異位胰腺發(fā)生于胃、十二指腸部位，臨床上較少見，多在胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，常規(guī)內(nèi)鏡較難確診，常需行超聲內(nèi)鏡（endoscopy ultrasonography，EUS）明確診斷。異位胰腺治療現(xiàn)有爭(zhēng)論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)后應(yīng)當(dāng)予以切除。既往常采用外科手術(shù)，隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)越來越多地采用內(nèi)鏡下治療。分析我院從2009年3月以來行超聲內(nèi)鏡診斷的32例異位胰腺，報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料收集2009年3月至2011年8月本院經(jīng)普通胃鏡及EUS檢出的32例異位胰腺患者，均為常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下病變后再行EUS檢查診斷。其中男性15例，女性17例；年齡25～62歲。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心、上腹嘈雜感等。病變位于胃竇30例，胃角1例，十二指腸球部1例，病變直徑0.5cm～2.5cm。1.2設(shè)備與方法儀器：日本PENTAX-2940電子胃鏡、PENTAX-3830UT電子超聲胃鏡，探頭頻率為5 MHz~10 MHz。COOK 6連發(fā)套扎器，COOK一次性金屬圈套器及一次性黏膜下注射針。方法：電子胃鏡檢查記錄病變部位、大小及形狀。采用超聲內(nèi)鏡檢查，使用脫氣水充盈法，記錄病灶的聲像圖特征（部位、大小、形態(tài)、回聲強(qiáng)度、均勻度、累及深度）。直徑<15 mm的22例均行圈套器套扎后高頻電切除。先將病變吸入透明赗中，再進(jìn)行套扎。套扎吸引時(shí)要將胃壁盡量吸入透明帽內(nèi)，當(dāng)操作者觀察到視野內(nèi)為一片紅色后再釋放套扎環(huán)，盡量將黏膜下層完全套扎，完整切除病變。術(shù)后回收標(biāo)本做病理學(xué)檢查。3例因直徑超過1.5cm，行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR）。其中1例行EMR術(shù)中，因粘膜下注射生理鹽水后，異位胰腺中央凹陷部抬舉征陰性，無法行圈套器套扎，改行粘膜剝離術(shù)（ESD）。另外7例因無明顯癥狀或不愿切除，未予處理。行圈套器套扎后高頻電切除的22例中，有17例3-6月后復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。2.結(jié)果2.1異位胰腺的位置和形態(tài)及超聲圖像特征異位胰腺發(fā)生以胃竇部最多，30例（93.8 %），胃角部1例（3.1%），十二指腸 1 例（3.1 %）。 均為單發(fā)，病變直徑 5 ~ 25 mm。異位胰腺內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為半球形、盤狀、息肉樣或乳頭樣黏膜隆起，大部分隆起表面可見導(dǎo)管開口，導(dǎo)管開口呈臍樣凹陷.。異位胰腺 EUS 表現(xiàn)多樣，黏膜下層起源最多見，少數(shù)起源于黏膜層、固有肌層、漿膜層，或多層混雜。內(nèi)部回聲有高有低，亦有混合回聲，但以低回聲多見，內(nèi)部回聲不均勻，邊界大多清晰[1]。2.2隨訪結(jié)果22例患者接受隨訪，隨訪時(shí)間 3 ~ 6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間 4.6 個(gè)月，5例失訪。22例行內(nèi)鏡下皮圈套扎后高頻電切除患者術(shù)后可出現(xiàn)輕度腹痛，均無大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。17例患者經(jīng)內(nèi)鏡復(fù)查未見復(fù)發(fā)。22例行內(nèi)鏡下組織活檢者，病理均確診為異位胰腺。3討論異位胰腺又被稱為迷走胰腺或胰腺異位，指存在于正常胰腺位置以外的胰腺組織， 多起源于胃腸道黏膜下層或肌層[2]。 異位胰腺臨床上較為少見，內(nèi)鏡下不易確診，隨著 EUS 應(yīng)用于臨床以后，異位胰腺診斷較前明顯增多。有報(bào)道稱EUS 對(duì)消化道黏膜下病變的診斷正確率達(dá)到 91.8 %[3]。 筆者研究病例中22 例行內(nèi)鏡下切除者均經(jīng)病理證實(shí)為異位胰腺，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例數(shù)及常規(guī)內(nèi)鏡診斷異位胰腺指征較嚴(yán)有關(guān)。異位胰腺一般沒有臨床癥狀的，但當(dāng)并發(fā)炎癥、出血、梗阻或發(fā)生惡性變時(shí)會(huì)出現(xiàn)與并發(fā)癥相關(guān)的臨床癥狀[4]。筆者研究的異位胰腺患者雖均有消化道癥狀，但經(jīng)內(nèi)鏡下切除后部分患者癥狀并沒有緩解，筆者認(rèn)為腹脹、腹痛等狀可能與合并胃部炎癥有關(guān)。