瘢痕疙瘩是創(chuàng)傷愈合領域的一個難題, 其形成機理尚不十分清楚, 盡管治療方法繁多, 但是目前尚無一種理想的治療方法, 而且治療后易于復發(fā)。兒童腹股溝疝、鞘膜積液和隱睪的發(fā)病率高, 手術后發(fā)生瘢痕疙瘩的病例也較多, 而且瘢痕生長快, 增生明顯, 多呈瘤樣 , 治療后易于復發(fā)。盡管皮質(zhì)激素注射治療對瘢痕疙瘩有一定的效果, 但是由于皮質(zhì)激素的副作用及對兒童生長發(fā)育的影響, 其應用受到一定限制, 而且治療后復發(fā)率也較高。應用手術聯(lián)合5- 氟尿嘧( 5- FU) 和糖皮質(zhì)激素注射的療法, 治療兒童腹股溝瘢痕疙瘩, 不僅獲得了較單純激素注射更好的療效, 同時也大大減少了激素用量。1 資料與方法1.1 臨床資料18 例腹股溝瘢痕疙瘩患者, 男性15 例, 女性3例; 年齡6～12 歲, 平均10 歲。共有腹股溝瘢痕疙瘩19 個。瘢痕生長時間為1～6 年, 平均2.7 年。多數(shù)患者之前已接受過手術切除或激素注射治療, 后又復發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn)與診斷標準1.2.1 臨床表現(xiàn)患者主訴有或無瘢痕疙瘩刺痛和/或瘙癢, 并有持續(xù)生長的趨勢。體檢發(fā)現(xiàn)腹股溝部位瘢痕增生明顯, 色紅, 質(zhì)硬。1.2.2 診斷標準腹股溝部位有腹股溝疝、鞘膜積液或隱睪手術史; 瘢痕持續(xù)生長, 超過原始損傷界限; 色紅, 質(zhì)硬。1.3 治療方法( 1) 手術切除: 根據(jù)患者瘢痕疙瘩具體情況, 進行瘢痕一次性全部切除或分次切除, 盡量減少創(chuàng)傷,降低傷口張力。( 2) 預防性注射: 術后2～3 周, 傷口愈合良好, 將5- FU( 250 mg / 10 ml, 針劑) 0.05 ml、復方倍他米松注射液(7 mg / ml, 針劑)1 ml, 利多卡因(2 mg / ml, 針劑)1 ml 混合, 以25 號針注射器注射入傷口內(nèi)。注射量因傷口大小而異, 一般5 cm 長傷口注射混合液1 ml。以后每4 周注射一次。若瘢痕充血較重, 可增加5- FU 至0.1 ml, 若瘢痕有增生跡象, 可將2 %利多卡因注射液降至0.5 ml。( 3) 維持治療注射: 待傷口瘢痕平軟, 顏色變淺并且無復發(fā)跡象時, 逐漸降低藥物濃度至原來的1/2、1/4, 注射間歇增加至6 周、2 個月、4 個月和6 個月等。2 結(jié)果2.1 療效評價標準( 1) 完全治愈: 傷口平整柔軟, 無瘢痕增生, 無痛癢, 色澤與周圍正常皮膚接近, 治療結(jié)束后不再復發(fā)。( 2) 效果良好: 傷口大部平整柔軟, 局部稍高出皮面, 無痛癢, 色澤較正常皮膚略深, 治療結(jié)束1 年后復發(fā)。( 3) 效果較差: 傷口部分瘢痕增生, 高出正常皮膚, 有痛癢癥狀, 瘢痕充血, 與正常皮膚分界明顯。( 4) 完全無效: 傷口全部瘢痕增生, 無法控制。臨床改變由三位觀察者評判。對既往有治療史的患者,比較原治療方法和現(xiàn)治療方法的療效。2.2 治療結(jié)果在18 例患者中, 完全治愈者13 例, 占72.2 %,效果良好者5 例, 占27.8 %。治療時間為3～18 個月, 平均8 個月?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn), 在有治療史的13 例腹股溝瘢痕疙瘩患者中, 其中有7 例接受過激素、手術、激光等多種治療; 3 例接受過單純激素注射治療; 3 例接受過單純手術治療。盡管既往的手術和激素注射等治療能暫時使患者的病情得到緩解, 但單純手術治療1～2 月后瘢痕即開始復發(fā), 而激素注射也在治療結(jié)束后10 個月內(nèi)復發(fā)。