偏頭痛通常在易發(fā)個體中由亮光、應激、飲食改變、創(chuàng)傷、造影劑、或血管擴張劑等因素激發(fā)，常有前兆，可伴有局灶性神經(jīng)功能缺失。 然而有一種頭痛，發(fā)作時表現(xiàn)為反復發(fā)作的單側頭痛，疼痛部位常在額眶部或顳眶部，向下頜區(qū)放射。常無先兆，持續(xù)30-90分鐘不等，4-12周內(nèi)往往會發(fā)作一次或者數(shù)次。這類“偏頭痛”為叢集性偏頭痛，通常容易誤診為典型偏頭痛或者三叉神經(jīng)痛等。

【摘要】 目的 探討選擇性周圍神經(jīng)切斷術及肌切斷術治療痙攣性斜頸的療效 方法 借助肌電圖(EMG), CT 或 M RI 等檢查揭示參加痙攣的肌群。將痙攣肌肉分為原動肌、協(xié)同肌、隨動肌。對于原動肌作去神經(jīng)術和肌切斷術, 協(xié)同肌作去神經(jīng)術, 隨從肌可不予處理。從而形成三種手術方式。術式一：面部旋向側頸后痙攣肌肉選擇性切除術；術式二：同側頸神經(jīng) 1~6 （ C 1~6 ）后支選擇性切斷術；術式三：副神經(jīng)切斷術。 三種術式組合一期完成稱“三聯(lián)術”。 對旋轉型 ST 和側屈型 ST 采用二聯(lián)術或三聯(lián)術，對后仰型 ST 采用雙側術式一和術式二組合，對前屈型 ST，采用雙側術式三組合。 混合型 ST 分期采用頸部神經(jīng)選擇性切斷術和肌肉選擇性切除術。結果 1995——2015我科 共手術治療580例痙攣性斜頸病例，術后15例失隨訪，長期隨訪565例術后6月—12月隨訪判斷療效，總優(yōu)良率87.5%，無死亡，無嚴重并發(fā)癥 結論 選擇性周圍神經(jīng)切斷術及肌切斷術是治療痙攣性斜頸安全有效的方法

去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的常用術式，在臨床廣泛使用。一般認為該手術能有效降低顱內(nèi)壓，對因各種原因引起的腦水腫、顱內(nèi)高壓的治療起到積極作用。但近年來有作者對去骨瓣減壓的必要性提出疑問，為此，國內(nèi)顱腦損傷知名專家上海仁濟醫(yī)院的梁玉敏和江基堯兩位教授對去骨瓣減壓術做了解讀，文章發(fā)表在《中華神經(jīng)外科雜志》2012年第二期。以下是文章全文。去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷－放棄還是堅持？梁玉敏，江基堯上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所 盡管存在爭議，但去骨瓣減壓術仍然廣泛應用于伴有惡性顱內(nèi)高壓的神經(jīng)重癥患者中（1-6）。然而2011年4月，新英格蘭醫(yī)學雜志上發(fā)表了澳大利亞學者Cooper DJ等（7）的文章，題目為《去骨瓣減壓術治療彌漫性外傷性腦損害》，引起了國、內(nèi)外學者的關注和熱議。因為這是成人顱腦外傷中，對去骨瓣減壓術（DEcompressive CRAniectomy，DECRA）治療重型顱腦外傷療效評估的第一個用隨機、對照、前瞻性研究結果，其結論為：對于成人重型彌漫性外傷性腦損害者，早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術治療，可以有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時間，但預后不良者則明顯增多。如何準確解讀這一研究結果？臨床醫(yī)生是否需要改變目前對重型顱腦創(chuàng)傷的治療策略？也就是說在治療重型顱腦外傷后惡性顱內(nèi)壓增高患者時，是放棄還是堅持采用去骨瓣減壓術作為重型顱腦外傷的一種救命性手段？ 該文發(fā)表后，不少學者對該研究進行了解讀，也發(fā)表了不同的觀點和看法。結合文獻和筆者的經(jīng)驗，對該研究的主要爭議問題進行如下的解讀和探討。一、適應證：DECRA研究中入選的患者為傷后彌漫性腦腫脹、且無需手術治療顱內(nèi)出血者，這155例僅占同期重型顱腦外傷3478例的4.5％。說明該研究的入選者，僅是顱腦外傷患者中數(shù)量很有限的特殊類型（8、9）。