故內(nèi)鏡下治療異位胰腺前，應(yīng)向患者講明切除后臨床癥狀可能仍存在。有的學(xué)者認(rèn)為異位胰腺極少發(fā)生惡變，無需切除[5]。但有的學(xué)者認(rèn)為異位胰腺可以發(fā)生急慢性胰腺炎甚至癌變，故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)予以切除[6]。筆者對(duì)發(fā)現(xiàn)的胃內(nèi)異位胰腺，均建議患者行內(nèi)鏡下介入治療。如不愿意治療的，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡。異位胰腺作為一種黏膜下病變可以進(jìn)行內(nèi)鏡下治療[6]。近年來開展了多種黏膜下病變的內(nèi)鏡治療術(shù)，包括內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)、皮圈套扎術(shù)、結(jié)扎后高頻電切除術(shù)、EMR及ESD術(shù)等。國(guó)內(nèi)有很多文獻(xiàn)探討異位胰腺的治療方法[7,8]。目前應(yīng)用EMR及ESD較多。EMR或ESD可以為病理組織活檢提供較為完整的病變組織，且EMR或ESD作為一種微創(chuàng)治療手段不僅可以切除切除病灶，避免了患者進(jìn)行外科手術(shù)治療的痛苦和高昂醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于病變較深不能進(jìn)行EMR或ESD手術(shù)的擬診異位胰腺患者, 伴有臨床表現(xiàn)者, 亦進(jìn)行外科手術(shù)治療[9]。筆者研究的22例異位胰腺行皮圈套扎聯(lián)合高頻電切除術(shù)，該方法安全、操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。其中17例經(jīng)3－6月復(fù)查，無復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)為對(duì)直徑大于15mm病變無法操作（因難以將病變吸入透明赗）。雖然異位胰腺可行EMR術(shù)切除，但筆者曾給一例患者行粘膜下注射生理鹽水后，異位胰腺周邊隆起，但中央不隆起，圈套器無法套扎，只能切除外周部分，最后改行ESD術(shù)。筆者曾在超聲內(nèi)鏡監(jiān)視下觀察異位胰腺EMR過程。發(fā)現(xiàn)注射針注射時(shí)，胃壁第三層明顯增厚，而第三和第四層分界并無改變。因此筆者認(rèn)為，EMR并不適用所有異位胰腺。ESD因?qū)υO(shè)備、操作人員要求較高，在很多醫(yī)院尚未開展，而內(nèi)鏡下皮圈套扎后高頻電切除治療安全有效，對(duì)設(shè)備要求不高。筆者研究的22例經(jīng)皮圈套扎后高頻電切除均取得滿意效果。國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為皮圈套扎聯(lián)合高頻電切除術(shù)是治療異位胰腺的有效方法[10]。EUS對(duì)異位胰腺有重要的診斷價(jià)值，異位胰腺有多種內(nèi)鏡下治療方法，內(nèi)鏡下皮圈套扎后高頻電切除治療簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)[1] 劉錦濤，黃旭明，余細(xì)球，等.上消化道異位胰腺的超聲內(nèi)鏡特征分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,15(11):1144-1150.[2] Mulholland KC,Wallace WD,Epanomeritakis E,et al.Pseudocyst formation in gastric ectopic pancreas. JOP,2004,5(6):498-501.[3] 彭貴勇,代建化,房殿春.內(nèi)鏡超聲在消化道黏膜下腫瘤診斷和治療中的價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(2):102-105.[4] Rimal D, Thapa SR, Munasinghe N, et al. Symptomaticgastric heterotopic pancreas: clinical presentation and review of theliterature. Int J Surg. 2008,6(6): e52-e54.[5] SUN SY, JIN Y, CHANG GY, et al. Endoscopic bandligation without electrosurgery: a new technique for excision of small upper GIleiomyoma [J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(2):218-222.[6] SUN S, WANG M. Use of endoscopic ultrasound-guidedinjection in endoscopic resection of solid subm ucosal tumors[J]. Endoscopy,2002, 34(1): 82-85.