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中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 湘雅二醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專(zhuān)家

疾病： 慢性粒細(xì)胞白血病
醫(yī)院科室： 不限
開(kāi)通的服務(wù)： 不限
醫(yī)生職稱： 不限
出診時(shí)間： 不限

慢性粒細(xì)胞白血病科普知識(shí) 查看全部

JMML治療方案怎么選？為什么有的人需要化療，有的人需要移植？原文鏈接：JMML治療方案怎么選？為什么有的人需要化療，有的人需要移植？JMML治療選擇化療還是移植？化療治療能治愈嗎？移植，還是不移植？……治療路上，我們是否也有諸如此類(lèi)的難題？又該如何解決？看看彭智勇醫(yī)生怎么說(shuō)~病例1：患者，1歲，男，血小板低（32G/L）、脾大，骨髓基因：Kras突變；HbF不高；2017年10月確診JMML（Kras，低危）治療：1個(gè)療程DAC后，PLT恢復(fù)；后續(xù)總計(jì)8個(gè)療程DAC，基因轉(zhuǎn)陰1年，去年6月基因突變頻率1.19%；但目前患兒狀態(tài)正常，繼續(xù)觀察。彭智勇醫(yī)生：患者1歲，男孩，主要是脾大，GS、Kras、HbF不高，血小板也不是特別低，他是2017年10月份診斷的，我們給他進(jìn)行地西他濱病治療，一個(gè)療程后，他血小板就上來(lái)了，后續(xù)一年的時(shí)間，總共打了8個(gè)療程。2017年至今已有三年多，孩子目前的狀態(tài)比較好。2020年6月，患者基因突變頻率1.19%，又冒了一點(diǎn)點(diǎn)，但是他的血象，肝脾臟都非常好，看不出他是個(gè)白血病的孩子，后續(xù)繼續(xù)監(jiān)測(cè)基因變化。病例2：患者，20個(gè)月，確診JMML（Nras，低危），HbF：5.7%，PLT87G/L，2016年開(kāi)始DAC治療，結(jié)療后3年，基因陽(yáng)性，病情穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生：患者是一個(gè)Nras突變的孩子，不到兩歲時(shí)發(fā)病，他的HbF不高，血小板也不是特別低。我們給他進(jìn)行地西他濱治療之后，他的血象以及肝脾臟都很好，現(xiàn)在三年情況非常好。病例3：患者，出生時(shí)3個(gè)月發(fā)病，10個(gè)月確診，HbF：3.1%，2016年確診JMML（Kras，低危）后，即開(kāi)始DAC治療，結(jié)療后3年，穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生：患者是Kras突變的孩子，我們當(dāng)時(shí)發(fā)布的是低危，我們給他進(jìn)行DAC治療，共計(jì)8個(gè)療程，接近一年的時(shí)間，結(jié)療后至今，接近4年的時(shí)間，病情非常穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生說(shuō)：這三個(gè)是非移植的案例，他們都屬于Nras、Kras突變的孩子，可能提示這兩種基因突變的JMML患兒，少部分不需要移植或不急于移植，尤其是通過(guò)評(píng)估后屬于低危的患兒。當(dāng)然，這個(gè)大前提是看孩子的病情是否穩(wěn)定，能否讓臨床醫(yī)生密切隨訪觀察，同時(shí)家長(zhǎng)也需要知情，愿意接受這種治療與觀察的策略。哪些孩子可能不需要做移植呢？彭智勇醫(yī)生：首先，這沒(méi)有一個(gè)非常明確的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于NRAS突變的患兒，如果他屬于低危的，比如他的血紅蛋白f不高，血小板不低，沒(méi)有合并染色體異常核型等因素，可以進(jìn)行觀察或者去甲基化治療，不急于做移植。對(duì)于CBL突變的患兒，部分孩子如果病情穩(wěn)定，我們也可以進(jìn)行觀察與等待，或者是去甲基化治療的策略。對(duì)于KRAS突變的患兒，目前有學(xué)者認(rèn)為去甲基化治療效果較好，特別是低危的KRAS突變的患兒，可以不急于移植。哪些孩子需要移植呢？彭智勇醫(yī)生：總的來(lái)講，JMML是造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥，造血干細(xì)胞移植對(duì)JMML來(lái)講，目前是最可能根治JMML的辦法。