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拇指掌指關節(jié)側副韌帶損傷讀書筆記之二“獵場看守人拇”（陳舊性損傷）拇指掌指關節(jié)尺側副韌帶損傷是一種常見的損傷，多見于滑雪及球類運動員。據(jù)統(tǒng)計，尺側副韌帶受傷的概率是橈側副韌帶損傷的10倍?；┻\動員摔倒時拇指緊握滑雪桿，此時拇指處于外展位，易于發(fā)生此類損傷，因此急性的尺側副韌帶損傷，也叫作滑雪者拇指（skier’sthumb）;而陳舊的尺側副韌帶損傷，也叫作獵場看守者拇指。一、定義“獵場看守人拇指”（gamekeeper，sthumb）Campbel蘇格蘭獵場看守者徒手將兔子的脖子擰斷，造成拇指承受過大的反復的橈偏應力，從而導致韌帶的慢性陳舊性損傷。二、陳舊損傷病理變化及臨床意義1、韌帶殘端瘢痕化、韌帶斷端短縮被纖維組織包繞。2、韌帶直接修復修復韌帶殘端，清理多余的纖維組織，探查韌帶有一部分彈性，可以恢復韌帶的長度，直接修復用骨錨將斷端重新固定到近節(jié)指骨基底，或抽出縫合方法固定。3、韌帶重建如果韌帶彈性不好，不能恢復至正常長度，則不能采用直接修復的方法！此種情況多發(fā)生在損傷超過6～12周的患者，需要韌帶修復重建。三、診斷與手術方式1、診斷?急性損傷的漏誤診，導致韌帶被拉長，疼痛腫脹無力，掌側半脫位，關節(jié)橈側偏斜。?X片正側斜位顯示關節(jié)掌側半脫位，近節(jié)指骨橈側偏斜。?肌骨超聲、核磁進一步確診。2、手術方式?解剖結構重建，韌帶直接修復。?游離肌腱移植韌帶重建；?骨-韌帶-骨復合體，重建尺側副韌帶；?肌腱移位，內收肌前移、示指固有伸肌腱移位、拇短伸肌腱移位；?關節(jié)炎-關節(jié)融合或關節(jié)置換；四、直接修復解剖結構重建手術韌帶直接修復可能性減??！與損傷時間呈反比。1、舌形瓣修復陳舊性損傷瘢痕形成。在瘢痕上做一個基底部向近側的舌形瓣，然后整復關節(jié)，將舌形瓣拉緊，縫合在近節(jié)指骨骨膜與掌板上。2、U形瓣修復切除韌帶斷端間疤痕，顯露側副韌帶，切除韌帶間疤痕，U形瓣向遠端掀起，拉緊，U形瓣褥氏縫合。3、H形瓣顯露韌帶斷端重疊褥式縫合4、拇指掌指關節(jié)尺側副韌帶撕脫骨折?近節(jié)指骨處撕脫骨折?掌骨處撕脫骨折五、靜態(tài)韌帶重建肌腱移植修復重建之一掌長肌腱、橈側腕屈肌、部分趾伸肌腱移植，固定到掌骨及近節(jié)指骨的髓腔內，修復重建尺側副韌帶。1、顯露以關節(jié)線為中心縱向切口或S形切口，顯露，保護橈N背側皮支。保留伸指肌腱矢狀帶纖維，（將人體分切為左右兩部分，左右切面就是矢狀面。）依次從拇長伸肌縱向、垂直方向和矢狀面近端游離伸指肌腱斜行纖維，將其向掌側牽開，在此關節(jié)伸肌支持帶部形成1個三角形顯露區(qū)域。2、移植肌腱重建韌帶的起止點的解剖學位置?掌骨：韌帶起點中心距離關節(jié)緣7mm，距背側皮質3mm，距掌骨頭掌側緣8mm。?指骨：韌帶在指骨的止點距離關節(jié)緣3mm，掌側緣3mm，指骨基底背側緣8mm。3、切除掌指關節(jié)瘢痕化的尺側側副韌帶及關節(jié)囊。4、在近節(jié)指骨側副韌帶止點位置上鉆3mm直徑的孔，用手銼將孔擴大，使其邊緣距掌側皮質及關節(jié)各3mm的距離。5、再在指骨上做另外一個孔，距第一個孔盡可能靠背側，以免兩孔之間的骨橋斷裂。此兩孔相通，與關節(jié)面平行，距關節(jié)緣3-4mm。（1點與5點的位置，冠面自遠側觀察）。6、在掌骨頭尺側副韌帶起點的凹陷處上再鉆一個孔，直徑約4mm，稍向背橈側方向斜行跨過髓腔，達到橈側皮質。7、取掌長肌腱或橈側腕屈肌腱或橈側腕長伸肌腱或拇長展肌腱，將不銹鋼絲從近節(jié)指骨骨孔的掌側穿出，在肌腱的一端打結，將肌腱拉入骨孔至背側皮質骨孔，并且拉出至外露肌腱的長度相同，用4-0線編織縫合在一起。將編織縫合好的肌腱通過針頭引入掌骨的骨隧道，將肌腱上的縫合線從皮質的橈側穿出。8、在關節(jié)橈側做切口，注意保護神經(jīng)，牽拉編織縫合線，將移植肌腱拉出，關節(jié)屈曲45°時拉緊，在拇指的橈側打結。紐扣法9、重建的尺側副韌帶外觀呈V字形，尖部指向掌骨頭的尺側髁。10、橈偏應力下測試重建韌帶的穩(wěn)定性，如果關節(jié)尺側開口超過10°，需要調整重建韌帶的張力。11、拇收肌腱腱膜與拇長伸肌腱腱膜縫合（修復伸肌支持帶擴張部的斜行腱膜）12、克針固定掌指關節(jié)于屈曲20°4周，之后支具固定2周。要點1、創(chuàng)傷性關節(jié)炎需要關節(jié)融合2、手術?保護橈神經(jīng)感覺支；?切開內收肌腱膜，形成基底在掌側的三角瓣；?切除殘留側副韌帶；?