問：在臨床中經(jīng)常可以碰到閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)頻發(fā)或大出血的患者，往往不知如何診治，什么時候要使用孕激素？什么時候要使用人工周期治療？ 答在臨床中碰到月經(jīng)紊亂時：①周期紊亂，不規(guī)則出血：包括淋漓出血、月經(jīng)頻發(fā)等；②繼發(fā)性閉經(jīng)或停經(jīng)。 1．當(dāng)遇到月經(jīng)紊亂，不規(guī)則出血的患者，首先要排除器質(zhì)性病變，排除妊娠后，考慮為無排卵導(dǎo)致的異常子宮出血，則是直接劃分到II型排卵障礙中，多見于青春期、絕經(jīng)過渡期婦女；因?yàn)镮型和III型排卵障礙的患者均為低雌激素性閉經(jīng)，患者就不會有不規(guī)則出血或者使用孕激素也不會有出血（因?yàn)榇萍に氐?，子宮內(nèi)膜就不能增殖到發(fā)生出血的厚度）。 II型排卵障礙的患者是由于某些原因發(fā)生的稀發(fā)排卵或無排卵從而導(dǎo)致患者不規(guī)則出血，需要使用孕激素來治療，此型不需要補(bǔ)充雌激素。 為了方便大家理解，以下是我總結(jié)的可以看做孕激素種類：孕激素有三大類：第一類是口服的孕激素如黃體酮膠囊、地屈孕酮、甲羥孕酮等。補(bǔ)充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達(dá)到，才能充分預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。使用孕激素劑量：每天轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜劑量：黃體酮200~300mg/d，甲羥孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d；使用孕激素的時間：如果每月使用孕激素7天內(nèi)膜癌發(fā)生幾率3%~5%，10天發(fā)生幾率2%，大于12天發(fā)生幾率為0；第二類是復(fù)方短效口服避孕藥，它是雌孕激素復(fù)方制劑，但是是以孕激素活性為最強(qiáng)，所以換一個角度來看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用來調(diào)整月經(jīng)周期，可以降低高雄激素血癥，同時還有避孕的作用，但在使用時，要注意血栓的風(fēng)險；第三類是曼月樂環(huán)，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療無排卵性異常子宮出血，保護(hù)子宮內(nèi)膜。另外對于育齡期婦女如有生育要求，也可以促排卵治療。 當(dāng)調(diào)整月經(jīng)周期3~6個月后試停藥觀察，因?yàn)槠渲卸嗄衣殉簿C合征為終身疾病，是除不了病根的，而卵巢儲備功能降低的患者，是因?yàn)槁殉仓械穆雅輸?shù)量少了，質(zhì)量也不好了，到了月經(jīng)中期，雌激素不能對LH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，就不能誘發(fā)排卵，沒有排卵，就沒有孕激素的產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在單一雌激素的作用下就可能發(fā)生子宮內(nèi)膜病變。臨床可表現(xiàn)為閉經(jīng)或陰道不規(guī)則出血，因?yàn)槲覀儫o法幫其改善卵巢功能，所以停藥后，如果患者月經(jīng)仍然不規(guī)律，我們也不要困惑，繼續(xù)調(diào)整月經(jīng)周期即可。 這樣不管什么原因?qū)е碌腎I型排卵障礙，治療方案都是一樣的，需要定期補(bǔ)充孕激素或復(fù)方短效口服避孕藥，如果沒有生育要求，也可以宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)。治療方案制定后，我們就需要做相關(guān)化驗(yàn)，查體，來辨別是什么原因?qū)е碌呐怕颜系K？是多囊卵巢綜合征？卵巢儲備功能降低？甲狀腺異常？體重異常導(dǎo)致的排卵障礙？還是高催乳素血癥所致？