如果患者已經(jīng)生育過(guò)了女,若藥物治療無(wú)效可用內(nèi)膜切除術(shù)。子宮內(nèi)膜切除術(shù)分為宮腔鏡和非宮腔鏡兩類(lèi)。宮腔鏡主要包括高溫液體內(nèi)膜切除術(shù)；非宮腔鏡包括熱球、射頻熱球、三維雙向、微波、激光、冷凍子宮內(nèi)膜切除術(shù)。子宮內(nèi)膜切除術(shù)始于1970年,早期的子宮內(nèi)膜切除術(shù)在宮腔鏡下,使用輔助工具破壞內(nèi)膜,需要專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),對(duì)操作者要求高。傳統(tǒng)的內(nèi)膜切除術(shù)使用激光或電子技術(shù)切除內(nèi)膜,可使80％一90％的月經(jīng)量過(guò)多者恢復(fù)。其他技術(shù)稱(chēng)為高溫液體切除術(shù),將熱的鹽水導(dǎo)入宮腔,停留10分鐘,可破壞內(nèi)膜。1997年美國(guó)又獲準(zhǔn)使用的另一種非宮腔鏡下使用的內(nèi)膜切除儀器一子宮氣球治療儀,將氣球連接的導(dǎo)管介入子宮腔內(nèi),氣球充入少量消毒的液體,加熱8分鐘,可破壞子宮內(nèi)膜,治療結(jié)束,液體從導(dǎo)管排出,將導(dǎo)管拔除即可。內(nèi)膜在隨后的7到10天可脫落?？稍诰致橄逻M(jìn)行,不需要全麻,操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,時(shí)間短,技術(shù)要求不高。在3年的隨訪調(diào)查中顯示,熱球切除內(nèi)膜和傳統(tǒng)方法相比,效果相同。內(nèi)膜切除后,月經(jīng)減少45％,患者滿(mǎn)意度高達(dá)90％。內(nèi)膜切除術(shù)者3年后,8.5％再次行內(nèi)膜切除術(shù),還有8.5％改行子宮切除術(shù)。5年后有34％行宮腔鏡下內(nèi)膜切除術(shù)者再次行子宮切除術(shù),也有研究統(tǒng)計(jì)是5％一20％。由于內(nèi)膜切除術(shù)后,宮腔內(nèi)剩余的內(nèi)膜有活性,這些婦女在使用激素替代療法時(shí),應(yīng)該在接受雌激素的同時(shí)接受孕激素的治療。大量研究比較子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮切除術(shù)的花費(fèi)和手術(shù)療效,發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜切除術(shù)花費(fèi)低,恢復(fù)快,療效好,患者滿(mǎn)意度高。子宮內(nèi)膜切除術(shù)與口服GnRHa和丹那唑相比,副作用少,更有效,價(jià)格更加便宜。因此,美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)ASRM,推薦子宮內(nèi)膜切除術(shù)是一種月經(jīng)過(guò)多的有效治療方法,對(duì)子宮內(nèi)膜較薄的患者更有效,非子宮鏡內(nèi)膜切除術(shù)操作起來(lái)更簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間更短。但子宮內(nèi)膜切除術(shù)不適用于絕經(jīng)后婦女、子宮內(nèi)膜癌或增殖以及絕經(jīng)前希望保留生育能力的婦女。子宮切除術(shù)的選擇應(yīng)該放在所有上述治療選擇之后。有研究表明,行子宮切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為7％、15％,而且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),花費(fèi)較高,但可以永久性治療。六、絕經(jīng)過(guò)渡期功血1、病因和病理生理ASRM學(xué)會(huì)定義絕經(jīng)過(guò)渡期為自女性月經(jīng)周期改變始至最后一次月經(jīng)FMP止。應(yīng)在子宮最后一次出血后1年認(rèn)定。絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始的一般年齡是47歲,為期約4年。隨著女性年齡的增長(zhǎng),無(wú)排卵性功血的發(fā)生率逐漸增加。在絕經(jīng)前3年是不規(guī)則子宮出血的高發(fā)時(shí)段。在絕經(jīng)過(guò)渡期,卵巢功能不斷衰退,卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性降低,卵泡在發(fā)育過(guò)程中因退行性變而不能排卵。在絕經(jīng)過(guò)渡期早期既出現(xiàn)的FSH水平升高可能是由于對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋增加。絕經(jīng)過(guò)渡期沒(méi)有周期性的卵巢性激素的刺激,只有無(wú)周期的雌激素的持續(xù)刺激,使得內(nèi)膜持續(xù)增長(zhǎng),無(wú)周期性的脫落,導(dǎo)致內(nèi)膜生長(zhǎng)超過(guò)供血的血管的功血范圍,血供缺乏導(dǎo)致缺血,組織壞死脫落。但脫落不規(guī)則,內(nèi)膜不能如期修復(fù),慢性長(zhǎng)期的雌激素的刺激使得出血不規(guī)則,頻繁而且量大,經(jīng)期延長(zhǎng)超過(guò)了7天,出血量超過(guò)60一80ml。但這種無(wú)排卵性周期預(yù)后較好,容易恢復(fù)。長(zhǎng)期反復(fù)的無(wú)排卵周期甚或是無(wú)排卵的功血?jiǎng)t易導(dǎo)致貧血等一系列并發(fā)癥。絕經(jīng)過(guò)渡期,除外器質(zhì)性病變,其余均是無(wú)排卵性功血,與青春期功血不同的是圍絕經(jīng)期無(wú)排卵預(yù)示著卵巢功能的衰退。2、臨床表現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則：月經(jīng)周期縮短,經(jīng)期延長(zhǎng),經(jīng)量增加：月經(jīng)期內(nèi)不伴有腹痛或其他不適,出血量多時(shí)伴有貧血癥狀,急性大量出血也可導(dǎo)致休克。月經(jīng)變化同時(shí)伴有潮熱、性欲降低、睡眠障礙、沮喪、或情緒異常、偏頭痛等圍絕經(jīng)期癥狀,表明體內(nèi)激素水平的變化。FSH水平在月經(jīng)的第3一5天測(cè)量,高于30MIU/ml則可認(rèn)為進(jìn)入圍絕經(jīng)期。診斷絕經(jīng)過(guò)渡期功血首先要排除器質(zhì)性病變,因?yàn)榈?0一49歲婦女的內(nèi)膜癌的發(fā)生率高達(dá)36.2/100,000。因此,對(duì)于出現(xiàn)無(wú)排卵性功血的40歲以上女性,在排除妊娠后,需要進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查。其他檢查的項(xiàng)目及內(nèi)容及與其他系統(tǒng)的鑒別診斷見(jiàn)育齡期功血。3、治療ACOG建議,對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期女性來(lái)說(shuō),應(yīng)注意預(yù)防與激素水平減退相關(guān)的病理狀況,如骨質(zhì)疏松。在應(yīng)用激素替代治療,調(diào)整周期的同時(shí),應(yīng)采取健康的生活方式,如加強(qiáng)鍛煉、飲食調(diào)整和停止吸煙。藥物治療,急性止血,可周期應(yīng)用孕激素、或低劑量口服避孕藥或HRT以及LNG一IUS。絕經(jīng)過(guò)渡期功血與青春期功血不同,這些女性體內(nèi)沒(méi)有大量的雌激素,接受雌激素與持續(xù)或周期孕激素聯(lián)合治療時(shí),會(huì)緩解潮熱等絕經(jīng)期癥狀。90％以上的絕經(jīng)過(guò)渡期女性在接受聯(lián)合治療后會(huì)出現(xiàn)孕激素撤退性出血。其他非甾體類(lèi)抗炎藥物,抗纖溶類(lèi)藥物、抗貧血藥物等輔助治療同育齡期功血,不再贅述。手術(shù)治療同育齡期婦女。治療目的：止血,糾正貧血,維持正常生活質(zhì)量,平安進(jìn)入絕經(jīng)期。

