流。分流量大小取決于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的壓力階差和導(dǎo)管的粗細(xì)。左房回心血量增加，左心容量負(fù)荷加重，導(dǎo)致左心增大，甚至左心衰竭。由于肺血量增加，肺循環(huán)壓力升高，右心負(fù)擔(dān)加重，致右心肥大。肺小動(dòng)脈長(zhǎng)期承受大量主動(dòng)脈血流而引起痙攣性收縮和繼發(fā)性管壁增厚，肺循環(huán)阻力逐漸增高，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，僅收縮期存在分流。當(dāng)壓力接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓力，呈雙向或右向左分流，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺，形成艾森曼格（Eisenmenger）綜合征，終至右心衰竭而死亡。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的解剖學(xué)特征：未閉動(dòng)脈導(dǎo)管一般位于主動(dòng)脈峽部與主肺動(dòng)脈分叉偏左肺動(dòng)脈側(cè)，肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)所行成的導(dǎo)管三角區(qū)內(nèi)。在少數(shù)右位主動(dòng)脈弓病人，導(dǎo)管可位于無(wú)名動(dòng)脈根部遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和右肺動(dòng)脈之間。左喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出后，緊繞導(dǎo)管下緣沿食管、氣管溝向上行走，是手術(shù)中易誤傷的組織。根據(jù)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的形態(tài)通常分為四型：1.管型：多細(xì)長(zhǎng)、兩端管徑相等；2.漏斗型：主動(dòng)脈端粗、肺動(dòng)脈端細(xì)，形如漏斗；3.窗型：主、肺動(dòng)脈緊連，導(dǎo)管粗短；4.動(dòng)脈瘤型：導(dǎo)管中部呈瘤樣膨大，管壁??；5.啞鈴型：兩端粗、中間細(xì)。前兩型多見(jiàn)，尤其是管型。臨床表現(xiàn)：臨床癥狀與導(dǎo)管粗細(xì)、分流量大小及肺血管阻力相關(guān)。導(dǎo)管細(xì)、分流量小，常無(wú)癥狀；導(dǎo)管粗、分流量大，癥狀明顯，易發(fā)生肺部感染、氣促、乏力、發(fā)育不良或反復(fù)心力衰竭、差異性紫紺等。少數(shù)有發(fā)育不良，部分可發(fā)生感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。體格檢查：最突出的體征是在胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音，占據(jù)幾乎整個(gè)收縮期與舒張期，在收縮期末最響并伴有震顫，向頸部及背部傳播。在嬰兒期，伴有肺動(dòng)脈高壓或并發(fā)充血性心力衰竭者，由于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間壓力階差發(fā)生變化，可能并無(wú)此連續(xù)性雜音，而只有收縮期雜音或無(wú)顯著雜音。 分流量較大的病人可有心臟濁音界增大，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。由于相對(duì)性二尖瓣狹窄而出現(xiàn)心尖區(qū)舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)或分裂，但多被雜音所掩沒(méi)而不易聽(tīng)到。類(lèi)似主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周?chē)h(huán)體征，包括脈壓增寬、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)和周?chē)鷦?dòng)脈槍擊聲等。 少數(shù)并發(fā)顯著肺動(dòng)脈高壓引起右至左分流的病人，因相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全僅在肺動(dòng)脈區(qū)聽(tīng)到舒張期的吹風(fēng)樣雜音，并出現(xiàn)差異性紫紺。 實(shí)驗(yàn)室檢查： （一）X線(xiàn)檢查： 導(dǎo)管小者肺片正常或肺血輕度增多，或僅見(jiàn)左室輕度增大，導(dǎo)管較大者肺血多，心臟增大以左室、左房為主，肺動(dòng)脈段膨隆，主動(dòng)脈結(jié)增寬，可呈漏斗狀。