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疾?。? 陣發(fā)性室上性心動過速
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什么！陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征，射頻消融有“買一送一”？在“室上性心動過速”（室上速）、預(yù)激綜合征的射頻消融中，有一種被戲稱為“買一送一”的情況，就是手術(shù)時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的室上速、預(yù)激的“病灶”不止一個“點”，還有另外一個，于是一起把兩個“病灶點”全消除。?其實，同時存在兩個病灶（甚至更多個）的情況，并非少見（約5%）。最近半個月，我接連遇到了2例，借此機會說道說道。?一、室上速其實是一類疾病的統(tǒng)稱，常見的有（參見圖1）：?1、房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）：占55%-60%，女性多見。心動過速發(fā)病時心電圖診斷為“室上速”，不發(fā)病時心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒有發(fā)病時心電圖，易漏診。?2、房室折返性心動過速（AVRT）：約30%-35%，有兩種情況。?（1）隱匿性旁道：發(fā)病時心電圖為“室上速”，不發(fā)病時心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒有發(fā)病心電圖，易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)隱匿性旁道（15%-20%）和右側(cè)隱匿性旁道（5%）。?（2）顯性旁道，更為廣為人知的“響亮”名字是“預(yù)激”。發(fā)病時心電圖診斷為“室上速”，偶爾表現(xiàn)為“預(yù)激+心房顫動”；不發(fā)病時心電圖往往也不正常（竇性心律+預(yù)激），不容易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)顯性旁道（A型預(yù)激，7%）和右側(cè)顯性旁道（B型預(yù)激，3%）。以上兩者，可通俗地稱為“經(jīng)典室上速”或“典型室上速”。?3、陣發(fā)性房性心動過速（房速）、心房撲動、心房顫動等其它少見類型，約占5%。二、“兩（多）個病灶”的排列組合方式可有多種組合，包括但不局限于以下方式：AVNRT+AVRT，隱匿性旁道+顯性預(yù)激旁道，右側(cè)+左側(cè)旁道，右側(cè)雙（多）旁道，左側(cè)雙（多）旁道，AVNRT+房速。?最近，我遇到的第1例是“左AVRT+AVNRT”（圖2）。第2例是“B型預(yù)激”（右側(cè)顯性旁道）+左側(cè)隱匿性旁道（圖3）。其它一些典型的常見組合的例子，比如左側(cè)多旁道，右側(cè)多旁道，參見圖4、圖5。甚至室上速也有請“外援”（頻發(fā)室性早搏，室性心動過速），圖6。排列組合越復(fù)雜，發(fā)生的幾率就越?。〝?shù)百分之一至數(shù)千分之一）。?三、射頻消融術(shù)中會不會漏掉一個病灶?一般來說，不會漏掉，但醫(yī)學(xué)上沒有百分之百。只要所有病灶點，都能在術(shù)中穩(wěn)定地表現(xiàn)出來，且醫(yī)生的技術(shù)水平高、經(jīng)驗豐富，就越不會漏掉。極個別的患者，其病灶是“分批次”先后出現(xiàn)，先表現(xiàn)出一個，待這個病灶被消除后，歷經(jīng)多年（比如5年甚至10多年后）才表現(xiàn)出另一個病灶，這種情況則另當(dāng)別論。?四、兩（多）個病灶會增加射頻消融手術(shù)費用嗎？?一般來說，可能不增加或僅會少許增加費用（比如增加了10%），但通常不會是費用的翻倍。因為無論是消融幾個病灶，所使用的標測導(dǎo)管和消融導(dǎo)管，通常僅需一套即可完成，這也就是為啥戲稱為“買一送一”（除非在極個別情況下因病灶位置極為特殊，而不得已被迫更換導(dǎo)管）。房顫大講堂
陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征：射頻消融宜趁早-病例集陣發(fā)性室上速（室上速）、預(yù)激綜合征的首選根治辦法，是射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但在面臨這個選擇的時候，多數(shù)患者會猶豫不決，總想拖延，這種心態(tài)也是人之常情。但，反復(fù)發(fā)作心動過速的客觀事實，往往最終會“逼”著患者下定決心、接受射頻。最近我于“圍春節(jié)期”，遇到幾個典型病例，分別走了各種“彎路”。這種彎路，其實又是普遍的現(xiàn)象。一條路，走著的時候，也許認為是正確的選擇，當(dāng)走過以后，才知是直是彎。病例一春節(jié)假期，我沒怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35歲的預(yù)激綜合征（室上速）患者給我發(fā)來信息。她在山里（估計是旅游途中）室上速發(fā)作，心率200多，之前慣用的改良瓦氏動作不管用了，正急著要去小鎮(zhèn)上的醫(yī)院，問我怎么辦，用啥藥？雖然我讀消息的時候，都過去一天了，我還是回復(fù)、建議了一下：可以到相關(guān)醫(yī)院嘗試用普羅帕酮，也可以嘗試采用誘發(fā)惡心嘔吐的辦法。她回復(fù)：已經(jīng)通過嘔吐的辦法復(fù)律了。我半開玩笑半認真地說：準備把她的經(jīng)歷當(dāng)成（拖延射頻的）“反面教材”，建議她游玩回來盡早完成射頻。（圖1）為什么開玩笑說“反面教材”呢？因為，在此之前我其實曾先后2次約她來住院射頻，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顧慮，仍需心理建設(shè)），她2次都沒有來。2025年1月7日，她通過微信，告訴我：計劃春節(jié)過后2月底或3月初來住院完成射頻消融，并在日歷中圈出了意向時間，應(yīng)該算是初步完成心理建設(shè)了?。▓D2）但計劃沒有變化大，沒想到這次春節(jié)期間的旅途中，心動過速又犯病了。還好最終通過物理刺激的方法，逃過了這次發(fā)作，但畢竟對假期的旅游出行帶來了很大不便。若提早通過射頻根治，可能就不會有這次旅途中的插曲了。病例二32歲男性，因“預(yù)激綜合征（室上速）”，猶豫再三，于2024年11月在當(dāng)?shù)厥♂t(yī)院完成射頻消融，遺憾的是，歷經(jīng)3小時，以失敗告終。術(shù)后20天即復(fù)發(fā)了心動過速。糾結(jié)再三，于2024年12月中旬來滬出差時，找我門診預(yù)約了手術(shù)。10天后，我通知他住院時，他又變得猶豫了：“（上次射頻）剛做完一個多月，（我）想再恢復(fù)恢復(fù)”。（圖3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差過程中，他的室上速又再發(fā)作，被迫去急診靜脈用藥復(fù)律。他在首次射頻失敗后，一個多月的時間，室上速就已發(fā)作4次，其中3次需急診處理，發(fā)作頻率和單次發(fā)作時間，明顯超過消融前。他通過微信表態(tài)：“年前安排手術(shù)吧，不想等到2個月以后了”。（圖4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小時即順利地完成射頻，術(shù)后患者激動得和我求合影（圖5）。這個春節(jié)假期，他應(yīng)該可以開開心心到處跑了，并計劃3月份入藏。病例三40歲女性，生活優(yōu)越，全職太太。因經(jīng)常陣發(fā)性心慌，完善各種檢查后，因結(jié)果基本都正常，做了“焦慮評估量表”，被診斷為“焦慮癥”，建議抗焦慮治療。2024年10月22日聯(lián)系到我。我仔細問了病史，患者平時突發(fā)突止心動過速，癥狀極其典型，雖暫無心電圖證據(jù)，但高度疑似“陣發(fā)性室上速”。我建議她進行“電生理檢查+射頻消融”，她雖暫時答應(yīng)，但隨后便再無下文。根據(jù)多年與室上速患者打交道的經(jīng)驗，我猜她一定是猶豫了（后來證實的確也是如此）。但我隱約感覺，她會再來找我。果不其然，2個月后（12月23日），她突然主動聯(lián)系我，申請射頻消融，因“前天發(fā)作，手腳冰涼差點暈過去”（圖6）。該患者后于2025年1月初，經(jīng)電生理檢查確診“室上速”并射頻，順利恢復(fù)。手術(shù)前已預(yù)定了春節(jié)機票，此時此刻應(yīng)在開心度假中（圖7）。病例四與病例3的經(jīng)歷有些類似。病例4患者為55歲女性，反復(fù)陣發(fā)性心慌、心動過速多年，因沒有去尋求專業(yè)的心臟電生理醫(yī)生診治，始終也沒有記錄到心動過速的心電圖，故一直未能明確診斷。最近因春節(jié)，2025年1月25日由外地來上海孩子家過年團聚，下飛機后發(fā)作心動過速，及時去醫(yī)院做了心電圖后，方知是“室上速”。