預防接種是預防、控制乃至消除疫苗可預防傳染疾病最經(jīng)濟有效的手段，也是政府為群眾提供的最基本公共衛(wèi)生服務項目之一。兒童預防接種的普及使全國疫苗可預防疾病發(fā)病率降至歷史最低水平。我國免疫規(guī)劃仍面臨諸多挑戰(zhàn)，其中提高特殊健康狀態(tài)兒童的預防接種率，仍需要全社會的共同努力?；诖?，廣東省醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會召集專家撰寫《特殊狀態(tài)兒童預防接種（廣東）專家共識》，審視疫苗使用數(shù)據(jù)及國內(nèi)外使用經(jīng)驗，旨在更加科學、規(guī)范地為特殊狀態(tài)兒童提供預防接種保障，提高全民接種率。本共識涉及腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器官移植、免疫功能缺陷、心臟疾病、新生兒等幾種特殊狀態(tài)兒童的預防接種。同時本共識強調(diào)，群體情況不能代表個體表現(xiàn)，針對具體個體需嚴格參照疫苗說明書和國內(nèi)接種指南。１ 國內(nèi)疫苗情況及分類由于中國國情與歐美國家不同，國外的疫苗指南并不能直接應用于國內(nèi)。例如，與多數(shù)國家應用的甲型肝炎病毒甲醛滅活疫苗相比，國內(nèi)更多采用的是免疫原性更強的自研減毒活疫苗［１２］；乙型腦炎（簡稱乙腦）病毒因為在歐美、澳洲等地發(fā)病率較低，無需疫苗廣泛防護，所以歐美各國均未將該疫苗列入常規(guī)計劃中，我國則由于于該疾病傳播風險度高，將其列入Ⅰ類計劃疫苗防護，且與發(fā)達國家通用的滅活疫苗不同，我國廣泛使用的是減毒活疫苗（ＳＡ１４１４２）（表１）［３］２ 疫苗不良事件與疫苗猶豫 ２．１ 疫苗不良事件 部分兒童接種疫苗后會出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、紅腫等不良反應［４］，但很少發(fā)生嚴重的不良反應，主要疫苗不良事件表現(xiàn)及相應處理見表２。公眾對疫苗安全性的認識和爭議有所增加，這主要是因為疫苗接種群體的增加，使得接種后發(fā)生的不良事件隨接種群體的擴大而有所增加。這些不良事件包括對疫苗的真實反應和與疫苗接種相關(guān)的偶合事件。盡管公眾可能對疫苗安全性存在擔憂，但與這些疫苗所預防疾病的風險相比，疫苗接種獲益遠遠大于風險。２．２ 疫苗猶豫 世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）關(guān)于疫苗猶豫的策略咨詢專家工作組提供了以下定義［５］。（１）疫苗猶豫是指盡管可獲得疫苗接種服務，但仍延遲或拒絕接種疫苗。疫苗猶豫的行為是復雜的，具有背景特異性，根據(jù)時間、地點和疫苗的不同而存在差異。其受多種因素影響，如懈怠、便利性及信心。（２）懈怠是指自認為疫苗可預防疾病的風險較低。（３）便利性是指疫苗產(chǎn)品供應情況、接種者家庭的支付能力及接種服服務的可及性。（４）信心是指相信疫苗的安全性和有效性，信任醫(yī)療保健系統(tǒng)及推薦疫苗接種的政策制定者。盡管國內(nèi)全部疫苗拒絕的總體比例較低（＜２％），但有大量父母拒絕接種１種或多種疫苗，或要求采用替代性接種方案接種疫苗［６］。尤其對于特殊狀態(tài)兒童的家長來說，他們對于疫苗的安全性及對本身疾病的擔憂、疾病診治所帶來的各種繁雜事務的壓力均加劇了這一現(xiàn)象。由于特殊狀態(tài)兒童較普通兒童更易遭受感染，尤其應注意該群體兒童的預防接種，要做好疫苗猶豫風險性的充分告知和家長思想工作。疫苗猶豫及拒絕最常見的原因是對于疫苗安全性的擔心。具體的安全性疑問包括上述的不良事件、某些疫苗的特異性不良反應及更普遍化的擔心，一些負面的意外事件和媒體消息，以及反疫苗團體的活動信息和宣傳（尤其在西方國家）加劇了父母對安全性的擔憂［７］，疫苗常見安全性疑問及目前結(jié)論見表３與接種了疫苗的同齡人相比，未接種疫苗的兒童獲得疫苗可預防疾病的風險更高。觀察性研究和數(shù)學模型顯示，水痘風險約增加至９倍，麻疹高達３５倍，百日咳則為６～２８倍［１２１３］。３ 腫瘤患兒的預防接種 ３．１ 接受化療前的患兒 腫瘤患兒應在放療、化療前及接受其他免疫抑制劑治療前接種所有需要接種的疫苗，見表４。滅活疫苗應在化療、放療２周前接種，活病毒疫苗應在放療、化療４周前接種。一般無需在放療、化療后再次接種，但造血干細胞移植（ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ，ＨＣＴ）受者除外。３．