耳石癥，學(xué)名良性陣發(fā)性位置性眩暈，主要表現(xiàn)為睡覺翻身、起床等變換體位動(dòng)作會(huì)誘發(fā)短暫劇烈眩暈。但是也有一些耳石癥患者臨床表現(xiàn)不典型，沒有劇烈眩暈，卻表現(xiàn)為反復(fù)頭暈、走路不穩(wěn)、視物模糊、愛暈車，這些患者多次就醫(yī)又找不到具體原因，感到痛苦又無助。我根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了這一類不典型耳石癥患者的臨床表現(xiàn)，希望能對各位患友有所幫助：轉(zhuǎn)頭，抬頭晾衣服、彎腰撿東西時(shí)感覺頭昏沉感，漂浮，不穩(wěn)。駕車加速或剎車時(shí)頭暈。坐車過減速帶頭暈。乘坐電梯啟動(dòng)或減速時(shí)頭暈。飛機(jī)爬升或轉(zhuǎn)平飛時(shí)感頭暈。走路偏斜，不穩(wěn)，漂浮感，感覺腳底沒跟，神經(jīng)科和骨科檢查又找不到明確的原因。以前不暈車，突然開始暈車。感覺視物模糊不清，看運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)的物體容易頭暈，眼科和神經(jīng)內(nèi)科就診找不到具體的原因。突然摔倒，意識清楚，很快就能站起，神經(jīng)科和心臟科反復(fù)檢查找不到原因。這些不典型耳石癥表現(xiàn)，都是我實(shí)際臨床工作中遇到的真實(shí)病例總結(jié)，每條總結(jié)背后都有一個(gè)或多個(gè)患者的真實(shí)而又曲折的故事，每位患者都是反復(fù)檢查，多次周折，好在最終確診耳石癥并治愈了。如果您也有上面說的這些情況，需要考慮有沒有不典型耳石癥，不妨找有經(jīng)驗(yàn)的眩暈專業(yè)醫(yī)生檢查下。

以下因素會(huì)誘發(fā)或加重前庭性偏頭痛，導(dǎo)致眩暈反復(fù)或加重，日常生活需要避免：睡眠不規(guī)律或睡眠不足、 饑餓或飽食、 壓力過大、 過度咖啡因攝入、 缺乏鍛煉、 天氣變化和飲食等。飲食中常見的誘因： 酒、 巧克力、 含酪胺的食物（成熟奶酪、 腌制品、 熏制品、 發(fā)酵食品等）、 含咖啡因的飲食 （咖啡、 茶等）、 味精（谷氨酸單鈉）、 糖精 （天門冬酰苯丙氨酸甲酯）、 含亞硝酸鹽和硝酸鹽的食物（腌制品、 熏制品、 泡菜、 發(fā)色劑、 防腐劑等）、 柑橘類水果等。理化誘因包括： 噪音、 強(qiáng)光刺激、 較大溫差、 特殊氣味（尤其是汽油、 酒精、 油漆等刺激性氣味）。女性患者在經(jīng)期容易發(fā)作頭痛， 還應(yīng)避免經(jīng)期勞累和壓力。

我們在前一篇文獻(xiàn)閱讀中介紹了日本學(xué)者Noritaka Komune于2019年發(fā)表在WORLD NEUROSURGERY的一篇關(guān)于顱底筋膜結(jié)構(gòu)的論著。在本篇中，介紹一下我們首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院顱底外科中心的ENT團(tuán)隊(duì)所做的一部分與此有關(guān)的解剖學(xué)研究工作。連同其臨床應(yīng)用，這部分工作實(shí)際上持續(xù)了很多年了，現(xiàn)將主要的結(jié)果介紹如下：根據(jù)2014年頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery, ICA）內(nèi)鏡下順血流的“road map”分段體系，ICA在顱底腹側(cè)共分為6段，其中咽旁段是唯一沒有骨性解剖定位標(biāo)志的一段，難以精確定位。這一段ICA在解剖上變異很大，尤其是在顳下窩或咽旁間隙存在占位性病變時(shí)，ICA會(huì)明顯受壓移位。而一旦不能有效的實(shí)現(xiàn)在術(shù)中對ICA的精確把握和可靠定位，將會(huì)面臨著嚴(yán)重的ICA損傷后果。