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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

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疾?。? 鼻塞
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兒童鼻塞的原因分析及處理每年的3月-5月中旬，都是鼻炎的春季高峰期。因為春季氣溫多變，而且各種室內(nèi)外過敏原（如塵螨、花粉等）都開始明顯增多，所以感染性和過敏性鼻炎都會迎來一個小的高峰。在鼻炎發(fā)作時，鼻塞是首當(dāng)其沖的癥狀，也是家長和孩子感到最為困擾的癥狀。今天，我和大家分享及溝通的話題，就是關(guān)于鼻塞的原因分析及處理。?一、兒童鼻塞的原因分析1.鼻腔粘膜相關(guān)的生理基礎(chǔ)：因為正常人體的鼻腔外側(cè)壁上，有三個依次排列的像小甲殼一樣的結(jié)構(gòu)，叫做鼻甲。從上到下依次稱為上、中、下鼻甲。上鼻甲一般很小，基本上從前面看不見；中鼻甲位于中間，大小也是介于上、下鼻甲之間；下鼻甲則是占據(jù)了鼻腔從前到后的主要位置。下鼻甲的充血、腫脹、肥厚等等，是引起鼻塞最主要的原因。鼻腔的粘膜，尤其是下鼻甲上的粘膜組織，有一個非常重要的特點(diǎn)，就是血管特別豐富，血流也特別充沛。這個也是與鼻腔的功能密切相關(guān)的。因為鼻腔有一個非常重要的生理功能，就是對吸入的空氣進(jìn)行加溫和加濕。鼻腔粘膜，尤其是下鼻甲粘膜，就像是一個高效的水暖空調(diào)，可以對流經(jīng)粘膜表面的空氣迅速的進(jìn)行加溫和加濕。當(dāng)外界0-4℃的干冷空氣，經(jīng)過鼻腔到達(dá)咽部時，可以迅速被加溫加濕到30℃左右的濕潤空氣。正是由于下鼻甲的血管極為豐富，因為各種原因，導(dǎo)致下鼻甲充血后可以膨大得像一塊吸滿水的海綿，占據(jù)大部分的鼻道；血液釋放出下鼻甲后，又可以極度地縮小，使鼻腔顯得非?？諘?。2.鼻塞的原因：（1）生理性鼻塞：正常人處于比較寒冷的環(huán)境中時，鼻甲粘膜就會充血腫脹，使人出現(xiàn)鼻塞的感覺。這實際上是人體的一種保護(hù)反應(yīng)，因為要盡量減少冷空氣對人體的影響，保持人體的體溫恒定。（2）病理性鼻塞：?1）細(xì)菌病毒感染：正常人鼻腔內(nèi)平時就存在一些細(xì)菌病毒，只是因為人體的抵抗力正常、粘膜屏障功能完好時，不能侵入到粘膜內(nèi)部。當(dāng)局部環(huán)境劇變（冷、熱、風(fēng)、沙塵等等）導(dǎo)致局部粘膜防御功能下降，粘膜屏障被破壞，這些日常存在的細(xì)菌病毒就有可能侵入到粘膜內(nèi)部。另外，有時外界的細(xì)菌病毒毒性太強(qiáng)（如流感病毒、新冠病毒等等），人體防御功能招架不住，細(xì)菌病毒也可能直接侵入到粘膜內(nèi)部。當(dāng)細(xì)菌病毒侵入到粘膜內(nèi)部，就會觸發(fā)鼻腔粘膜局部的警報。這時，鼻甲的血管就會擴(kuò)張，帶來大量防御因子（白細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥因子等等），積極對抗局部的細(xì)菌病毒。