概述目前，經(jīng)導管動脈化療性栓塞術（TACE）被認為是手術不能切除或術后復發(fā)肝癌（HCC）的首選治療方法。1997年日本全國第12次統(tǒng)計，在92-93年間治療的13991例HCC中，曾用TACE治療者達58.8%[1]。研究表明：TACE可使25-60%的腫瘤縮小達到部分緩解或完全緩解。約20-70%的病例腫瘤壞死率為95-100%[1-3]。然而，隨機對照研究沒有顯示TACE治療者比未經(jīng)治療或對癥治療的患者明顯延長患者生存期。1998年Pelletier等[19]的隨機多中心對照研究表明TACE+他莫昔芬（三苯氧胺，Tamoxifen）治療，與單純他莫昔芬治療相比生存期無差別。法國肝癌治療協(xié)作組發(fā)現(xiàn)雖然TACE有延長生存期的趨勢，但與對癥治療組相比統(tǒng)計上仍無差異[20]。一些作者認為：栓塞所起的抗腫瘤作用可能被栓塞本身和大劑量化療藥物所帶來的副反應所抵消[4]?；熕幬镉捎谟休^多的毒副作用，肝癌病人又多合并肝硬化，對化療藥物的耐受性較差。TACE后肝功能損傷是造成遠期療效差的主要原因，經(jīng)過多次TACE后許多患者肝功能嚴重失代償，肝硬化程度加重甚至出現(xiàn)進行性肝臟萎縮，最終死于肝衰竭。事實上，目前沒有一種化療藥物被認為是取得了顯著療效[5]。有關TACE中化療藥物的作用存在爭議，化療藥物的用量及方案各家報道不一，存在較大差異。因此有必要就這些問題作進一步探討。一 TACE應用化療藥物的必要性研究目前對于TACE中化療藥物的作用存在兩種不同觀點。一種觀點是肯定化療藥物的作用，其認為單純栓塞的作用是有限的，單純栓塞對原發(fā)瘤有一定的療效，對繼發(fā)結節(jié)、癌栓和包膜外侵犯卻無效。而化療性栓塞不但對上述病灶有效，而且可以殺滅傳統(tǒng)影像學未能發(fā)現(xiàn)的微小病灶[30,31]，另外認為TACE比單純TAE可進一步提高腫瘤壞死程度[32,33]。 的將TACE和單純栓塞的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)TACE組無論是在腫瘤縮小還是在生存時間上，TACE組優(yōu)于單純栓塞。另一種觀點是懷疑化療藥物在改善預后中的作用，主要基于以下兩個論點：1）有作者發(fā)現(xiàn)TACE治療并不能比單純動脈栓塞明顯提高生存期；如Chang等[34]和Kawai等[35]的隨機對照研究均發(fā)現(xiàn)加用CDDP或ADM并不會比單純TAE明顯延長生存期。2）有人觀察到單純TAE在控制腫瘤生長以及改善預后上均取得較為滿意的效果。Bruix等[36]報道對50例患者GS顆粒和鋼圈栓塞，均不加用任何化療藥物。結果81%的患者腫瘤縮小>50%，AFP水平明顯下降，1、2年生存率分別為65%和38%。Loewe等[37]對37例晚期HCC患者用碘油和組織膠混合液栓塞供血動脈，37例患者共進行51次治療。結果平均生存期為21.0月。中、晚期HCC患者1、2和3年的生存率分別為51.7%，47.5%和34.6%，小于5cm的患者1，2和3年生存期分別為67.9%，67.9%和67.3%, 且副反應發(fā)生率低，梗塞后綜合癥（PES）發(fā)生率為7.8%，低于常規(guī)TACE（60%-90%）。但由于上述文獻的材料和方法等存在較大的差異而且作者有不同的視角，尚難以對其作出合理的評價。筆者認為：雖然肝癌化療的評價不高，目前尚不能否認化療藥物在肝癌治療中的作用，隨著投藥方法的改進、合理調(diào)整用量、抗耐藥研究深入以及新藥的開發(fā)利用，化療藥物仍不可低估。2 小劑量化療藥物TACE在治療肝癌中的應用目前有關化療藥物用量各家報道不一，沒有統(tǒng)一的標準，筆者回顧國內(nèi)外有代表性的文獻（表1）報道發(fā)現(xiàn)：各研究在TACE中所用化療藥物方案和用量存在較大差異。