肛門指檢不得不說(shuō)的那些細(xì)節(jié) 2017-02-19 練磊醫(yī)生 書信肛腸醫(yī)生 直腸癌令人聞之色變！低位直腸癌可能需要終生永久性造口。但直腸癌往往可以通過(guò)一種簡(jiǎn)單的檢查方式發(fā)現(xiàn)，這就是直腸指檢，又叫肛門指檢。中國(guó)的腸癌發(fā)病情況與西方相比，最大的特點(diǎn)就是75%的腸癌發(fā)生在直腸，而其中又有2/3可經(jīng)指檢觸及。腸癌大都是由良性的腺瘤惡變發(fā)展來(lái)的，腺瘤惡變大概需要3～8年的時(shí)間。 直腸指檢是一種篩查手段。操作簡(jiǎn)單，大致可以確定距肛緣7～10cm的肛門、直腸有無(wú)病變和病變的性質(zhì)。直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)腫瘤、炎癥以及各種損傷。因此，在每年的健康體檢中都應(yīng)該進(jìn)行直腸指檢。 哪些情況需要做直腸指檢？ 1.排便習(xí)慣改變：如無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多、便秘與腹瀉交替、排便不盡感、大便變細(xì)或變形等。 2.大便性狀改變：大便變稀、大便帶血和黏液。 3.肛門疼痛：常見于肛裂、肛周膿腫，肛周膿腫應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并及早切開排膿，一般的抗感染藥物治療是無(wú)效的。 4.肛門流膿、流液：可能是肛瘺的癥狀，指檢能明確診斷。肛瘺不能自愈，需要手術(shù)治療。 5.痔：主要表現(xiàn)為便血和腫塊脫出，臨床上極易與直腸癌混淆，肛門指檢多能作出鑒別。 肛門指檢有什么價(jià)值？ 診斷直腸腫瘤 評(píng)估肛門功能、判斷有無(wú)失禁 了解痔的范圍 輔助診斷闌尾炎 檢查盆腔臟器，如前列腺（男性）、子宮（女性）等 指檢是怎么做的？ 第一步 清洗雙手、佩戴手套 進(jìn)行體格檢查前均應(yīng)清洗雙手，肥皂清洗通常已經(jīng)足夠。 某些情況下也可加上含有酒精成分的消毒凝膠。 晾干雙手后佩戴醫(yī)用手套。 第二步 寬慰病人、囑病人側(cè)臥 直腸指檢的過(guò)程比較尷尬，因此保持專業(yè)、寬慰病人非常重要。簡(jiǎn)單告知后，囑病人解下內(nèi)褲，側(cè)臥（一般是左側(cè)朝下），彎曲雙膝，雙手置于胸前（類似于胎兒的姿勢(shì)）。 指檢也可以在病人站立時(shí)完成，但側(cè)臥可以使病人更為放松，指檢更容易。讓朋友或者家屬陪同可以減輕病人的焦慮。 第三步 潤(rùn)滑食指 為了避免病人出現(xiàn)不適或受驚，可將潤(rùn)滑油適當(dāng)加溫后再涂抹到食指。室溫下的潤(rùn)滑油也偏涼，可能導(dǎo)致肛管收縮，增加檢查難度。目標(biāo)是使肛管組織盡量放松，減輕插入手指時(shí)的不適或者疼痛。 某些情況下指檢時(shí)會(huì)使用局麻藥減輕不適，尤其是檢查者手指較粗或者病人肛門括約肌較緊的時(shí)候。 第四步 經(jīng)肛門插入手指 潤(rùn)滑手指后，掰開臀部，緩慢插入食指。檢查過(guò)程中可讓病人深呼吸，使其放松，避免收縮括約肌。輕微旋轉(zhuǎn)手指利于插入。 插入手指前，可以快速檢查肛門有無(wú)病變，如痔、疣、皮疹、肛瘺、肛周膿腫或肛裂等。手指完全進(jìn)入直腸后，囑病人收縮肛門評(píng)估肛管壓力。 第五步 觸診尋找異常情況 當(dāng)手指插入直腸后，用食指進(jìn)行捫觸診，判斷有無(wú)異常，如異常的包塊、硬結(jié)、潰瘍。前后正中處有觸痛，常提示可能有肛裂，可進(jìn)一步扒開肛門看是否有肛管裂口。肛門緣外有潰破口并伴皮下有條索狀物通向肛內(nèi)，常為肛瘺。順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)食指以充分觸診全周的直腸。也可經(jīng)過(guò)直腸壁觸診前列腺（男性）。 在直腸前壁，男性可觸到前列腺，女性可觸及子宮頸，不應(yīng)誤認(rèn)為是病理腫塊；病理腫塊也不要誤認(rèn)為是前列腺或子宮。鑒別兩者需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。 前列腺位于直腸前方，有兩葉以及中央溝。正常前列腺觸診光滑，無(wú)觸痛。如觸痛陽(yáng)性，可能存在良性增生、感染或者腫瘤。觸診前列腺時(shí)可使病人產(chǎn)生尿意。 直腸癌可以摸到腫塊質(zhì)地較硬，表面高低不平或呈菜花樣，有膿液、壞死組織及暗紅色的血液，可能伴有腸腔狹窄，指套染有暗紅色血液。 直腸息肉可觸及質(zhì)軟且可推移的腫塊，指套可有血染，色鮮紅。 內(nèi)痔是柔軟的靜脈團(tuán)，不易觸及，但如有血栓形成，可摸到光滑的硬結(jié)。 肛瘺可摸到索狀物，有時(shí)在肛瘺內(nèi)口可捫及小硬結(jié)。 