目前公認(rèn)的，對(duì)于PTPN11、NF1突變和復(fù)合突變的患兒，目前認(rèn)為預(yù)后較差，必須行造血干細(xì)胞移植治療。除此之外，對(duì)于其他基因突變或伴有高危因素（年齡＞4歲，HBF＞10%，血小板＜40G/L，腫瘤負(fù)荷高，染色體異常核型，高甲基化等）的患兒，我們認(rèn)為需行造血干細(xì)胞移植治療。近些年來(lái)隨著檢測(cè)手段的進(jìn)步，我們逐漸了解了JMML分子基因特征，診斷也隨之不斷更新變化。JMML的診斷主要包括三個(gè)方面，臨床表現(xiàn)、基因特征以及除五種主要基因突變外其他細(xì)胞遺傳學(xué)特征等。近年來(lái)，關(guān)于JMML表觀遺傳學(xué)研究熱點(diǎn)主要集中在DNA甲基化方面，有許多研究顯示，DNA甲基化程度與JMML進(jìn)展、預(yù)后密切相關(guān)。在JMML的治療方面，目前的治療手段十分有限，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，只有異基因造血干細(xì)胞移植被證實(shí)能夠治愈，但其EFS僅為55%。如果不進(jìn)行治療干預(yù)，大部分JMML患者生存時(shí)長(zhǎng)不到1年；如果不進(jìn)行移植，十年生存率僅6%。另外，有30-50%的患者治療后復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因，另外有15%左右會(huì)轉(zhuǎn)化成為AML。對(duì)于胚系突變與體細(xì)胞突變的患者，以及不同基因位點(diǎn)突變的患者，治療建議也有所不同。從基因組學(xué)層面，對(duì)患者移植指征進(jìn)行分層，分為低危、中危和高危。如胚系突變的PTPN11、KRAS、NRAS等就不需要進(jìn)行移植，可以先等待和觀察，隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)慢慢自我緩解。而體細(xì)胞突變的PTPN11、KRAS就需要進(jìn)行移植治療，NRAS僅少部分需要做移植，還有一部分會(huì)自愈；CBL通常不建議做移植，但如果疾病仍然進(jìn)展，也需要盡早考慮移植治療。一項(xiàng)早期研究數(shù)據(jù)顯示，JMML患者采取異基因造血干細(xì)胞移植治療EFS僅為52%，OS為64%，移植復(fù)發(fā)率高達(dá)35%，移植死亡率是13%。另一項(xiàng)來(lái)自國(guó)際多中心的臍血移植的回顧性研究顯示，5年生存率僅22%，5年DFS為44%。對(duì)年齡進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，小于1.4歲的患者EFS明顯優(yōu)于超過(guò)1.4歲的患者。2018年來(lái)自土耳其一項(xiàng)回顧性研究顯示，移植患者的生存優(yōu)于非移植患者；非PTPN11突變患者的生存優(yōu)于PTPN11突變患者。國(guó)內(nèi)一家中心研究報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示，單倍體造血干細(xì)胞移植治療幼年型單核細(xì)胞白血病的2年OS達(dá)75%，2年DFS達(dá)67%，但aGVHD也高達(dá)92%，3-4度aGVHD達(dá)42%；而且病例數(shù)也很少。異基因造血干細(xì)胞移植仍然是JMML的主要根治手段，但報(bào)道的治療總體療效并不是很理想。對(duì)于少部分患兒來(lái)說(shuō)，是否進(jìn)行移植仍然存在爭(zhēng)議，可參考風(fēng)險(xiǎn)分層來(lái)進(jìn)行指征的評(píng)判。高博南方春富（兒童）血液病研究院彭智勇醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)優(yōu)化JMML移植方案獲得良好效果，提示移植前化療可能使患者獲益，此外，移植前、后的去甲基化治療可能發(fā)揮重要作用。彭智勇東莞臺(tái)心醫(yī)院高博醫(yī)療集團(tuán)南方春富（兒童）血液病研究院副主任醫(yī)師2017年“宋慶齡兒科醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”獲得者。