出于避免ICA損傷的災(zāi)難性結(jié)果，不少外科醫(yī)生在難以鑒別的情況中被迫選擇了部分切除腫瘤，其結(jié)果是降低了該區(qū)域的腫瘤全切率。內(nèi)鏡經(jīng)口入路切除顳下窩或咽旁腫瘤手術(shù)開展的時(shí)間有限，相當(dāng)多的外科醫(yī)生對這一入路的應(yīng)用解剖不熟悉，目前，尚未提出可靠的內(nèi)鏡下經(jīng)口入路定位咽旁段ICA的方法用于參考。因此，手術(shù)中準(zhǔn)確定位并且有效保護(hù)咽旁段ICA始終是臨床難題。為探尋一種在這一缺乏骨性定位標(biāo)志的特定區(qū)域中可操作的ICA定位和保護(hù)方法，我們在標(biāo)本上進(jìn)行了內(nèi)鏡經(jīng)口入路的應(yīng)用解剖學(xué)研究，并將總結(jié)的方法實(shí)踐于臨床。標(biāo)本和解剖方法4例新鮮成人標(biāo)本（共8側(cè)）來源于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院顱底外科解剖研究中心，性別不拘，動(dòng)靜脈分別以紅色和藍(lán)色乳膠灌注。按內(nèi)鏡經(jīng)口入路手術(shù)步驟完成應(yīng)用解剖，簡述如下：置開口器，以導(dǎo)尿管自雙側(cè)鼻腔導(dǎo)入，向上牽拉軟腭，充分顯露口咽腔。0°內(nèi)鏡下（XION 4K內(nèi)窺鏡和MATRIX Spectar攝像系統(tǒng)）完成解剖操作。以鐮狀刀自咽腭弓后方切開咽側(cè)壁黏膜，切口起自咽鼓管圓枕后方，垂直向下止于舌根水平，向前后分離黏膜顯露第一個(gè)完整的解剖平面（圖1A），即咽縮肌層，這一層實(shí)際上包含著咽上縮肌和封套于其表面的頰咽筋膜，咽上縮肌上部近止點(diǎn)處過渡為咽顱底筋膜。切開咽縮肌，向后外稍做分離即可顯露第二個(gè)完整的解剖平面，即頭長肌表面的頭長肌前筋膜層（圖1B和圖2的綠色虛線），頭長肌筋膜是封套頭長肌的較厚實(shí)筋膜，在經(jīng)口至外側(cè)的入路中，首先顯露的是前筋膜，其外側(cè)參與構(gòu)成了頸鞘周圍的筋膜網(wǎng)絡(luò)（前壁和內(nèi)側(cè)壁）。僅需沿該平面（頭長肌前筋膜層）向外側(cè)鈍性分離即可于椎前肌肉外緣（在內(nèi)鏡視野下，可以很清晰的分辨肌肉邊界）準(zhǔn)確定位第三個(gè)解剖平面（圖1C和圖2黃色虛線），即從內(nèi)側(cè)視角來看覆蓋在頸動(dòng)脈鞘表面的莖突咽筋膜層，該筋膜層與頸動(dòng)脈鞘緊密結(jié)合（圖1D）。該平面的前內(nèi)側(cè)面在頸動(dòng)脈鞘表面處較恒定的走行著咽升動(dòng)脈分支（圖1E）。咽旁段ICA的終點(diǎn)在顳下窩頂匯入恒定的骨性頸動(dòng)脈管外口（圖1C）。以上三點(diǎn)相結(jié)合可以可靠的定位咽旁段ICA。在前三個(gè)平面構(gòu)成的錐體形空間內(nèi)，可依據(jù)走行和形態(tài)依次定位咽鼓管軟骨部、三叉神經(jīng)第三支及鼓索神經(jīng)，莖突及其附著的肌肉（圖1C），上述結(jié)構(gòu)在入路中可根據(jù)之間的相對位置和層次關(guān)系用于對空間結(jié)構(gòu)的交互驗(yàn)證。切開莖突咽筋膜（切開處通常位于圖2兩紅色點(diǎn)之間），打開頸動(dòng)脈鞘即可顯露鞘內(nèi)的ICA、頸內(nèi)靜脈和頸靜脈球、后組顱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)（圖1E、F）。上述結(jié)構(gòu)和構(gòu)成頂壁的蝶骨大翼及巖骨亦可作為序貫定位的參考標(biāo)志。