在經(jīng)過手術切除聯(lián)合激素和5- Fu 注射治療后, 13 例完全治愈, 有5 例在1 年后出現(xiàn)輕度點狀復發(fā), 延長治療時間后得到控制。2.3 不良反應及防治不良反應多為糖皮質(zhì)激素的局部副作用。( 1) 局部皮膚色素沉著或脫失: 皮質(zhì)激素的副作用, 要準確掌握注射的范圍, 控制藥物彌散至正常皮膚; ( 2) 注射部位毛細血管擴張: 皮質(zhì)激素的副作用, 增加5- FU劑量可有效控制; ( 3) 局部組織壞死: 由于局部感染或瘢痕內(nèi)出血所致, 要嚴格無菌操作, 注射時減少創(chuàng)傷, 注射后充分壓迫止血; ( 4) 局部組織萎縮: 皮質(zhì)激素的副作用, 要嚴格掌握注射的范圍和層次, 控制藥物彌散。考慮到皮質(zhì)激素和5- FU 的全身性副作用, 隨機抽取了6 例患者進行治療前后的血常規(guī)檢測, 未發(fā)現(xiàn)治療后有異常表現(xiàn)。3 討論瘢痕疙瘩是整形外科常見疾病。兒童腹股溝疝、鞘膜積液和隱睪的發(fā)病率高, 手術后發(fā)生瘢痕疙瘩的病例也較多, 而且瘢痕生長快, 增生明顯, 多呈瘤樣。我們發(fā)現(xiàn)患兒并無明顯的瘢痕體質(zhì), 患兒其他部位的損傷或手術并未發(fā)生瘢痕疙瘩, 因此這種瘢痕疙瘩可能是腹股溝局部的某種因素所導致的, 有待進一步研究。由于兒童正處在生長發(fā)育的關鍵時期,瘢痕疙瘩的治療上也應具有一定的特殊性, 但目前很少有相關報道。手術切除能在短期內(nèi)消除瘢痕疙瘩, 改善癥狀,但術后復發(fā)率較高, 約40 % ～100 %[2, 3], 復發(fā)后往往增生更加嚴重。皮質(zhì)激素是治療瘢痕疙瘩的一線藥物, 一直被廣泛應用。常用的激素為醋酸曲安奈德, 注射濃度約10 mg / ml, 注射間歇為1～2 周。這種療法注射的激素總量較大, 在治療過程中往往出現(xiàn)激素的副作用, 影響兒童的身體發(fā)育, 而且瘢痕復發(fā)率較高, 約為9 % ～50 %。我們首先切除增生的瘢痕疙瘩, 在傷口愈合后早期預防性注射藥物, 顯著減少了激素的用量。在本組18 例患者中, 共有13 人先前曾接受過手術或激素注射治療, 后又復發(fā)。我們認為, 瘢痕疙瘩豐富的血液供應是其復發(fā)的重要因素, 盡管激素注射能夠抑制瘢痕疙瘩中成纖維細胞的生長, 抑制膠原分泌, 促進膠原降解, 但它不能抑制瘢痕疙瘩的血供; 相反, 由于激素的副作用, 注射局部約半數(shù)出現(xiàn)毛細血管擴張。因此, 有效抑制瘢痕疙瘩局部的血供可能是治療并控制其復發(fā)的較好方法。5- FU 是一種嘧啶類抗代謝藥, 能夠抑制細胞DNA 的合成。以往也曾有文獻報道采用5- FU 局部注射治療瘢痕疙瘩, 但均借用了腫瘤治療的機理, 使用的濃度高、劑量大(40～50 mg / ml)[12, 13], 雖然未發(fā)生明顯的副作用, 但是高濃度5- FU 注射可導致瘢痕組織的壞死, 易于引發(fā)一個新的創(chuàng)傷過度愈合過程而導致瘢痕復發(fā)。我們先前的研究證實, 低濃度5- FU( 2～4 mg / ml, 為報道劑量的1/20, 常規(guī)抗腫瘤劑量的1/300) 能夠顯著抑制瘢痕疙瘩的血管增生,減少瘢痕局部充血, 且無不良反應發(fā)生。因此, 我們在兒童腹股溝瘢痕疙瘩激素注射治療中聯(lián)合應用了低濃度的5- FU, 并將5- FU 用量進一步降低到0.625 mg / ml, 為成人用濃度的1/5?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn), 通過聯(lián)合應用5- FU, 不僅獲得了較單純激素注射更好的療效, 同時由于激素和5- FU 的協(xié)同作用,激素用量得到了進一步的減少。在本組18 例患者中, 沒有發(fā)生5- FU 和皮質(zhì)激素的全身性副反應, 我們隨機抽取了6 例, 進行治療前后的血常規(guī)檢測, 也未發(fā)現(xiàn)治療后有異常表現(xiàn)。這種治療為兒童瘢痕疙瘩治療提供了一種行之有效的方法, 同時也為兒童預防瘢痕增生提供了新的思路。它的缺點在于必須堅持長期的治療, 這給患者帶來諸多不便, 同時也增加了醫(yī)務人員的工作量,在治療中采用藥物緩釋方法以延長用藥間歇期可能是今后的研究方向。