廣東省地貧防治協(xié)會(huì)治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，廣東省抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第一屆青年委員會(huì)常委，廣東省抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員青年委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)罕見(jiàn)病學(xué)分會(huì)第一屆委員會(huì)免疫病學(xué)組成員。主持及參與發(fā)表論文20余篇，SCI2篇。主持省市級(jí)課題各一項(xiàng)，參與多項(xiàng)國(guó)家課題，參與廣州市科技項(xiàng)目健康醫(yī)療協(xié)同創(chuàng)新二期重大專(zhuān)項(xiàng)課題，并完成國(guó)內(nèi)首例基因修飾的造血干細(xì)胞移植治療地中海貧血。從事臨床工作16年，主要研究方向?yàn)閮和翰?、造血干?xì)胞移植，臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富。目前主攻治療幼年粒單核細(xì)胞白血病，JMML移植治療成功率在90%以上，臨床治療結(jié)果達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平，成果2次在美國(guó)血液學(xué)會(huì)年會(huì)（ASH）作為壁報(bào)報(bào)道，并多次在全國(guó)性血液會(huì)議做口頭報(bào)道。
【222】慢性粒細(xì)胞白血病為什么要對(duì)激酶突變進(jìn)行檢測(cè)？慢性髓系白血病（CML）及部分急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）具有標(biāo)志性的細(xì)胞遺傳學(xué)異常---t(9;22）（q34;q11）形成的Ph染色體，分子水平形成BCR-ABL融合基因，導(dǎo)致ABL酪氨酸激酶處于持續(xù)活化狀態(tài)。酪氨酸激酶抑制劑（TKI）已成為CML一線治療及Ph+ALL治療方案的重要組成，大部分患者能夠獲得滿意療效，但是仍有部分患者發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)耐藥，BCR-ABL1激酶區(qū)突變是耐藥的主要機(jī)制。有研究結(jié)果顯示，伊馬替尼、尼洛替尼和達(dá)沙替尼耐藥的CML患者，半數(shù)以上均檢測(cè)出BCR-ABL1激酶區(qū)突變，其中T315I突變比例均為最高。不同的突變對(duì)應(yīng)的TKI耐藥不同，突變檢測(cè)可幫助了解突變狀態(tài)以優(yōu)化治療，指導(dǎo)患者精準(zhǔn)用藥。▼BCR-ABL1激酶區(qū)突變檢測(cè)的時(shí)機(jī)對(duì)于療效不佳、療效喪失或有任何進(jìn)展跡象的患者均推薦進(jìn)行突變檢測(cè)。若初診時(shí)進(jìn)行突變檢測(cè)可早期明確突變狀態(tài)，進(jìn)而更早指導(dǎo)后期用藥。BCR-ABL1激酶區(qū)突變檢測(cè)方法外周血即可，二代測(cè)序更靈敏！而一代測(cè)序法的敏感度只有10%~20%，無(wú)法充分滿足當(dāng)前臨床要求。新一代的突變檢測(cè)技術(shù)的成熟及臨床應(yīng)用，將顯著提高突變檢測(cè)的敏感度及復(fù)合突變的檢測(cè)能力。
歸元飲組成：柴胡24g黃芩9g炙甘草9g生姜9g大棗9g大青葉30g蟬蛻30g太子參50g主治：慢性粒細(xì)胞白血病。方解：歸元飲由小柴胡湯去半夏加30g大青葉、30g蟬蛻、50g太子參組成。因?yàn)闆](méi)有惡心、嘔吐，故去半夏，姜、棗能和營(yíng)衛(wèi)，白血病為衛(wèi)分腫瘤，故保留。用蟬蛻是因?yàn)樗苷T生干擾素，西醫(yī)常用干擾素來(lái)治療慢性粒細(xì)胞白血病。用大青葉是用靛玉紅來(lái)治療粒細(xì)胞白血病，且大青葉瀉相火。粒細(xì)胞白血病患者由于白細(xì)胞多了，大量的血液灌住于陰莖，有的人陰莖就容易勃起，屬于相火妄動(dòng)。服用大青葉后，人是不想做愛(ài)的。如果大青葉不見(jiàn)效，可以再加砂仁、黃柏、甘草，再不見(jiàn)效，加澤瀉瀉相火。但這些藥效果差，最直接的還是大青葉。可以用板藍(lán)根，也可以用大青葉，一個(gè)是根，一個(gè)是葉。我們臨床喜歡用大青葉，對(duì)大青葉的把握度更高。痞堅(jiān)之下必有伏陽(yáng)：有的伏陽(yáng)就是這個(gè)病就表現(xiàn)為熱證。比如歸元飲，表現(xiàn)為熱證。熱在少陽(yáng)，相火妄動(dòng)，大青葉可以清相火。所以在處理腫瘤有熱時(shí)，需要清少陽(yáng)之熱。