圖1 內(nèi)鏡經(jīng)口入路應(yīng)用解剖圖1A，切開咽側(cè)壁黏膜層，將切口處黏膜（白色箭頭）向兩側(cè)分離，顯露黏膜下方的咽縮肌層（PC層）；圖1B，切開咽縮肌層，向后外側(cè)分離即可顯露頭長肌前筋膜層（LCF層），此時(shí)可清楚分辨咽縮肌層的厚度和封套其的頰咽筋膜（切口上部）；圖1C，緊貼著頭長肌前筋膜向外側(cè)分離即可獲得一個(gè)光滑而完整的解剖層面，頭長肌前筋膜于椎前肌肉外緣移行為莖突咽筋膜（SF），通道內(nèi)清楚可見莖突及其附著肌肉位于其表面，其中前內(nèi)側(cè)的肌肉為莖突咽肌，沿該肌肉可準(zhǔn)確定位莖突及莖突后內(nèi)側(cè)的頸動(dòng)脈管外口（白色箭頭）。通道內(nèi)的前部可見舌神經(jīng)及鼓索神經(jīng)（黑色箭頭）；圖1D，切開莖突咽筋膜和緊貼其后的頸動(dòng)脈鞘（切口邊緣處可清楚辨別兩層筋膜結(jié)構(gòu)），顯露鞘內(nèi)的ICA；圖1 E，分離頸動(dòng)脈鞘，可見ICA與藍(lán)色頸內(nèi)靜脈的相對關(guān)系，兩者間向前內(nèi)走行的舌咽神經(jīng)及兩者間偏后部的迷走神經(jīng)；圖1F，繼續(xù)向上方切開顱底骨膜結(jié)構(gòu)，磨除部分巖骨，顯露頸靜脈球和舌下神經(jīng)管外口（白色虛線），此時(shí)可辨認(rèn)巖斜裂（白色箭頭）和殘留的部分巖下竇，分別在頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管內(nèi)可見副神經(jīng)和迷走神經(jīng)共干以及舌下神經(jīng)。APA:ascending pharyngeal artery（咽升動(dòng)脈）；E:elevator（剝離子）；K:knife（刀）；LN:lingual nerve（舌神經(jīng)）；M:mucosa（黏膜）；PB:petrous bone（巖骨）；PC:pharyngeal constrictor（咽縮?。籐CF:longus capitis fascia（頭長肌筋膜）； S:stylopharyngeus（莖突咽肌）；SF:stylopharyngeal fascia（莖突咽筋膜）；ICA:internal carotid artery（頸內(nèi)動(dòng)脈）圖2（圖片來源于Noritaka Komune等的論著：The Fascial Layers Attached to the Skull Base A Cadaveric Study之圖4D）內(nèi)鏡經(jīng)口入路至顳下窩/咽旁間隙甚或頸靜脈孔區(qū)有非常多的切口和入路選擇，有經(jīng)口腔頰部黏膜、經(jīng)軟腭、經(jīng)腭舌弓、經(jīng)咽側(cè)壁和經(jīng)咽后壁等等，不少學(xué)者都報(bào)道了自己的經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為，入路選擇中，除了要求盡可能用最短的解剖距離到達(dá)病變之外，必須要考慮其手術(shù)通道不能經(jīng)過重要的血管和肌肉，尤其是對患者的功能有影響甚至影響較大的結(jié)構(gòu)/器官，如腭肌和翼內(nèi)肌等結(jié)構(gòu)。這些組織和器官的損傷將會(huì)對患者的生活質(zhì)量構(gòu)成影響。我們所建立的這一入路非常直接，在筋膜間隙之間建立手術(shù)通道，避免了損傷除咽上縮肌及其筋膜之外的任何重要結(jié)構(gòu)。另一個(gè)初學(xué)者可能較難以理解的是硬腭對手術(shù)通道延伸的影響，一般會(huì)認(rèn)為硬腭會(huì)限制向上方的顯露。實(shí)際上根據(jù)圖1我們可以看出，完全不必對硬腭進(jìn)行任何磨骨操作即可清楚顯露顳下直至頸靜脈孔內(nèi)側(cè)的區(qū)域，相信如果您進(jìn)行了幾次的解剖訓(xùn)練即可對這一手術(shù)入路有立體的理解。至于過分靠前上的，位于上頜骨后方的病變，是不會(huì)有人采用經(jīng)口入路的。