肺動(dòng)脈高壓者右室亦可明顯增大，透視下有“肺門(mén)舞蹈”現(xiàn)象 。（二）心電圖檢查：可有四種類(lèi)型的變化：正常、左心室肥大、左右心室肥大、右心室肥大，后兩者均伴有相應(yīng)程度的肺動(dòng)脈高壓。（三）超聲心動(dòng)圖檢查：可見(jiàn)左心房、左心室內(nèi)徑增大、二尖瓣活動(dòng)幅度及速度增加。二維超聲心動(dòng)圖可顯示出未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。彩色多普勒血流顯像，可探測(cè)到從降主動(dòng)脈經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈的異常血液信號(hào)。（四）心臟導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查的主要發(fā)現(xiàn)是肺動(dòng)脈血氧含量較右心室的血氧含量高，肺血流量增多，肺動(dòng)脈和右心室壓力可能正常或略微增高，心導(dǎo)管可由肺動(dòng)脈經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈。肺動(dòng)脈壓顯著增高者，可有雙向性或右至左分流，此時(shí)動(dòng)脈血氧尤其是下肢動(dòng)脈血氧降低。（五）選擇性心血管造影：選擇性主動(dòng)脈造影，可見(jiàn)主動(dòng)脈弓顯影的同時(shí)，肺動(dòng)脈也顯影，有時(shí)還可顯出未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管附著處的主動(dòng)脈局部漏斗狀膨出，有時(shí)也可見(jiàn)近段的升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓擴(kuò)張而遠(yuǎn)段的主動(dòng)脈管徑較細(xì)。診斷和鑒別診斷：根據(jù)雜音性質(zhì)、位置、周?chē)苷鳎Y(jié)合超聲心動(dòng)圖、X線(xiàn)胸片和心電圖改變，一般不難診斷。不典型的病例需做右心導(dǎo)管檢查或（和）主動(dòng)脈造影檢查。發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血氧含量增高，右心導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈或主動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈導(dǎo)管及肺動(dòng)脈影，有助于明確診斷。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉需與其他引起心臟連續(xù)性雜音的疾病相鑒別，如：（一）先天性主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損是胎兒期主動(dòng)脈隔發(fā)育不全，使得主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類(lèi)似大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，鑒別診斷極為困難。連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音更響，位置更低（低一肋間）可作為鑒別診斷的參考，但并不可靠。比較可靠的鑒別方法是右心導(dǎo)管檢查時(shí)，心導(dǎo)管由肺動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈的升部。逆行性升主動(dòng)脈造影，見(jiàn)升主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈同時(shí)顯影。二維超聲心動(dòng)圖，見(jiàn)肺總動(dòng)脈與主動(dòng)脈均增寬，其間有缺損溝通，也有助于診斷。另外，如發(fā)生重度肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)右至左分流而有紫紺，其上下肢動(dòng)脈的血氧含量相等，這與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉不同。（二）主動(dòng)脈竇瘤破裂由先天畸形、梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動(dòng)脈竇部動(dòng)脈瘤，可侵蝕并穿破至肺動(dòng)脈、右心房或右心室，從而引起左向右的分流。