在內分泌系統(tǒng)中甲狀腺癌是最常見的惡性腫瘤，而占其中80%以上為甲狀腺乳頭狀癌。雖然甲狀腺高分化癌具有自然病程長，惡性程度低的屬性，如同良性疾病一樣擁有很高的10年生存率，大約為93%，但是據報道其10年復發(fā)率達到20%。其中大部分是在原來的癌床或中央區(qū)、同側淋巴結發(fā)現(xiàn)轉移。術后復發(fā)的常見因素包括：發(fā)病時年齡較輕，原發(fā)腫瘤大，血管外浸潤，或已有遠處轉移。如果初次發(fā)病時，就懷疑有局部轉移而行全甲狀腺切除和頸部淋巴結清掃的病人，則具有更高的局部淋巴結轉移傾向，一些研究所統(tǒng)計其復發(fā)率為33.9%。如果是出現(xiàn)在殘余甲狀腺復發(fā)，則將具有更高的發(fā)病率及死亡率。 隨著醫(yī)學技術的變革，甲狀腺癌術后局部轉移的處理也正處在革新中，除了經典的手術治療及放射碘治療，出現(xiàn)了超聲引導下的微創(chuàng)治療，具體介紹如下：手術治療 甲狀腺癌術后出現(xiàn)局部轉移是行局部淋巴結清掃術的絕對指征。手術治療是對侵襲性甲狀腺癌的較佳選擇，但是清掃范圍一直存在爭議。爭議的主要原因是有甲狀腺癌的自然屬性：生長緩慢和對術后輔助治療相對較敏感。爭議主要分兩派：一是將腫物及侵犯的組織全部切除，包括規(guī)定的術區(qū)邊緣，而往往很多邊緣沒有必要切除；另有一派是將腫瘤從喉返神經、氣管和血管分離出來切除，術后應用輔助治療。雖然第一種方法更符合腫瘤學切除原則，但是后一種術式將使患者保留更多的頸部功能。超聲引導下經皮無水酒精注射治療 經皮無水酒精注射治療已經被用于很多癌癥治療了。就甲狀腺而言，比如用于毒性甲狀腺腫及甲狀腺囊腫。在2007年韓國Yonsei醫(yī)學研究所報道了16例甲狀腺癌術后淋巴結轉移患者接受了超聲定位引導下的經皮無水酒精注射治療并進行了術后兩年的隨訪。所有16例患者在第一次手術時，均行了全甲狀腺切除術和中央區(qū)淋巴結清掃，術后均行了I131治療及左旋甲狀腺素片的抑制和替代治療。這16名患者出現(xiàn)了24個轉移灶（8個在甲狀腺，16個在淋巴結），并由細針穿活檢證實。在超聲定位下，將平均1.1ml的99%酒精慢慢注入腫物內，直至腫物回聲消失。我們認定腫物消失及細針穿活檢不能發(fā)現(xiàn)癌癥細胞或如果癌癥細胞能被檢測到，但在隨后的隨訪過程中，腫物體積縮小大于50%，均為治療有效。如果第一次注射不成功，間隔三個月后可以重復行無水酒精注射，在這24個轉移灶大部分行了多次操作（有18個病灶行2次治療，有2個病灶行3次治療，有1個病灶行4次治療）。所有腫物在最后一次注射治療后，體積均縮小，平均縮小5.3mm~9.9mm。在2年的隨訪中，1位患者出現(xiàn)了新的轉移灶，再接受完單純無水酒精注射治療后，腫物體積由16mm縮小至2mm，患者要求再次手術治療，術后行病理檢查示大量纖維組織伴非常少量的異性細胞。在經皮無水酒精注射治療后，所有16例患者出現(xiàn)了暫時的術區(qū)疼痛，在術后24小時候消失。只有1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，但5天后聲音恢復正常。超聲引導下經皮射頻消融治療 消融術已成功應用于治療轉移性肝癌多年。類似的技術包括射頻、冷凍、激光、微波、聚焦超聲，這些治療目前都作為微創(chuàng)治療的臨床策略探索性應用于治療甲狀腺乳頭狀癌術后轉移淋巴結。