２ 接受放療、化療且在腫瘤確診前未完成初免計劃的患兒 接受免疫抑制治療的患兒和／或惡性腫瘤控制不佳的患兒禁止接種活疫苗［包括卡介苗（ｂａｃｉｌｌｕｓｃａｌｍｅｔｔｅ－ｇｕｅｒｉｎ ，ＢＣＧ）、麻 腮 風 （ｍｅａｓｌｅｓ－ｍｕｍｐｓ－ｒｕｂｅｌｌａｖａｃｃｉｎｅ ，ＭＭＲ）疫苗、水痘疫苗（ｖａｒｉｃｅｌｌａｖａｃｃｉｎｅ ）和輪狀病毒疫苗（ｒｏｔａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ ）等］［１４］（表４）。如果惡性腫瘤已緩解，則建議在化療結(jié)束３個月后，或抗Ｂ淋巴細胞免疫治療６個月后，對血清學陰性者接種上述疫苗（條件不允許可不進行血清學檢測直接接種）［１５］。推薦在放療、化療及免疫抑制的間歇期和維持期使用滅活疫苗。接受這些治療的患兒免疫記憶功能仍然存在，可按常規(guī)或強化免疫計劃接種滅活疫苗。由于免疫功能較健康人受損，疫苗的免疫應答可能達不到最佳效果，是否給予補種，可咨詢免疫專科醫(yī)師進行評估［１６ ］。重度中性粒細胞減少（絕對中性白細胞計數(shù)＜０．５×１０９／Ｌ ）期間不應接種疫苗，以避免誘發(fā)急性發(fā)熱性中性粒細胞減少。３．３ 放療、化療期間曾接種滅活疫苗患兒的疫苗復種方案 對于放療、化療期間曾接種滅活疫苗的惡性腫瘤緩解期患兒，在化療結(jié)束３個月后或抗Ｂ淋巴細胞抗體（如利妥昔單抗等）治療結(jié)束６個月后，應檢查抗體滴度，對于血清學陰性患兒，建議采用以下疫苗復種方案，且可同時接種（亦可無需事先檢測抗體效價即可接種以下大多數(shù)疫苗）。（１）單劑量ＭＭＲ疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（ｉｎａｃｔｉｖａｔｅｄｐｏｌｉｏｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ ，ＩＰＶ）、乙型肝炎疫苗；（２）１劑１３價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（１３－ｖａｌｅｎｔｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃａｌｃｏｎｊｕｇａｔｅｖａｃｃｉｎｅ ，ＰＣＶ１３）（前提是以往未接種與年齡相適應的劑次）；（３）１劑或多劑２３價肺炎鏈球菌多糖疫苗 （２３－ｖａｌｅｎｔｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃａｌｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅｖａｃｃｉｎｅ ，ＰＰＶ２３）（在ＰＣＶ１３后接種）；（４）１劑ｂ型流感嗜血桿菌（Ｈｉｂ）疫苗（前提是年齡＜５歲，或年滿５歲但無脾）；（５）１劑流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）疫苗（無脾者可接種ＡＣＹＷ流腦多糖疫苗）；（６）４價人乳頭狀瘤病毒疫苗（４－ｖａｌｅｎｔｈｕｍａｎｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ，４ｖＨＰＶ）：前提是年齡＞９歲，如果已完成初免，則再接種１劑；如果以往未預防接種，則采?。硠┐畏桨福ǎ啊ⅲ埠停秱€月）；（７）若有條件，應在接種ＭＭＲ疫苗后６～８周檢測麻疹和風疹抗體狀態(tài)，未實現(xiàn)血清學轉(zhuǎn)化者應再次接種。水痘病毒血清學陰性者應在停止化療至少６個月后接受２劑次水痘疫苗接種程序。４ 其他血液系統(tǒng)疾病的預防接種 ４．１ 出血性疾病及接受抗凝治療患兒 出血性疾病患兒（如血友?。┐嬖谝呙缱⑸浜缶植垦[的風險，應在接受凝血因子替代療法或類似治療后，盡快安排肌內(nèi)注射接種疫苗。對于接受抗凝治療的患兒應明確抗凝治療的持續(xù)時間，如為短期可推遲接種。在預防接種前應進行抗凝水平檢測，如果國際標準化比值（ＩＮＲ）＞３．０（華法林）或給藥后４ｈ的抗Ⅹａ［低分子肝素（ＬＭＷＨ）］水平＞０．５Ｕ／ｍＬ，應延遲肌內(nèi)注射。出血性疾病患兒或接受抗凝治療者，亦可考慮皮下接種途徑減少出血及血腫（肱三頭肌上外側(cè)，２３Ｇ或２５Ｇ針頭，與皮膚４５° 進針）。但通過皮下途徑接種疫苗，可能導致免疫應答下降，需要接種額外的劑次，因此如果疫苗接種僅有肌內(nèi)注射模式，仍首選肌內(nèi)接種（請咨詢專家意見）。其他措施：可采用細針（２３Ｇ或更小口徑）；接種后不可揉搓注射部位，應用力按壓５～１０ｍｉｎ；告知疫苗接種者／看護人血腫風險；出現(xiàn)小血腫可采用冰敷和固定［１７］。４．