其連續(xù)性機(jī)器樣雜音與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相似，但位置低一、二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適、感覺(jué)左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)，可助診斷。治療：早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在出生后待至成熟年齡多可自然閉合，故無(wú)癥狀者可不予處理，如有癥狀可試用前列腺素合成酶抑制劑消炎痛治療，每次0.2mg/kg，如無(wú)效隔8小時(shí)可重復(fù)1～2次，總量不超過(guò)0.6mg/kg.腎功能不良，血清肌酐>132.6umol/l( 1.5mg/dl)、或尿素氮>7.1 mmol/l(20mg/dl )、有出血傾向、血小板< 50×109/l或疑有壞死性小腸結(jié)腸炎者禁忌?；虬⑺酒チ置?小時(shí)20 mg/kg，共四次治療，動(dòng)脈導(dǎo)管有可能在24~30小時(shí)內(nèi)關(guān)閉。對(duì)消炎痛治療無(wú)效或有禁忌證者，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療。 （一）手術(shù)適應(yīng)證在目前條件下，本病手術(shù)治療的危險(xiǎn)性很小，手術(shù)死亡率接近0.5~1.0%。除部分直徑較細(xì)0.3~0.8cm的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病兒可行介入治療外，多數(shù)病人一經(jīng)確診，均應(yīng)手術(shù)治療。有癥狀者早期手術(shù)。導(dǎo)管細(xì)、無(wú)癥狀，不影響發(fā)育者學(xué)齡前（2~5歲）手術(shù)。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復(fù)發(fā)生肺炎、呼吸窘迫和心力衰竭，應(yīng)用藥物不易控制者，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，一般需先經(jīng)抗生素治療，待感染控制4~8周后再行手術(shù)治療。對(duì)少數(shù)藥物治療感染不能控制，尤其是有贅生物脫落，反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈栓塞，或有假性動(dòng)脈瘤形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。（二）手術(shù)禁忌證1.合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，已形成右向左分流為主，臨床出現(xiàn)差異性紫紺者，動(dòng)脈導(dǎo)管已成為右心排血通道，禁忌手術(shù)。2.在復(fù)雜先天性心臟病中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉作為代償通道存在者，如肺動(dòng)脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈弓中斷、大動(dòng)脈錯(cuò)位等。此時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是低氧飽和度血進(jìn)入肺內(nèi)氧和的唯一或重要途徑，在復(fù)雜先心病根治手術(shù)前，不能單獨(dú)行導(dǎo)管閉合手術(shù)。(三)術(shù)前準(zhǔn)備：1.全面細(xì)致詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行有關(guān)檢查,明確有無(wú)合并畸形和并發(fā)癥，根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方案。2.有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，甚至有少量右向左分流的病人，術(shù)前給予吸氧治療(每次min，每天2次)和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物（如前列腺素E、硝普鈉、酚妥拉明等），有利于全肺阻力下降，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。3.合并心衰者，給予積極強(qiáng)心、利尿治療，待心衰控制后再行手術(shù)。4.肺部及呼吸道感染者，及時(shí)抗感染治療，感染治愈后再手術(shù)。5.細(xì)菌性心內(nèi)膜病人，術(shù)前應(yīng)作血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并加強(qiáng)抗感染治療，感染控制后再手術(shù)。感染不能控制或反復(fù)出現(xiàn)栓塞者，應(yīng)在抗感染同時(shí)，擇期手術(shù)。