除了血管擴(kuò)張以外，這些防御因子還會從血管中滲出到粘膜組織里面，因為粘膜組織才是細(xì)菌病毒存在的主要部位，也是機(jī)體與細(xì)菌病毒作戰(zhàn)的主戰(zhàn)場。這時，因為鼻甲（尤其是下鼻甲）的血管強(qiáng)力擴(kuò)張，粘膜組織的腫脹，就會使鼻腔通道變窄，于是造成鼻塞。這種鼻塞什么時候能夠好呢？只有解決完了粘膜內(nèi)部的細(xì)菌病毒，鼻腔局部的警報解除，由于鼻甲充血腫脹所引起的鼻塞才能逐漸回歸正常。但是，如果細(xì)菌病毒感染炎癥沒有被有效清除，駐扎下來形成長期病灶；或者反復(fù)感染，都有可能造成粘膜炎癥和鼻塞的反復(fù)持續(xù)存在。2）過敏性炎癥：與細(xì)菌病毒的侵襲破壞不同，過敏原（如塵螨、貓毛、花粉等等）并不會殺傷機(jī)體的細(xì)胞。但是由于過敏體質(zhì)者的機(jī)體認(rèn)為過敏原是異源性的外來物質(zhì)，需要對其采取行動，防止其進(jìn)入體內(nèi)，并努力將已進(jìn)行體內(nèi)的過敏原排除出去。首先就是封閉過敏原進(jìn)入體內(nèi)的通道：鼻甲（尤其是下鼻甲）迅速腫起，使鼻腔變窄，使過敏原不能被吸入體內(nèi)。同時，通過噴嚏、流涕等等使過敏原被噴出、隨鼻涕流出體外。另外，對于已經(jīng)進(jìn)入到粘膜內(nèi)部的過敏原，也會調(diào)集血液中的嗜酸粒細(xì)胞到粘膜組織局部，消化、包裹、排出粘膜內(nèi)部的過敏原。這些，都會造成明顯的鼻塞感覺。過敏性炎癥引起的鼻塞，比細(xì)菌病毒引起的鼻塞更難消除，這是因為當(dāng)細(xì)菌病毒感染性炎癥被清除后，鼻塞就會逐漸緩解。而過敏原物質(zhì)很難絕對避免（如塵螨在空氣環(huán)境中長期存在，無法完全清除；每年的花粉季節(jié)，花粉大量飄散，也會對鼻粘膜形成定期的沖擊）。3）體質(zhì)因素：我們前面講到生理性鼻塞，正常人處于比較寒冷的環(huán)境中時，鼻甲粘膜就會充血腫脹，這是人體的一種保護(hù)反應(yīng)。當(dāng)回到溫暖的環(huán)境，身體回暖以后，鼻甲粘膜就會釋放出積蓄的血液，使鼻腔呼吸重回通暢。但是有些人體質(zhì)偏虛寒，遇到一點(diǎn)冷空氣，或者早晚偏涼時，鼻子就塞住了。如果環(huán)境溫度高，或者是中午下午在太陽下面，鼻塞就明顯緩解了。其實，這也是身體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，是由于體內(nèi)偏寒，所以要防止冷氣進(jìn)入體內(nèi)，加重身體的寒涼。只是這種自我保護(hù)反應(yīng)，會經(jīng)常引起鼻塞，極大地干擾了正常的生活。4）腺樣體肥大：腺樣體是位于鼻腔后段的鼻咽部位置。由于兒童的免疫反應(yīng)比較活躍，當(dāng)鼻腔或上呼吸道有炎癥發(fā)生時，很容易激發(fā)腺樣體內(nèi)的淋巴組織增生。這樣，就造成鼻腔后段通道堵塞，引起鼻塞。腺樣體肥大引起的鼻塞，和鼻腔粘膜鼻甲腫大/肥大引起的鼻塞表現(xiàn)不同。腺樣體肥大引起的鼻塞，白天時基本上都沒有明顯異常，主要是晚上睡覺時，尤其是平躺時最為明顯?？梢猿霈F(xiàn)打鼾、張口呼吸，甚至出現(xiàn)憋氣。