肝血管瘤，是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約１０％左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無自覺癥狀。發(fā)生機制 本癥中年女性多見，女性的發(fā)病率是男性的６倍。因本病無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。 目前就肝血管瘤的病理發(fā)生機制尚不清楚，現(xiàn)有兩種不同的認識。其一認為是血管畸形， 其增長是由于血竇在血流作用下的擴張，血竇有完整內(nèi)皮細胞，其下有豐富彈力纖維，中膜層有成纖維細胞及平滑肌細胞，間質(zhì)中有極豐富和廣泛分布的膠原纖維，造成內(nèi)、中、外膜層界線不清及彈力纖維排列紊亂，膠原纖維可填充血竇腔，內(nèi)皮細胞不同程度腫脹，甚至半脫落、脫落狀；紅細胞可大量滲出至間質(zhì)中，從而證實了肝血管瘤為肝動脈末梢的動脈畸形。其二認為肝血管瘤是真性腫瘤，其增長是由于新血管組織的形成。激素在新血管組織的形成中具有重要作用，推測類固醇作用于血管壁的徽結(jié)構(gòu)——海綿狀血管的一部分，可能機制為類固醇如強的松等抑制了血管壁膠原的生物合成； 另一方面類固醇具有激發(fā)或促進血管生成的作用。有報道稱性激素可以促使血管內(nèi)皮細胞的增生、移行乃至形成毛細血管樣結(jié)構(gòu)。同樣臨床研究證實，女性激素與肝血管瘤的生長存在一定的關(guān)聯(lián)。一項長期隨訪調(diào)查表明12.7％女性肝血管瘤患者在隨訪期間腫瘤增大，但明顯增大者只占6.3％，接受激素治療者有22.7%，其肝血管瘤直徑增大，兩倍于對照組。以上均說明肝血管瘤的生長和復發(fā)與性激素有密切的關(guān)系，外源性如口服避孕藥物，內(nèi)源性如懷孕等，即懷孕或口服避孕藥可使腫瘤生長加快或治愈后復發(fā)。另有報道肝血管瘤中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達陽性率高達78％，VEGF表達越高， 血管內(nèi)皮細胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤應被視為新生物。但目前對激素在肝血管瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中的真正機制尚未了解，有待我們深入研究，為臨床藥物治療肝血管瘤提供理論依據(jù)。 疾病分類 (1)海綿狀血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細胞,時有血栓形成,血竇之間有纖維組織隔,纖維隔內(nèi)見有小血管及小膽管,偶見被壓縮之肝細胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見鈣化或靜脈石。 (2)硬化性血管瘤,其血管腔閉合,纖維間隔組織較多呈退行性改變。 (3)血管內(nèi)皮細胞瘤,血管內(nèi)皮細胞增殖活躍,易致惡性變。 (4)肝毛細血管瘤,血管腔窄,纖維間隔組織多。 臨床表現(xiàn) 1.小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。 2.小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。 3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。診斷上主要根據(jù)B超、cT、核素掃描以及肝動脈造影檢查確診。較小的血管瘤且無癥狀者不必治療，可動態(tài)觀察;，有壓迫癥狀者可選擇肝部分切除術(shù)。血管瘤多為單發(fā)，直徑多小于4厘米。肝血管瘤常在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，其大小和形狀及數(shù)量均不一定，往往屬先天性。