２ 有血小板減少癥病史患兒 有血小板減少癥或血小板減少性紫癜病史的兒童接種ＭＭＲ疫苗后，可能出現(xiàn)臨床意義的血小板減少［１８１９］，美國預防接種咨詢委員會（ＡｄｖｉｓｏｒｙＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＩｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎＰｒａｃｔｉｃｅｓ，ＡＣＩＰ）建議對于有血小板減少癥病史的患兒，應根據(jù)風險和效益的評估結(jié)果來酌情決定是否接種此類疫苗［２０］。４．３ 脾功能受損、脾切除患兒 脾臟是體內(nèi)最大的淋巴器官，是生產(chǎn)ＩｇＭ抗體的主要場所之一。脾竇通過單核巨噬細胞吞噬循環(huán)中的細菌，特別是未受調(diào)理作用的微生物［２１］。在脾功能受損病因中，血液系統(tǒng)疾病占很大比例（如血紅蛋白病，包括鐮狀細胞病、溶血性疾病、異基因ＨＣＴ等），甚至導致脾切除［如原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ｉｍｍｕｎｅｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ，ＩＴＰ ）、脾功能亢進、脾切除等］。明顯脾功能損傷可導致莢膜微生物感染及相關(guān)膿毒癥、死亡風險增加，包括肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和Ｈｉｂ［２２］，應積極接受相應細菌疫苗的預防接種［２３］（表５）。疫苗應盡量在脾切除術(shù)前１４ｄ接種完畢?？赏瑫r在不同解剖部位進行多種疫苗接種（但某些疫苗不能同時接種，如ＰＣＶ１３與ＰＰＶ２３）。如術(shù)前未接種，可在手術(shù)１４ｄ后接種，明顯脾功能受損患兒亦應按此推遲接種（表５）［２４２５］。５ 輸注免疫球蛋白和其他血液制品后的預防接種接受輸血（包括大量輸血）者無需重復接種既往接種過的疫苗。滅活疫苗的使用方式：滅活的抗原通常不受循環(huán)抗體的影響，因此滅活疫苗可在輸入抗體之前、之后或同時接種。對于某些傳染病（如乙型肝炎、狂犬病和破傷風）的暴露后預防，可推薦同時使用抗體（免疫球蛋白）和疫苗。減毒活疫苗的使用方式：免疫球蛋白和含血漿的血液產(chǎn)品含有來自供體的血液抗體，可能會抑制機體對腸胃外活病毒疫苗（如乙腦減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗）的免疫應答。接受任何血液制品（包括免疫球蛋白、血漿或血小板）后再接種胃腸外減毒活疫苗仍需間隔３～１１個月，二者的間隔時間取決于所給予的免疫球蛋白的類型和半衰期（表６）。血液制品不影響口服活疫苗（脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗和輪狀病毒疫苗）的接種［２６］。在使用腸胃外活病毒疫苗后的１４ｄ內(nèi)，如需要使用含抗體的產(chǎn)品，應在一定時間間隔后重復使用疫苗劑量６ 激素所致免疫功能低下患兒的預防接種皮質(zhì)類固醇的治療劑量和持續(xù)時間決定了其對免疫系統(tǒng)的影響。即使給予更低的劑量也可能導致兒童的免疫應答出現(xiàn)一定程度的損害。接受小到中等劑量全身性糖皮質(zhì)激素治療［潑尼松及其等效藥物＜２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或患兒體質(zhì)量＞１０ｋｇ，＜２０ｍｇ／ｄ，治療＜１周；或日劑量較低（１ｍｇ／ｋｇ）及隔日給藥方案，治療＜４周］，滅活疫苗接種不受影響，也可接種減毒活疫苗［２８］。接受中等或大劑量全身性糖皮質(zhì)激素治療［潑尼松或其等效藥物≥２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或患兒體質(zhì)量＞１０ｋｇ，≥２０ｍｇ／ｄ ］［１４］：（１）滅活疫苗：可接種（免疫功能抑制，免疫應答降低，預防接種的效果因人而異）。（２）減毒活疫苗：停用激素治療＞３個月，可接種［２８］。７ ＨＣＴ的預防接種 ７．１ ＨＣＴ對免疫功能及預防接種的影響 患兒在接受ＨＣＴ后存在嚴重的免疫功能損傷［２９］，對疫苗的保護性免疫反應較差，且在接種病毒活疫苗后可能出現(xiàn)病毒增殖，因此需設(shè)計合理的ＨＣＴ疫苗接種方案［３０３１］。異基因ＨＣＴ接受移植物后可提供給受體免疫保護作用，但這種保護作用短暫且受ＨＣＴ預處理方案、移植物抗宿主病（ｇｒａｆｔｖｅｒｓｕｓｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ ，ＧＶＨＤ）及移植后免疫抑制劑應用等因素影響。７．２ ＨＣＴ前預防接種 免疫功能正常的ＨＣＴ候選者應根據(jù)年齡、疫苗接種史和疾病暴露史，按常規(guī)接種計劃進行疫苗接種［２３］。