現(xiàn)行各國(guó)功能失調(diào)性子宮出血臨床和治療指南中綜合資料發(fā)表者：李傲霜(訪問(wèn)人次：445)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郁琦一、前言功能失調(diào)性子宮出血,簡(jiǎn)稱(chēng)功血,是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病。多年來(lái),無(wú)論是在國(guó)際還是在國(guó)內(nèi),功血均是現(xiàn)代婦科學(xué)中術(shù)語(yǔ)最混淆的領(lǐng)域之一,為臨床工作和試驗(yàn)研究帶來(lái)了很多不便和誤解。因此,對(duì)功血進(jìn)行更精確的診斷和評(píng)估,并規(guī)范其治療手段是非常有必要的。目前國(guó)際上尚沒(méi)有具指導(dǎo)意義的功血診療指南。本指南在參考世界各國(guó)關(guān)于子宮出血診療指南的基礎(chǔ)上,并結(jié)合中國(guó)患者的臨床具體情況,提出功血的診斷、分類(lèi)以及治療方案,旨在為臨床實(shí)踐和研究工作提供參考和指導(dǎo)。二、概念正常月經(jīng)周期為21-35天,經(jīng)期持續(xù)2一7天,平均失血量為20-60ml。目前,關(guān)于月經(jīng)紊亂,最常見(jiàn)的有3個(gè)概念,異常子宮出血AUB、月經(jīng)過(guò)多以及功能失調(diào)性子宮出血DUB。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)SOGC定義AUB為月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間以及出血量的改變。DUB是沒(méi)有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB,屬于排除性診斷,典型特征為出血過(guò)多,時(shí)間延長(zhǎng),伴有或不伴有突破性出血,有排卵或無(wú)排卵。月經(jīng)過(guò)多則定義為在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的月經(jīng)出血過(guò)多。一般將每個(gè)周期的經(jīng)期失血量MBL超過(guò)80ml作為月經(jīng)過(guò)多的客觀標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)護(hù)士一助產(chǎn)士學(xué)會(huì)ACNM,將子宮出血的量、持續(xù)時(shí)間、周期任何形式的異常稱(chēng)為AUB。在所有到婦科就診的病例中占20％的比例。DUB屬于AUB的范疇,為排除器質(zhì)性病變的不規(guī)則子宮出血,為準(zhǔn)確診斷DUB,必須排除所有器質(zhì)性病理原因。這些病因包括1）系統(tǒng)性疾病,如凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）、內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、甲低、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢、肝腎疾病；2）自身免疫性疾病；3）生殖道疾病,如妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?、腫瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）、感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）、外傷、解剖學(xué)異常；4）醫(yī)源性,如藥物,包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和抗凝劑；5）生活方式的影響,如使用尼古丁和大麻、壓力過(guò)大、營(yíng)養(yǎng)（肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過(guò)度。美國(guó)通常將功血等同于沒(méi)有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACOG定義DUB為無(wú)排卵性子宮出血；由于無(wú)排卵的性甾體激素的作用導(dǎo)致無(wú)規(guī)律月經(jīng)周期的子宮出血,血量從點(diǎn)滴出血到過(guò)量出血,出血來(lái)源于子宮內(nèi)膜,并排除器質(zhì)性病變。Speroff等將無(wú)排卵性子宮出血分為3大類(lèi)：1）雌激素撤退性出血,經(jīng)期正常,或有經(jīng)間期的出血；2）雌激素突破性出血,少量不規(guī)則出血,或長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)月經(jīng)中的大量出血,很容易引起失血過(guò)多；3）子宮內(nèi)膜在雌激素作用后由于孕激素的撤退而導(dǎo)致的出血,類(lèi)似正常的月經(jīng)周期,但出血斷斷續(xù)續(xù),而且出血量也與正常的月經(jīng)周期不同,這種情況在因治療應(yīng)用孕激素時(shí)也可見(jiàn)到。歐洲人類(lèi)生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)認(rèn)為當(dāng)過(guò)多的子宮出血(包括經(jīng)量過(guò)大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短)不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí),即可以診斷為功血。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)定義月經(jīng)過(guò)多有客觀標(biāo)準(zhǔn)和主觀標(biāo)準(zhǔn),客觀標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)周期的MBL≥80ml,主觀標(biāo)準(zhǔn)是育齡期女性主訴連續(xù)數(shù)個(gè)周期的經(jīng)期失血過(guò)多。