四、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療1、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）。CRS能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見(jiàn)癌組織，一般包括：壁層或臟層腹膜切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝被膜切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等。進(jìn)腹后首先對(duì)腹前壁進(jìn)行全面探查，切除所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤。一般CRS的探查及操作順序?yàn)椋焊螆A韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側(cè)壁腹膜、右髂窩、左髂窩、盆底腹膜和小腸系膜。此外為了保證最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅，對(duì)壁層腹膜行區(qū)域性整片剝脫，對(duì)臟層腹膜和腸道器官進(jìn)行病變的腸管切除術(shù)，并積極處理易形成腫瘤種植的膽囊窩、脾窩、直腸子宮陷凹等部位，應(yīng)根據(jù)情況合理進(jìn)行膽囊、脾臟、直腸及子宮附件等器官的切除。CRS手術(shù)切除的徹底性是影響患者預(yù)后的重要因素，常用CC評(píng)分法評(píng)估切除程度：CC-0分：細(xì)胞減滅術(shù)后無(wú)腹膜殘余瘤；CC-1分：殘余瘤直徑＜2.5mm；CC-2分：殘余瘤直徑2.5mm~2.5cm；CC-3分：殘余瘤＞2.5cm，或存在無(wú)法切除病灶。2、腹腔熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）。由于腹膜血漿屏障的存在，腹腔灌注應(yīng)用化療藥物濃度可以達(dá)到同一時(shí)間血漿藥物濃度的20~1000倍。與此同時(shí)熱療對(duì)于腫瘤細(xì)胞具有一定殺傷作用和化療增敏作用，并能增加化療藥物對(duì)腫瘤組織的穿透力。術(shù)中應(yīng)用灌洗能夠均勻地將熱量和化療藥物傳遞到腹腔的各個(gè)部分，可減少腹腔內(nèi)殘余游離腫瘤細(xì)胞。1）HIPEC適應(yīng)癥。a、結(jié)直腸癌伴腹膜轉(zhuǎn)移，進(jìn)行R0切除或者最大程度地達(dá)到腫瘤細(xì)胞減滅，并且無(wú)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移者；b、單純大量惡性腹腔積液的患者；c、同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移，已與原發(fā)灶同時(shí)完全切除；d、原發(fā)灶穿孔；e、T4期或N+期腫瘤；術(shù)中腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性；f、原發(fā)灶非R0切除。2）HIPEC禁忌癥。a、年齡＞80歲或＜18歲的患者，根據(jù)臨床情況具體評(píng)估；b、術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處器官（肝臟、肺、腦或全身骨）多處轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；c、小腸系膜中重度攣縮；d、PCI＞20；e、常規(guī)手術(shù)有明確禁忌證。3）HIPEC具體操作及常用灌注藥物HIPEC可選擇開(kāi)放式或閉合式腹腔熱灌注化療，置管完成后用43℃生理鹽水沖洗腹盆腔，再將化療藥加入2L/m2溫?zé)嵘睇}水或5%葡萄糖，加熱至44-45℃后，開(kāi)始腹腔灌注，灌注速度為（400~600）mL/min，并維持腹腔內(nèi)化療藥液溫度保持在（43±0.5）℃，持續(xù)（60~90）min，多次HIPEC時(shí)，每次治療間隔24h；預(yù)防性HIPEC：1次，治療性HIPEC：1~3次，視患者情況，可以增加到3~5次。目前結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤常用化療藥物包括5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、絲裂霉素、伊立替康、雷替曲塞和洛鉑等。3、全身系統(tǒng)治療行CRS聯(lián)合HIPEC方案后系統(tǒng)的全身治療仍然是重要的治療環(huán)節(jié)，對(duì)鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量均有重要意義。全身系統(tǒng)治療是晚期結(jié)直腸癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療，具體包括以下幾個(gè)方面：系統(tǒng)化療，靶向治療，免疫治療和對(duì)癥治療等（在此不做具體闡述，參考結(jié)直腸癌系統(tǒng)化療）。五、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素結(jié)直腸癌發(fā)展為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括：a、結(jié)直腸癌原發(fā)部位穿孔；b、伴發(fā)同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移；c、原發(fā)灶非R0切除；d、TNM分期T4和/或N+；e、術(shù)中淋巴結(jié)收集數(shù)目不足12枚。此外也有研究證實(shí)發(fā)病年齡小，分化級(jí)別低，黏液腺癌以及急診手術(shù)也是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。