[7] 熊 英，耿 焱，張志偉,等．超聲內(nèi)鏡輔助診斷胃竇異位胰腺與指導(dǎo)選擇最佳治療方案26例分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(4):361-369.[8] 周傳文, 李倩君. 超聲內(nèi)鏡聯(lián)合EMR或ESD在異位胰腺診斷和治療中的作用.世界華人消化雜志, 2011,18(32): 3476-3479.[9] Ormarsson OT, Gudmundsdottir I, Mrvik R. Diagnosisand treatment of gastric heterotopic pancreas.World J Surg ,2006,30(9):1682-1689.[10] 余福兵，何夕昆，張 冰,等.內(nèi)鏡超聲指導(dǎo)內(nèi)鏡下皮圈套扎聯(lián)合高頻電切除術(shù)對(duì)胃異位胰腺的診斷和治療價(jià)值.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(11):1168-1170.

縱隔占位一般非手術(shù)方法很難獲得病理學(xué)診斷，線陣超聲內(nèi)鏡可以在食管清楚顯示縱隔占位。我科于2009年開展內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）以來，共對(duì)35例縱隔占位進(jìn)行穿刺活檢，均取得組織條行病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1病人資料：2009年3月至2011年12月期間在襄陽市中心醫(yī)院35例經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)縱隔占位患者行EUS-FNA。其中男22例，女13例，平均年齡64.5歲（46～78）。1.2儀器：超聲內(nèi)鏡采用日本PENTAXEG-3630UT，探頭頻率5～10MHZ，電子線陣扇掃。PENTAX 3500內(nèi)鏡主機(jī)和HITACHI5500超聲主機(jī)。22G穿刺針選用OLYMPUSNA-10J-1、COOKECHO-1-2。1.3方法：術(shù)前患者或授權(quán)代理人簽署相關(guān)知情同意書，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、出凝血時(shí)間等，術(shù)前禁食8小時(shí)。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，探頭置于食管掃查縱隔，觀察縱隔占位大小、形態(tài)、位置、回聲強(qiáng)度，在內(nèi)鏡超聲影像提示下選擇合適穿刺位置，應(yīng)用彩色多普勒功能探查穿刺路徑上的血管，注意避開大血管。根據(jù)占位病變?yōu)槟倚赃€是實(shí)性，選擇不同的穿刺針及負(fù)壓。采用22G穿刺針，穿刺時(shí)，通過抬鉗器調(diào)整方向，使穿刺針頭對(duì)準(zhǔn)占位病變中央。觀察針尖進(jìn)入目標(biāo)內(nèi)，拔出針芯，連接負(fù)壓注射器。實(shí)質(zhì)性病變穿刺用0~10ml負(fù)壓。各部位穿刺2~5次，每次反復(fù)提插10~30下。如果第一次抽吸出血性液體較多、線條樣組織較少，則可不用負(fù)壓反復(fù)提插。以穿刺者認(rèn)為標(biāo)本量足夠?yàn)闇?zhǔn)。用針芯將抽取物推出至液基細(xì)胞學(xué)保存液中或玻片上，將成形組織條置于10%福爾馬林溶液中固定。送病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。必要時(shí)重復(fù)抽吸2～3次。術(shù)后追蹤病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)結(jié)果。1.4 術(shù)后處理 穿刺后觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、便血等不良反應(yīng)。住院患者術(shù)后給予甲硝唑或替硝唑注射液預(yù)防感染2天。門診患者術(shù)后用口服左氧氟沙星膠囊2天。住院患者術(shù)后三天每天隨訪，了解有無并發(fā)癥。門診患者到醫(yī)院取病理檢驗(yàn)報(bào)告單時(shí)到超聲內(nèi)鏡室隨訪。如有腹痛、咳嗽、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥，隨時(shí)到醫(yī)院就診。2結(jié)果35例患者均接受了細(xì)針穿刺活檢，其中上縱隔7例，下縱隔28例。直徑0.5cm-6cm，均獲得組織條送檢病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。上縱隔5例為轉(zhuǎn)移鱗癌，2例為神經(jīng)鞘瘤。下縱隔轉(zhuǎn)移鱗癌8例，轉(zhuǎn)移腺癌5例，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例，淋巴瘤2例，結(jié)核病1例，成熟淋巴細(xì)胞5例，不確定3例。