如果靜止不發(fā)展，無任何自覺癥狀，一般無生命危險。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機化血栓，可因反復血栓形成造成腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛。 肝血管瘤并發(fā)癥 1.肝血管瘤破裂：可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。 2.血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥：少數(shù)病人常因凝血機制障礙而引起此癥。 3.肝臟腫大：血管瘤長大時會引起肝臟腫大。 4.肝囊腫：約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。[1]診斷依據(jù) 影像學檢查(如B超、CT及MRI)是目前診斷肝血管瘤的主要途徑。 x線平片檢查無多大的意義，只有巨型肝血管瘤才會顯示右膈肌抬高，消化道氣體受壓改變，而且無特異性，當腫瘤出現(xiàn)鈣化時才會考慮到肝血管瘤的可能。 1.B超 顯示為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強效應。簡單易行而無刨傷性，屬首選影像學方法。B型超聲可檢出直徑>2cm的肝血管瘤。典型表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強效應。但大多數(shù)小血管瘤為強回聲，瘤體直徑多5cm)則表現(xiàn)為內(nèi)部高低混雜回聲，邊界不整，形狀不一，此為瘤內(nèi)有纖維性變、血栓形成或壞死所致。有時肝癌也可有類似圖像，因此需做其他影像學檢查加以鑒別。 2.CT CT平掃下肝血管瘤表現(xiàn)為圓形或卵圓形低密度灶，可多發(fā)或單發(fā)。絕大多數(shù)密度均勻，邊界清楚，脂肪肝內(nèi)血管瘤密度較高。瘤內(nèi)機化較多時呈星狀或裂隙狀低密度，有時瘤內(nèi)可顯示不定形鈣化。瘤體直徑>5cm時，肝葉有明顯的變形，表現(xiàn)膨脹性局限性突出，邊緣光滑整齊。CT增強造影對肝血管瘤的定性有很大的幫助，尤其在與肝癌的鑒別上，肝血管瘤與肝癌在平掃圖像上多表現(xiàn)橢圓形低密度影，二者cT值(P>0．05)亦無鑒別意義，因此增強檢查必不可少。根據(jù)血液在肝血管瘤中的特殊變化，“兩快一慢”的CT增強掃描技術(shù)是診斷肝血管瘤的必要檢查手段 。肝血管瘤的cT增強特征表現(xiàn)為：早期病灶邊緣呈高密度強化與同層之腹主動脈一致；增強區(qū)域呈進行性向心性擴展；延遲(>5min)掃描病灶呈等密度充填，再延遲1h后病灶又恢復到平掃時之低密度，有學者把這種征像簡稱為肝血管瘤特有的對比劑“快進慢出”表現(xiàn)。而肝癌的cT增強表現(xiàn)為“快進快出”的特有CT征像，即為早期(動脈期)整個病灶達到均勻或不均勻之高密度，隨后迅速下降與密度上升的肝實質(zhì)密度接近，2-3min肝實質(zhì)CT值開始下降與繼續(xù)下降的病灶密度接近，從而出現(xiàn)兩次等密度交叉征，然后對比劑迅速排出，恢復到平掃時的低密度影。肝轉(zhuǎn)移瘤則多發(fā)于中老年患者，有原發(fā)病史。在CT增強早期。其邊緣或整個病灶出現(xiàn)明顯強化。但在肝門靜脈期對比劑基本排出，有的可有“牛眼”征，延遲掃描病灶呈低密度，很少出現(xiàn)等密度充填 ，可與肝血管瘤相鑒別。 3.MRI MRI對本病具有特殊的診斷意義，不會遺漏較小的病灶。T1弱信號，T2高強度信號，是鑒別肝癌的重要指征。T2WI表現(xiàn)為特征性的“燈泡征”樣高信號，如靜脈注射釓螫合物(Gadolinium chalate)增強掃描可查及直徑及肝硬化病史，血AFP均為陰性。 總之。肝血管瘤經(jīng)上述兩項以上影像學檢查有典型表現(xiàn)者即可診斷，無需再做進一步檢查。影像學診斷首選B型超聲。次選MRI、多期螺旋cT或同位素標記紅細胞掃描，大部分病例均能得到確診。