彈力套壓迫預防和治療瘢痕增生的臨床觀察 燒傷后瘢痕增生嚴重影響病人愈后的形態(tài)與功能恢復,是臨床醫(yī)學的難題之一。膠原代謝失衡、成纖維細胞增殖和收縮、真皮基質(zhì)中蛋白多糖成分比例改變等因素是燒傷后增生性瘢痕形成的基礎。目前有關學者正積極地尋找人工或天然的拮抗因子。例如;抗TGF 一因子干擾素等。但結(jié)果并不令人滿意或尚未用于臨床。壓力療法治療增生性瘢痕是應用較久的方法。它常用于燒傷后瘢痕使之變薄和柔韌,因為簡便易行濟負擔小,為大多數(shù)患者所接受。但不同的使用方法結(jié)果不同。臨床資料1 一般資料:本組167 例患者中,男107 例,女60 例。年齡1 歲～70 歲,平均29 歲。燒傷面積1 % - 50 % ,平均28 % ,均為深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷,自行愈合或行植皮手術后愈合?；卦L時間為6 個月- 1. 5 年。治療方法為病人創(chuàng)面愈合后,僅使用彈力套治療,未使用其它任何外用藥。第1 組(61 例) :彈力套每天穿用18 小時—24小時,持續(xù)6 個月以上:第2 組(55 例) :彈力套每天穿用下足18 小時,和/ 或穿用時間3 個月;第3 組(51 例) :未使用彈力套治療。觀察其痛癢癥狀的有無、瘢痕的軟硬及平坦度、顏色。以無痛癢癥狀,瘢痕變軟,變薄,顏色變白接近正常皮膚為效果顯著:存在痛癢癥狀。瘢痕充血明顯、發(fā)紅、瘢痕較硬、高出皮膚為明顯增生:癥狀或外觀介于2 者之間者為好轉(zhuǎn)。討 論1 彈力套治療的適應證:如果創(chuàng)面10 天～14 天愈合者,對有黑色瘢痕的病人可預防性應用彈力套。若修復需14 天～21 天,所有病人都應進行預防性加壓療法。若在2 個月—3 個月紅色消退,則可斷定瘢痕將日益改善,不需加壓療法。若2 個月仍高度血管化,顏色鮮紅,且進行性變硬,即表示將形成瘢痕,必須繼續(xù)加壓治療。如果修復超過21 天,壓力療法必須長期應用。2 加壓療法成功關鍵在“早”、“緊”、“久”。創(chuàng)面愈合后,應盡早開始加壓,待瘢痕明顯后,加壓效果不佳。壓力以2.13kPa —2. 39kPa 為宜。若彈力套變松,則失去加壓作用,必須及時更換,如患者感到太緊,難以耐受時,可稍放松以減輕壓力,但不能解除彈力套。彈力套必須每天穿用18 小時—24小時,至少4 個月—6 個月,甚至長達2 年。過早放松可能使瘢痕回彈。一般連續(xù)加壓4 個月—6 個月后可見瘢痕充血消失,隆起變平,8 個月—10 個月后,絕大多數(shù)病例可終止加壓,終止加壓的標準為疤痕變軟,顏色變白。3 加壓治療的病理組織學改變的機制尚不清楚,可能是壓力導致局部缺血,激活組織代謝,增加膠原酶活性。由于局部缺氧缺血,管管數(shù)量減少,瘢痕組織的血液供應減少,在缺氧狀態(tài)下細胞內(nèi)的氧分壓降低。線粒體的功能減退甚至停止。同時發(fā)生形態(tài)學改變。如線粒體腫脹、空泡變性等。這樣,承擔細胞生物氧化主要使用的線粒體就不能很好地在一系列氧化磷酸化過程中釋放能量,致使成纖維細胞的增生受到抑制,最后發(fā)生變性壞死,生成膠原纖維和基質(zhì)的功能大大降低,從而導致瘢痕變薄軟化。4 加壓療法若與其它抑制瘢痕增生的藥物,如硅酮噴膜、康瑞寶等聯(lián)合應用效果更佳。

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