如果出現(xiàn)經(jīng)間期和性交后出血、經(jīng)血流量突增、盆腔疼痛（無(wú)論是持續(xù)、經(jīng)前期或性交時(shí)）,均提示存在其他的器質(zhì)性病變。英國(guó)國(guó)家婦女和兒童健康協(xié)作中心（NCC-WCH）將過(guò)多的月經(jīng)出血定義為重度月經(jīng)出血,每次月經(jīng)失血量60－80ml作為重度月經(jīng)出血的標(biāo)準(zhǔn)。而且這種月經(jīng)失血千擾了婦女的軀體、情緒、社會(huì)和物質(zhì)方面的生活質(zhì)量。香港婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（HKCOG）將排除器質(zhì)性病變后,經(jīng)前經(jīng)后的點(diǎn)滴出血、經(jīng)間期出血、圍絕經(jīng)期出血、月經(jīng)量過(guò)多都?xì)w類(lèi)為DUB,而絕經(jīng)后出血不包括在范疇中。中國(guó)與SOGC及歐洲的認(rèn)識(shí)相同,臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）定義功血,是指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血,認(rèn)為既往的定義只指出功血不是器質(zhì)性病變,而沒(méi)有指出功血的原因,但強(qiáng)調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血,才能診斷為功血。婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂(lè)杰,第版人民衛(wèi)生出版社教材川定）義功血,是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血,并將功血分為無(wú)排卵性和有排卵性?xún)深?lèi)。中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005,曹澤毅,第2版）中功血的定義是非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血,可表現(xiàn)為經(jīng)期出血量過(guò)多及持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、和間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短,不可預(yù)計(jì)、或出血量不多但淋漓不止。并強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)一下丘腦一垂體一卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常,或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常。三、流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示,在育齡期女性中19％有月經(jīng)過(guò)多,其最常見(jiàn)的原因?yàn)楣ρ?。有些資料顯示：DUB可出現(xiàn)于約1/3的育齡期女性,其中功血可占20％一50％；美國(guó)10％的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB；加拿大SOGC的資料顯示9％一30％的育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多,隨著年齡增長(zhǎng),發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期；全世界75％以上的子宮切除術(shù)與月經(jīng)過(guò)多和子宮肌瘤相關(guān)。歐洲ESHRE統(tǒng)計(jì)大約30％一40％的子宮切除術(shù)的病因是DUB,尤其是在近40歲和40歲以上的人群中。RCOG提示在英國(guó)30一49歲的婦女中間,因月經(jīng)過(guò)多而就診的比例是5％,而且一旦轉(zhuǎn)往婦科就診,其手術(shù)率很高；英國(guó)60歲以前的女性子宮切除率為20％,在這些患者中間,至少一半是以月經(jīng)過(guò)多為主要原因。NCC一WCH調(diào)查重度月經(jīng)出血的發(fā)生率為4％一51.6％。新西蘭指南專(zhuān)家組（NZGG）所作的關(guān)于重度月經(jīng)出血的指南中提示,在新西蘭每年有7000例子宮切除術(shù),在絕經(jīng)前的手術(shù)人群中,80％的手術(shù)原因是重度月經(jīng)出血。在香港,有1/20婦女一生中曾發(fā)生過(guò)月經(jīng)過(guò)多,AUB具體發(fā)生率沒(méi)有報(bào)道,但提示一些具體數(shù)字可以說(shuō)明問(wèn)題：1994年5586名女性患有月經(jīng)相關(guān)疾??；1455例絕經(jīng)后出血,占婦科應(yīng)診的11.5％；6608例診斷性刮宮和息肉切除術(shù),占所有手術(shù)的13.47％。國(guó)內(nèi)報(bào)告采用分層隨機(jī)抽樣,在15個(gè)省市的100個(gè)社區(qū),對(duì)9951名女性進(jìn)行婦科常見(jiàn)病調(diào)查。結(jié)果顯示,患病率依次為：生殖道感染占42.9%,月經(jīng)紊亂占34.5％（未絕經(jīng)者中）,痛經(jīng)占15.5％（未絕經(jīng)者中）,盆腔腫物占31.9％,生殖器脫垂占1.1％。不同種族之間DUB的發(fā)生率沒(méi)有明顯差別,但黑人婦女的子宮肌瘤發(fā)生率高,且雌激素水平高,有可能容易引起異常子宮出血。四、青春期功血1、病因和病理生理在正常月經(jīng)周期中,經(jīng)歷卵泡發(fā)育、排卵、黃體形成和黃體退化,子宮內(nèi)膜隨著卵巢雌激素分泌增生,在雌孕激素的共同作用下由增生轉(zhuǎn)為分泌期內(nèi)膜,雌孕激素撤退后出血。雌孕激素的正常周期性分泌是月經(jīng)正常的基礎(chǔ)。20％的DUB是發(fā)生在青春期,HPOA調(diào)節(jié)不成熟導(dǎo)致的無(wú)排卵是其發(fā)生的主要原因。月經(jīng)初潮后的頭一年,約55％的月經(jīng)周期沒(méi)有排卵,即使在初潮后的第5年仍然有1/3的月經(jīng)周期是沒(méi)有排卵的周期。初潮后前兩年是月經(jīng)周期不規(guī)則的高發(fā)時(shí)間。初潮年齡在12歲之前的青少年在初潮第一年內(nèi)有50％周期為無(wú)排卵周期；而初潮年齡在12到13歲的青少年,在初潮后3年才有50％的月經(jīng)周期有排卵。在青春期無(wú)排卵周期中,HPOA激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟,大腦中樞對(duì)雌激素的正負(fù)反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平,無(wú)促排卵LH的高峰發(fā)生,導(dǎo)致卵巢無(wú)法排卵。