肝血管造影不列為常規(guī)檢查項目，常作為術(shù)前了解血管瘤與肝臟血管的解剖關(guān)系?；?qū)σ恍┰\斷不明的病例，作必要的補充。個別診斷疑難者，可考慮肝細針穿刺或腹腔鏡直視下穿刺活檢。 血管瘤為什么要手術(shù)？ 一般認為有以下兩方面原因：① 肝血管瘤是否惡變目前尚未明確。海綿狀肝血管瘤不會惡變已非常明確， 肝血管內(nèi)皮瘤屬惡性范疇， 其他如硬化型和毛細血管型肝血管瘤是否惡變目前尚未明確。②肝血管瘤潛在的破裂性是一個重要的手術(shù)指征。較大的腫瘤，由于其表面張力增大，破裂的可能性就更大，尤其是位于肝臟邊緣的瘤體更易破裂，通常根據(jù)臨床經(jīng)驗以直徑5cm為標準， 直徑>5cm的患者可考慮手術(shù)切除。但對于特殊部位的病灶(肝門部、方葉、尾狀葉)可適當放寬指征。近幾年應用德國ERBE公司提供的噴水分離器——水刀，肝血管瘤的手術(shù)切除技術(shù)有所改進。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，水刀手術(shù)在失血量、輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)等方面均有進步，值得提倡。 治療指征 關(guān)于肝血管瘤治療指征爭議較大，1970年Adam將腫瘤直徑>4cm 者稱為巨大肝血管瘤，并以此作為手術(shù)指征。有作者提出如血管瘤直徑>5cm，無論有無明確的臨床癥狀均應施行手術(shù)，但對血管瘤大小的要求不盡相同，分別為直徑8cm、>lOcm，最大者為>15cm。有作者以肝血管瘤有破裂出血的危險，作為手術(shù)治療的重要理由。近年來，隨著對肝血管瘤的自然生長規(guī)律進一步了解，對肝血管瘤治療指征發(fā)生變化，保守觀察不進行治療的病例逐漸增多。我們認為腫瘤的大小和對破裂出血的憂慮并不是肝血管瘤是否需要外科治療的標準，肝血管瘤自發(fā)性破裂很少見，迄今全球報道僅幾十例，而肝臟手術(shù)的危險性遠高于前者。Jarnagin報道1991～2001連續(xù)lO年1803例肝臟手術(shù)死亡率，頭5年為4%，近2年為1.3%。肝臟手術(shù)后或多或少會有一些并發(fā)癥或不適感，F(xiàn)ioole等最近報道平均隨防55個月，肝臟良性疾病術(shù)后14.3%患者伴有不同程度的不適。因此，我們認為治療指征應依患者年齡、增長速度、瘤體大小和癥狀程度，全盤考慮其利弊，綜合分析決定，避免過度干預，擴大手術(shù)指征；同時，又要避免瘤體增長過大，增加手術(shù)切除難度和風險，或者喪失手術(shù)治療機會。 我們認為肝血管瘤外科手術(shù)指征應從嚴掌握。具體包括：(1)有十分明確癥狀(排除其他可能引起類似癥狀的疾病)；(2)瘤體破裂或伴有大流量動靜脈瘺及凝血功能障礙(Kasabach—Merrit綜合征)；(3)不能排除其他肝腫瘤；(4)血管瘤體直徑>10cm 。但當瘤體直徑在5cm一10cm且合并以下情況時視為相對手術(shù)指征，當患者的學習、工作和生活因疾病存在產(chǎn)生的心理壓力而受到嚴重影響時應考慮治療。(1)鄰近第一、二肝門；(2)瘤體生長速度每年直徑>2cm；(3)瘤體突出于肝臟邊緣，尤其位于肋弓以下；(4)合并膽囊結(jié)石等其他外科疾患。對位于肝中央部或尾葉的血管瘤，因其手術(shù)治療可能需切除大塊肝組織，手術(shù)的并發(fā)癥和病死率還難以被患者所接受。故不主張積極手術(shù)，而宜密切地隨訪觀察，更趨從嚴掌握手術(shù)指征。治療方法 1.手術(shù)方法為：（１）肝血管瘤切除或肝葉切除術(shù)；（２）肝動脈結(jié)扎術(shù)；（３）術(shù)中冷凍治療。 2.非手術(shù)治療：（１）放射治療；（２）肝動脈造影及腫瘤動脈栓塞。 用藥原則 一般不用藥物治療。手術(shù)治療時除選用基本藥物中抗生素預防傷口感染。 療效評價 1.治愈：ＣＴ，彩超示腫物消失，癥狀消失切口愈合，無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：ＣＴ，彩超示腫物變小，癥狀減輕。 3.未愈：無變化，或腫塊進一步擴大。 專家提示 肝血管瘤為良性病變，目前仍未發(fā)現(xiàn)對肝血管瘤有療效藥物，故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到處求醫(yī)，定期隨診即可。如瘤體＞５ｃｍ，且有自覺癥狀，應到醫(yī)院去遵醫(yī)囑處理。