國內(nèi)通常采用大劑量聯(lián)合用藥，常用化療藥物劑量為：CDDP 60-120mg、ADM 20-60mg或表阿霉素（EPI）60-100mg、MMC（10-30mg）、5-Fu（1000-2000mg）等，一般2-4種藥物聯(lián)用，如FAM、MFP、AFP或MF方案。而國外研究則應用的化療劑量明顯小于國內(nèi)用量，且多為1種或2種藥物聯(lián)合應用，同樣取得了較好的效果。Farinati 等[39]應用20mg ADM化療栓塞患者3年生存率為56%。Ikeda等[40]采用4-20 mg MMC或10-30 mg AMD治療后3年生存率為41.1%。因此TACE中化療藥物用量對患者預后產(chǎn)生多大影響尚不得而知，為此筆者采用前瞻性、對照研究比較比較TACE中使用小劑量與常規(guī)劑量化療藥物對HCC患者的療效、預后以及毒副反應的影響。1 小劑量和常規(guī)劑量化療藥物TACE對HCC細胞壞死及凋亡的影響經(jīng)導管動脈內(nèi)化療栓塞（TACE）療效的產(chǎn)生主要是通過化療性栓塞作用使腫瘤細胞大量壞死，而對于未壞死的腫瘤細胞則可通過誘導腫瘤細胞程序性死亡——凋亡(Apoptosis) 以達到抗腫瘤的目的。評價肝癌細胞的壞死和凋亡的程度是判斷抗腫瘤作用的有效方法，筆者對兩組HCC患者分別采用小劑量和常規(guī)劑量化療藥物行TACE治療，比較兩組手術切除標本中癌細胞壞死及凋亡情況，目的在于說明TACE應用小劑量化療藥物的抗腫瘤作用。本組30例可切除HCC患者接受超選擇性TACE，A組（12例）給予小劑量化療藥物：腫瘤瘤徑小于5 cm者給予絲裂霉素（MMC）2～4 mg；在5～8 cm之間者給予MMC 4～6 mg，表阿霉素（EPI）10mg；大于8cm者給予MMC 6～8 mg， EPI 10mg，卡鉑（CBP）100 mg；B組（18例）給予常規(guī)劑量化療藥物（MMC 10 mg，CBP 300 mg，EPI 40 mg）。經(jīng)導管向供血動脈內(nèi)注入碘油-化療藥物乳化劑，隨后用明膠海綿(GS)或聚乙烯醇（PVA）微球栓塞該動脈。末次TACE后5～30天行手術切除病灶，分別行病理檢查和原位細胞凋亡檢測評估腫瘤細胞壞死及凋亡程度。C組（n=20）切除病灶前未行TACE者（對照組）。結果顯示：A、B、C組腫瘤壞死率分別為(90.5±9.0)%，(87.9±9.5)% 和 (5.0±4.5)%。A、B兩組間差異沒有顯著性意義（t=0.788,P>0.05）。A、B組分別與C組比較，差異均有顯著性意義（t分別為35.749和36.458,P均0.05），但均明顯高于對照組(4.29±3.02 %，t值分別為4.092和5.504，P均），治療方面因素（單用GF抑或合并LP、TAE/TACE或TOCE、栓塞徹底與否、是否超選擇栓塞、治療次數(shù)以及間隔時間）和肝功能的因素等等。本節(jié)筆者比較小劑量和常規(guī)劑量化療藥物TACE對生存期的影響。對82例不能手術切除的HCC患者行超選擇性TACE，其中40例（A組）給予小劑量化療藥物；42例（B組）給予常規(guī)劑量化療藥物。比較兩組腫瘤變化情況及生存期，同時行Cox回歸模型分析影響預后的因素。結果：TACE后兩組腫瘤大小變化無顯著性差異（P>0.05）。82 例患者的中位生存期為18個月, A、B兩組中位生存期分別為20個月和16個月，A組6、12、18、24、30月生存率分別為68.4%, 57.6%, 38.4%, 26.6%和19.9%，B組分別為62.6%, 43.8%, 31.9%,26.5%和26.5%，兩組間無顯著性差異（P>0.05）。多因素分析顯示有意義的預后因素為: Child評分(P 等的發(fā)生率為4%到7%，TACE后1月內(nèi)的死亡率達1-3%[26,27,77]。