其中，病毒活疫苗接種應在預處理方案開始４周前完成，而滅活疫苗應在預處理方案開始２周前完成（表７）。７．３ ＨＣＴ后預防接種 患兒在ＨＣＴ后早期存在嚴重的體液、細胞免疫抑制，之后免疫功能逐漸恢復，產(chǎn)生功能性Ｂ淋巴細胞和出現(xiàn)Ｔ淋巴細胞反應［３０］。若出現(xiàn)ＣＤ４細胞計數(shù)恢復，則提示患兒免疫系統(tǒng)的恢復［３２］。ＨＣＴ最初２４個月內(nèi)，受者應完全避免接種病毒活疫苗；無活動性ＧＶＨＤ且未使用免疫抑制劑的患兒，ＨＣＴ后２４個月需接種部分特定疫苗。預防接種的方法總結(jié)，見表７［２３］。８ 腎臟病及腎移植患兒的預防接種 ８．１ 腎臟病和腎移植中重度免疫功能低下的患兒 重度免疫功能低下患兒禁忌接種活疫苗［３３］。（１）ＧＶＨＤ患兒、移植２年內(nèi)或仍接受免疫抑制藥物的腎移植受體。（２）接受大劑量激素和／或免疫抑制劑治療的腎臟病患兒。大劑量激素指每日潑尼松（或等量其他劑型）劑量＞２ｍｇ／ｋｇ或≥２０ｍｇ／ｄ且連續(xù)用藥＞１周，或每日劑量＞１ｍｇ／ｋｇ且連續(xù)用藥＞４周。等量其他劑型：５ｍｇ潑尼松對應４ｍｇ甲潑尼龍８．２ 免疫抑制劑治療患兒的預防接種［３４］ 接受免疫抑制劑治療的腎臟患兒可接種滅活疫苗。減毒活疫苗應在停用環(huán)磷酰胺＞３個月，停用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（ＣＮＩ ）（如環(huán)孢素Ａ、他克莫司）、來氟米特、嗎替麥考酚酯（ＭＭＦ）＞１個月后再接種。免疫功能抑制，免疫應答降低，預防接種的效果因人而異。８．３ 生物制劑治療患兒預防接種 接受生物制劑，如利妥昔單抗治療的腎臟病患兒建議停藥６個月后再接種疫苗［１４］，因利妥昔單抗治療６～１０個月患兒的體液免疫功能才逐漸恢復。８．４ 腎移植患兒預防接種 接受腎移植的患兒應在移植前完成相應的疫苗預防接種。移植后禁止接種減毒活疫苗［３５］，滅活疫苗可在移植后６個月再接種。腎移植患兒的預防接種建議見表８。８．５ 腎臟病和腎移植患兒部分疫苗接種注意事項 ８．５．１ 重組乙型肝炎疫苗 所有慢性血液透析、腹膜透析患兒和腎移植受者均為乙型肝炎易感人群，推薦接種乙型肝炎疫苗［３５３６］。８．５．２ 肺炎鏈球菌疫苗 慢性腎衰竭和腎病綜合征患兒是肺炎鏈球菌的易感人群，推薦接種肺炎鏈球菌疫苗［１４］?？赏ㄟ^使用ＰＰＶ２３和ＰＣＶ１３這２種肺炎鏈球菌疫苗為此類患兒提供更廣泛的保護，但由于ＰＰＶ２３不能誘導２歲以下患兒產(chǎn)生足夠的免疫反應，不推薦用于２歲以下。對于已完成ＰＣＶ１３計劃免疫（共４劑）的２歲以上慢性腎臟?。ǎ茫耍模┗純?，推薦在末次ＰＣＶ１３接種８周后接種１劑ＰＰＶ２３，５年后復種１劑；而對于未接種過ＰＣＶ１３的ＣＫＤ患兒，若＜６歲，推薦完成常規(guī)４劑ＰＣＶ１３接種后再接種２劑ＰＰＶ２３，若≥６歲，推薦接種１劑ＰＣＶ１３。８．５．３ 流感疫苗 建議６個月以上的患兒接種。８歲以下的兒童和之前沒有抗體的個體，需要接種２劑滅活疫苗，２劑之間間隔應≥１個月。既往已接種２劑或以上者，以后每年接種１劑流感疫苗即可［３７］。９ 免疫功能缺陷病患兒的預防接種 ９．１ 免疫功能缺陷病患兒的免疫情況 在預防接種過程中，最重要的是要對接種兒童的免疫功能是否有異常進行判斷和評估。一般來說，滅活疫苗在免疫功能低下的患兒和免疫功能正常者通常具有相同的安全性。然而，免疫功能低下者的免疫反應強度和持久性可能會降低［３８］。評估體液免疫的檢查包括免疫球蛋白、免疫球蛋白亞群類水平和特異性抗體水平（如破傷風和白喉）。證明細胞免疫狀態(tài)的實驗包括淋巴細胞數(shù)（即全血細胞分類計數(shù)），描述淋巴細胞亞群的計數(shù)和比例（即Ｔ淋巴細胞和ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞與ＣＤ８＋Ｔ淋巴細胞比值），以及檢測特異性或非特異性刺激后Ｔ淋巴細胞增殖或功能的試驗（如淋巴細胞增殖試驗）［３９］。９．２ 原發(fā)性免疫缺陷?。ǎ穑颍椋恚幔颍椋恚恚酰睿澹洌澹妫椋悖椋澹睿悖洌椋螅澹幔螅?，ＰＩＤ）患兒的預防接種 ＰＩＤ是先天性免疫功能受損的一類異質(zhì)性疾病，以單基因缺陷為主，迄今發(fā)現(xiàn)３５４多種疾病、３４４種基因，涉及天然免疫或適應性免疫應答。雖然單一種類的ＰＩＤ多為罕見病，但３００多種ＰＩＤ的 總 和 是 一 個 較 龐 大 的 群 體，總 發(fā) 病 率 約 為１／５０００［４０］。２０１７年國際免疫學會（ＩＵＩＳ ）公布了ＰＩＤ最新分類（９大類）：聯(lián)合免疫缺陷病、其他已明確表型的免疫缺陷綜合征、抗體缺乏為主的免疫缺陷病、免疫失調(diào)病、吞噬細胞的數(shù)量和／或功能的先天性缺陷、固有免疫缺陷、自身炎癥性疾病、補體缺陷、自身抗體相關(guān)的擬表型ＰＩＤ。