（四）術(shù)前溝通:術(shù)前須向患者及家屬交代手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥如大出血、聲音嘶啞、導(dǎo)管再通、灌注肺等，只有患者及家屬充分理解并同意才能進(jìn)行手術(shù)。（五）手術(shù)方法：目前常用的手術(shù)方法分為左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)、左胸側(cè)切口切斷縫合術(shù)、左胸側(cè)切口鉗閉術(shù)、胸骨正中切口動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)。其中以左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)和體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)最常用。近年來(lái)，也有通過(guò)心導(dǎo)管檢查術(shù)將海綿狀塑料塞，傘狀、鈕扣狀或彈簧狀補(bǔ)片送到未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管處，而使之閉塞的介入方法，免除了開(kāi)胸手術(shù)，但這種操作尚不能完全取代開(kāi)胸手術(shù)。1.左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)(1) 麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。右側(cè)90°臥位，左臂置于前方，右腋下墊高，使術(shù)側(cè)肋間隙增寬，利于手術(shù)野暴露。（2）切口左胸后外側(cè)切口，切口應(yīng)從肩胛骨下角下方1橫指處繞過(guò)，以免術(shù)后肩胛骨活動(dòng)時(shí)摩擦手術(shù)切口引起疼痛。經(jīng)第四肋間或切除第四肋骨進(jìn)胸，使主動(dòng)脈峽部動(dòng)脈導(dǎo)管和肺門(mén)均獲得良好暴露。（3）探查動(dòng)脈導(dǎo)管：開(kāi)胸后將左肺向前下方牽引，在肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)所行成的導(dǎo)管三角區(qū)看到的膨出部即動(dòng)脈導(dǎo)管之部位。用手指在此三角區(qū)探摸，可捫及連續(xù)性震顫；在指壓動(dòng)脈導(dǎo)管三角區(qū)后，肺動(dòng)脈主干震顫消失或減輕。（4）切開(kāi)縱隔胸膜：沿降主動(dòng)脈縱軸中線(xiàn)切開(kāi)縱隔胸膜，上至左鎖骨下動(dòng)脈，下至肺門(mén)，對(duì)最上肋間靜脈可結(jié)扎切斷。分離左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意勿傷及淋巴管，對(duì)可疑者均要結(jié)扎，以免術(shù)后發(fā)生淋巴漏。（5）顯露動(dòng)脈導(dǎo)管：將切開(kāi)的縱隔胸膜向肺動(dòng)脈側(cè)分離，至動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈端。用4號(hào)絲線(xiàn)在縱隔胸膜邊緣縫牽引線(xiàn)3~4針，牽拉并固定于消毒巾上。此時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)均清晰可見(jiàn)。（6）分離導(dǎo)管：一般先用剝離剪銳性分離導(dǎo)管前壁。再分離下緣，小心剪開(kāi)導(dǎo)管上方的韌帶組織，顯露出導(dǎo)管上緣，沿導(dǎo)管上緣向上后分離，最后用小直角鉗由下向上，順導(dǎo)管后壁伸出導(dǎo)管上緣，然后再用直角鉗由上方輕輕將導(dǎo)管后壁間隙適當(dāng)擴(kuò)大，導(dǎo)管四周完全得到游離。（7）阻斷試驗(yàn)：用小直角鉗引導(dǎo)10號(hào)絲線(xiàn)2跟，輕輕繞過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管后壁，暫時(shí)阻斷導(dǎo)管，觀(guān)察心率和血壓，如出現(xiàn)血壓下降和心動(dòng)過(guò)速，則關(guān)閉導(dǎo)管需慎重。在結(jié)扎線(xiàn)穿過(guò)導(dǎo)管后壁時(shí)不要太快，以免損傷導(dǎo)管后壁組織。（8）結(jié)扎導(dǎo)管：請(qǐng)麻醉醫(yī)師將血壓降至收縮壓70～80mmHg，先結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端，同時(shí)以手指探觸肺動(dòng)脈側(cè)，如果震顫未完全消失，說(shuō)明結(jié)扎不嚴(yán)，須繼續(xù)收緊結(jié)扎線(xiàn)，直至震顫消失。