沒(méi)有排卵,黃體不能形成,不能分泌正常周期所需的足量孕激素,持續(xù)的無(wú)孕激素對(duì)抗的雌激素分泌刺激子宮內(nèi)膜的過(guò)度增生,超出子宮內(nèi)膜的正常血供,并且脆性增加,發(fā)生壞死引起出血,甚至出血過(guò)多。與正常有排卵周期不同缺乏孕激素作用只有雌激素單一作用的內(nèi)膜的脫落是不規(guī)則的,最終導(dǎo)致子宮不規(guī)則的出血和出血時(shí)間的延長(zhǎng)。ACOG提示無(wú)排卵子宮出血還與子宮內(nèi)膜前列腺素的合成和釋放的異常相關(guān)。與有排卵的月經(jīng)相比,無(wú)排卵功血子宮內(nèi)膜的前列腺素分泌發(fā)生異常,在無(wú)排卵功血的子宮內(nèi)膜中PGF2α濃度較低,PGF2α/PGE2的比值和月經(jīng)量之間呈反比,因此,由子宮內(nèi)膜局部分泌的前列腺素的改變導(dǎo)致的局部血管舒縮異常可使出血量增加,尤其在慢性無(wú)排卵性功血患者中明顯。2、臨床表現(xiàn)和診斷青春期功血患者為無(wú)排卵型功血,病史顯示青春期（ACOG將青春期定義為13一18歲）,尤其是初潮后2年一3年,可持續(xù)至初潮后6年。臨床表現(xiàn)不同：月經(jīng)不規(guī)則：有一段長(zhǎng)時(shí)間的停經(jīng)期伴隨著大量的出血；經(jīng)期不定經(jīng)量不定：經(jīng)期延長(zhǎng)等。月經(jīng)期內(nèi)不伴有腹痛或其他不適,出血量多時(shí)伴有貧血癥狀,急性大量出血也可導(dǎo)致休克。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史,包括：初潮年齡,周期長(zhǎng)度,經(jīng)期長(zhǎng)度,經(jīng)量多少并詳細(xì)了解上三次月經(jīng)周期的情況,月經(jīng)顏色,有無(wú)點(diǎn)滴出血等出血特征及其他相關(guān)的癥狀。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其他系統(tǒng)病史,近期有無(wú)體重的改變,有無(wú)生活方式或壓力的變化,是否有甲狀腺功能紊亂,有無(wú)血液系統(tǒng)疾病的體征如瘀斑、牙齡出血等,測(cè)量身高體重,了解脂肪分布情況,以排除其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的月經(jīng)異常。并注意在父母或監(jiān)護(hù)人不在場(chǎng)的情況下仔細(xì)詢(xún)問(wèn)性生活史、避孕史以及性傳播疾病史。關(guān)于出血量的評(píng)估,包括患者的評(píng)估和客觀指標(biāo)的監(jiān)測(cè)?；颊叩脑u(píng)估包括計(jì)算衛(wèi)生巾和衛(wèi)生棉條的使用量或每天對(duì)出血量按輕度（點(diǎn)滴）、中度、重度、特多等級(jí)別進(jìn)行評(píng)估；客觀指標(biāo)的監(jiān)測(cè)主要是從衛(wèi)生巾或棉條中提取血紅蛋白成分,然后應(yīng)用堿性正鐵血紅素比色法測(cè)量經(jīng)血量,這種方法主要應(yīng)用于研究。休格、腹部和婦科檢查：所有就診婦女都應(yīng)該進(jìn)行體格、腹部和婦科檢查,以排除全身病變和盆腔器質(zhì)性病變。無(wú)排卵性功血無(wú)陽(yáng)性體征,其它器質(zhì)性病變可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)如卵巢腫瘤或子宮增大等。ACNM認(rèn)為對(duì)于沒(méi)有性行為的青春期少女,最近才開(kāi)始月經(jīng),全血紅細(xì)胞壓積HCT正常,則并不一定進(jìn)行婦科檢查；RCOG也認(rèn)為對(duì)于未曾有過(guò)性生活的月經(jīng)過(guò)多患者,并不需要做婦科檢查。可進(jìn)行腸道指檢或肛腹診。婦科超聲：HKCOG認(rèn)為超聲應(yīng)作為第一線(xiàn)的檢查項(xiàng)目。經(jīng)腹部超聲或經(jīng)肛門(mén)超聲,如果有性行為的可行陰道超聲,排除生殖道腫瘤,先天異常,了解子宮內(nèi)膜厚度,是否合并多囊卵巢。青春期功血往往無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育。基礎(chǔ)體溫測(cè)定：若顯示為單向,提示無(wú)排卵。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及鐵蛋白檢查,可了解有無(wú)合并貧血,所有就診婦女均應(yīng)檢查該項(xiàng)SOGC資料顯示每月MBL超過(guò)60ml會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血的發(fā)生,影響婦女的生活質(zhì)量。Hallberg報(bào)道66％的經(jīng)量超過(guò)80ml的婦女存在缺鐵性貧血,低血紅蛋白比婦女的主觀描述更能協(xié)助診斷經(jīng)量過(guò)多,貧血血紅蛋白低于12g/l作為診斷經(jīng)量過(guò)多的指標(biāo)敏感性為43％,特異性為94％,陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值74％,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值80％,也就是說(shuō)血紅蛋白降低說(shuō)明有月經(jīng)過(guò)多的可能,但血紅蛋白正常并不能排除月經(jīng)過(guò)多的存在。血清鐵蛋白是體內(nèi)鐵缺失首先表現(xiàn)的指標(biāo),它是體內(nèi)鐵儲(chǔ)存水平的定量指標(biāo),Guyatt認(rèn)為血清鐵蛋白檢測(cè)診斷月經(jīng)過(guò)多準(zhǔn)確性最高,將血清鐵水平65nmol/l作為節(jié)點(diǎn),其敏感性90％,特異性85％,陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值,73％，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值95％,但并不是所有鐵缺失的女性都存在缺鐵性貧血。因此RCOG認(rèn)為應(yīng)將兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)評(píng)估患者是否能夠得到治療益處。但英國(guó)NCC一WCH也認(rèn)為對(duì)于所有月經(jīng)過(guò)多的女性均應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。這應(yīng)該和一切月經(jīng)過(guò)多治療同時(shí)進(jìn)行,因?yàn)檠芯匡@示在客觀測(cè)量后確定為月經(jīng)過(guò)多(>80ml)的女性中,貧血的患病率較高,超過(guò)10％。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述顯示,血清鐵蛋白實(shí)驗(yàn)是確診缺鐵性貧血的最準(zhǔn)確方法,其陽(yáng)性似然比為51.85。