而臨床實際中，更多需要手術處理和采用去骨瓣減壓術治療者，是合并不同類型顱內(nèi)出血或/和腦水腫、腦梗死的患者。Compagnone等（5）報告的一組729例顱腦外傷后硬腦膜內(nèi)有占位性病灶者的多中心研究結果顯示，有1/3的患者在清除血腫的同時采用了去骨瓣減壓術治療。而DECRA研究中，排除的患者中35％（1222例）有占位性的出血。說明DECRA研究中的對象，在臨床常見顱腦外傷中不具有普遍性。此外DECRA中選擇去骨瓣減壓術的定量標準之一，是定義頑固性顱內(nèi)壓增高為傷后一線治療后1h期間顱內(nèi)壓＞20mmHg、間斷或持續(xù)超過20分鐘，而對照組也只是顱內(nèi)壓輕度增高。Servadei（8）指出，對于如此短期間內(nèi)顱內(nèi)壓為20mmHg左右者，大多數(shù)的神經(jīng)外科和神經(jīng)監(jiān)護醫(yī)生，不會考慮采用去骨瓣減壓術治療，而可能會選擇更長時間的內(nèi)科治療，將去骨瓣減壓術作為最后的治療手段。Timmons SD等（9）也認為該研究中兩組的顱內(nèi)壓僅輕度增高，因此不應根據(jù)其結果得出結論。Komotar等（10）和Honeybul等（11）都認為DECRA研究中的患者，不存在頑固性顱內(nèi)高壓。 Balestreri等（12）研究報告，25mmHg的顱內(nèi)壓閾值和患者的預后存在關聯(lián)性，Hutchinson等（13）和Simard等（14）認為，對于傷后超過25mmHg的頑固性顱內(nèi)高壓者，采用去骨瓣減壓術治療可能獲得良好的療效。二、手術時機和手術方式：能否盡早、有效地控制顱內(nèi)壓，對是否能有效地恢復腦灌注和改善預后起關鍵的作用（1、2、5）。DECRA中受傷－隨機分組的平均時間為35.2h（23.3－52.8h），分組后－手術的平均時間為2.3h（1.4-3.8h），受傷－手術的間隔時間平均為37.5h。Timmons等（9）認為這一時間間隔過長，使得兩組治療上可能存在的結果差異喪失。而歐洲正在進行的多中心研究（the Randomized Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure，RESCUEicp）的標準為傷后任何時間區(qū)間內(nèi)，顱內(nèi)壓＞25mmHg并持續(xù)1～12h時，則開始隨機分組行去骨瓣減壓術治療或規(guī)范化內(nèi)科治療（13）。Timmons SD等（9）對DECRA的手術方式也提出了質疑，認為該研究所采用改良的雙額去骨瓣減壓術式，可能限制了該術式降低顱內(nèi)壓的療效。DECRA研究者在討論中分析手術組預后不良的可能原因時，考慮到該研究所采用的手術方式，可能是潛在因素之一，并強調該研究的結果說明，該術式只能用于特定類型的顱腦外傷患者，而不一定適用于其它疾患或其它類型的顱腦外傷患者（3）。 國內(nèi)外的多數(shù)學者主張，應該綜合患者的臨床、影像和監(jiān)測結果，選擇單側或雙側、額顳或額顳頂去骨瓣減壓術，并強調硬腦膜切開減張縫合的重要性（1、2、5、11、13、15-18）。三、分組的差異：影響重型顱腦外傷的預后因素眾多，其中傷后瞳孔散大、對光反射消失者（除視神經(jīng)損傷外），常提示腦疝和繼發(fā)性腦干傷的發(fā)生，是患者的預后不良的預測因素。DECRA中，手術組雙側瞳孔散大、對光放射消失者的比例明顯高于對照組（27％：12％，p=0.04），一側瞳孔散大對光反應消失者也多于對照組（27％：12％）（11）。雖然該研究的作者承認這是該研究的一個局限性，但其認為其它的臨床指標可比性好，而且去除瞳孔異常的因素后，手術組也未表現(xiàn)出良好的療效（3）。但Timmons等（9）和Komotar等（10）則認為，該差異的存在是影響兩組療效的因素之一。而且手術組患者的傷情更重（兩組Marshall Ⅲ級者比例為77％：67％）、術前GCS更低（平均為5分：6分）。雖然單獨分析這兩個因素，對預后并無顯著的影響，病例數(shù)較少是可能的因素（11）。但在CRASH研究中已經(jīng)證實，這兩個因素同時存在時則對預后顯著的不良影響（19）。