☆戴了呼吸機，就能不打呼嚕了嗎？ 鼾癥患者夜間戴呼吸機，在氣道堵塞時，呼吸機可以主動的加壓，用力使咽喉的腔道張開，保證氧氣的進入，所以戴了呼吸機，不憋氣，也就不會打呼嚕了。 ☆戴呼吸機，可以治好呼吸暫停引起的困倦、血壓等問題嗎？ 可以。戴呼吸機可以糾正夜間的缺氧，保證夜間的睡眠，使病人不會因為憋氣而頻繁醒過來，保證了睡眠質量，當然能解決白天的困倦，也能夠糾正夜間睡眠時血壓增高?！钚枰K生佩戴嗎？還是帶一段時間之后就能矯正過來，不用再帶了？ 一般情況下，佩戴一段時間后患者的氣道的通暢度會有明顯改善，呼吸機需要重新調整壓力。除了呼吸機的治療以外，還需要糾正不良的生活習慣，戒煙戒酒，控制體重，加強鍛煉，減肥，只有體重減輕了，咽喉部以及胸腔的脂肪減少了，才有可能不用帶呼吸機。當然帶上呼吸機糾正打鼾和缺氧以后，也可以幫助減肥。 ☆呼吸機是每天晚上都要帶嗎？如果偶爾出差沒有帶，有影響嗎？ 通常建議每天晚上都帶，習慣了以后如果忘記帶機，肯定會影響到晚上的睡眠，會讓你第二天精神不好，困倦。當然偶爾出差忘了帶也不會有大的影響，但是能帶上更好?！钣谢颊邠暮粑鼨C“成癮”，有必要嗎？ 這不是“成隱”，而是因為它能幫助我們改善我們的精神，提高學習和工作效率，控制血壓或血糖，保護身體健康，我們需要它。而且隨著年齡的增長，肌肉越來越松弛，就像臉上的皺紋，避免不了，肌肉松弛后就會打鼾，所以老年人中打鼾的發(fā)病率很高，這也是我們需要的原因。

基層醫(yī)院醫(yī)生如何識別有價值的TCD報告100730 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院神經內科 高山應用于臨床的每項輔助檢查都有所長、有所短，也就是說應用每項輔助檢查都應該揚長避短，只有這樣才能發(fā)揮輔助檢查本身的最大價值。這應該是很簡單的道理，但經顱多普勒超聲（TCD）在我國曾經經歷甚至仍然面臨的卻是非常尷尬和狼狽的局面，臨床上更多的臨床基層醫(yī)生用其所短避其所長，不僅使其臨床價值多年來得不到體現(xiàn)，而且給臨床工作帶來了很多負面影響，制造了很多混亂。因此，在這個題目下，我不是要談TCD所長，而是要談其所短，談談目前依然相當普遍地出現(xiàn)在全國各地TCD診斷報告中的問題。在我的門診會看到很多從基層醫(yī)院轉來的存在問題的TCD診斷報告，總結存在的問題主要有：（1）檢查存在的問題：①腦動脈條數(shù)檢查不完整；②每條動脈檢查不完整；③提供的參數(shù)不完整。（2）結論存在的問題：①根據(jù)血流速度減慢報告腦或腦動脈供血不足；②根據(jù)血流速度增快報告腦動脈痙攣；③根據(jù)頻譜改變報告腦動脈硬化；④只報告血流速度快或慢而沒有結論。檢查存在的問題腦動脈條數(shù)檢查不完整腦動脈有很多條，以Willis環(huán)為中心，常規(guī)TCD檢查至少應該包括前循環(huán)的雙側大腦中動脈（MCA）、雙側大腦前動脈（ACA）、雙側頸內動脈末端或虹吸（TICA或SCA或SiphonA）和后循環(huán)的雙側大腦后動脈（PCA）、雙側椎動脈（VA）和基底動脈（BA）。一份TCD報告單上如果僅有循環(huán)或僅有后循環(huán)都是不可以的。