但是,沒(méi)有證據(jù)表明血清鐵蛋白實(shí)驗(yàn)可以比全血細(xì)胞計(jì)數(shù)提供更多任何有關(guān)HMB治療的臨床信息,因此不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行血清鐵蛋白檢查。測(cè)定雌孕激素、FSH和LH水平,可了解體內(nèi)激素的狀態(tài):測(cè)定血清泌乳素及甲狀腺功能排出其他內(nèi)分泌疾病;測(cè)定空腹血糖,糖尿病患者常合并多囊卵巢導(dǎo)致無(wú)排卵性功;血肝功能檢查,排除由于肝功能異常導(dǎo)致的凝血異常凝血功能檢查,排除血友病等凝血功能異常引起的異常子宮出血。ACOG資料顯示,1995年在15－19歲青春期女性中,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為0.1％。肥胖患者是了宮內(nèi)膜增殖和發(fā)生癌癥的高危因素,而且,肥胖可以導(dǎo)致慢性無(wú)排卵。因此,ACOG認(rèn)為,對(duì)于病史2一3年未治療過(guò)的無(wú)排卵出血,尤其是那些肥胖患者,要注意進(jìn)行內(nèi)膜的檢測(cè)。SCOG認(rèn)為子宮內(nèi)膜檢查可作為評(píng)估激素對(duì)內(nèi)膜作用以及監(jiān)測(cè)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的手段,但并不推薦應(yīng)用于所有患者。RCOG也認(rèn)為對(duì)于青春期女性,不需要常規(guī)開(kāi)始進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查。ACNM認(rèn)為僅有明確的子宮內(nèi)膜病變證據(jù)的情況下再進(jìn)行內(nèi)膜的檢查。3、治療在排除全身的其他器質(zhì)性病變后得出無(wú)排卵性功血的診斷后,在治療之前要充分考慮治療的副作用,避免不適當(dāng)?shù)奶幹?。青春期功血以藥物治療為?在青春期功血病例中,激素治療極少無(wú)效。如果出現(xiàn)治療無(wú)效的情況,應(yīng)排除其他引起青春期子宮出血的疾病。對(duì)于青春期功血,ACOG認(rèn)為治療的目的是:迅速止血;預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生;減少無(wú)排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥;改善患者的生活質(zhì)量。為控制大量的急性出血,應(yīng)首先給予大劑量雌激素治療,因其可促使子宮內(nèi)膜快速增殖,修復(fù)剝脫的創(chuàng)面?？山o予結(jié)合雌激素,倍美力口服,最多10mg/d,分4次給予,或靜注每4h25mg,共24h。急性出血止住之后,應(yīng)周期性給予孕激素或口服避孕藥COC,以預(yù)防反復(fù)的無(wú)排卵出血。慢性的無(wú)排卵出血可以周期性應(yīng)用孕激素或口服避孕藥來(lái)治療。低劑量復(fù)方口服避孕藥,≤35ug乙炔雌二醇是較好的治療方法。患者出現(xiàn)惡血質(zhì)應(yīng)對(duì)癥處理。北美兒童和青少年婦科學(xué)會(huì)NASPAG,建議對(duì)于病情穩(wěn)定的患者可應(yīng)用單相口服避孕藥（含35ug乙炔雌二醇）來(lái)控制和規(guī)則子宮出血,用藥應(yīng)從1天4次,每次1片開(kāi)始,每3天減1片（如每天4片用3天,每天3片用3天,每天2片用3天,然后每天1片）。也可不間斷應(yīng)用口服避孕藥,這樣不會(huì)出現(xiàn)撤退性出血,直到血紅蛋白升至11g/dl?？赏瑫r(shí)應(yīng)用止嘔藥。同時(shí)給予鐵劑以糾正貧血,增加體內(nèi)的鐵儲(chǔ)存。如果患者有雌激素禁忌癥,可給予醋酸炔諾酮5一10mg或醋酸甲經(jīng)孕酮5一10mg,開(kāi)始每4小時(shí)1次,逐漸減至每日1次,應(yīng)用2一3周。之后應(yīng)用僅含孕激素的避孕藥以調(diào)整周期對(duì)于病情嚴(yán)重的患者如果出現(xiàn)血紅蛋白低于8g/dl、體位性低血壓、血紅蛋白低于10g/dl且陰道持續(xù)大量出血,則應(yīng)住院緊急止血,并做輸血準(zhǔn)備。每4一6小時(shí)靜脈注射雌激素25mg,最多可給予4次。大部分患者在第1或第2次注射時(shí)出血會(huì)顯著減少。同時(shí)給予COC,以提供孕激素,穩(wěn)定子宮內(nèi)膜給予單相口服避孕藥（含35ug乙炔雌二醇）,開(kāi)始1天4次,1次1片,逐漸減至1天1次,1次1片對(duì)于無(wú)避孕要求的患者,在應(yīng)用口服避孕藥幾個(gè)月后（一般建議6個(gè)月）,可以停用。但仍應(yīng)嚴(yán)格隨訪,了解月經(jīng)周期規(guī)律情況。ACNM建議將止血分為急性止血和控制慢性出血兩類(lèi),一般要求在用藥8h內(nèi)見(jiàn)效,24一48h內(nèi)出血基本停止。大量嚴(yán)重的出血或嚴(yán)重貧血患者應(yīng)用靜脈內(nèi)輸注雌激素,該用法的一般劑量是25mg,每小時(shí)一次,共給予4次。對(duì)于急性但不是很?chē)?yán)重的出血,應(yīng)用CEE2.5mg,每天4次（10mg/d）,共21天,最后17一21天合用孕激素；CEE1.25mg或雌二醇2mg每小時(shí)一次,應(yīng)用24小時(shí),隨后每天單劑量再使用7一10天,其后應(yīng)用孕激素撤退出血；口服避孕藥每天4次,連用5一7天,隨后每天1片,共服用21天。對(duì)于既非急性也不嚴(yán)重的出血,可以在門(mén)診應(yīng)用雌激素、孕激素、或COC治療。開(kāi)始可以應(yīng)用1天2次,1次1片,5一7天,其后按避孕方法給予。這樣一般24小時(shí)后出血可以停止。但如果內(nèi)膜增生欠佳時(shí),治療效果欠佳。如果24－48小時(shí)后出血仍未停止,則應(yīng)進(jìn)一步檢查。對(duì)于有避孕需求的患者,避孕藥可以繼續(xù)應(yīng)用；如果患者不愿意采用藥物避孕,則避孕藥在3個(gè)月后可以停止。4、預(yù)后青春期功血是由于HPOA調(diào)節(jié)不成熟導(dǎo)致,在初潮后的3一5年有可能逐漸發(fā)育成熟,形成正常的月經(jīng)周期。SouthamandRichart認(rèn)為如果在初潮后的4年內(nèi)不能形成正常的月經(jīng)周期,在今后的生活中月經(jīng)不規(guī)律的機(jī)會(huì)很高,很多這樣的婦女在一生中發(fā)生生育障礙,內(nèi)膜癌的機(jī)率大大增加,提示隨后的婦科疾病的發(fā)生與慢性月經(jīng)失常有關(guān)。五、育齡期功血1、病因和病理生理不同女性的正常月經(jīng)周期在間隔、長(zhǎng)度和經(jīng)量方面均存在差異,但一旦一位女性的月經(jīng)周期建立起來(lái),在整個(gè)生育期,其月經(jīng)周期應(yīng)維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。育齡期婦女的功血分為有排卵型和無(wú)排卵型,根據(jù)ESHRE專(zhuān)家組的調(diào)查,在35歲以上的DUB婦女中90％是有排卵性的,10％是無(wú)排卵性的。