排查明確原因后，如果為高催乳素血癥引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動劑治療；甲狀腺、腎上腺疾病導(dǎo)致的排卵障礙則需要治療原發(fā)疾病；而體重過輕或過重導(dǎo)致的排卵障礙需要恢復(fù)正常體重。 2．當(dāng)碰到月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的患者，首先我們需要做孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)來判定其為哪一型，同時結(jié)合性激素，當(dāng)確定劃分到哪一型后，再根據(jù)型別給予對癥治療。 （1）如果孕激素試驗(yàn)陰性，考慮此時：①妊娠；②缺乏生理劑量的雌激素；③子宮性原因。在排除妊娠后，需要進(jìn)行雌孕激素試驗(yàn)，先補(bǔ)充雌激素28天，后12~14天同時補(bǔ)充孕激素，停藥觀察。如果患者有撤退性出血，表明患者子宮正常，是因?yàn)槿狈ι韯┝康拇萍に貙?dǎo)致的閉經(jīng)，即發(fā)生了低雌激素性閉經(jīng)，見于I型和III型的排卵障礙性疾病，此時再結(jié)合性激素，確定為哪一型別的排卵障礙；如果無撤退性出血，則為子宮性閉經(jīng)。 （2）如果孕激素試驗(yàn)陽性，則考慮為II型排卵障礙性疾病。 這樣通過以上試驗(yàn)就可以鑒別出繼發(fā)性閉經(jīng)的類型。其中I型和III型排卵障礙需要補(bǔ)充雌孕激素（分來月經(jīng)方案和不來月經(jīng)方案）；II型排卵障礙則需要定期補(bǔ)充孕激素即可。 我們最后來總結(jié)一下：對于月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)的患者，在排除妊娠、性發(fā)育異常這些疾病后，按孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)來劃分型別。其中I型和III型排卵障礙的患者孕激素試驗(yàn)陰性，雌孕激素試驗(yàn)陽性，表明患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素，所以需要人工周期治療。而II型排卵障礙的患者孕激素試驗(yàn)陽性，即有撤退性出血，表明患者不缺雌激素（因?yàn)榛颊吣艹鲅f明有一定劑量的雌激素使子宮內(nèi)膜增長到一定厚度才能有出血），缺乏的是孕激素，所以補(bǔ)充孕激素即可。也就是說，三種排卵障礙性疾病都缺乏孕激素，所以都需要補(bǔ)充孕激素。其中I型和III型排卵障礙的患者同時還缺乏雌激素，所以這兩型的患者既需要補(bǔ)充雌激素，也要補(bǔ)充孕激素。而對于高催乳素血癥的患者則需要使用溴隱亭來治療。 希望通過以上簡單的分型，使大家能夠基本掌握閉經(jīng)及月經(jīng)紊亂患者的診治。

HPV是人乳頭瘤病毒的英文簡稱。HPV是含有多種亞型病毒的一個大家族，成員約有100多個。按照HPV病毒家族成員是否有致癌的可能性，將其分為高危型（可致癌HPV）和低危型（不致癌HPV）。 高危型HPV可以整合進(jìn)入人體細(xì)胞的基因組，有導(dǎo)致癌癥的可能，包括宮頸癌、陰道癌、外陰癌、咽喉癌等。最致癌的HPV病毒為HPV16和18亞型，60-70%的宮頸癌和這兩個亞型的HPV有關(guān)。低危型HPV病毒不致癌，但是會引起生殖道疣，比如大家最熟悉的尖銳濕疣。 1、為什么會感染HPV？ 很多人認(rèn)為感染了HPV是一個很不光彩的事情，認(rèn)為是另一半不潔點(diǎn)。很多人知道，HPV主要通過性生活傳播。但是感染HPV并不意味著“道德有問題“。研究發(fā)現(xiàn)，接觸被HPV感染的衛(wèi)生用品（比如馬桶、衛(wèi)生間、浴盆）也會有被傳染的可能性。目前越來越多的證據(jù)顯示，性傳播可能不是HPV感染的唯一途徑。 2、與尖銳濕疣及宮頸癌有什么關(guān)系？ 很多人認(rèn)為HPV感染了就會得尖銳濕疣或者宮頸癌。正如前面所說，低危型HPV引起了尖銳濕疣，而高危型HPV可能引起宮頸癌。大家更關(guān)注和擔(dān)心的可能是宮頸癌，畢竟尖銳濕疣是一個完全可以治好的良性疾病，而癌癥可不是鬧著玩兒的。 