因此上述分組差異的存在，是手術組預后不良的原因之一（11）。 此外Komotar等（10）、Marion（20）、Honeybul等（11）和筆者都注意到該研究中，非手術組中有15例（19％）在隨機分組后，作為救命性措施，采用了延遲性（72h后）去骨瓣減壓術治療，另外4例（5％）則是在入院后72h內(nèi)采用了減壓手術治療（與研究計劃沖突）。而這19例占非手術組的23％，其治療的結果并沒有單獨統(tǒng)計。雖然不能推測該19例如果不采用去骨瓣減壓術治療其預后則不良的話，但其中15例采用救命性DC治療者，如果繼續(xù)非手術治療，則至少預后應該歸為不良組，這樣兩組傷后6個月的預后結果則會不同。四、監(jiān)測指標的局限性：DECRA研究是以控制顱內(nèi)壓為核心內(nèi)容，頑固性顱內(nèi)壓的確定和兩組療效差異評估，都以顱內(nèi)壓的數(shù)值變化為依據(jù)，該研究中缺乏腦血流的監(jiān)測和評估指標，因此在討論中也只能推測手術組療效不佳的主要原因可能是減壓術后腦組織的大塊移位，引起軸索損傷所導致（7）。雖然采用顱內(nèi)壓監(jiān)測已經(jīng)納入顱腦外傷的救治指南中，也有研究顯示顱內(nèi)壓的有效控制，將會獲得良好的療效，但也有研究顯示當ICP和CPP正常時，TBI患者也可能會發(fā)生嚴重缺氧。腦組織氧含量的降低，則是患者預不良的關鍵因素（21、22）。因此Romero（23）和Hautefeuille等（24）都認為DECRA研究的監(jiān)測和評估指標過于單一，應該有腦血流的監(jiān)測和評估，才能對去骨瓣減壓術的療效進行準確的評估，并分析其預后差異的根源所在。因為缺少直接的證據(jù)，DECRA研究的作者只能推測減壓術后腦組織大塊移位引起軸索損傷、手術術式和術后并發(fā)癥都可能與手術組預后不良有關。 五、雙盲的不嚴格性：DECRA研究的作者承認手術組和非手術組的醫(yī)生，對治療方式分組不可能是雙盲的（3）。Komotar等（10）也指出這種不嚴格的雙盲分組治療，也會影響兩組的結果。六、今后的研究方向和臨床應用前景：作為歷史悠久的手術方法，去骨瓣減壓術通過去除部分顱骨、減張縫合硬腦膜而擴大代償空間，使得腫脹的腦組織通過減壓窗的外膨而得到壓力緩解，從而為神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造基礎條件。最近十多年來的實驗和臨床研究顯示，早期去骨瓣減壓術有助于早期控制顱腦外傷后的顱內(nèi)壓增高，從而為阻斷顱內(nèi)壓增高后腦水腫、腦缺血進而加重顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)創(chuàng)造條件。雖然去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷的療效，還存在不確定性，但大量的研究顯示，早期采用該術式不僅可有效地控制顱內(nèi)高壓，而且可獲得良好的療效（1、2、5、12、18）。2001年Taylor等（3）報告了第一個隨機、對照的研究結果，該研究中手術組單純采用顳骨去骨瓣減壓術治療，則結果顯示明顯好于非手術組。2004年江基堯等報告的多中心前瞻性研究顯示，采用標準外傷大骨瓣治療的重型顱腦外傷患者，其預后明顯好于常規(guī)骨瓣治療者（4）。而去骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈梗死的前瞻性對照研究結果顯示，該術式可以有效地改善患者的預后（6）。根據(jù)Cooper等的DECRA研究的結果，是否應改變目前的臨床應用狀態(tài)和停止相關的研究呢？和DECRA的研究相比較，Hutchinson等（13）和Simard等（14）及Servadei（8）都認為RESCUEicp與DECRA相比較，在顱內(nèi)壓增高的干預閾值、手術時機、手術術式、適應證、隨機分組方式和隨訪時間等方面，都存在著差異，因此不應受DECRA研究結果的影響，RESCUEicp研究有必要應該繼續(xù)進行下去。