臨床上將無(wú)器質(zhì)性病變的有排卵婦女以出血時(shí)間與基礎(chǔ)體溫BBT曲線(xiàn)對(duì)照,分為月經(jīng)過(guò)多與經(jīng)間出血兩類(lèi)。經(jīng)間出血又進(jìn)步分為圍排卵期出血、經(jīng)前出血、及月經(jīng)期長(zhǎng)3種情況。出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多的原因包括子宮局部的出凝血功能障礙或前列腺素水平的改變,而經(jīng)間出血主要因排卵功能的輕微異常所致。NCC一WCH認(rèn)為,許多育齡期月經(jīng)過(guò)多的婦女會(huì)有排卵周期（一般有規(guī)律）。在這些婦女中,月經(jīng)過(guò)多并不是直接因激素失調(diào)造成的,因?yàn)榱餍胁W(xué)研究產(chǎn)多發(fā)現(xiàn),激素水平和月經(jīng)過(guò)多之間不存在關(guān)聯(lián),而是因生理學(xué)途徑紊亂所致,比如子宮內(nèi)膜的纖維蛋白溶解活性增強(qiáng),前列腺水平升高。RCOG資料也顯示比較月經(jīng)過(guò)多的患者和MBL

子宮內(nèi)膜異位癥被稱(chēng)為“良性癌”，是因?yàn)樗哂蓄?lèi)似惡性腫瘤的局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及容易復(fù)發(fā)等生物學(xué)特征，但在病理形態(tài)上沒(méi)有腫瘤細(xì)胞，仍屬于良性病變。然而早在1925年，臨床學(xué)家們就已經(jīng)推測(cè)出子宮內(nèi)膜異位癥病灶有可能發(fā)生惡變。子宮內(nèi)膜異位癥之父Sampson首先描述了內(nèi)異癥惡變的現(xiàn)象，并提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在除外轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的基礎(chǔ)上，同一卵巢內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥和癌并存，而兩者的組織學(xué)關(guān)系相似。1953年，另一位著名的學(xué)者Scott在Sampson的基礎(chǔ)上增加了一條標(biāo)準(zhǔn)，就是在病灶中有良性子宮內(nèi)膜異位癥向惡性組織過(guò)渡的組織形態(tài)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)異癥的惡變率不低于1％，其中以卵巢異位囊腫惡變最為多見(jiàn)，又以轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌為多，患病年齡較一般的卵巢癌患者相對(duì)年輕，腫瘤起別較早，預(yù)后較好。卵巢外子宮內(nèi)膜異位癥的惡變較少見(jiàn)，但也有腹壁子宮內(nèi)膜異位癥﹑直腸陰道隔內(nèi)異癥惡變的個(gè)案報(bào)道。隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率的增加，其惡變問(wèn)題應(yīng)引起重視，醫(yī)患雙方都要提高警惕。至于原本良性的內(nèi)異癥為何發(fā)生癌變，機(jī)制還不甚清楚。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變的可能機(jī)制是什么?有人認(rèn)為，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是在卵巢功能性囊腫如黃體囊腫或?yàn)V泡囊腫的基礎(chǔ)上，異位內(nèi)膜種植在卵巢表面后分泌一系列細(xì)胞因子，誘導(dǎo)功能性囊腫化生產(chǎn)生的。囊液中含有大量雌激素，有利于子宮內(nèi)膜異位囊腫的生長(zhǎng)，而異位灶生長(zhǎng)又伴有明顯的免疫炎癥反應(yīng)和血管增生。炎癥反應(yīng)激發(fā)一系列細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子分泌增高，進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞增生﹑基底膜破壞，并干擾機(jī)體的免疫防御功能，于是構(gòu)成正向刺激循環(huán)，最終導(dǎo)致惡變。另外，遺傳因素在卵巢內(nèi)異癥惡變中也起著關(guān)鍵的作用。警惕卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變的征象有哪些?當(dāng)你遇到下述情況時(shí)，一定要警惕內(nèi)異癥惡變的問(wèn)題，及時(shí)就醫(yī)：(1)卵巢異位囊腫體積較大，超過(guò)10cm或短期內(nèi)明顯增大；(2)絕經(jīng)后巧囊又復(fù)發(fā)，且疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)加重或出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，正常情況下絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位癥癥狀應(yīng)該緩解或者消失，病情好轉(zhuǎn)；(3)超聲波﹑CT或核磁共振檢查等發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶內(nèi)血流豐富；(4)血清CA125水平過(guò)高（大于200IU/L）。醫(yī)生在手術(shù)時(shí)也要仔細(xì)檢查切除的囊腫壁內(nèi)是否有乳頭，懷疑有問(wèn)題時(shí)可以送快速冰凍切片做病理檢查。一旦確認(rèn)惡變，則需按照卵巢癌的治療原則處理，擴(kuò)大手術(shù)范圍并定期化療。什么是不典型的子宮內(nèi)膜異位癥？不典型的子宮內(nèi)膜異位癥不是臨床診斷，而是通過(guò)顯微鏡觀察組織形態(tài)得出的病理診斷。不典型內(nèi)異癥表現(xiàn)為異位內(nèi)膜的腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)異型性改變，這種變化可能是癌前病變，因?yàn)樵诼殉沧訉m內(nèi)膜異位囊腫惡變中，可以看到上述異型的細(xì)胞與癌組織并存。目前的研究證實(shí)，不典型內(nèi)異癥具有惡變潛能，從典型子宮內(nèi)膜異位癥→不典型子宮內(nèi)膜異位癥→子宮內(nèi)膜異位癥癌變，可能是個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫中，不典型內(nèi)異癥發(fā)生率為1.7%～3.0%，甚至可以高達(dá)12.2%。由此可見(jiàn)，不典型子宮內(nèi)膜異位癥并不是一個(gè)少見(jiàn)的現(xiàn)象。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌特別是透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌與不典型子宮內(nèi)膜異位癥關(guān)系密切。