EUS-FNA檢查縱隔占位與其它影像學(xué)結(jié)果CT或MRI相比，準(zhǔn)確率為100%(35/35)，EUS-FNA陽性率77. 1%(27/35)。術(shù)后觀察，一例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃，經(jīng)抗炎治療后緩解，其余患者未出現(xiàn)明顯疼痛、出血、氣胸、發(fā)熱等并發(fā)癥。3 討論縱隔占位與食管壁緊密相連，EUS能顯示食管周圍縱隔病變、病變與重要器官的相鄰關(guān)系及準(zhǔn)確了解病變的范圍。根據(jù)EUS檢查特點(diǎn)可與食道粘膜下腫瘤鑒別，并初步判斷病變良惡性質(zhì)?？v隔腫瘤的定位診斷目前主要依靠CT、MRI等無創(chuàng)檢查，但無法取得病理學(xué)檢查結(jié)果。EUS-FNA可以對(duì)縱隔占位行穿刺術(shù)，取得組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。有報(bào)道[1]EUS-FNA檢查時(shí)，部分病例取不到足以作出病理診斷的標(biāo)本，提示取材失敗可能與病變組織類型有關(guān)。此外，穿刺針操作距離遠(yuǎn)、作用力傳導(dǎo)不均，使得針尖的突破性不強(qiáng),穿刺針前端容易彎曲，無法保證每針都能刺入腫塊。22G穿刺針較細(xì)也是取材不滿意原因之一。如無法取得足量組織條，可不用負(fù)壓反復(fù)提插[2]。以穿刺者認(rèn)為標(biāo)本量足夠?yàn)闇?zhǔn)。本院35例患者均經(jīng)EUS-FNA取得組織條，穿刺成功率高。 一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期試驗(yàn)將EUS-FNA 和 EUS 分別與PET-CT 聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用于肺癌患者縱隔情況的術(shù)前評(píng)估價(jià)值進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：EUS和PET-CT檢查的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均相似，而EUS-FNA在各方面價(jià)值均較高，尤其是對(duì)<1cm 的縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估。本研究中最小占位病變僅有0.5cm，但仍取得組織條，說明EUS-FNA對(duì)縱隔微小病變（<1cm< font="">）亦有較高診斷價(jià)值。但EUS-FNA 有一個(gè)重要的局限性, 即由于超聲無法穿透空氣而使得食管前面某些組織不可以清晰辨認(rèn)[3]。且對(duì)氣管前方腫大淋巴結(jié)，因淋巴結(jié)與食管之間有氣管阻隔，無法穿刺。有多項(xiàng)研究證實(shí)EUS-FNA 的敏感性和特異性對(duì)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率分別為88%~96%和80%~100%[4]。我院35例患者中，檢出轉(zhuǎn)移腫瘤24例，檢出率68.6%（24/35），可能與病例入選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。EUS-FNA 并發(fā)癥較少。常見并發(fā)癥有：出血、感染和穿孔等[5]。一般均能通過對(duì)癥治療或外科手術(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)或治愈[6]。穿刺前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血時(shí)間，術(shù)中仔細(xì)操作，穿刺針應(yīng)避開大的血管,術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。Will[7]曾報(bào)道一例EUS-FNA術(shù)后發(fā)生縱隔感染并成功行內(nèi)鏡治療的病例?；颊咭蚰[大的縱隔淋巴結(jié)行EUS-FNA，組織學(xué)檢查顯示為肝細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移灶。患者操作后發(fā)生化膿性縱隔內(nèi)感染。Nguyen等[8]對(duì) 124例縱隔腫塊進(jìn)行 EUS-FNA,，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。本研究35例EUS-FNA中僅一例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療后緩解。EUS-FNA是一種安全、可靠的診斷方法，對(duì)明確縱隔占位病變性質(zhì)有較大價(jià)值。參考文獻(xiàn)[1] 王志強(qiáng)，王向東，王健東，等.