肛門直腸周圍膿腫如骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫，在直腸內(nèi)可摸到壓痛性腫塊，并可能伴有波動(dòng)感。 肛裂及感染指檢時(shí)劇烈觸痛。 應(yīng)該指出：我國(guó)低位直腸癌的比例很高，大部分都能在直腸指檢觸到，但位置高的不一定觸到。所以觸不到的不一定沒有直腸癌，還要到有條件的醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查（請(qǐng)閱讀：腸鏡，約吧）。 第六步 移出手指、清潔肛門 完成檢查后，慢慢移出食指，檢查手套有無(wú)血染或黏液。然后擦拭病人肛門周圍的潤(rùn)滑劑，脫去手套。給病人紙巾再自行清潔，穿好衣服。 脫手套時(shí)，用另一只手的食指置于臟手套的內(nèi)側(cè)，向手指方向牽拉，脫去手套。檢查本身不會(huì)導(dǎo)致出血。如果手套血染，提示可能有痔或其他內(nèi)臟疾病。

曾幾何時(shí)，肛腸手術(shù)被人們稱作最痛苦的手術(shù)之一。那些有過(guò)肛腸手術(shù)經(jīng)歷的人們更是繪聲繪色地講述曾經(jīng)“不堪回首”的經(jīng)歷。為什么會(huì)這么痛？一 解剖因素：肛門部組織由脊神經(jīng)支配，感覺十分敏銳，受到刺激可以引起劇烈的疼痛。二 術(shù)后排便的刺激。三 患者心里的恐懼。四 手術(shù)操作的方式。五 術(shù)后治療的方式。一個(gè)壞消息：這是真的！一個(gè)好消息：曾經(jīng)是這樣的。而現(xiàn)在不是！為什么現(xiàn)在不痛？一 更好的手術(shù)方式。二 更小的手術(shù)切口。三 更完善的術(shù)后疼痛管理。四 更多中醫(yī)、中藥的協(xié)同治療。五 更人性化的醫(yī)療模式。

便秘一直是臨床醫(yī)生難以解決的一大難題，長(zhǎng)期困擾著人們的生活，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，這和現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)、人們的生活習(xí)慣的改變以及各種心理、社會(huì)因素是分不開的。 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科在繼承我院50余年中醫(yī)治療肛腸病的基礎(chǔ)上，在現(xiàn)任科室主任、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)常務(wù)理事、第十三屆全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)理事、天津醫(yī)師學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)常委劉劍教授的帶領(lǐng)下，堅(jiān)持以病人為中心，使我科對(duì)便秘的診治水平有了質(zhì)的飛躍。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從先秦至今的二千多年時(shí)間里，歷代對(duì)便秘的病名、病因、病機(jī)、診斷、治療、預(yù)防等諸多方面都有豐富的記載，劉劍教授認(rèn)為便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常，病機(jī)主要是熱結(jié)腸道、濕熱阻滯、氣機(jī)郁滯、陰寒凝滯、津虧腸燥、氣血陰陽(yáng)虧虛導(dǎo)致的腸腑傳導(dǎo)失職。病性可分為寒熱虛實(shí)四個(gè)方面。劉劍教授有著20余年的肛腸病診療經(jīng)驗(yàn)，在組方治療便秘時(shí)，根據(jù)臟腑、氣血的不同功能狀態(tài)有所側(cè)重，體現(xiàn)“動(dòng)靜結(jié)合”“攻補(bǔ)兼施”“陰陽(yáng)權(quán)衡”“氣血兼顧”等思想。 我科充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，結(jié)合肌電圖、排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)等高科技手段明確診斷，運(yùn)用手術(shù)+藥物+功能訓(xùn)練+生物反饋+心理疏導(dǎo)五聯(lián)療法治療便秘，療效顯著，并且隨著病情緩解，可逐步減藥，甚至停藥，可避免因長(zhǎng)期口服瀉藥而導(dǎo)致的結(jié)腸黑變病的發(fā)生。 在科室主任劉劍教授的帶領(lǐng)下，綜合各種醫(yī)療資源，逐步形成了“一站式”的診療平臺(tái)，優(yōu)化臨床路徑，提供合理診療建議，讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)獲得診治，減輕痛苦。