而約1/4的子宮內(nèi)膜樣癌和1/3的透明細(xì)胞癌與卵巢不典型子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。這些數(shù)據(jù)都提示：(1)不典型內(nèi)異癥是一種不少見(jiàn)的潛在危險(xiǎn)的癌前病變；(2)不典型子宮內(nèi)膜異位癥惡變的機(jī)會(huì)明顯高于典型的子宮內(nèi)膜異位癥；(3)最常轉(zhuǎn)化為卵巢透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌。促性腺激素釋放素類(lèi)似物（GnRH-a）的作用機(jī)理和副作用是什么?嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，GnRH-a包括GnRH激動(dòng)劑（agonist）和GnRH拮抗劑（atagonist）。目前臨床上使用的GnRH類(lèi)似物均為激動(dòng)劑，普遍應(yīng)用產(chǎn)品包括戈舍瑞林（諾雷德）﹑曲譜瑞林（達(dá)菲林）和亮丙瑞林（抑那通）。這些藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，作用機(jī)理相同。正常情況下，下丘腦分泌的GnRH可刺激垂體分泌卵泡雌激素（FSH）和黃體生成素（LH），進(jìn)而刺激卵巢分泌性激素，構(gòu)成一個(gè)精密的下丘腦－垂體－卵巢作用軸系。當(dāng)外源性GnRH類(lèi)似物占據(jù)了垂體的位點(diǎn)后，垂體就不再對(duì)正常GnRH起反應(yīng)，結(jié)果下丘腦-垂體-卵巢軸被阻斷，卵巢激素分泌減少至絕經(jīng)后水平，因此也稱(chēng)作“藥物去勢(shì)”。有研究顯示，GnRH-a還可直接抑制內(nèi)膜的增生。GnRH-a的副作用主要與其引起的低雌激素血癥有關(guān)，用藥后患者可提前出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀如潮熱﹑出汗﹑煩躁﹑失眠﹑情緒不穩(wěn)定﹑性欲減退等，但這些反應(yīng)通常是暫時(shí)的，通過(guò)激素的反向添加或停藥后，就會(huì)明顯緩解。另外，長(zhǎng)期應(yīng)用GnRHa可引起骨質(zhì)丟失，造成關(guān)節(jié)疼痛以及骨質(zhì)疏松等。孕三烯酮的作用機(jī)理和副作用是什么?孕三烯酮是合成的19－去甲睪酮衍生物－三烯高諾酮，進(jìn)口藥名為內(nèi)美通，在歐洲應(yīng)用得比較廣泛。孕三烯酮是一種抗孕激素的甾體激素，作用機(jī)理是抑制卵巢性激素的合成，降低50%的雌激素水平；并直接作用于子宮內(nèi)膜，使之萎縮；減少SHBG的合成并與之結(jié)合，降低血中SHBG的濃度，使游離睪酮升高，抑制子宮內(nèi)膜增生的同時(shí)，出現(xiàn)男性化的副作用。常規(guī)用藥劑量每周5mg，最大不超過(guò)10mg。分兩次口服。孕三烯酮的主要副作用與丹那唑相似，主要是男性化表現(xiàn)和肝功能異常。用藥期間每月應(yīng)該檢查肝功能，如不正常，加服保肝藥物，或者停藥。什么是假絕經(jīng)療法?絕經(jīng)也是誘導(dǎo)內(nèi)異癥靜息或消亡的天然狀態(tài)，于是利用藥物抑制卵巢功能，從而降低血中雌激素水平的方法稱(chēng)為假絕經(jīng)療法。常用的藥物包括雄激素衍生物如丹那唑﹑抗孕激素制劑如孕三烯酮（內(nèi)美通）以及促性腺激素釋放素類(lèi)似物（GnRH-a）三大類(lèi)。什么是假孕療法?懷孕是對(duì)內(nèi)異癥最好也是最自然的治療，其間無(wú)排卵而閉經(jīng)，顯著升高的孕激素使異位灶蛻變并萎縮，因此，外源性給予高效孕激素及相對(duì)較小量的雌激素，模擬妊娠期間體內(nèi)激素的狀態(tài)來(lái)治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法，稱(chēng)為假孕療法。20世紀(jì)60年代，假孕療法一度風(fēng)靡全球，常用的藥物包括安宮黃體酮（甲羥孕酮）﹑婦康片（炔諾酮）﹑婦寧片（甲地孕酮）以及口服避孕藥等。用藥原則以達(dá)到閉經(jīng)為目的，用藥劑量因人而異，主要的副作用是不規(guī)則陰道出血，發(fā)生率高達(dá)40%～50%，其他副作用還包括體重增加﹑乳房脹痛﹑惡心嘔吐以及肝功能受損等。由于假孕療法的副作用較明顯，患者往往難以接受并堅(jiān)持使用，故目前臨床上的使用有減少的趨勢(shì)。但這類(lèi)藥物療效肯定且價(jià)格便宜，使用的期限也比其他藥物要長(zhǎng)，仍有一定的選用價(jià)值。短效復(fù)方口服避孕藥，一日1片，按周期或連續(xù)服用6-9個(gè)月，是目前比較推薦的治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的一線(xiàn)藥物之一。應(yīng)用GnRH-a的注意事項(xiàng)是什么？目前臨床上應(yīng)用的GnRH激動(dòng)劑均為注射的緩釋劑，一般每28天重復(fù)注射一次，最長(zhǎng)不要超過(guò)33天。由于GnRH-a注射后開(kāi)始1～2周內(nèi)可以短暫地升高雌激素水平，以后才出現(xiàn)雌激素的受抑減低，所以在用藥后兩周左右可有疼痛加重以及陰道出血的現(xiàn)象，稱(chēng)為“點(diǎn)火效應(yīng)（flare-up）”一般維持的時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，如果癥狀較重，可以對(duì)癥處理。一般建議第一針GnRH-a在月經(jīng)周期的第1～5天開(kāi)始注射,以后每28天一次。如果能除外妊娠的可能，最好在黃體中期（月經(jīng)周期21天）注射，這樣“點(diǎn)火效應(yīng)”的時(shí)間與月經(jīng)期一致，可以減少一次陰道出血。手術(shù)后可以立即用藥，如果正處于月經(jīng)的前半階段，用第一針GnRH-a時(shí)，可以加上孕激素如安宮黃體酮，每天6mg，共用10天，停孕激素后相當(dāng)于來(lái)一次正常的月經(jīng)，避免了陰道不規(guī)則出血或者出血過(guò)多。一般情況下，用藥第一個(gè)月無(wú)明顯反應(yīng)，第二個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，其嚴(yán)重程度有較大的個(gè)體差異。個(gè)別情況下注射GnRH-a可出現(xiàn)一過(guò)性血壓降低或皮疹等過(guò)敏癥狀，因此第一次注射一定要在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，最好不要在家中自行用藥。GnRH-a對(duì)肝腎功能的影響很小，其與低雌激素血癥相關(guān)的副反應(yīng)，可以用反加雌激素來(lái)對(duì)抗，因此GnRH-a是目前唯一副作用可以控制的治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的一線(xiàn)用藥。什么情況下可以考慮術(shù)前用藥?由于子宮內(nèi)膜異位癥的確診有賴(lài)于手術(shù)，而且藥物治療的原則是基于確診的病例，因此一般不主張術(shù)前藥物治療。