由于存在胎傳抗體，絕大多數(shù)患兒出生時無明顯臨床癥狀，且８０％無家族史［４１］。對于ＰＩＤ患兒來說，接種減毒活疫苗存在風險，須注意詢問病史，建議警惕如下表現(xiàn)［４２］：反復細菌感染或深部皮膚／器官膿腫；１次或多次嚴重感染（如腦膜炎、骨髓炎、膿毒癥等）；感染呈慢性病程或常規(guī)治療無效；持續(xù)鵝口瘡或皮膚真菌感染，尤其１歲后復發(fā)性鵝口瘡；機會感染（肺囊蟲病、肺曲霉菌病等）；臍帶脫落延遲（＞３０ｄ）；減毒活疫苗（特別是ＢＣＧ）接種后不良反應（如播散性ＢＣＧ病、水痘疫苗感染、脊髓灰質(zhì)炎疫苗感染及輪狀病毒減毒活疫苗導致的腹瀉等）；持續(xù)低淋巴細胞（＜２５００個／μＬ）或其他血細胞減少癥（中性粒細胞缺乏）；胸腺缺如；家族中有ＰＩＤ患者或與其類似癥狀者。ＰＩＤ患兒接種滅活疫苗基本是安全的（免疫功能抑制，免疫應答降低，預防接種的效果因人而異）。一般情況下禁忌接種活疫苗，但要根據(jù)接種疫苗的益處（如可預防嚴重致死性的感染）和疫苗本身引起的不良反應之間的平衡做出決定［３８］。建議根據(jù)ＰＩＤ分類標準做疫苗接種決定（表９）。９．３ 人類免疫缺陷病毒（ｈｕｍａｎｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｖｉｒｕｓ ，ＨＩＶ）感染患兒的預防接種 小于２歲的ＨＩＶ感染患兒接種疫苗后可產(chǎn)生較好的體液和細胞免疫，２歲后免疫反應下降，所以ＨＩＶ感染母親所生新生兒應盡早接種疫苗。ＨＩＶ流行２０年后全球約有５萬名ＨＩＶ感染兒童接種了口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，共報道了２例疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（ｖａｃｃｉｎｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐａｒａｌｙｔｉｃｐｏｌｉｏｍｙｅｌｉｔｉｓ ，ＶＡＰＰ）。出現(xiàn)嚴重癥狀的ＨＩＶ感染者不建議接種疫苗。無癥狀性ＨＩＶ感染和癥狀性ＨＩＶ感染的疫苗接種禁忌證不同（表１０）。與有免疫力的兒童相比，ＨＩＶ感染的兒童感染水痘和帶狀皰疹后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險升高［４３４５］，ＨＩＶ感染患兒預防接種程序見表１１。ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞計數(shù)＞２００個／μＬ的ＨＩＶ感染兒童應考慮接種水痘疫苗，１２月齡以上的ＨＩＶ感染者應接受２劑單組分水痘疫苗，間隔３個月目前無重度免疫抑制（即≤５歲兒童的ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞百分比≥０．１５持續(xù)≥６個月，＞５歲兒童的ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞百分比≥０．１５，且ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞≥２００個／μＬ持續(xù)≥６個月），無麻風腮疫苗接種史的所有≥１２月齡ＨＩＶ感染者，建議接種２劑ＭＭＲ疫苗。如果沒有檢測ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞百分比，可根據(jù)ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞計數(shù)評估是否為重度免疫抑制。以下情況定義為無重度免疫抑制：６～１２月齡，ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞計數(shù)＞７５０個／μＬ持續(xù)≥６個月；１～５歲，ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞計數(shù)≥５００個／μＬ持續(xù)≥６個月。１０ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的預防接種神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒預防接種建議見表１２１０．１ 熱性驚厥（ｆｅｂｒｉｌｅｓｅｉｚｕｒｅｓ ，ＦＳ） ＦＳ不是預防接種的禁忌證，可以接種疫苗。預防接種可能會促發(fā)ＦＳ，但不存在導致或加重癲癇的危險性。