六、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防措施主要措施包括：a、對(duì)于可切除患者，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無(wú)瘤規(guī)范進(jìn)行操作，盡量避免因手術(shù)操作而導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性擴(kuò)散，術(shù)后使用蒸餾水沖洗腹盆腔，腹腔留置化療藥物、緩釋劑、靶向藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（如重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子）等；b、術(shù)后通過(guò)系統(tǒng)性給藥進(jìn)行輔助化療，可能是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段；c、對(duì)于術(shù)前評(píng)估局部晚期或者初始不可切除的患者，術(shù)前新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療可一定程度上實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，在保證外科手術(shù)根治的同時(shí)降低了腫瘤術(shù)中播散的風(fēng)險(xiǎn)，治療方案可在多學(xué)科討論下有選擇地進(jìn)行。（完）

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，全球和中國(guó)的發(fā)病率排位分別為第3和第2，死亡率分別排位為第2和第4，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2020年全球惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)為1930萬(wàn)，死亡病例數(shù)約1000萬(wàn)，其中結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)為188萬(wàn)，死亡病例數(shù)達(dá)91.6萬(wàn)。我國(guó)新發(fā)病例40.8萬(wàn)，死亡病例19.6萬(wàn)。腫瘤轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，結(jié)直腸癌最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位是肝、肺、腹膜。有7%~15%的患者在初始手術(shù)時(shí)便已發(fā)現(xiàn)存在腹腔種植轉(zhuǎn)移，另有4%~19%的患者在根治術(shù)后出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者中腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高達(dá)25%~30%，還有3%的患者唯一的轉(zhuǎn)移部位是腹膜轉(zhuǎn)移。腹膜轉(zhuǎn)移相比于沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后更差，無(wú)病生存期和總生存期都更短。因此，對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危患者進(jìn)行預(yù)防，減少腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生是上策，也是提高結(jié)直腸癌治愈率的有效途徑。一、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)移途徑1、理論基礎(chǔ)。目前認(rèn)為腹腔游離的癌細(xì)胞是結(jié)直腸癌發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的病理學(xué)基礎(chǔ)?！胺N子-土壤”學(xué)說(shuō)是相對(duì)認(rèn)可度較高的發(fā)生機(jī)制理論，該理論認(rèn)為腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生取決于腫瘤細(xì)胞和腹膜的微環(huán)境，腫瘤細(xì)胞與腹膜表面特定結(jié)構(gòu)的乳斑相互作用，形成利于腫瘤細(xì)胞在腹膜定植和增生的微環(huán)境。另外，腫瘤細(xì)胞分泌的一系列細(xì)胞因子參與細(xì)胞外基質(zhì)的生成與成熟，最終促使游離腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)及黏附；腹膜自身特異性結(jié)構(gòu)也容易造成游離腫瘤細(xì)胞的定植。2、轉(zhuǎn)移途徑。大致有以下兩種：（1）腫瘤細(xì)胞突破漿膜后脫落至腹腔，繼而在腹膜進(jìn)一步生長(zhǎng)；（2）醫(yī)源性因素，切斷的血管及淋巴管瘤栓隨血流和淋巴液流入到腹腔內(nèi)，手術(shù)過(guò)程中對(duì)腫瘤組織牽拉及擠壓，以及腫瘤細(xì)胞隨腸液經(jīng)腸腔殘端流入腹腔等均可導(dǎo)致術(shù)中腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)的種植。二、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷1、影像學(xué)檢查。是目前發(fā)現(xiàn)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的最重要手段，推薦增強(qiáng)薄層CT作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)檢查手段，CT診斷結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的敏感度為25%~100%，特異度為78%~100%。