因此進一步減少各種副反應和并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于提高患者遠期生存率、改善患者預后、提高生存質(zhì)量。本文旨在探討應用小劑量化療藥物TACE在減輕肝功能損傷、減少術后梗塞后綜合癥（PES）和并發(fā)癥中的的作用。82例HCC患者行選擇性TACE，A組（n=40）給予小劑量化療藥物；B組（n=42）給予常規(guī)劑量化療藥物。TACE術前、術后3天、1周、4周分別行肝功能檢查，比較總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷丙轉氨酶（ALT）及Child-Pugh評分的變化情況。比較兩組PES(包括腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果術后第3天、1周兩組患者TBIL、ALT及Child-Pugh評分均顯著升高（P

患者：子宮增大，于前壁探及一7.1*5.7cm大小弱回聲團凸向宮外，邊界尚清，內(nèi)部回聲欠均。無 想了解一下這種情況適合做介入手術嗎？另外看到有人做介入后手術處有一鼓包，不知道這種情況多見嗎？有點擔心手術會很痛苦，也怕出現(xiàn)那種鼓包的情況。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：肌瘤可能是漿膜下的肌瘤，絕大部分廣基的漿膜下可以介入治療，但是如果是帶蒂向外突起的肌瘤就不是介入適應癥。要看看圖片才能知道。 我不是很清楚你講的鼓包在什么地方，實在大腿根部穿刺點嗎？如果是這地方，可能是局部血腫，當時壓迫止血不當有關，但是不般不會發(fā)生，既是發(fā)生也可自行吸收，很少情況出現(xiàn)假性動脈瘤的。手術少數(shù)患者出現(xiàn)輕度下腹不適，痛苦較小，相比而言肯定手術更痛苦，并發(fā)癥更多的。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：介入治療少數(shù)患者出現(xiàn)輕度下腹不適，痛苦較小，相比而言肯定手術更痛苦，并發(fā)癥更多的?；颊撸何易鲞^三次B超都沒指出是哪種肌瘤，前幾天看了您為其它患者的答復，說是突向外的不適合做介入，所以有一點擔心，我說的鼓包就是您說的穿刺點，不是常發(fā)生那還好。盧大夫您說象我的這么大的肌瘤做了介入后，最好能縮小到什么程度（我知道存在個體差異）？是不是多發(fā)的肌瘤也只是象單發(fā)的一樣手術而不需栓塞多個點。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：帶蒂像外突出的肌瘤往往不會很大，你這種可能是廣基的肌瘤。帶蒂像外突出的肌瘤也不是絕對不可以，主要是介入后可能肌瘤脫落，與子宮分離，這樣可能游離于盆腔，這樣需要手術將其取出。一般栓塞后肌瘤平均縮小70%，有的可能消失，臨床癥狀90％得到緩解。多發(fā)肌瘤可同時栓塞治療，也不需要多次治療的。 我在《子宮肌瘤可以導致不孕》一文中配圖顯示了帶蒂向外突出肌瘤。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：穿刺點血腫發(fā)生率1－2％。患者：最近看了一些關于介入的資料，其中有一資料說，有癥狀的最好做介入，無癥狀的還是建議開腹手術。我好像就屬于基本無癥狀的情況，我不腹痛，月經(jīng)量也不是太多，曾經(jīng)有一段時間是月經(jīng)量少，而且每天都排便，但是有一點排便困難，問過醫(yī)生，都說這種肌瘤突向外，所以對排便影響不大，所以您看像我這種情況該怎么辦好？南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：其實是這樣的，有無癥狀是選擇治還是不治的一個條件，與選擇治療手段沒有關系。