其一，任何一條腦動脈都有可能出現(xiàn)狹窄或閉塞性改變，檢測不完整就有可能漏診狹窄或閉塞；其二，Willis環(huán)是個開放的動脈環(huán)，當某一條大動脈出現(xiàn)狹窄或閉塞后相應的其他動脈會出現(xiàn)血流動力學變化，不能完整地檢測腦動脈就難以準確判斷TCD檢測結果。每條動脈檢查不夠完整每條被命名的動脈都有一定的長度，而在一條動脈的任何部位都有可能出現(xiàn)腦動脈狹窄，在狹窄部位和不狹窄部位血流速度和頻譜是不同的，因此，檢測不完整就有可能漏診狹窄。提供的參數(shù)不完整TCD提供的參數(shù)主要包括檢測深度、血流方向、收縮期血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（PI）和阻抗指數(shù)（RI）。簡單一點，也起碼要有深度、方向、血流速度中的一項（Vs或Vm）以及搏動指數(shù)。上述參數(shù)在判斷所檢測到的是哪條動脈、該動脈是否有狹窄或閉塞、是否有側枝代償通路的建立方面具有非常重要意義，如果這些參數(shù)不完整也是很難做出正確診斷的。結論存在的問題根據(jù)血流速度減慢報告腦或腦動脈供血不足這是非常不對的。首先，TCD檢測到的是血液流動速度而不是通過這條動脈的血流量，血流速度不等同于血流量。舉個簡單的例子來說明，一個病人頸內動脈起始部有局限性嚴重狹窄，TCD在該狹窄部位檢測到的血流速度會增快（因為局部管徑變細了），然后介入科醫(yī)生在狹窄部位成功放置了一個支架，TCD再測該部位血流速度必然下降，但流過這條動脈的血流量會下降嗎？不但不下降，反而增加！道理很簡單，血流速度下降是因為管徑增粗所致，所以，盡管血流速度下降了，但放置支架后流過這條動脈的血流量增加了，不然介入科醫(yī)生豈不白忙乎？所以，血流速度不等同于通過這條動脈的血流量，動脈內的流量取決于速度和橫截面積兩個變量。第二，流過這條動脈內的血流量也不等同于其供應范圍內的腦血流量，一條動脈閉塞后，該區(qū)域的腦血流量還受側枝代償好壞的影響。因此，血流速度不等于流過該動脈的血流量，更不等于腦血流量。道理就是這樣簡單。所以，TCD根據(jù)血流速度減慢診斷為腦動脈供血不足（譬如診斷椎基底動脈供血不足）或腦供血不足是不對的，如果我們看到這樣的TCD報告不要相信它，看到這樣的文章也不必去讀它，因為寫這樣報告的醫(yī)生和寫這樣文章的醫(yī)生都應該從最基本原理重新學習TCD。那么，對于臨床醫(yī)生來講，也千萬不要依靠TCD來幫助診斷頭暈患者的病因，TCD幫不了這個忙。根據(jù)血流速度增快提示腦動脈痙攣可能對也可能不對。為什么這樣說呢？因為TCD根據(jù)血流速度增快是能夠診斷腦動脈痙攣的，譬如蛛網膜下腔出血急性期，多次TCD檢測是國際公認的可用來篩查腦動脈痙攣的方法，又譬如目前已經越來越多認識到的可逆性腦動脈收縮綜合癥，這樣的病人常有爆裂樣頭痛，TCD多次檢測可以觀察到3個月之內的動脈收縮（痙攣）和緩解。但問題是，某一條動脈血流速度增快卻并不都是腦動脈痙攣引起的（更常見的是腦動脈狹窄），此外，腦動脈痙攣時也未必血流速度都增快（當痙攣發(fā)生在被TCD檢測到的那條大動脈時血流速度會增快，但當痙攣發(fā)生在遠端阻力小動脈時該被檢大動脈的血流速度反而下降）。因此，如果病人有頭痛或頭暈，血流速度高于正常值就診斷腦動脈痙攣，這顯然欠慎重，這樣的報告也不要相信。