但對(duì)臨床癥狀體征比較典型的病例，如果估計(jì)病變廣泛，病情較重，手術(shù)切除病灶有一定的困難；或者一般情況較差如合并子宮腺肌癥﹑月經(jīng)量多有貧血而不能耐受手術(shù)者，可考慮術(shù)前用藥2～3月，以縮小病灶體積﹑減輕盆腔充血﹑改善全身狀況，使手術(shù)的難度降低，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率減少，腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會(huì)增多。目前藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥存在的問(wèn)題是什么?結(jié)合內(nèi)異癥多見(jiàn)于少生育或不生育的育齡期婦女的臨床特點(diǎn)，推測(cè)它是一種雌激素依賴(lài)性疾病，而妊娠或絕經(jīng)后的激素狀態(tài)有治療和保護(hù)作用，于是醫(yī)生們借助藥物抑制正常的月經(jīng)周期和排卵，誘導(dǎo)閉經(jīng)和低雌高孕或高雄的體內(nèi)環(huán)境以治療子宮內(nèi)膜異位癥。但目前的藥物治療只是對(duì)癥的方法，還不能徹底消滅子宮內(nèi)膜異位癥。停藥后的復(fù)發(fā)率很高，1年內(nèi)高達(dá)50%～60%。如果延長(zhǎng)用藥時(shí)間，一方面副反應(yīng)大，另一方面長(zhǎng)期抑制卵巢功能是否無(wú)害還沒(méi)有定論，而且價(jià)格昂貴的藥品給個(gè)人和社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是個(gè)重要問(wèn)題。目前藥物的缺陷，主要在于對(duì)人體的攻擊面太大，針對(duì)性欠強(qiáng)，進(jìn)而歸因于對(duì)內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制的了解還不夠。許多新型的、特異性的藥物正在嶄露頭角。子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴(lài)性疾病，主要發(fā)生在生育年齡的婦女。雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，而高效孕激素可以使子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣變，最后萎縮；雄激素則可以對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用。因此，對(duì)控制內(nèi)異癥有利的激素環(huán)境是低雌激素或高孕激素或高雄激素狀態(tài)。造成高雄激素狀態(tài)的藥物由于副作用較大，臨床已較少使用。目前臨床最常用的藥物作用是通過(guò)誘導(dǎo)體內(nèi)低雌激素狀態(tài)而達(dá)到治療目標(biāo)的。由于治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物都有副作用，而且治療的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，3-6月，有時(shí)甚至更長(zhǎng)。所以，藥物治療應(yīng)該用于基本確診的病例，多用作手術(shù)后的鞏固治療。一般不主張“試驗(yàn)性治療”，所以術(shù)前用藥較少。子宮內(nèi)膜異位癥是怎樣發(fā)生的？子宮內(nèi)膜異位癥已有100多年的歷史，但對(duì)于它是如何發(fā)生的仍缺乏完善的理論。1922年，名為Sampson的著名婦產(chǎn)科學(xué)家提出“經(jīng)血逆流”學(xué)說(shuō)，至今為最多的學(xué)者所接受。他的理論核心是異位的內(nèi)膜是由經(jīng)血通過(guò)輸卵管逆流至腹腔形成的。研究表明，90%的婦女都存在經(jīng)血逆流現(xiàn)象，也就是說(shuō)月經(jīng)期內(nèi)膜是完全可以到達(dá)盆腔的。而且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，將經(jīng)血引流至盆腔可以誘發(fā)內(nèi)異癥的發(fā)生。另一重要學(xué)說(shuō)是Mayer在1902年提出的“化生學(xué)說(shuō)”，他認(rèn)為異位病灶是由腹膜間皮細(xì)胞在一定刺激下轉(zhuǎn)化形成的。除此之外，還有血行或淋巴管“轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)”，“免疫缺陷學(xué)說(shuō)”和“遺傳學(xué)說(shuō)”等等。每種學(xué)說(shuō)都有其根據(jù)，而又都有其難以解釋的空白點(diǎn)。百花齊放的理論一方面說(shuō)明研究人員的孜孜努力，另一方面也反映了病變機(jī)制的復(fù)雜性。什么是“在位內(nèi)膜決定論”？雖然說(shuō)異位內(nèi)膜可能來(lái)源于逆流的經(jīng)血，但并非經(jīng)血逆流就一定造成子宮內(nèi)膜異位癥。正常情況下，逆流入盆腔的經(jīng)血就象是外來(lái)的“入侵者”，會(huì)遭到盆腔免疫細(xì)胞的群起而攻之，最終被消滅并清理干凈，這要?dú)w功于機(jī)體的正常防御功能。但少數(shù)情況下，或者由于逆流的經(jīng)血量過(guò)大，使盆腔的“清道夫”不堪重負(fù)，或者由于入侵者改變了裝備，使盆腔免疫細(xì)胞無(wú)法識(shí)別或攻擊，便可以堂而皇之地在那里安家落戶(hù)，久而久之形成擾人的病灶。就此，國(guó)內(nèi)外的婦科醫(yī)生們做了大量的研究工作，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜（術(shù)語(yǔ)稱(chēng)“在位內(nèi)膜”）在很多方面與正常婦女不同，她們?nèi)玺~(yú)目混珠，大體外觀上似無(wú)差別，實(shí)際在超微結(jié)構(gòu)、免疫特性和分子水平的功能活性方面都存在源自基因水平的差異。有學(xué)者提出：在位內(nèi)膜是異位癥的種子，每月一次的月經(jīng)則是將其送入盆腔的陣陣春風(fēng)。內(nèi)異癥病變的源頭在宮腔內(nèi)，而宮外的病變只是敵我雙方持久爭(zhēng)戰(zhàn)的結(jié)果而已。這種推測(cè)被稱(chēng)為“在位內(nèi)膜決定論”。盡管目前已有很多證據(jù)提示這一學(xué)說(shuō)的可信性，但要解答患者的內(nèi)膜何以就會(huì)發(fā)生“質(zhì)”的改變還為時(shí)尚早。為什么說(shuō)子宮內(nèi)膜異位癥是“良性癌”？子宮內(nèi)膜異位癥“正邪一體”的特征為其贏得了“良性癌”的稱(chēng)號(hào)。在病理意義上，它是不折不扣的良性病變，細(xì)胞形態(tài)正常，不具備惡性腫瘤的特征。但在臨床上，它有稟賦著向周?chē)M織侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和治療后容易復(fù)發(fā)等惡性行為特征?！傲夹园钡奶岱m看似自相矛盾，其實(shí)卻簡(jiǎn)潔地反映了內(nèi)異癥病變的復(fù)雜性和治療的困難性。