然后再結(jié)扎肺動(dòng)脈端。各結(jié)扎線(xiàn)應(yīng)盡可能地分開(kāi)避免重疊，結(jié)扎時(shí)均勻、緩慢用力，防止用力過(guò)度發(fā)生導(dǎo)管壁和內(nèi)膜的損傷。（9）縫合切口：縫合縱隔胸膜，徹底止血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，左腋中線(xiàn)第六肋間放置胸腔閉式引流管，請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨肺，關(guān)胸。該術(shù)式最為常用，適用于導(dǎo)管長(zhǎng)、肺動(dòng)脈壓低的兒童病例。2.左胸側(cè)切口切斷縫合術(shù)手術(shù)切口和顯露均與未閉動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)相同。導(dǎo)管充分游離降壓后，用兩把導(dǎo)管鉗或Pott-Smith鉗平行鉗夾導(dǎo)管的主、肺動(dòng)脈端，兩鉗之間相距應(yīng)不小于3~4mm，以利于切斷和縫合。在兩鉗之間的主動(dòng)脈側(cè)用4-0或5-0prolene線(xiàn)邊切開(kāi)邊縫合，一般第一層為間斷褥式縫合，第二層為連續(xù)縫合。然后縫合肺動(dòng)脈切緣。縫合完畢后先開(kāi)放肺動(dòng)脈端Pott-Smith鉗，若針眼滲血，用熱紗布?jí)浩戎寡羧匀粷B血再補(bǔ)褥式縫線(xiàn)，然后開(kāi)放主動(dòng)脈端Pott-Smith鉗。該術(shù)式適用于導(dǎo)管粗大、術(shù)中損傷出血或感染后不宜結(jié)扎的病例。3.左胸側(cè)切口鉗閉術(shù)采用鉗閉器釘入規(guī)格適宜的金屬鉭釘，關(guān)閉導(dǎo)管。在導(dǎo)管游離后，繞一根粗線(xiàn)作為放置鉗閉器導(dǎo)引。鉗閉器自主、肺動(dòng)脈間溝的間隙中進(jìn)入，先鉗閉主動(dòng)脈端，再鉗閉肺動(dòng)脈端。要注意將喉返神經(jīng)推開(kāi)，以防其被嵌入鉗閉器而致?lián)p傷。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，效果確實(shí)。4. 胸骨正中切口動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)胸骨正中切口，縱形切開(kāi)心包，撐開(kāi)胸骨。體外循環(huán)插管后輔助循環(huán)下助手向下?tīng)繅悍蝿?dòng)脈干，顯露遠(yuǎn)端之心包反折，縱行切開(kāi)壁層心包，于肺動(dòng)脈分叉上方尋找并小心分離動(dòng)脈導(dǎo)管。先分離主動(dòng)脈側(cè)，后左肺動(dòng)脈側(cè)，然后用直角鉗從左肺動(dòng)脈上緣，繞經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管后方，在升主動(dòng)脈側(cè)顯露直角鉗末端，引導(dǎo)10號(hào)線(xiàn)輕輕拉出雙重結(jié)扎。該術(shù)式適用于心內(nèi)畸形合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。5.體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)體外循環(huán)建立后用手指或紗布球壓住導(dǎo)管，同時(shí)降溫減流量，切開(kāi)肺動(dòng)脈，直視下根據(jù)導(dǎo)管大小，選用Prolene線(xiàn)直接縫合、褥式縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。該術(shù)式適用于成年病人、重度肺高壓病人或術(shù)前漏診病人。術(shù)中處理要點(diǎn)：（一）后外側(cè)切口開(kāi)胸時(shí)，判斷第四肋間要準(zhǔn)確，以便動(dòng)脈導(dǎo)管良好顯露。（二）分離、特別是切斷動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)。（三）分離導(dǎo)管過(guò)程中若遇到出血，首先采用的措施應(yīng)是用手指壓迫止血?？v隔小血管出血，經(jīng)壓迫后多可止血。壓迫不能止血者，則可在嚴(yán)密觀(guān)察下降壓，弄清出血部位，選用相應(yīng)措施處理，以鉗閉動(dòng)脈導(dǎo)管上下主動(dòng)脈進(jìn)行縫合為宜。切勿隨意用止血鉗夾持，以免破口加大，帶來(lái)更嚴(yán)重后果。（四）結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，用力要平穩(wěn)，以中斷血流交通為度。結(jié)扎用力過(guò)度可能出現(xiàn)切割，過(guò)松則可能出現(xiàn)殘余分流。