【摘要】 目的 討膽道取石術(shù)后殘余結(jié)石的相關(guān)因素。方法 回顧分析2004-2008年入院治療的患者資料。結(jié)論 殘余結(jié)石的早發(fā)現(xiàn)及合理治療是治療殘余結(jié)石的關(guān)鍵。對殘留結(jié)石的預防可通過術(shù)前檢查，術(shù)中探查等等，提高手術(shù)成功率。 【關(guān)鍵詞】 殘余結(jié)石;相關(guān)因素 膽管結(jié)石是膽道是常見病，但治療卻是相當困難的。多數(shù)患者經(jīng)多次手術(shù)，仍未徹底治愈。雖然手術(shù)已達到較高水平，但術(shù)后膽道殘余結(jié)石發(fā)生率仍較高?，F(xiàn)對院外二科收治的85例患者進行分析，對造成膽道殘余結(jié)石的主要原因進行分析，并提出相應的預防和治療措施。 1 臨床資料 1.1 一般資料 2002年1月至2007年12月河南省許昌縣人民醫(yī)院收治殘余膽管結(jié)石98例。其中男47例,女51例,年齡21~85歲之間，平均53歲，病程在10年以內(nèi)者49例(50%)，10～20年者25例(26%)，20年以上者23例(24%)。上腹脹痛感20例，膽絞痛反復發(fā)作者37例，膽絞痛伴發(fā)胰腺炎的17例，其余患者均無癥狀。 1.2 殘余結(jié)石的診斷 殘余結(jié)石應包括:①膽道手術(shù)中已發(fā)現(xiàn)但未能取出的結(jié)石;②術(shù)后經(jīng)膽道引流管造影或膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)石;③膽道術(shù)后3個月內(nèi)反復疼痛、發(fā)熱、黃疸，并經(jīng)膽道造影證實的膽道結(jié)石;④單純膽囊切道造影。殘留結(jié)石的診斷依據(jù)：:①手術(shù)切除膽囊和切開總膽管取石后,再次出現(xiàn)膽石癥患者;②經(jīng)T管造影或B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石者;③再次手術(shù)證明膽道內(nèi)有結(jié)石者[1]。對肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽道取石術(shù)后的患者,常規(guī)于術(shù)后9~31 d進行經(jīng)T管膽道造影,未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石者,根據(jù)T管拔除原則和方法拔除T管,3個月內(nèi)復查B超。 1.3 膽道殘余結(jié)石多發(fā)生在下列情況 膽囊結(jié)石在行膽囊切除術(shù)時結(jié)石落入膽道而沒有及時發(fā)現(xiàn),結(jié)石又不能進入腸道者?；颊卟∏閺碗s,不宜行廣泛的探查及其他復雜的術(shù)式,僅行膽總管切開取石T管引流，術(shù)前對病情沒有足夠的了解等等。在膽道結(jié)石的形成中膽道感染起著很重要的作用。膽道取石術(shù)后的復發(fā)性結(jié)石中也應該重視感染的作用。因此,結(jié)石的取出并不意味著膽道結(jié)石的痊愈。膽道梗阻在結(jié)石的形成中同樣起著重要的作用。 2 殘留性結(jié)石的成因 膽道術(shù)后殘余結(jié)石的原因較多，主要有:①急診入院者術(shù)前不做全面檢查，對術(shù)前病史了解不全面;②術(shù)前檢查不完善，術(shù)中未作膽管造影，膽管鏡檢查，盲目取石。