近節(jié)指骨基底2個3mm直徑骨孔，一個位于掌側，邊緣距掌側皮質及關節(jié)各3mm的距離（5點）另外一個在指骨背側（1點），此兩孔相通；?在掌骨頸距離關節(jié)面7mm，距離背側皮質3mm作孔。?將肌腱穿入近節(jié)指骨孔，將肌腱末端縫合在一起。用Keith針將肌腱引入掌骨頸骨孔，穿出橈側皮質。?掌指關節(jié)屈曲45°位時，牽拉移植肌腱使肌腱達到最大張力。?通過在皮膚上作一個小切口，紐扣打結。?修復內收肌腱膜。手術后拇人字石膏固定6周+支具2周，開始活動鍛煉。8周去除支具。手術后4個月恢復工作。避免側方應力。預測：穩(wěn)定性為健側的90%，掌指關節(jié)活動度恢復80%，指間關節(jié)恢復90%，拇指側捏力量稍有下降，滿意度非常高。六、靜態(tài)韌帶重建移植肌腱修復之二Jobe四束重建1、切口同上；分離關節(jié)囊組織并切斷尺側副韌帶的起止點，去除殘留側副韌帶。2、按照正常的解剖位置確定韌帶的位置并且打孔，遠端孔對應于尺側副韌帶指骨止點，使這二個孔直徑為2.75mm并在孔之間保留3-4mm骨橋，用小刮匙或其它器械打通2孔之間通道。3、在掌骨頭做2個3mm的孔，最遠端的孔位于尺側副韌帶窩，另外一個在其近端5mm，打通2孔，保護骨橋。4、使肌腱（掌長肌腱或其它移植肌腱）穿過指骨孔，然后2個肌腱束端經(jīng)掌骨頭尺側副韌帶窩進入，隨后由更近側的孔穿出。5、調整移植肌腱張力，然后將移植肌腱游離端向遠端反折，并用不可吸收線縫合固定。6、擠壓螺釘固定或者也可用擠壓螺釘將移植肌腱固定于尺側副韌帶窩內。在尺側副韌帶窩打孔，兩束移植肌腱穿過近節(jié)指骨基底孔道，調整縫線張力（通過縫線調整肌腱張力），然后將螺釘擰入掌骨頭孔道固定肌腱（自尺側向橈側）。然后剪除掌骨頭橈側的肌腱殘端和縫線（螺釘固定可以只在掌骨尺側副韌帶窩打一個孔）。7、克針固定掌指關節(jié)20°屈曲位5-6周。七、靜態(tài)韌帶重建之三骨-肌腱韌帶成形術Fusetti橈側腕長伸肌腱及附著部位骨塊重建尺側副韌帶。1、拇背側s切口，顯露內收肌腱膜，切除尺側副韌帶殘端。2、取橈側伸腕肌腱1/2寬度的腱束自止點向近端長度4cm，并且取下止點處直徑5mm大小骨塊。3、然后掌骨頸尺側皮質處做直徑5mm大小的骨槽，將骨-肌腱移植物固定在骨槽中，1.5mm螺釘固定。4、再將橈側腕伸肌腱縱劈，一半重建側副韌帶，另外一半重建副側副韌帶。5、背側一半部分的移植物用骨錨固定在近節(jié)指骨基底尺側副韌帶止點的解剖位置。6、掌側一半部分的移植物以3-0不吸收線與掌板縫合，重建副側副韌帶。7、5-0可吸收線縫合內收肌腱膜，縫合皮膚。8、支具固定6周。八、動態(tài)肌腱移位1、內收肌前移+U形副韌帶組織瓣Neviaser和Wilson1971年用移位的肌腱提供動態(tài)穩(wěn)定性代替韌帶的靜態(tài)穩(wěn)定性。掌指關節(jié)尺側做V形切口，自虎口中部至指間關節(jié)稍近端。1）游離保護橈神經(jīng)背側皮支；2）切開內收肌腱膜，向掌側牽拉；3）切開瘢痕化的韌帶及關節(jié)囊，將內收肌自尺側籽骨的止點處切斷；4）將松弛或瘢痕化的尺側副韌帶從遠端止點切斷，向近端游離形成“U”形瓣，將此瓣向遠端推進與指骨骨膜及掌板縫合。5）在掌指關節(jié)遠1cm處橫形鉆孔，將游離的拇收肌腱用Bunnell抽出鋼絲縫合法固定在孔內。6）掌指關節(jié)屈曲20°位，4-6周后開始主動功能鍛煉。2、示指肌腱移位術Kaplan法3、拇短伸肌腱移位韌帶成形術采用整個或劈開一部分拇短伸肌腱，穿過骨骼通過抽出縫合進行固定來重建韌帶。支具5周。九、掌指關節(jié)融合或關節(jié)置換關節(jié)內存在明顯關節(jié)炎性改變或廣泛破壞時，可行掌指關節(jié)融合術，或關節(jié)置換手術。2025.6.23于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點與電話：山大二院住院部3號樓7層.0351-3365107?門診預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門診：山大二院門診1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時間：周一上午?山西老年康復醫(yī)院門診預約掛號：現(xiàn)場預約門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復醫(yī)院專家門診地點：一樓骨科門診門診時間：周五上午文章部分內容引用于“坎貝爾骨科手術學”“格林手外科學”“津下手外科學”“手外科全書”與網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科科普號