不僅如此，Servadei F（8）強調顱腦外傷后合并有繼發(fā)性顱內(nèi)出血的顱內(nèi)高壓者，是臨床上更多見的顱腦外傷類型，有必要進行早期去骨瓣減壓術治療該類型患者的前瞻性、隨機對照研究，因為DECRA研究中沒有包括此類型的患者，RESCUEicp研究中也僅包括一少部分。而所有關于去骨瓣減壓術療效評估的研究，應該采用包括腦血流（腦氧或/和TCD、腦灌注CT掃描等）和顱內(nèi)壓等多種監(jiān)測和評估指標，而非單一采用顱內(nèi)壓監(jiān)測指標，因為顱腦外傷后腦缺氧是決定預后的關鍵因素（25）。Hutchinson 等（13）和Simard等（14）認為對其他類型的患者，也應該針對影像和重癥監(jiān)護進行研究，以便對去骨瓣減壓術對腦組織病理生理反應的作用進行評估。此外SimardM等（14）認為DECRA研究中的一個不足之處，是沒有強調內(nèi)科治療控制顱內(nèi)壓增高的作用。一線治療包括鎮(zhèn)靜、維持正常CO2水平、優(yōu)化血壓、給予滲透治療和引流腦脊液，都應在采用DC治療前規(guī)范化采用。在探討DC治療TBI作用之前，必須確保患者接受最好的藥物治療。此外在未來隨機對照研究中，目的在于預防TBI患者早期繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)壓增高的新的藥物治療方法，也應該得到同樣的重視（如出血進展或挫裂傷灶擴大）；Honeybul等（11）認為今后的臨床研究應該側重有助于規(guī)范臨床醫(yī)師選擇最佳適用去骨瓣減壓術的患者方面，并探討損傷嚴重程度和該術式療效的相關性，以及更可靠的評估預后的方法。只有準確評估患者的原發(fā)性腦外傷的嚴重程度，和術后長期隨訪的結果，該術式的確切療效才能得到評估，也才能解決患者篩選的臨床和倫理上的難題。 Cooper等（3）所報告的DECRA研究的主要結果是，雖然去骨瓣減壓術能夠有效地降低顱內(nèi)壓，但并未獲得預期的良好療效，而且預后不良者高于非手術組。但基于上述的分析和臨床實際狀態(tài)，Servadei（8）認為不能根據(jù)DECRA研究的結果而簡單放棄去骨瓣減壓術的研究和應用。相反，應該制定該術式的臨床規(guī)范方面進行研究，并在采用該術式前認真地進行風險－療效的評估。Hutchinson等（13、26）也強調即使有DECRA的結果報告，有關該術式的指證和時機仍未定論。需要繼續(xù)進行相關的研究以獲得確切的結果，并避免過去40年間該術式所遭遇的過熱和悲觀的兩極分化狀態(tài)，同時在采用該術式時要充分評估其風險－療效比（27）。迄今的文獻中，僅Marion（16）表示支持DECRA的結果，雖然他對DECRA研究中兩組患者的瞳孔異常差異、分組的非雙盲性和非手術組有23％的患者接受DC治療也提出了質疑。Marion（16）認為DC手術存在并發(fā)癥的危險，依據(jù)DECRA的結果，不應再將DC作為頑固性顱內(nèi)壓增高的二線治療措施。Servadei（8）在其為Cooper的論文撰寫的述評中，以拉丁語的名言“人會犯錯，但堅持錯誤則是魔鬼”作為結束語，意味深長。綜上所述可以看出，在期待更多的評估DC治療重型顱腦外傷療效的一級證據(jù)的過程中，嚴格掌握適應證、采用多重神經(jīng)監(jiān)測、規(guī)范術式和防治相關并發(fā)癥應該是目前去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷相關臨床研究的主流觀點。而對常見類型顱腦外傷（例如合并顱內(nèi)出血的顱內(nèi)高壓）患者，進行相關的前瞻性、隨機、對照研究，才能為去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷療效的評估提供可靠的依據(jù)?！颈疚陌l(fā)表在中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：207－210】參考文獻[1] Toussaint CP, Origitano TC. 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