（五）在體外循環(huán)下經(jīng)心包內(nèi)分離結(jié)扎大導(dǎo)管時(shí)，臺(tái)下人員要摸好下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，若結(jié)扎后下肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失、上肢血壓升高，下肢蒼白、無(wú)尿，則提示可能誤扎了降主動(dòng)脈，必須立即松解。術(shù)后并發(fā)癥：（一）大出血多見(jiàn)于伴有肺高壓的粗大導(dǎo)管病例，在游離、結(jié)扎、鉗閉或切斷時(shí)發(fā)生，常與操作者的技術(shù)不熟練和經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。導(dǎo)管組織或?qū)Ч艿闹?、肺?dòng)脈端破損引起的大出血，如不及時(shí)控制，當(dāng)即可致命。因此，術(shù)者必須熟悉局部解剖，分離導(dǎo)管操作應(yīng)謹(jǐn)慎、輕巧、細(xì)致，張鉗動(dòng)作不可過(guò)大。結(jié)扎時(shí)，宜緩慢用力，勿牽拉導(dǎo)管，以免割裂或拉斷，造成嚴(yán)重后果。一旦發(fā)生出血，切忌盲目鉗夾、牽拉，應(yīng)立即用手指壓住出血部位。在血液供應(yīng)充足、照明條件良好、吸引管道通暢的情況下，暴露局部，看清出血部位和出血速度，阻斷導(dǎo)管兩端的主、肺動(dòng)脈，縫合止血。如無(wú)法進(jìn)行以上手術(shù)操作，在阻斷主動(dòng)脈后可在左膈神經(jīng)前切開(kāi)心包，在心包內(nèi)鉗夾肺動(dòng)脈并阻斷其通向?qū)Ч艿难?，立即游離導(dǎo)管將其切斷，首先縫合主動(dòng)脈端的斷端，盡快恢復(fù)主動(dòng)脈血流；再縫合肺動(dòng)脈端的斷端。或建立體外循環(huán)，在深低溫低流量或深低溫停循環(huán)下修復(fù)破口。（二）喉返神經(jīng)損傷以下情況可造成喉返神經(jīng)損傷術(shù)后聲音嘶啞甚至失聲：1.分離縱隔胸膜或縫牽引線(xiàn)過(guò)程中傷及迷走神經(jīng)；2.分離動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)直接傷及喉返神經(jīng)；3.結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，特別在嬰兒，不慎扎住了喉返神經(jīng)；4.切斷縫合動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，鉗夾或縫住喉返神經(jīng)。防止措施在于弄清局部解剖關(guān)系，操作中注意保護(hù)，少作不必要的分離，并于喉返神經(jīng)表面留一層纖維結(jié)締組織，可明顯減少損傷機(jī)會(huì)。(三)急性左心衰竭常發(fā)生在阻斷導(dǎo)管后，病人心率增快，氣管插管內(nèi)吸出泡沫痰或血性分泌物，聽(tīng)到肺部啰音。如不及時(shí)處理，則會(huì)引起血壓下降、心律失常等危象。防止措施是在阻斷導(dǎo)管前降壓，術(shù)者逐漸阻斷導(dǎo)管，一旦發(fā)生左心衰竭征象，應(yīng)予強(qiáng)心、利尿、保證良好的通氣支持等措施。（四）麻醉誘導(dǎo)期心律失常多見(jiàn)于較大導(dǎo)管的兒童病例或合并心內(nèi)畸形者。常見(jiàn)的心律失常有室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、嚴(yán)重室性心律失常等，嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)和合適的處理是重要的。（五）術(shù)后高血壓多見(jiàn)于粗大導(dǎo)管閉合后。常用硝普鈉泵入降壓。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、利尿藥物，以防治腦并發(fā)癥的發(fā)生。（六）肺部并發(fā)癥常見(jiàn)有肺不張、氣胸、血胸和肺炎，表現(xiàn)為氣促，患側(cè)呼吸音降低，早期胸部X線(xiàn)檢查有助及時(shí)處理。此外對(duì)伴肺高壓的粗大導(dǎo)管病人術(shù)后可給數(shù)小時(shí)的呼吸支持，加強(qiáng)呼吸道物理治療和積極抗炎，絕大多數(shù)能免于此類(lèi)并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的手術(shù)治療是先天性心臟病中安全且療效較好的病種之一。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的特點(diǎn)選擇適宜的手術(shù)方式、熟練精細(xì)的手術(shù)技術(shù)以及麻醉醫(yī)師、灌注師的良好配合。