在局麻下行經皮射頻消融已經作為高分化甲狀腺癌術后局部轉移患者除手術外的另外的選擇。治療過程包括超聲引導下對腫瘤進行三維定位，然后經皮插入消融探針。消融治療可以在手術室或用移動的手術設備實施。射頻消融技術史用加熱的方法破壞組織。射頻能量是通過改變電流造成細胞間離子移動產生能量，應用絕緣的15號探針插入組織內，它是由幾個叉子組成，一旦探針到達恰當位置，叉子即分散開。叉子的星狀分布保證了熱量的均勻分布。在植入的電極和體外病人皮膚背墊之間的電流造成了細胞外離子的運動，從而產生摩擦熱。高熱導致細胞膜液體、細胞電生理、細胞骨架蛋白結構和脫氧核糖核酸的破壞，進而造成細胞死亡。盡管大多數腫瘤需要45~50℃才能細胞死亡，如果預期的消融野增加，所需溫度要高于50℃，有些文獻報道對于甲狀腺癌術后轉移的淋巴結應用90℃高溫持續(xù)2分鐘。在2006年美國Brown醫(yī)學研究所報道了16例甲狀腺癌術后局部轉移患者接受了局麻下經皮射頻消融治療。包括12名女性、4名男性（年齡分布28-84歲，平均年齡53歲），所有腫瘤平均直徑為17mm（分布是8—40mm）。這16名患者均行了細針穿活檢證實其中15名為乳頭狀癌，1名為髓樣癌。治療后隨訪時間為10-68個月，平均為40.7個月。所有患者隨訪均用彩色多普勒和血清甲狀腺球蛋白檢測，髓樣癌的患者加作血清鈣檢查。這16名患者中的13名患者均只有1處轉移灶，均接受了1次放射消融治療，10個月后只有1名患者在原來轉移灶的后方出現(xiàn)了新的轉移灶，患者拒絕再次手術，由于腫物位置靠近頸內動脈，所以患者接受了無水酒精注射治療。其他3名患者由于是多處轉移，而接受了多次射頻消融治療，隨訪過程中均未出現(xiàn)新的轉移灶。患者治療前后均行了血清甲狀腺球蛋白的檢查，11/16名患者中的治療后出現(xiàn)了血清甲狀腺球蛋白的明顯下降。1名患者在接受完中央區(qū)轉移淋巴結射頻消融治療后出現(xiàn)了聲音嘶啞，雖然2個月后聲音嘶啞癥狀好轉，但是喉鏡檢查示右側聲帶麻痹。1名患者出現(xiàn)了范圍約5mm的探針入口處皮膚灼傷，2星期后好轉。16名患者均出現(xiàn)了操作區(qū)的自限性出血和區(qū)域不適感，但是均在1至2周后緩解。粒子植入治療 放射性粒子組織間植入內照射是一種新興的惡性腫瘤治療手段，它主要是應用計算機立體定位計劃系統(tǒng)，在現(xiàn)代影像設備引導下將放射性粒子按腫瘤大小，形態(tài)植入腫瘤內或受腫瘤浸潤侵犯的組織中，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有輕微損傷。根據高分化甲狀腺癌的低度惡性，增長緩慢的自然屬性，選用I125粒子植入，是具有前景的治療的方式。 昆明醫(yī)學院研究報道亦可在甲狀腺癌術中切除時在淋巴結轉移路徑填放粒子，預防術后復發(fā)，或手術野粘連嚴重無法切除時，植入粒子補救治療，手術后并未出現(xiàn)喉返神經損傷及血管壞死等嚴重并發(fā)癥。韋國楨等在I125粒子植入對兔頸總動脈輻射損傷的實驗研究提示，間隔10mm連續(xù)排列的3顆0.5mCiI125粒子對家兔大血管的輻射損傷小，臨床使用安全。Jaroslaw等研究表示對頭頸部復發(fā)腫瘤高劑量的粒子植入近距離照射治療，具有安全、高效的特點，在臨床可以作為一個很重要的治療措施。研究指出，在采用實體腫瘤反應率作為評價標準時，出現(xiàn)腫瘤經粒子放療后雖然出現(xiàn)壞死，但并未吸收，或伴有纖維化，體積不縮小或縮小不明顯，不能準確反映治療效果，多數學者認為采用PET-CT評價療效較為準確。