以上，是兒童鼻塞最常見的幾種原因，這些原因有時是單獨(dú)存在，有時也是混合出現(xiàn)的。這樣，就需要仔細(xì)辨別，然后抓住主要問題進(jìn)行治療。?二、兒童鼻塞的處理1.針對病因進(jìn)行治療，是解決鼻塞的根本辦法：兒童鼻炎和鼻塞相對于成人容易治療很多，因為：兒童鼻塞的原因相對比較單純，找到主要問題后多可有效解決；因為年齡原因，疾病持續(xù)時間不像成人那樣持久，所以造成的連鎖反應(yīng)影響并不太多；兒童的修復(fù)能力相對較強(qiáng)，只要保持好的狀態(tài)一段時間，很多問題都可以自行修復(fù)。1）細(xì)菌病毒感染：一般情況下，在感冒后的10天以內(nèi)，通常不需要抗生素治療，可以使用一些鼻炎中成藥、幫助鼻分泌物排出的藥物進(jìn)行治療。如果超過10天，仍然沒有改善趨勢，就需要積極治療。對于細(xì)菌病毒感染性鼻炎，治療中需要注意以下幾點(diǎn)：①一定要相對治療徹底一點(diǎn)，不要留下尾巴。有的家長看到孩子感染炎癥改善后，趕緊就停藥。這樣，可能會造成炎癥殘留。而這種殘留的炎癥，癥狀可能不重，但最容易引起腺樣體和扁桃體的增生，最后反而導(dǎo)致鼻塞癥狀持續(xù)，最后不得不進(jìn)行扁腺手術(shù)治療。②細(xì)菌病毒感染性鼻炎治療中，對鼻噴激素和口服抗過敏藥物的使用一定要非常慎重。鼻噴激素和口服抗過敏藥物雖然在一定程度上可以緩解炎癥及改善癥狀，但其可能使細(xì)菌病毒潛伏下來，造成炎癥的持續(xù)反復(fù)。③細(xì)菌病毒感染前期還是需要以有針對性的殺傷性治療為主，在炎癥顯著改善和基本平穩(wěn)后，后期可以采用調(diào)節(jié)修復(fù)治療，最終使局部炎癥得以完全清除，同時恢復(fù)局部的免疫和菌群功能。在局部炎癥有效清除后，鼻塞癥狀多可自行緩解。2）過敏性炎癥：過敏性鼻炎發(fā)作期間，需要采用有效的對癥藥物（如鼻噴激素和口服抗過敏藥）進(jìn)行治療，減輕過敏性炎癥反應(yīng)，可以顯著改善癥狀。只要是應(yīng)用了足量有效的抗過敏藥物，鼻腔局部的過敏性炎癥一般都可以被有效控制，鼻塞癥狀也能夠得以顯著緩解。如前面所說，過敏性炎癥的主要問題是在于環(huán)境過敏原的反復(fù)刺激，導(dǎo)致過敏性炎癥的反復(fù)發(fā)作。而且抗過敏藥物長期使用后，還是會有一定的副作用和耐藥性產(chǎn)生。因此，在過敏癥狀改善后，還是需要根據(jù)各人的具體情況，采用過敏原避免、改善過敏體質(zhì)，以及特異性免疫治療（脫敏治療）等等對因的治療，以從過敏的根本上解決問題。需要說明的是，兒童的過敏體質(zhì)調(diào)節(jié)，越早進(jìn)行越好，一般是采用糾正Th1/Th2免疫失衡的一些免疫調(diào)節(jié)劑，以及具有抗過敏作用的益生菌等等進(jìn)行調(diào)節(jié)。我在臨床上也發(fā)現(xiàn)，越小的孩子，過敏體質(zhì)越容易被調(diào)節(jié)糾正過來。當(dāng)過敏原檢查已經(jīng)非常明確，尤其是塵螨強(qiáng)陽性過敏，癥狀持續(xù)反復(fù)時，可以考慮進(jìn)行特異性免疫治療（脫敏治療），相關(guān)內(nèi)容我們以后的講座中具體再討論。3）體質(zhì)因素：兒童一般體質(zhì)都偏熱偏陽性。