終于誤打誤撞地確診了！這次發(fā)作，在急診應(yīng)用“維拉帕米”后恢復(fù)正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次發(fā)作，被迫再去急診用藥后恢復(fù)正常。（圖8）估計這個假期，受到室上速發(fā)作的困擾，一家人肯定過得是心有余悸的。目前她正擬盡快來院行射頻消融。結(jié)語對于陣發(fā)性“室上速”和“預(yù)激綜合征”患者來說，一次心動過速的發(fā)作，可能只持續(xù)幾分鐘、幾十分鐘，甚至可自行好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。多數(shù)情況下，也不至于引發(fā)嚴重癥狀（偶爾可以），因此患者難免會有得過且過的僥幸心理，拖延射頻根治。除此之外，還有很多患者，會拖延了確診（比如病例4）。心動過速的煩人之處就在于，很難預(yù)測它何時會找上門來“膈應(yīng)”人，因此這個病總是扮演著一個不期而至、不速之客的討厭角色。年齡的增長，病史的拖延，生活節(jié)奏的改變、季節(jié)的變化，過于勞累、興奮，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的發(fā)作變得突然頻繁，打破原本還算平靜的生活。一次時間較長或癥狀較重的心動過速發(fā)作，一次迫不得已的急診經(jīng)歷，往往能促使室上速、預(yù)激患者走出“好了傷疤忘了痛”的心理舒適區(qū)，理智地下定決心：畢其功于一役，選擇射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，早日終結(jié)與“室上速”的長期纏斗！上海中山醫(yī)院心內(nèi)科科普號
陣發(fā)性室上速，有時就在身邊-我給鄰家男孩做室上速射頻消融陣發(fā)性室上速，在心臟疾病里，既不像冠心病、房顫那么多見，但也不會缺席。它有千分之三的人群發(fā)生率，有時候就發(fā)生在身邊。我真沒想到，有一天，我給鄰居家14歲的初中男生，主刀了室上速射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。說來有意思。這位鄰居是十幾年前，住在同小區(qū)同單元同樓層貨真價實的純隔壁。男孩是2010年出生的，我眼見著他從一丟丟大小的嬰兒被抱在懷里長到了四五歲能滿地跑，他們家先搬走了。后來，我家也搬離了那個小區(qū)。但十年來，也斷斷續(xù)續(xù)保持著聯(lián)系。沒想到，就在2024年9月，家長又聯(lián)系我，說孩子上初中了，經(jīng)常莫名其妙地突然感覺心慌，心里狂跳，人也很難受，幾分鐘十幾分鐘就好了，但是上課很受影響，一個星期總有一兩次，搞得老師和家長都很緊張。我一聽描述，這不是典型的陣發(fā)性室上速嗎？找我咨詢，那豈不是太對路了，這是手拿把攥啊。鑒于發(fā)作的頻次比較多但每次時間又比較短，我建議家長購買家用的心電記錄手表，進行記錄“抓捕”。家長買來后，經(jīng)學(xué)校同意，孩子配戴著上課。開始幾次，因缺乏使用經(jīng)驗，要么記錄時心電圖信號干擾大，看不清楚圖形，要么記錄了一些無關(guān)的竇性心動過速。但稍加努力，很快就在2024年10月11日周五上午9時42分，在學(xué)校記錄到典型的室上速。圖形清晰可辨。因孩子發(fā)作挺頻繁，非常影響學(xué)習(xí)，所以我建議盡快考慮做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，而且14歲了，不需全麻，局麻即可完成。雖然是曾經(jīng)的鄰居，家長對我十分信任，但一開始總歸還是猶豫，下不了決心。然而，孩子的室上速仍批復(fù)發(fā)作，嘗試吃藥效果也欠理想，特別是在學(xué)校，上課一緊張就容易發(fā)作。于是最終下定決心，在2024年11月21日住院，由我主刀順利完成射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中進一步明確診斷是“室上速”里的“房室結(jié)折返性心動過速”（常見的類型）。目前術(shù)后一個多月，孩子正常上學(xué)和體育活動啦！在此提醒各位，室上速的首發(fā)起病年齡變異度很大，可早可晚，早可小學(xué)階段，晚可耄耋之齡。有些兒童、青少年，已經(jīng)有室上速發(fā)作，但有時因孩子不善于表達，未引起足夠關(guān)注，且癥狀有時容易和“焦慮癥”、“竇性心動過速”等相混淆，因此，有疑似癥狀時，莫忘記咨詢專業(yè)心臟電生理射頻消融醫(yī)生。程寬醫(yī)生的科普號