③患者情況不好，營養(yǎng)狀況差：④術(shù)中無相應的檢查手段，不能及時發(fā)現(xiàn)問題在術(shù)中立即解決;⑤結(jié)石所在位置特殊，使取石困難。術(shù)者經(jīng)驗不足同樣是一個重要的原因,手術(shù)探查時的漏查，只滿足某處明顯病灶的發(fā)現(xiàn), 而忽視了進一步尋找并存其他病變，或是未嚴格掌握總膽管探查指征或操作不當,將結(jié)石推入左右肝管內(nèi);術(shù)式選擇不當也易致殘石留于總膽管下端造成反復感染。 3 預防措施 對結(jié)石殘留的因素進行預防，對提高遠期療效具有重要意義。膽道鏡是目前治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石有效、安全和主要的方法，也是預防殘余結(jié)石的方法之一。①應使狀況差的患者要積極地作好術(shù)前準備,增強患者的體質(zhì)②術(shù)前充分應用膽道造影、B超，明確結(jié)石的分布、數(shù)量及膽道病理改變，減少手術(shù)的盲目性。③要嚴格掌握膽總管探查的指征，術(shù)中仔細探查結(jié)石，輕柔取石并注意結(jié)石的完整性④術(shù)中應進行必要的輔助檢查 ,及時地發(fā)現(xiàn)殘留的結(jié)石和膽道狹窄。術(shù)中膽道鏡可彌補術(shù)前檢查的不足，直接發(fā)現(xiàn)并取出結(jié)石⑤手術(shù)解除膽管的狹窄。術(shù)中行膽道造影，但要注意造影劑濃度不宜超過25%,徐徐注入,不可過快,并避免空氣進入膽道。⑥重視膽道感染的治療。⑦加強術(shù)后利膽溶石的治療⑧對于帶有T管引流的患者,在拔管前要進行常規(guī)T管造影。⑨加強營養(yǎng),尤其應增加蛋白質(zhì)和纖維素的攝入量,減少膽固醇的攝入量[2]。術(shù)后膽道鏡是治療殘余結(jié)石的有效手段。經(jīng)膽道鏡單純用取石網(wǎng)或附加溶石、激光碎石等綜合措施可以明顯提高療效，減少殘石率。嚴密觀察對急診患者病情的情況下采取有力措施，控制病情惡化，盡可能將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，也可減少殘石的發(fā)生[3]。術(shù)后應用消炎利膽藥物,既可增加膽汁流量,還可以解除膽道痙攣,控制感染。 4 討論 膽道殘留結(jié)石并不是都要再手術(shù),只有經(jīng)保守治療無效時有黃疸者,才應手術(shù)治療。對置T 管引流者,術(shù)后應注意觀察膽汁引流量及性質(zhì)，出現(xiàn)小結(jié)石排出或間斷引流不暢,提示殘留結(jié)石可能。拔除T 管前,應再行T 管造影檢查,一旦發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石,可經(jīng)T 管竇道取石。對行手術(shù)者，術(shù)前應首先作好準備,采用B超、CT、PTC、ERCP檢查,盡可能多地了解肝內(nèi)情況、膽管解剖變異`膽管狹窄、梗阻部位和結(jié)石大小、數(shù)量。應改善患者營養(yǎng)狀況,注意心肝腎功能,控制感染,以增強患者耐受力。選擇好手術(shù)時機,采取合適的手術(shù)方式。術(shù)中取盡結(jié)石,術(shù)后保證膽道和膽腸引流的通暢[4]。殘余結(jié)石梗阻致發(fā)生急性重癥膽管炎，因此對膽管殘余結(jié)石患者,術(shù)中應盡量采用B超、膽道鏡等方法,或肝部分切除術(shù)等,爭取取盡結(jié)石,防止殘留或復發(fā)。綜上所述，膽道殘余結(jié)石的治療，是一個棘手的問題。只要采用多種方法綜合治療，才可提高膽道殘余結(jié)石的治愈率[5]。 參 考 文 獻 ［1］ 梁浩暉，王成友，張敏杰，等.57例膽道殘余結(jié)石的診斷和治療.廣東醫(yī)學院學報，2006 ，24（1）： 24. ［2］ 馬玉剛,武林楓,代文杰，等.膽道結(jié)石術(shù)后復發(fā)與殘留的成因及預防.肝膽胰外科雜志，2008，3（20）：147-149. ［3］ 李立春，朱紅，李曉，等.膽道殘余結(jié)石的綜合治療.肝膽外科雜志，1997，5（3）：155-156. ［4］ 計啟順.膽道殘留結(jié)石再手術(shù)91例臨床分析.華中醫(yī)學雜志，2000，（24）3：165. ［5］ 劉鳳恩,王小農(nóng),董大磻.膽道殘余結(jié)石53例臨床分析. 贛南醫(yī)學院學報，1994，2（6）：129-131.轉(zhuǎn)貼于 中國論文下載中心 http://www.studa.net

腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石30例日期：2008-03-28 來源：第四軍醫(yī)大學學報 點擊：745膽道結(jié)石是我國常見病、多發(fā)病，其中膽總管結(jié)石占11%關(guān)鍵字： 腹腔鏡膽道鏡 膽道結(jié)石是我國常見病、多發(fā)病，其中膽總管結(jié)石占11%［1］. 對于膽管結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù). 開展腹腔鏡手術(shù)以后，也有采用腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流手術(shù)方法. 但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，且以上兩種治療過程都為3~4 wk. 我們采用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石30例，Ⅰ期縫合膽總管，不置T管引流，30例患者均獲成功.1.臨床資料 我科選擇性對30例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合手術(shù)治療. 男18例，女12例，年齡32~60（平均41）歲. 30例患者均無上腹部手術(shù)史，19例有輕中度黃疸，膽總管內(nèi)徑1.0~2.4（平均1.6）cm . 術(shù)前均經(jīng)В超及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)確診為膽總管結(jié)石，其中膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石24例，單純膽總管結(jié)石6例，膽總管單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石18例（數(shù)目2~4枚）. 所用器材為電視腹腔鏡、纖維膽道鏡（日本Olympus OHF T20）和十二指腸鏡. 30例患者均經(jīng)ERCP造影顯示膽總管結(jié)石大小為1.0~2.0 cm，單發(fā)或多發(fā)，估計結(jié)石難以取出，均置鼻膽管引流（ENBD）或十二指腸鏡下乳頭擴約肌切開（EST）+ ENBD. 2 d后復查血、尿淀粉酶正常，則行腹腔鏡膽總管探查術(shù). 于膽囊三角分離膽囊管，遠端鈦夾鉗夾，提起膽囊頸部暴露膽總管，穿刺確認后縱行切開膽管約1.0~2.0 cm. 若膽囊過大，影響手術(shù)操作，可先行切除膽囊；如結(jié)石位于切口附近，可直接鉗夾取石，或用操作鉗將結(jié)石推至切口處取出；如結(jié)石離切口處位置過遠，可用纖維膽道鏡套石網(wǎng)籃取出；取石完畢后，置入纖維膽道鏡仔細檢查，上至左右肝管開口，下至十二指腸乳頭開口，確認無殘余結(jié)石；切除膽囊，與取出結(jié)石一起裝入收集袋內(nèi)，用4/0絲線間斷縫合膽總管壁，并噴灑纖維蛋白膠；小網(wǎng)膜孔處置腹腔引流管一根，取出收集袋，術(shù)畢. 腹腔引流管于術(shù)后72 h拔除，鼻膽引流管術(shù)后5~7 d拔出. 