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)后縱隔腫物穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志,2001, 10(7):441.[2] 丁祥武,韓芳,周子琴,等.不用針芯的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢的臨床研究[J]. 臨床消化病雜志，2011,23(1):27-30. [3] Fritscher-Ravens A,Bohuslavizki KH, Brandt L, et al. Mediastinal lymph node involvement inpotentially respectable lung cancer. Comparison of CT, positron emissiontomography, and endoscopic ultrasonography with and without fine-needleaspiration[J].Chest,2003,123(2):442- 51.[4] Wallace MB, Silvestri GA, Sahai AV, et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for staging patients withcarcinoma of the lung [J]. Ann Thorac Surg,2001,72(6):1861-7.[5] Batsis C.Mediastinal lymphadenopathy:assessing clinical utility of EUS-FNA[J]. Surg Endosc. 2011 ,25(8):2756-7.[6] Wiersema MJ,Vilmann P,GiovanniniM,et al. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracyand complication assessment[J]. Gastroenterology,1997,112(40:1087-95.[7] Will U, Meyer F,Bosseckert H. Successfulendoscopic management of iatrogenic mediastinal infection and subsequentesophagomediastinal fistula, following endosonographically guided fine-needleaspiration biopsy[J]. Endoscopy. 2005; 37(1): 88-90.[8] Nguyen TQ,Kalade A,Prasad S,etal. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration (EUS-FNA) ofmediastinal lesions[J]. ANZ J Surg. 2011,81(1-2):75-8.

[摘要] 目的 經(jīng)直腸內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）來確定盆腔病變的性質(zhì)，治療囊性病變，并評(píng)價(jià)內(nèi)鏡超聲對(duì)盆腔病變的診治價(jià)值。方法2009年3月至2012年6月期間，52例經(jīng) B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)盆腔占位病變患者經(jīng)直腸行EUS-FNA檢查。選用19G或22G穿刺針，穿出組織行病理學(xué)及/或涂片細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)盆腔囊性病變行引流術(shù)，涂片送檢細(xì)胞學(xué)。如為膿腫，予甲硝唑溶液反復(fù)灌洗。結(jié)果 全部52例患者均接受了細(xì)針穿刺活檢，經(jīng)病理學(xué)及/或細(xì)胞學(xué)檢查。實(shí)性包塊42例，其中轉(zhuǎn)移腺癌28例，惡性間質(zhì)瘤3例，炎性腫塊3例，淋巴瘤2例，皮樣囊腫1例，其它5例。囊性包塊10例，其中2例為漿液性囊腺瘤，直腸周圍膿腫8例，6例抽出膿液后，注入甲硝唑注射液灌洗。19 G和22 G穿刺針比較，穿刺物能作免疫組化的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EUS-FNA術(shù)后觀察，除一例出現(xiàn)發(fā)熱，其余患者未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、便血等并發(fā)癥。結(jié)論 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺是明確盆腔占位病變性質(zhì)準(zhǔn)確的方法。操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小?！娟P(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡超聲；細(xì)針穿刺活檢；盆腔占位高山，等.《中華消化內(nèi)鏡雜志》2013.5