由疫苗引發(fā)的ＦＳ與其他非疫苗發(fā)熱誘發(fā)的ＦＳ具有相同的良好預后，兩者在日后ＦＳ發(fā)作頻率、發(fā)作總次數(shù)、ＦＳ轉(zhuǎn)歸、發(fā)生癲癇危險性及智力運動發(fā)育的遠期預后等諸多方面均無明顯差異［１４］。疫苗接種的注意事項：應該考慮在這種情況下對受種者接種特定疫苗的獲益和風險。如果風險大于獲益，則不應接種疫苗，反之則應接種疫苗。１０．２ 癲癇 疫苗接種均不會加重癲癇、腦性癱瘓或智力低下等神經(jīng)疾患的病情，也不會對其最終預后造成負面影響，因而不應是常規(guī)疫苗接種的禁忌對象。但對診斷尚未確定，或癲癇發(fā)作尚未完全控制，或病情呈進行性加劇的患兒，應等待疾病診斷明確，或癲癇發(fā)作完全控制０．５年以上，或原發(fā)病情穩(wěn)定后再恢復正常疫苗接種程序。在可能情況下，盡量選用無細胞疫苗［１４］。已經(jīng)控制的癲癇，或具有癲癇家族史，或病情已經(jīng)穩(wěn)定的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒不是疫苗接種的禁忌證，可以接種疫苗。但穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)病癥（如腦性癱瘓，控制良好的驚厥發(fā)作或發(fā)育延遲）、驚厥發(fā)作家族史不是禁忌證［２０］。需要注意：以前接種百日咳疫苗（無細胞或全細胞百日咳疫苗）后７ｄ內(nèi)患過腦病者，不應該接受額外劑量的含百日咳疫苗［２０］。１０．３ 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 急性感染期、神經(jīng)系統(tǒng)感染進展期不宜接種疫苗；感染治愈后或后遺癥期（病情已穩(wěn)定）可以進行預防接種［２０，４８］。１０．４ 神經(jīng)系統(tǒng)損傷及先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)疾病 對于神經(jīng)系統(tǒng)損傷、先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全及腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)代謝病及遺傳性疾病、孤獨癥不是疫苗接種的禁忌證［１４］。１１ 心臟疾病患兒的預防接種 １１．１ 先天性心臟病及心臟手術(shù)患兒 簡單無分流或左向右分流先天性心臟病，血流動力學穩(wěn)定，不并心力衰竭，可按計劃正常接種［１４］左向右分流先天性心臟病，并顯著肺動脈高壓、血流動力學障礙及心力衰竭，短期內(nèi)需行體外循環(huán)下心血管手術(shù)的患兒，暫緩接種［１４］。發(fā)紺型先天性心臟病血流動力學及心功能穩(wěn)定，行擇期手術(shù)的患兒，可按計劃正常接種；并顯著低氧血癥、血流動力學障礙及心力衰竭，短期需行體外循環(huán)下心血管手術(shù)的患兒，暫緩接種。并無脾綜合征、ＤｉＧｅｏｒｇｅ綜合征等免疫受損兒童，參考免疫功能異常接種建議相關(guān)章節(jié)；慢性心血管疾病并嚴重肺動脈高壓、心力衰竭患兒，暫緩接種；心臟手術(shù)（體外循環(huán)或心內(nèi)植入物）后３個月，血流動力學及心功能穩(wěn)定，可按計劃正常接種［１４］。１１．２ 特殊心臟疾病患兒（１）川崎?。捍_診川崎病患兒，病情穩(wěn)定６個月后，可預防接種，建議謹慎接種減毒活疫苗［４９］。接受ＩＶＩＧ治療的患兒，參考免疫功能異常接種建議相關(guān)章節(jié)。（２）病毒性心肌炎：確診心肌炎患兒，病情穩(wěn)定６個月后，可預防接種，建議謹慎接種減毒活疫苗；接受激素沖擊治療的患兒，參考免疫功能異常接種建議相關(guān)章節(jié)，具體心臟病患兒預防接種建議見表１３１２ 新生兒的預防接種 １２．１ 正常新生兒及高危新生兒 正常新生兒（含母嬰同室新生兒）：無合并疾病的正常新生兒按照國家規(guī)定正常進行預防接種。高危新生兒（包括母親罹患疾病而新生兒初篩后正常的）：出生觀察６～１２ｈ無異常后可進行預防接種。１２．２ 存在其他疾病的新生兒（１）急性感染性疾?。褐饕讣毦愿腥荆ㄐ律鷥悍窝?、新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒細菌性腦膜炎等）。急性感染性疾病住院治療期間需暫停接種，感染控制病情穩(wěn)定后，在治愈出院前可正常接種乙型肝炎疫苗和ＢＣＧ，抗生素治療對此２種疫苗效應無影響，應盡量保證出院前進行接種。（２）新生兒黃疸及其他系統(tǒng)疾病：包括神經(jīng)系統(tǒng)（窒息、顱內(nèi)出血等）、心血管系統(tǒng)（動脈導管、卵圓孔未閉及其他先天性心臟?。┘斑z傳代謝性疾病。