但對(duì)于直徑小于5mm的腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，CT診斷的敏感度僅為11%~48%。典型CT表現(xiàn)包括：腹膜呈條狀增厚強(qiáng)化，包括肝周、膈下、腹腔前、側(cè)壁腹膜增厚；大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀、條狀、云絮狀增厚并強(qiáng)化；腸管不對(duì)稱(chēng)增厚或不規(guī)則狹窄并強(qiáng)化；小腸系膜呈結(jié)節(jié)狀增厚并強(qiáng)化；腹腔及腸間隙積液。結(jié)合CT表現(xiàn)，可估算術(shù)前CT-PCI評(píng)分，用于判斷患者腫瘤的播散程度。此外，磁共振、超聲以及PET-CT均可作為CT的補(bǔ)充手段。2、血液學(xué)檢查。推薦采用血清CEA、CA125、CA19-9聯(lián)合檢測(cè)。CEA可以輔助判斷腫瘤的侵襲程度；CA19-9可以輔助判斷腹腔積液中或原發(fā)灶癌細(xì)胞的增生活性；腹膜間皮細(xì)胞在受到腫瘤侵犯時(shí)可以釋放CA125入血，CA125可以輔助判斷腹腔積液形成和腹膜癌腫瘤負(fù)荷程度，并且CA125的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著高于其他標(biāo)志物。并不是所有出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的患者都會(huì)伴有血清學(xué)指標(biāo)的升高，血清標(biāo)志物檢測(cè)僅可作為輔助診斷，不作為腹膜轉(zhuǎn)移診斷的依據(jù)。3、診斷性腹腔鏡探查及腹腔游離癌細(xì)胞檢測(cè)診斷性腹腔鏡探查在腹膜轉(zhuǎn)移中是安全有效的方法。對(duì)于血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查高度懷疑腹膜轉(zhuǎn)移的患者，常規(guī)行診斷性腹腔鏡檢查，對(duì)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估，明確腹腔轉(zhuǎn)移灶分布情況、重要神經(jīng)血管受累情況等，來(lái)更好地評(píng)估腹腔器官受累情況，并獲得明確的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)證據(jù)，用于指導(dǎo)制定臨床治療策略，進(jìn)而評(píng)估治療療效及監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。腹腔積液或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷腹腔內(nèi)游離腫瘤細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然其敏感度較低，但有助于發(fā)現(xiàn)肉眼無(wú)法識(shí)別的微轉(zhuǎn)移。一般可在診斷性腹腔鏡檢查同時(shí)進(jìn)行腹腔游離腫瘤細(xì)胞檢查。三、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷的評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移的腫瘤負(fù)荷評(píng)估主要包括腹膜癌指數(shù)（peritonealcarcinomatosisindex，PCI）和腹膜表面疾病嚴(yán)重程度評(píng)分。1、PCI評(píng)分。是通過(guò)量化結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷的評(píng)分體系，見(jiàn)圖1。這項(xiàng)指標(biāo)總結(jié)性描述了腹、盆腔13個(gè)區(qū)域中腫瘤種植結(jié)節(jié)的大小及分布情況，量化了腹膜表面腫瘤的嚴(yán)重程度，可作為評(píng)估手術(shù)減瘤可能性的參考。對(duì)應(yīng)的腹膜病灶大小評(píng)分（lesionsizescore，LS）分為四級(jí)：LS0：未見(jiàn)腫瘤；LS1：腫瘤≤0.5cm；LS2：0.5cm＜腫瘤≤5cm；LS3：腫瘤＞5cm或融合成團(tuán)。PCI評(píng)分即為每個(gè)區(qū)LS評(píng)分的總和。2、腹膜表面疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（peritonealsurfacediseaseseverityscore，PSDSS）。是基于患者臨床癥狀、腹膜播散程度和原發(fā)灶的組織病理學(xué)特征的評(píng)分體系（如表1）。根據(jù)各項(xiàng)總分，將PSDSS進(jìn)行分期：PSDSSⅠ：2~3分；PSDSSⅡ：4~7分；PSDSSⅢ：8~10分；PSDSSⅣ：10分以上。（未完待續(xù)…）