所以，臨床工作中，就不要根據(jù)TCD報告是否有腦動脈痙攣來判斷病人頭痛的病因，更不要根據(jù)TCD報告的腦動脈痙攣給病人開藥，因為單一一次TCD是難以判斷是否有腦動脈痙攣的。判斷一個頭痛病人的病因是我們臨床醫(yī)生的職責，千萬不要依賴小小的TCD。根據(jù)頻譜改變診斷腦動脈硬化我們這里不談對不對，只談是否有意義。討論對或不對很難，腦動脈硬化可出現(xiàn)峰頻后移搏動指數(shù)增高等頻譜改變，但這樣的頻譜改變未必一定是腦動脈硬化引起的，所以，事實上很難說對，也很難說不對。但無論對與不對，診斷腦動脈硬化對臨床的意義并不大，也就是說，即使TCD報告病人有腦動脈硬化，目前醫(yī)學上也不會據(jù)此對病人的治療措施進行更改。認識不正確TCD報告我用相機拍了一些門診見到從不同醫(yī)院轉來病人中的部分不正確TCD報告，寫這些報告的TCD醫(yī)生必須重新學習。不規(guī)范報告-1存在的問題：（1）每條動脈只有一個參數(shù)；（2）過度描述頻譜形態(tài)，無整體分析；（3）根據(jù)血流速度數(shù)值直接報告腦動脈供血不足。不規(guī)范報告-2存在的問題：（1）被檢動脈太少；（2）每條動脈只做一個深度；（3）BA檢測深度不夠（雙VA和BA均為65mm，BA的深度通常要達到80mm以遠）；（4）根據(jù)血流速度值報告了腦動脈供血不足；（5）根據(jù)頻譜改變報告腦血管順應性降低；（6）在血流速度旁標出下降的數(shù)值，說明寫報告的時候只是依據(jù)正常參考值寫的TCD報告，但這是非常錯誤的。那么，TCD是做什么的？適應證是什么？簡單講，常規(guī)TCD用來診斷腦動脈是否有狹窄或閉塞，以及狹窄或閉塞后側枝代償情況。常規(guī)TCD的適應證包括有動脈粥樣硬化高危因素患者和缺血性卒中患者，也就是說，臨床醫(yī)生覺得什么樣的患者應該做頸動脈超聲檢查，那么，這樣的病人也適合做TCD檢查。高危因素包括高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、代謝綜合癥、吸煙等。每位缺血性卒中病人都應該做血管影像檢查，因TCD具有無創(chuàng)、可床旁操作、多次重復檢查便于動態(tài)觀察以及能進行腦血流微栓子監(jiān)測等優(yōu)點，應作為腦動脈狹窄或閉塞的首選診斷方法。 或許有人要問，頭痛、頭暈的病人做TCD是不是沒有意義？不是完全沒有意義。但頭痛、頭暈病人做常規(guī)TCD檢查目的也是為了篩查腦動脈是否有狹窄或閉塞，而不是用來診斷腦動脈痙攣或腦供血不足。如果想研究偏頭痛的發(fā)病機制，應在病人發(fā)作先兆期、發(fā)作期和緩解期連續(xù)動態(tài)監(jiān)測TCD，將有助于發(fā)現(xiàn)是否存在血管痙攣機制，或者進行TCD發(fā)泡試驗則有助于發(fā)現(xiàn)是否存在卵園孔未閉，但記住無助于偏頭痛的臨床診斷。單純頭暈的病人做TCD檢查確實沒有太多價值，如果說TCD診斷腦動脈狹窄和閉塞是一項非常依賴于操作者技術的檢查方法，那么TCD對腦動脈中后循環(huán)狹窄和閉塞診斷的準確性對操作者技術的要求非常非常高，另外還會受解剖結構等因素的影響。所以，如果臨床醫(yī)生確實懷疑病人的頭暈是后循環(huán)缺血所致，首選的檢查一定不是TCD，而是CT血管成像（CTA）或增強磁共振血管成像（CEMRA）。