對于甲狀腺轉移癌，我們亦可以應用血清甲狀腺球蛋白檢測治療效果。討論 手術治療至今仍是治療甲狀腺癌術后局部轉移的金標準，但是由于是再次手術，手術區(qū)因為第一次手術而出現(xiàn)組織粘連瘢痕，結構紊亂，使手術難度及風險大大增高。傳統(tǒng)都是用超聲來檢測腫瘤的復發(fā)，高頻超聲能探查到最大徑小于10mm的淋巴結，即使常常位于原來的手術區(qū)的瘢痕組織內。這些瘢痕粘連經常導致頸部周圍正常結構的錯亂，這將使在行再次手術時也難以將腫物完全切除。所以再次手術往往導致手術并發(fā)癥發(fā)生率增高明顯，超聲引導下的微創(chuàng)治療具有可喜的苗頭。 經皮射頻消融和經皮無水酒精注射在治療甲狀腺癌術后局部轉移上，也具有其各自的優(yōu)點及缺點。射頻消融比無水酒精注射具有更大的殺傷效能，能造成腫物更大范圍的損傷，而且射頻消融的能量可被調控。由此可知射頻消融比無水酒精注射治療更大的腫物。但是隨著治療能量的增高，也會導致術區(qū)周圍神經不可逆的損傷。因此，有些學者認為射頻消融更適于用于腫物直徑大于10mm，距離神經稍遠；而無水酒精注射治療適用于與神經距離相對較近，直徑小于10mm的腫物。所以腫物大小及解剖位置是決定應用射頻消融還是無水酒精注射作為一線治療的決定因素。文章為 我院甲乳外科研究生 林麗芬 醫(yī)生撰寫，孫德勝指導。版權所有

脊柱裂尤其是隱性脊柱裂產前超聲常難以發(fā)現(xiàn)，大部分隱性脊柱裂可無任何臨床癥狀，但部分隱性脊柱裂因出現(xiàn)下肢運動及感覺、排尿、排便功能障礙的臨床綜合癥狀征即脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)而預后較差，許多醫(yī)院及患兒都在被隱性脊柱裂伴脊髓栓系綜合征所困擾。 我院近三年來開展了對脊柱相關疾病的產前超聲研究，研究發(fā)現(xiàn)產前超聲常規(guī)定位胎兒脊髓圓錐位置，能為脊柱裂并脊髓栓系及脊柱區(qū)其他相關疾病的診斷及鑒別診斷提供有價值的信息。近三年來我們已診斷胎兒隱性脊柱裂并脊髓栓系3例、腰骶管內脂肪瘤形成2例、尾部發(fā)育不良綜合征2例、腰骶管內脊膜囊腫1例、骶尾部畸胎瘤4例、顯性脊柱裂并脊髓栓系9例。胎兒發(fā)育初期脊髓與椎管等長，之后脊髓生長的速度慢于脊柱，脊髓向頭側移動，出生時脊髓圓錐位于L2~3間隙之間。我們的研究發(fā)現(xiàn)，正常孕20周以上胎兒的脊髓圓錐位置均位于第三腰椎水平以上，若脊髓圓錐位置位于第四腰椎水平以下，應仔細檢查明確是否存在腰骶部脊柱裂或腰骶管內其他疾病，為產前咨詢及優(yōu)生優(yōu)育提供有價值的信息。

1.尋找新的分子靶點 尋找可供治療干預的分子靶點，其實質就是找到正常細胞與癌細胞之間的生化與分子差異。隨著基因組學和蛋白組學研究的發(fā)展，將不斷涌現(xiàn)出新的分子靶點，為腫瘤分子靶向藥物的研究提供理論依據。這些靶點包括癌基因、抑癌基因、生長因子及其受體、腫瘤血管生成因子、蛋白激酶及信號傳導通路，法尼基蛋白轉移酶、端粒及端粒酶、DNA 拓撲異構酶、泛素化途徑調控因子、DNA引物酶、組蛋白去乙?；傅?， 其活性在腫瘤組織都有所變化，是抗癌藥物的篩選的目標靶點（表2，圖1）。 表2.