這里要向大家強(qiáng)調(diào)一下，不是說一感染HPV就肯定會得宮頸癌。其實(shí)，絕大多數(shù)的HPV感染不經(jīng)過治療通過機(jī)體的免疫力就可將其清除。只有那些持續(xù)性的高危型HPV感染，也就是說身體無法清除的高危型HPV感染，才會造成宮頸癌。 因此，可以這樣說“感染了高危型HPV不一定得宮頸癌，但是沒有HPV一定不會得宮頸癌”。 3、感染HPV需要治療嗎？ 首先告訴大家，目前全世界都還沒有發(fā)明出對HPV病毒明確有效的藥物。各種宣稱有殺滅HPV作用的藥物，無論中藥還是西藥，效果其實(shí)都沒有經(jīng)過科學(xué)的證實(shí)。 其次，HPV的清除主要靠的是機(jī)體的抵抗力。如果HPV只是單純的感染，沒有引起其他更進(jìn)一步的病變，那么這種情況是不需要治療的（包括所謂的“抗病毒治療”）！如果HPV已經(jīng)引起了病變，比如TCT檢查發(fā)現(xiàn)有異常或者陰道鏡活檢有異常，那么治療是針對病變，而不是針對病毒。所謂“治病不治毒”即是此意。 4、感染HPV還能有性生活嗎？ 目前對這個問題還有一些爭議。但是縱觀世界上主要的HPV診治規(guī)范，都沒有提到感染了HPV需要進(jìn)行避孕，所以可以這樣認(rèn)為：感染HPV病毒是可以有性生活的，但是最好采用避孕套進(jìn)行隔離。當(dāng)然，如果HPV已經(jīng)引起尖銳濕疣等病變了，那么應(yīng)該治愈后再恢復(fù)性生活。 單純HPV感染而沒有其他病變是可以備孕的。但是如果合并出現(xiàn)其他病變，比如宮頸上皮內(nèi)低度病變、宮頸上皮內(nèi)瘤變等，建議最好治療后再備孕。 5、超過26歲還能打疫苗嗎？ HPV疫苗是一種“預(yù)防性“疫苗，也就說它能夠預(yù)防感染HPV病毒，但是對于已經(jīng)感染HPV的患者沒有治療作用。 HPV疫苗分為二價、四價和最新的九價疫苗。所謂“幾價”，就是能夠預(yù)防幾種HPV病毒感染。HPV家族一共有100多個成員，而疫苗最多只能預(yù)防9種亞型的HPV感染，因此，疫苗還不是萬能的。但是，疫苗能夠最常見的幾種致癌HPV亞型以及一些低危型的HPV（可引起尖銳濕疣），所以疫苗還是很有價值的。需要向大家強(qiáng)調(diào)，疫苗不能替代宮頸癌篩查，注射疫苗后同樣要定期進(jìn)行宮頸癌篩查。 疫苗最佳開始注射年齡是9歲（國外數(shù)據(jù)，還沒有中國的數(shù)據(jù)），一般來說有性生活之前就開始注射效果最好。國外建議在26歲以前都可以注射，而現(xiàn)在越來越多的研究證實(shí)45歲以前注射都是有效的。二價疫苗適合年紀(jì)9-25歲，四價疫苗適合年紀(jì)26-45歲。 打疫苗之前不需要檢測是否正在感染、或者曾經(jīng)感染過HPV。因?yàn)橐呙缒軌虮Ｗo(hù)的HPV類型很可能是你以前沒有感染過的。由于不同HPV亞型之間不會產(chǎn)生交叉免疫力，所以哪怕是已經(jīng)感染HPV的人一樣可以注射HPV疫苗。 HPV疫苗已經(jīng)在國內(nèi)廣泛接種，有意者請來我們科室接種，湖北省婦幼保健院婦女保健科。咨詢電話：87169049。

產(chǎn)科篇 超聲評估胎兒生長發(fā)育是否正常，需要參照妊娠周數(shù)和胎齡，根據(jù)胎體各部分超聲測量值是否與其相符合來綜合判斷。臨床上采用妊娠齡來推算孕齡，評價胎兒發(fā)育情況。妊娠齡為受精日前14日算起，對于月經(jīng)周期為28天的婦女來說，孕齡即從末次月經(jīng)第一天算起。若月經(jīng)周期不規(guī)則，或末次月經(jīng)遺忘，則需根據(jù)超聲檢查胎兒發(fā)育推斷孕周。超聲檢查估計(jì)孕齡早期可采用胚胎頭臀徑（CRL），中晚期則通過測量胎兒頭雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度等判斷。超聲檢查越早估計(jì)孕齡越準(zhǔn)確，超聲估測的孕齡誤差為所估計(jì)孕齡的±8%，也就是說，孕齡越大，誤差范圍越大。妊娠囊：經(jīng)腹超聲最早在停經(jīng)后6周可見，經(jīng)陰道超聲最早5周可見。 如經(jīng)陰道超聲未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，且血β-hCG＞2000IU/ml（IRP）則高度懷疑異位妊娠或?qū)m內(nèi)異常妊娠。 