不需治療者可正常預防接種，需要住院治療者需暫緩接種。病情穩(wěn)定后，在治愈出院前進行評估，盡量保證正常出院患兒在出院前進行預防接種。１２．３ 早產(chǎn)兒（＜３７周）（１）乙型肝炎疫苗接種：早產(chǎn)兒與早產(chǎn)兒母親乙型肝炎病毒表面抗原情況及出生體質(zhì)量有關(guān)，母親乙型肝炎病毒表面抗原陽性或狀況不明，無論出生體質(zhì)量多少，都必須在出生１２ｈ之內(nèi)接種乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白，然后出生１、２、７個月分別接種３次乙型肝炎疫苗，共計４次（表１４）。乙型肝炎病毒表面抗原陰性且出生體質(zhì)量＞２ｋｇ可在出生０、１、６個月進行乙型肝炎疫苗接種，而出生體質(zhì)量＜２ｋｇ的早產(chǎn)兒在出生１個月或出生體質(zhì)量＞２ｋｇ后進行乙型肝炎疫苗接種，然后在第２個月及７個月分別進行乙型肝炎疫苗接種［５０］。（２）ＢＣＧ接種：由于ＢＣＧ為減毒活疫苗，早產(chǎn)兒接種ＢＣＧ與病情、出生后體質(zhì)量及糾正胎齡有關(guān)，只有病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量＞２．５ｋｇ和糾正胎齡超過３７周之后才能進行ＢＣＧ的接種［５１］。（３）早產(chǎn)兒其他疫苗接種：建議早產(chǎn)兒住院期間不接種其他疫苗，患兒治愈出院后按照實際年齡進行接種或補 種，超 早 產(chǎn) 兒 （＜２８周）／超 低 出 生 體 質(zhì) 量 兒（＜１５００ｇ）由于其免疫系統(tǒng)不完善，建議出院后由專科醫(yī)師進行評估后提出預防接種建議（４）需要額外加強接種疫苗建議：超早產(chǎn)兒（＜２８周）／超低出生體質(zhì)量兒（＜１５００ｇ），建議在出生２、４、６、１２月齡時接種４劑ＰＣＶ１３。并且可以在４～５歲接受１劑ＰＰＶ２３加強免疫，尤其是患有慢性肺病的早產(chǎn)兒［５２ ］。（５）流感疫苗必須在早產(chǎn)兒≥６月齡開始接種。在接種流感疫苗的第１年，需要至少間隔４周接種２劑次疫苗［５３］。（６）接種方法：早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量兒應于大腿前外側(cè)行肌內(nèi)注射。針的長度應參照早產(chǎn)兒肌肉量來確定，多數(shù)用于小于常規(guī)足月兒的針型，２．２２～２．５４ｃｍ。１２．４ 妊娠婦女疫苗接種建議及對新生兒疾病的預防作用［５１，５４］ 孕婦可接種滅活疫苗從而對自己及新生兒進行預防，但禁止孕婦接種活病毒減毒疫苗和活細菌疫苗。推薦孕婦接種疫苗如下。１２．４．１ 流感疫苗 孕婦罹患流感會增加早產(chǎn)等問題的風險，如接種了流感疫苗，新生兒在出生６個月內(nèi)也能得到保護。流感疫苗在妊娠期間的任何時間都可以接種，但只能使用注射式疫苗而不能使用噴鼻式。１２．４．２ 百白破疫苗 孕婦接種百白破疫苗后，新生兒在出生２個月內(nèi)都能得到保護，２個月時可以接種百日咳疫苗。推薦孕婦在懷孕２７～３６周期間接種百白破疫苗，從而給新生兒提供最大程度的保護。１２．４．３ 甲型肝炎疫苗 孕婦有家庭成員感染了甲型肝炎病毒，或去甲型肝炎流行地區(qū)旅行，以及生活環(huán)境差或飲水不衛(wèi)生都應該接種甲型肝炎疫苗，應接種２劑，間隔６個月，可以對新生兒進行保護。１２．４．４ 乙型肝炎疫苗 孕婦如果有感染乙型肝炎病毒的危險因素，且尚未獲得對乙型肝炎病毒的免疫力，需要接種乙型肝炎疫苗。危險因素包括：在過去６個月內(nèi)有超過１名性伴侶，近期因性傳播疾病接受了治療，正在接受透析，近期或目前吸毒，以及性伴侶有乙型肝炎病毒感染。如要接種乙型肝炎疫苗，應在６個月內(nèi)接種３劑。１２．４．５ 肺炎鏈球菌疫苗 孕婦如果有糖尿病等特定的健康問題，需要接種肺炎鏈球菌疫苗。１２．４．６ 腦膜炎球菌疫苗 孕婦如果有自身免疫性疾病等特 定 的 健 康 問 題，需 要 接 種 腦 膜 炎 球 菌 疫 苗（ＭＣＶ３、ＭＣＶ４