分子靶點按作用機制的嘗試分類：作用的主要環(huán)節(jié) 作用機制或靶點 代表藥物 細胞增殖 抑制CDK，cyclin活性 HMK1275 細胞凋亡 Bcl2,P53, C-myc, P21,TRAIL G3139,Forminivirson/ 信號轉導通路 PKC ISIS 3521, SCH66336, LY317615 Ras途徑 EGFR，PDGFR等 ZD1839,STI571,OSI-774,trastuzumab raf kinase BAY 43-9006，ISIS 5132 MAPK R115777, BAY 43-9006 血管生成 VEGF,PDGF,FGF,TGF Bevacizumab 血管生成抑制因子 Angiostatin,Endostatin 腫瘤轉移、侵襲 基質金屬蛋白酶(MMP) Marimastat 腫瘤耐藥 P-gp XR9576 MRP, LRP,GST,PKC,TopoII等 致病基因 抑制突變基因產物形成 反義寡核苷酸，SiRNA 修復、去除致病基因 同源重組、基因敲除 其他 端粒及端粒酶、DNA 拓撲異構酶、泛素化途徑調控因子 2.設計理想的靶向抗腫瘤藥物 開發(fā)一個成功的分子靶向抗腫瘤藥物應從以下幾方面考慮：（1）與靶分子高特異結合；（2）與靶分子結合時呈高親合力；（3）分子量小的靶向分子更容易在瘤組織內通透；（4）穩(wěn)定的分子化學結構，有利用于延長藥物在體內的半衰期；（5）與治療對象有生物同源性，最大限度地避免宿主的異種蛋白反應等。同時，還應與新技術、新方法結合，不斷地完善分子靶向抗腫瘤藥。 3.分子靶向治療前的尋靶工作 圖1. 部分靶點作用機制 分子靶向治療的實施首先需通過免疫組化(IHC)和熒光原位雜交（FISH）等技術正確地尋找分子靶標，根據其結果篩選合適的靶向藥物。每一個分子靶向藥物都是針對一個異常的腫瘤靶點分子，由于腫瘤的復雜性，并不是同一種腫瘤必然都有同樣的相應異常的靶點，相反不同腫瘤可能有相同異常靶點，必須先檢測后治療，做到“有的放矢”。 4.個體化治療 所謂個體化治療，就是要根據具體病人的預期壽命、治療耐受性、期望生活質量和病人自己的愿望和腫瘤的異質性(heterogeneity)來設計具體的多學科綜合治療方案。使用分子靶向藥物的個體化治療的幾點補充：(1)按每一例患者的基因序列和蛋白質功能信息, 確定與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關的分子靶點, 選擇對該患者的最佳分子靶向藥物; (2) 與循證醫(yī)學相結合精心設計和優(yōu)化治療方案：由于分子靶向藥物的年輕，沒有足夠的臨床經驗積累，所以更應與循證醫(yī)學結合，尋找療效最佳的、與患者的具體情況相符病案來選擇劑量、給藥途徑等; (3)綜合治療是關鍵：由于大部分分子靶向藥物僅是使腫瘤處于控制狀態(tài)，并不根治腫瘤，這就更要求靶向藥物必須聯(lián)合各種不同療法，取長補短，用綜合治療提高療效與患者的生活質量。 5.科學地評價分子靶向治療的療效，進一步指導臨床用藥 在完成一定療程后,目前主要通過FDG-PET/CT、CT、MRI、腫瘤標志物等檢查方法評價療效與預后，而近幾年內發(fā)展起來的體內分子成像則是一種更進一步微觀評價療效的新技術，它可以檢測癌前病變分子異常、細胞生長動力學、血管生長因子、腫瘤細胞標記物、基因的改變，這種成像手段若與分子靶向治療等新型靶向技術相結合，可在腫瘤的表型產生之前進行療效評估。應以延長腫瘤患者生存期和提高生活質量為金標準，利用上述這些檢測技術的檢測結果，不斷調整和探索更趨合理的劑量、程序和組合。