孕期超聲檢查最少要有5次可監(jiān)測胎兒發(fā)育及畸形 一般來說，孕期必要的超聲檢查有5次，孕婦應(yīng)該按時做，不能缺少。這5次檢查依次為：孕7~8周確定宮內(nèi)妊娠活胎，孕11~14周行頸項(xiàng)透明層檢查，孕18~24周行胎兒系統(tǒng)篩查，孕32周行胎兒生長發(fā)育評估，孕38周及以后（生產(chǎn)前）行胎兒生長發(fā)育評估。特別需要注意的是，孕11~14（32）周及孕18~24周的檢查是整個孕期最重要的兩次檢查，一定要到專業(yè)機(jī)構(gòu)且具有產(chǎn)前超聲診斷資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行檢查。 一、早期妊娠的孕齡估計(jì) 對于月經(jīng)周期不規(guī)律、末次月經(jīng)不清和提前或推遲排卵者，在早期行超聲檢查，根據(jù)胚胎和胎兒發(fā)育情況可以準(zhǔn)確地推算孕齡。 1．妊娠囊測量：以妊娠囊大小計(jì)測孕周準(zhǔn)確性不高，妊娠囊的出現(xiàn)是診斷早孕的依據(jù)，而胚胎的出現(xiàn)才能正確判斷胎齡。測量妊娠囊可取最大寬徑和橫徑，測量時以內(nèi)壁間距離為標(biāo)準(zhǔn)，推算孕周的計(jì)算方式有多種，因形態(tài)不同和個體差異較大的緣故，對臨床幫助不大，較少應(yīng)用。簡便估計(jì)孕齡的方法有： （1）孕齡（周）=妊娠囊最大直徑（cm）+3 （2）妊娠6周前妊娠囊直徑≤2cm；妊娠8周時妊娠囊約占宮腔1/2；妊娠10周時妊娠囊占滿子宮腔。 2．胚胎形態(tài)及胎兒頂臀徑（CRL）測量 妊娠5周，妊娠囊內(nèi)可見胚胎呈點(diǎn)狀高回聲，經(jīng)腹掃查難辨心管搏動，經(jīng)陰道超聲?？梢娦墓懿珓?。 妊娠6周，胚胎呈小芽狀，多數(shù)能見心管搏動。 妊娠7周，胚胎呈豆芽狀，胎心搏動明顯。 胚芽：經(jīng)陰道超聲最早6周，經(jīng)腹超聲最早7周可以見到胚芽及胎心搏動。 （妊娠齡：妊娠齡（天）=妊娠囊平均內(nèi)徑（mm）+30(適用于孕7周內(nèi)) 妊娠8周，胚胎初具人形，可通過測量頂臀徑推算胎齡，頂臀徑測量方法：顯示胚胎頭部至臀部的正中矢狀切面，從頭部頂點(diǎn)測量到臀部的最低點(diǎn)。 簡便估計(jì)方法為：CRL(cm)+6.5 =孕齡（周）。 妊娠齡（天）=胚長（mm）+42(適用于孕7周—12周) 簡便估計(jì)法在臨床上較實(shí)用，此法可沿用至14~15周，15周后由于脊椎生理彎曲的出現(xiàn)，頂臀徑測量誤差較大。 孕囊增長速度：1.2—1.5mm/d 3mm44°。 下頜骨：正常下頜骨長度約1/2雙頂徑，小下頜畸形是下頜骨長度常常小于雙頂徑21%。 IFA角：下頜、上唇兩點(diǎn)連線與額骨垂直線的夾角角度，正常值65°，小于50°，可定義為下頜退縮。 （五）心臟大血管 測量方法：測量心臟房、室和心肌厚度等應(yīng)取心臟四腔心平面；測量大血管時，在主動脈、肺動脈瓣膜水平，瓣膜關(guān)閉狀態(tài)下，測量大血管內(nèi)徑。 注：LA：左心房 RA：右心房 LV：左心室 RV：右心室 AO：主動脈 PA：肺動脈 IVS：室間隔 FO：卵圓孔。 孕13周：雙頂徑的平均值為2.52士0.25，腹圍的平均值為6.90士l.65，股骨長為1.17士0.31； 孕14周：雙頂徑的平均值為2.83士0.57，腹圍的平均值為7.77士1.82，股骨長為1.38士0.48； 孕15周：雙頂徑的平均值為3.23士0.51，腹圍的平均值為9.13士1.56，股骨長為1.74士0.58； 孕16周：雙頂徑的平均值為3.62士0.58，腹圍的平均值為10.32士1.92，股骨長為2.10士0.51； 孕17周：雙頂徑的平均值為3.97士0.44，腹圍的平均值為11.49士1.62，股骨長為2.52士0.44； 孕18周：雙頂徑的平均值為4.25士0.53，腹圍的平均值為12.41士l.89，股骨長為2.71士0.46； 孕19周：雙頂徑的平均值為4.52士0.53，腹圍的平均值為13.59士2.30，股骨長為3.03士0.50； 