你可以選擇先觀察不治療，因為你感到對你日常生活影響不大。要是選擇治療，那么越是沒有癥狀，越要選擇創(chuàng)傷較小的治療，因為介入治療還可以保留子宮和生育能力，退后一步說，即使萬一介入治療效果不佳，也不影響手術的。 你肌瘤7.1*5.7cm，在前壁可能壓迫膀胱多一些，但是因為它生長緩慢，慢慢適應了所以影響不明顯。肌瘤大了可能產(chǎn)生尿頻，下腹墜脹，大便困難，月經(jīng)白帶多等，好像懷孕一樣，孩子小時沒有什么感覺，胎兒大了肯定有腰酸、腹脹，尿頻的感覺。 你的情況適合介入治療！患者：7.1*5.7cm還可以再觀察嗎？我是今年二月份查出來的，當時6.0*5.0cm,醫(yī)生建議觀察，八月份查時是6.7*6.2*5.4cm,換了兩家醫(yī)生資詢結果都建議馬上開腹手術，態(tài)度和語氣很強硬，但由于那時我確實沒時間，所以又拖了兩個月，十月末去查時就是7.1*5.7cm了，這期間我一直在找創(chuàng)傷小的手術方案，有人建議做腹腔鏡，結果資詢下來都說太大了，所以我也下決心開腹手術了，結果正好碰到一位其他科的醫(yī)生說有一種介入手術，創(chuàng)傷小，但是就是不知道遠期效果怎么樣，而且老實說不管是創(chuàng)傷小還是大真的是不愿意做手術，不過最近經(jīng)過您的解答，我放心多了。從開始手術那天算起一直到能上班了，大概需要多少天？患者：像我現(xiàn)在的年齡是不是不能考慮等到月經(jīng)停了肌瘤自己縮小了，還有我的肌瘤長的速度快不快？南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：觀察一下是可以的，但是你還年輕，更年期還有大概8－10年。按照上面的大小變化，肌瘤應該還在生長，而且生長速度不算慢。建議最好不要超過8cm?；颊撸罕R大夫，前幾天經(jīng)過與您的溝通，我就下決心去做介入了，于是在12月12日去醫(yī)院找介入科的大夫資詢，因為沒在他們醫(yī)院做過彩超，所以醫(yī)生讓我做一個彩超，確認一下是哪種肌瘤，結果是在這家醫(yī)院做后肌瘤是9.2*5.5cm（漿膜下）,一個半月前在別家醫(yī)院做是7。1*5。7cm，這回我真的有點傻了，怎么長的這么快了，醫(yī)生看后也不那么強烈建議做介入了，而且還說我是單發(fā)的手術取出肌瘤也可以，這是不是說明這么的肌瘤再做介入不太適合了，而且以前醫(yī)生就說過有多發(fā)的跡象，所以我很想知道如果我這次采用其他手術方案取出肌瘤，如果以后再長的話還能不能用介入的方法治療了，我以前聽說如果是做過其它手術后就不適合做介入了，是這樣嗎？還有我現(xiàn)在的情況該怎么辦好呢？南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：漿膜下肌瘤如果是帶蒂向外突出我建議你手術治療，因為這種肌瘤介入后可能脫落。你的肌瘤不像是帶蒂的，而且多發(fā)肌瘤，我還是建議你介入治療。因為手術后其它肌瘤很有可能還需要治療的。但是最好排除子宮內(nèi)膜和其它病變?；颊撸何以谌裔t(yī)院做過彩超，有一家說有多發(fā)跡象，但報告都只是這一個肌瘤，如果這次采取肌瘤剔除術，以后一旦別的地方再長還能不能用介入治療？南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：手術后復發(fā)的肌瘤可以行介入治療的，這一點您放心。

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科盧偉：您雖然是多發(fā)肌瘤，而且個別的比較大，只要不是向子宮外突出的帶蒂的肌瘤，就是介入的適應癥，可以做介入治療，栓塞治療可以使腫瘤缺血壞死，使肌瘤明顯縮小。而且避免切子宮，創(chuàng)傷小，不復發(fā)。