虛寒體質(zhì)問題在成人中相對更多見一些，尤其是經(jīng)常熬夜，愛吃冰冷寒涼飲食，夏季貪涼，平時運(yùn)動少的人群更為多見。但仍有部分兒童因為先天肺腎功能不足，或者營養(yǎng)吸收不良（能量不足），平時貪涼等等，也可能造成體質(zhì)偏寒，在早晚溫度偏低、降溫變天后容易鼻塞。如果要解決體質(zhì)相關(guān)問題，就需要分析相關(guān)的原因，然后針對性地去改善。兒童的體質(zhì)因素相對成人是比較容易改善的。只要保證充足的睡眠，良好的生活和飲食習(xí)慣（不貪涼，少吃寒涼食物），適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，一段時間后都可以慢慢調(diào)整過來。有些脾胃功能較差，營養(yǎng)素敏感的孩子，可能會相對麻煩一些。4）腺樣體肥大：腺樣體肥大也是很多家長非常糾結(jié)和緊張的問題。我們之前也專門討論過腺樣體的問題。這個在網(wǎng)上也有很多相關(guān)的知識和討論。關(guān)鍵就是是否手術(shù)的問題。一般來說，主要是看孩子睡著以后，平臥時，是否有張口呼吸/打鼾。如果睡著以后，平臥時，鼻腔呼吸平穩(wěn)，沒有張口呼吸或打鼾，就可以保守治療觀察。否則，就需要積極治療。另外，腺樣體肥大往往伴隨有鼻炎和扁桃體炎的問題，對具體的問題還是需要具體分析。一般是在鼻炎癥狀有效控制的基礎(chǔ)上，檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體增生堵塞后鼻孔70%以上，引起張口呼吸/打鼾，保守治療2周～1月效果不佳，可能就需要手術(shù)治療。腺樣體手術(shù)目前還是比較成熟的，大家不必太過焦慮。5）兩點(diǎn)需要注意的地方：①減充血劑的使用：羥甲唑啉，賽洛唑啉這些都是經(jīng)典的減充血劑，主要作用機(jī)制就是收縮血管。血管收縮以后，大量積蓄在鼻甲中的血液被排出去，鼻甲就會像被擠出水分的海綿一樣，迅速地收縮變小，鼻塞可以很快緩解。有些人覺得減充血劑的效果最好，比其它藥物對鼻塞的作用都要好。于是鼻子一塞住，就噴這個藥，這有非常大的隱患。因為減充血劑在藥效過后，都會形成反彈，鼻甲會腫大得更厲害，鼻塞也會更重。所以，減充血劑通常只是在急性期鼻塞癥狀非常嚴(yán)重時，短期用幾天，緩解一下癥狀。最重要的，還是要解決局部炎癥的問題。只有局部炎癥解決了，機(jī)體不需要把過多的炎癥細(xì)胞和炎癥因子等等運(yùn)輸?shù)骄植?，局部的血流需求減少，鼻塞才能從根本上解除。②關(guān)于免疫調(diào)節(jié)的問題：前面我們提到過，兒童最大的優(yōu)勢就在于自身的修復(fù)能力相對較強(qiáng)，只要保持好的狀態(tài)一段時間，很多問題都可以自行修復(fù)。所以，在生病解決了當(dāng)下的炎癥以后，一定要注意調(diào)節(jié)和修復(fù)好局部的免疫和正常菌群功能。只有調(diào)節(jié)修復(fù)好了免疫和菌群功能，才能增強(qiáng)局部和全身的防御能力，減少和減輕后續(xù)細(xì)菌、病毒的襲擾。很多問題隨著時間的推移，自己可以慢慢修復(fù)和調(diào)整過來。否則，反復(fù)生病和炎癥反應(yīng)，會使粘膜長期處于炎癥狀態(tài)中，不斷刺激粘膜腫脹增生，會導(dǎo)致鼻塞等等癥狀遷延不愈。