孕20周：雙頂徑的平均值為4.88士0.58，腹圍的平均值為14.80士l.89，股骨長為3.35士O.47； 孕21周：雙頂徑的平均值為5.22士0.42，腹圍的平均值為15.62士1.84，股骨長為3.64士0.40； 孕22周：雙頂徑的平均值為5.45士0.57，腹圍的平均值為16.70士2.23，股骨長為3.82士0.47； 孕23周：雙頂徑的平均值為5.80士0.44，腹圍的平均值為17.90士1.85，股骨長為4.21士0.41； 孕24周：雙頂徑的平均值為6.05士0.50，腹圍的平均值為18.74士2.23，股骨長為4.36士0.51； 孕25周：雙頂徑的平均值為6.39士0.70，腹圍的平均值為19.64士2.20，股骨長為4.65士0.42； 孕26周：雙頂徑的平均值為6.68士0.61，腹圍的平均值為21.62士2.30，股骨長為4.87士O.41； 孕27周：雙頂徑的平均值為6.98士0.57，腹圍的平均值為21.81士2.12，股骨長為5.10士0.41； 懷孕晚期B超數(shù)據(jù)胎兒（雙頂徑、腹圍、股骨長）發(fā)育的各項(xiàng)參考數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 孕28周：雙頂徑的平均值為7.24士O.65，腹圍的平均值為22.86士2.41，股骨長為5.35士0.55； 孕29周：雙頂徑的平均值為7.50士0.65，腹圍的平均值為：23.71士1.50，股骨長的平均值為5.61士0.44； 孕30周：雙頂徑的平均值為7.83士0.62，腹圍的平均值為：24.88士2.03，股骨長的平均值為5.77士0.47； 孕31周：雙頂徑的平均值為8.06士0.60，腹圍的平均值為：25.78士2.32，股骨長的平均值為6.03士0.38； 孕32周：雙頂徑的平均值為8.17士0.65，腹圍的平均值為：26.20士2.33，股骨長的平均值為6.43士0.49； 孕33周：雙頂徑的平均值為8.50士0.47，腹圍的平均值為27.78：士2.30，股骨長的平均值為6.42士0.46； 孕34周：雙頂徑的平均值為8.61士0.63，腹圍的平均值為：27.99士2.55，股骨長的平均值為6.62士0.43； 孕35周：雙頂徑的平均值為8.70士0.55，腹圍的平均值為：28.74士2.88，股骨長的平均值為6.71士0.45； 孕36周：雙頂徑的平均值為8.81士0.57，腹圍的平均值為：29.44士2.83，股骨長的平均值為6.95士0.47； 孕37周：雙頂徑的平均值為9.00士0.63，腹圍的平均值為：30.14士2.17，股骨長的平均值為7.10士0.52； 孕38周：雙頂徑的平均值為9.08士0.59，腹圍的平均值為：30.63士2.83，股骨長的平均值為7.20士0.43； 孕39周：雙頂徑的平均值為9.21士0.59，腹圍的平均值為：31.34士3.12，股骨長的平均值為7.34士0.53； 孕40周：雙頂徑的平均值為9.28士0.50，腹圍的平均值為：31.49士2.79，股骨長的平均值為7.4士0.53。 股骨增速：孕30周前：2.7mm/周。孕31—36周前：2.0mm/周。孕36周后：1mm/周。 足長≈股骨長 股骨長/足長66cm/s； 36周PSV>80cm/s； 40周PSV>95cm/s； 胎兒缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①比值標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期，大腦中動脈RI＜臍動脈RI； ②臍動脈標(biāo)準(zhǔn)：孕30周后，S/D＞3；晚孕期，RI＞0.75；孕18~20周后，臍動脈舒張期缺如或反向； ③子宮動脈標(biāo)準(zhǔn)：孕26或27周后，子宮動脈S/D＞2.7，有舒張?jiān)缙谇雄E。 注意幾個診斷的時間段的前提，臍動脈S/D是孕30周后，正常胎兒30周前，S/D可以＞3。 胎兒靜脈導(dǎo)管（DV）：胎兒臍靜脈經(jīng)靜脈導(dǎo)管匯入肝靜脈，回流入下腔靜脈。正常頻譜為三相波，S波、D波及a谷，三者均為同向，如果a波方向，提示胎兒心臟異?？赡堋Ｔ缭衅赼波可出現(xiàn)短暫反向。 臍動脈血流：正常期待S/D、RI隨孕周增大而降低，晚孕期S/D應(yīng)