結(jié)果本組30例患者經(jīng)三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石獲得成功，手術(shù)時間70~120 min. 14例使用操作鉗直接取盡結(jié)石，16例配合纖維膽道鏡套石網(wǎng)籃取盡結(jié)石. 術(shù)后24~48 h腸功能恢復，可進流質(zhì)飲食. 術(shù)后1 d下床活動，72 h拔出腹腔引流管，5~7 d經(jīng)鼻膽管造影膽管術(shù)顯影清楚，下端通暢，無殘余結(jié)石，7~10 d拔出鼻膽管出院. 本組30例患者術(shù)后無膽漏等并發(fā)癥，隨訪25例，隨訪時間4~5 mo，均正常.2.討論 我科開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)至今已經(jīng)10余年，先后進行了腹腔鏡下膽總管切開取石、纖維膽道鏡探查、硬質(zhì)膽鏡、超聲碎石取石T管引流術(shù)，積累了大量臨床資料，擁有豐富的腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)實力，在此基礎上，設計完成三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)項目，此法安全有效、切實可行. 具有腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)療單位，均可開展此項手術(shù). 三鏡聯(lián)合方法與傳統(tǒng)手術(shù)相比，由于是微創(chuàng)手術(shù)，且不置T型引流管，使患者痛苦輕、住院時間短，有較好的經(jīng)濟及社會效益. 其手術(shù)適應證：① 膽總管擴張，內(nèi)鏡在1.0 cm以上，便于手術(shù)中膽總管切開取石與縫合；②結(jié)石大小在1.0~2.0 cm之間，結(jié)石太大，不利于取出；③腹腔鏡前已施行ENBD管引流［2］. 術(shù)前行ENBD置管是手術(shù)的一個必要步驟，起到支撐引流、降低膽道壓力，為膽總管Ⅰ期縫合，防止膽漏提供安全保障，術(shù)后造影可觀察有無殘余結(jié)石，對膽總管小結(jié)石（直徑1.0 cm），行EST及網(wǎng)籃取石因乳頭切開過大，增加了手術(shù)風險. 因此，目前基于醫(yī)療安全考慮，行ENBD引流時不作乳頭切開或僅行乳頭小切開. 腹腔鏡術(shù)中膽總管切開取石，在使用纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石時，如遇結(jié)石過大過多，則取石較為困難. 因此，術(shù)前行ERCP檢查，應選擇結(jié)石在膽管內(nèi)可松動的病例，否則，應準備術(shù)中碎石設備（如超聲碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石或激光碎石等）. 在Ⅰ期縫合膽管壁后，常規(guī)噴灑纖維膽白膠于膽管縫合處及創(chuàng)面，封閉縫線針孔及切口，防止膽汁滲漏更為安全穩(wěn)妥. 術(shù)后5~7 d ENBD管造影無殘余結(jié)石，可拔管出院. 綜上所述，三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石是在腹腔鏡手術(shù)、纖維膽道鏡使用、十二指腸鏡診治手段三項成熟技術(shù)支持下的綜合治療手段. 因此，是安全可靠、療效確切的微創(chuàng)治療，值得推廣.【參考文獻】［1］ 陳平安,田剛,宋安寧,等. 腹腔鏡膽道鏡十二指腸鏡聯(lián)合治療原發(fā)性肝管結(jié)石31例報告［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2001；7（3）：42-43,45.［2］ 施濰錦. 膽道外科學［M］. 上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1993：150.【本文為轉(zhuǎn)載，本人贊同以上觀點，我院也開展以上業(yè)務，僅向大家推薦】