如果孩子到醫(yī)院就診被診斷為腦癱，幾乎所有家長都會覺得是個晴天霹靂，簡直噩夢一般的存在。有的家長甚至會憤怒的質(zhì)問：俺孩看著沒什么大問題，為什么給孩子診斷腦癱呢？ 那為什么醫(yī)生會給孩子下腦癱的結(jié)論呢，到底有什么依據(jù)呢？在這里跟各位家長詳細說說關(guān)于腦癱診斷方面的情況，以解廣大家長之惑。 我國醫(yī)學界對腦癱的最新定義是：腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙，活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損害所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題。 從腦癱的定義我們可以看出，腦癱是以運動功能障礙為主的致殘性、終身性疾病。很多家長一聽到說孩子被診斷為腦癱第一句話就會問：俺家孩子一點都不傻，為什么要診斷為腦癱？現(xiàn)在大家就清楚了腦癱主要是孩子的運動方面出現(xiàn)的問題，主要是癱瘓癥狀，肢體的活動有障礙，智力方面可能有問題，也可能沒有大問題。前兩年新聞里面還有腦癱孩子考上一本大學的事兒呢。 再說說診斷腦癱的4個必備條件： 1、中樞性運動功能障礙持續(xù)存在。人的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)是腦和脊髓。腦性癱瘓顧名思義是因為腦部損傷或疾病引起，而且這種運動障礙一直存在。雖然我覺得中樞性這個表述有點問題，如果按照這個觀點，脊髓損傷引起的癱瘓，難道也診斷為腦性癱瘓嗎？當然，這是學術(shù)性的問題，留給專家們?nèi)Q定，咱們在這里沒有必要深入討論。很多家長覺得腦癱是一種病，既然是病就有治愈的可能。但其實腦癱是一種后遺癥，是一種功能障礙癥候群，腦癱的運動障礙是持續(xù)存在的。所以腦癱的病情只能改善，不能痊愈，我們做康復的目的也只是讓孩子的功能提高，生活質(zhì)量改善。 2、運動和姿勢發(fā)育異常。被診斷為腦癱的孩子肯定有運動發(fā)育落后，會有姿勢的異常。如從小孩子抬頭，翻身，坐位，爬行，站立，行走都比別的孩子來的晚，而且往往要晚兩三個月以上，年齡小的時候不容易看出來差距，年齡越大和同齡兒的差距越大。同時會伴隨姿勢異常，如尖足，交叉步態(tài)，腳內(nèi)翻，腳外翻，拇指內(nèi)收，上肢后伸，頭背屈 等。這些癥狀也是年齡越大越明顯。 3、反射發(fā)育異常。也就是說該消失的原始反射到了年齡他還不消失，該出現(xiàn)的正常反射不出現(xiàn)，還會出現(xiàn)一些異常的病理反射。如小孩4個月之后還驚嚇反射明顯，正常6個月之后孩子該出現(xiàn)的降落傘反射，也就是上肢保護性伸展反射不出現(xiàn)。異常的病理反射常見的有踝振攣，膝腱反射反射亢進等，有的肌張力高較明顯的孩子一碰孩子的腳脖子腳就抖，但對于小嬰兒來說本身神經(jīng)興奮性較高，且有生理性的肌張力高，哭鬧情緒激動時腳脖子偶爾也會抖，要注意鑒別。 4、肌張力及肌力的異常。腦癱的孩子肯定有肌張力的異常，不管是肌張力高，肌張力低，還是肌張力不穩(wěn)定，都是肌張力異常。同時會伴有肌肉力量的異常，也就是肢體的力量偏弱。肌張力及肌力的異常都會造成孩子運動發(fā)育有問題。 腦癱診斷必須滿足上述所有四項必備條件。腦癱的異常運動模式是持續(xù)存在的，運動和姿勢發(fā)育異常、反射異常說明腦損傷發(fā)生于發(fā)育中的腦是腦癱的特征。比如成年人的中風、車禍導致的腦損傷，我們就不診斷為腦癱。 腦癱的診斷還有兩個參考條件。 1、引發(fā)腦癱的病因?qū)W依據(jù)。有的家長會問我們懷孕期間出生時都好好的，為什么就得了腦癱呢？這個好像就有受害者家屬會質(zhì)問警察，我們家死了人，你們?yōu)槭裁醋ゲ坏絻词制撇涣税改?？是的，醫(yī)生也會面臨這樣的困境，雖然我們知道孩子得了腦癱，但卻找不到造成孩子腦癱的真兇，當然我們絕對會努力去尋找，但就像警察一樣，有的案子發(fā)生了，但不一定每個都能破案。但我們相信造成腦癱肯定是有原因的，只是以現(xiàn)有的科技或者家屬所述病史不完整，讓我們無法追到真兇。所以引發(fā)腦癱的病因，我們只作為一個參考因素，不作為必備條件。 2、頭顱影像學證據(jù)，如磁共振，ct，頭顱 B超。有的孩子臨床癥狀挺明顯的，但是頭部磁共振或ct報的是未見異常，家長就會問：為什么我們大腦沒有一點問題，還診斷我們是腦癱呢？在這里我們要說明一下，普通磁共振，ct ，B超等只是一個影像學診斷，只能反映大腦的外觀結(jié)構(gòu)等異常，至于功能上的異常，有時候也不能準確診斷。就像一對雙胞胎，他們外觀也許連父母都無法很好分辨，但兩個人的脾氣，秉性，性格也許完全不同。還有一個更簡單的例子，就像一個好雞蛋，一個臭雞蛋，如果雞蛋沒破殼的情況下，你從外觀上能看出他們的好壞嗎？大腦損傷時有一種大腦細胞凝固樣壞死，叫大理石樣變，大腦細胞外觀看起來好好的，但是細胞的功能已經(jīng)喪失。所以頭顱磁共振、ct等結(jié)果以只作為參考條件，不能作為排除腦癱診斷的標準。 各位患者家屬，現(xiàn)在你對腦癱診斷方面有一些了解了嗎？如果還有疑問的話，可以在網(wǎng)上咨詢，也可以帶著孩子直接到鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒童康復科就診，我們會為孩子做最準確的診斷。