六、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移手術(shù)減滅程度評(píng)估。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）后腫瘤減滅程度（completenessofcytoreduction，CC）的評(píng)分有以下幾種：CC-0：CRS后無(wú)可見(jiàn)腹膜結(jié)節(jié)；CC-1：殘留腫瘤結(jié)節(jié)＜2.5mm；CC-2：殘余腫瘤結(jié)節(jié)介于2.5mm~2.5cm間；CC-3：殘余腫瘤結(jié)節(jié)＞2.5cm，或腹盆腔內(nèi)殘余不可切除腫瘤結(jié)節(jié)或融合病灶。CC-2和CC-3為不完全CRS。目前，雖然CC評(píng)分應(yīng)用較廣泛，但實(shí)際應(yīng)用中，進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估仍有很大難度，需要進(jìn)一步細(xì)化，以便提高其準(zhǔn)確性和可靠性。七、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防1、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)瘤操作，防止醫(yī)源性腹腔播散轉(zhuǎn)移，具體預(yù)防措施：（1）注意保護(hù)切口，建議使用切口保護(hù)套，防止切口污染或腫瘤種植等；（2）術(shù)中避免直接接觸和擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層，注意使用紗布或手術(shù)薄膜等覆蓋腫瘤防止播散；（3）術(shù)中及時(shí)更換被腫瘤污染的手套及手術(shù)器械；（4）及時(shí)更換拭血紗布，盡量不要反復(fù)使用，腹腔鏡手術(shù)中污染的紗布勿從戳卡孔直接取出；（5）術(shù)畢可用溫?zé)嵴麴s水或生理鹽水徹底沖洗腹腔；（6）關(guān)腹前注意沖洗傷口；（7）注意腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，腫瘤侵犯漿膜范圍較大時(shí)，腹腔鏡手術(shù)有可能導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高，建議選擇開(kāi)放手術(shù)；（8）腹腔鏡手術(shù)結(jié)束注意排除氣腹，防止戳卡孔或切口腫瘤種植；（9）建議選擇開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行CRS。2、對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移高危者，可考慮術(shù)中或術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用腹腔內(nèi)灌注化療（包括HIPEC和NIPEC等）。近年來(lái)，多項(xiàng)研究顯示，術(shù)中或（和）術(shù)后早期應(yīng)用腹腔灌注化療作為進(jìn)展期胃癌患者的預(yù)防性治療措施，可降低腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。八、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的處理腹膜轉(zhuǎn)移引起最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括腹水、腸梗阻和惡病質(zhì)等，治療包括對(duì)因和對(duì)癥治療兩大方面。1、評(píng)估患者化療的耐受度，系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療進(jìn)行抗腫瘤治療，同時(shí)根據(jù)腹水量多少來(lái)選擇適宜的對(duì)癥治療措施以減輕癥狀。CT評(píng)估腹水量可分為：無(wú)腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水超過(guò)盆腔）和腹水（全腹并伴有癥狀）。系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療是晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移伴有腹水的主要抗腫瘤治療方式，全身化療聯(lián)合HIPEC治療的平均住院時(shí)間僅需2天，難治性腹水在治療后2~4周可得到有效控制，但其預(yù)后依然很差，中位總體生存期和無(wú)病生存期僅為3.5個(gè)月和2.5個(gè)月。無(wú)局部灌注治療條件時(shí)，可根據(jù)腹水量選擇相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，少量腹水可選擇利尿劑，中量或大量腹水可考慮腹腔穿刺引流或腹腔置管引流，注意維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充白蛋白和防止腎功能障礙及腹腔感染等。2、胃腸減壓聯(lián)合應(yīng)用抗分泌、解痙、止痛、止吐及激素類(lèi)等藥物，是治療惡性腸梗阻的主要措施，腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致惡性腸梗阻時(shí)，腫瘤負(fù)荷往往較重，患者處于終末期，多數(shù)不能耐受化療，臨床治療以對(duì)癥治療為主，手術(shù)和金屬支架植入及腸梗阻導(dǎo)管等僅作為部分患者可選擇的治療手段。惡性腸梗阻行手術(shù)治療后，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，能否使患者獲益尚沒(méi)有定論。手術(shù)治療的方式和指征包含很多不確定性，且易受接診醫(yī)生診治能力的影響。對(duì)于腫瘤引起的單一部位梗阻或非腫瘤因素引起的機(jī)械性梗阻，可考慮手術(shù)治療。對(duì)于胃幽門(mén)、十二指腸及結(jié)直腸梗阻者，可考慮置入自擴(kuò)張金屬支架作為姑息治療手段，但對(duì)于多部位梗阻及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者，嚴(yán)禁使用支架治療，腸梗阻導(dǎo)管的應(yīng)用需要仔細(xì)評(píng)估。3、有研究表明，在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療期間，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜虪I(yíng)養(yǎng)治療有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可提高治療完成率和減少不良反應(yīng)。（完）