如上所說，TCD是在盲穿的情況下，也就是說看不到動脈的情況下要求操作者對腦動脈是否有狹窄或閉塞做出診斷，這不是一件容易的事，一定要求操作者不僅熟練掌握TCD操作技術，還一定要清楚地了解腦動脈解剖和病理性側枝循環(huán)，否則，僅根據(jù)貼在書桌上的正常參考值范圍是寫不出正確TCD報告的。如果有醫(yī)生希望了解更多TCD內容，請登錄叩診錘論壇：http://www.rhammer.cn/ 其中神經超聲版的主要內容是TCD，歡迎有興趣者到論壇來大家一起交流學習。

兒童打鼾最常見的原因是扁桃體和腺樣體肥大，常見癥狀有鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、學習能力減退等癥狀，外表看起來有些會有典型的“腺樣體面容”，如伴發(fā)細菌感染，則容易引發(fā)慢性鼻竇炎、中耳積液、口臭等，對小孩子的生長發(fā)育影響很大。而一談到手術，家長們往往都會非常擔心和害怕。關于扁桃體和腺樣體切除術，經常有家長咨詢“手術創(chuàng)傷大不大？”“是不是微創(chuàng)手術？”，“是等離子射頻手術嗎？”，“小孩能否承受得了此手術嗎？”“是用激光手術好還是用等離子手術好？”等等問題，針對父母的這些疑問，結合自己多年的臨床經驗和幾千例手術患兒病例，現(xiàn)在談談扁桃體和腺樣體的手術治療問題。1．腺樣體一定要手術么？只有在藥物治療被證明無效的情況下，才考慮手術。一般藥物治療兩周沒有明顯好轉，或者連續(xù)治療四周癥狀沒有緩解一般以上，需要手術的可能性較大。2．扁桃體一定要手術么？扁桃體肥大，或者反復發(fā)作扁桃體炎，都需要手術。藥物對于反復發(fā)作扁桃體炎和扁桃體肥大效果不好。若不手術反而會導致慢性鼻炎影響鼻腔通氣，或引起分泌性中耳炎影響小孩的聽力，或引起慢性咳嗽等等。3．腺樣體手術能解決一切問題么？手術最好的效果體現(xiàn)在解決經鼻呼吸困難方面，也就是解決鼻塞，特別是夜間鼻塞和打鼾以及呼吸暫停（憋氣）。其次是流涕，咳嗽，再其次是耳部的癥狀，比如聽力下降等。手術只是治療的一個重要環(huán)節(jié)，手術后還要依據(jù)醫(yī)生的建議進行復查和后續(xù)治療，如使用鼻用激素和口服抗組胺藥物治療等。4．扁桃體手術能解決什么問題？和腺樣體切除術一樣，切除扁桃體可以解除上呼吸道的阻塞，使得打鼾明顯緩解或消失。此外，如果是以前有反復發(fā)作扁桃體炎，手術后將不再發(fā)作。5．腺樣體和扁桃體，一定要同時都切除么？可以留下其中之一么？一般來說，如果是四歲以上的孩子，手術的原因是打呼嚕，那么最好三樣（一個腺樣體和兩個扁桃體）都切掉，以免日后留下的扁桃體或者腺樣體再次增生（代償性增生）而需要二次手術。6．以上三樣都切掉，不會對免疫力造成影響么？四歲以上的孩子，切除扁桃體和腺樣體，不會對免疫力造成影響。這已經是經過研究得出的可靠結論了，不需要懷疑。并且經過臨床大量研究病例證實。我們也做了許多2-4歲的小孩，術后隨訪也沒有發(fā)覺對小孩有太大的影響。7．據(jù)說扁桃體切除后會導致咽炎，有這么回事么？傳統(tǒng)的手術，多在局部麻醉下，患者痛苦不堪，不能配合，出血也難以控制，醫(yī)生是在一個非常困難的條件下進行手術，有時候不小心就會連同扁桃體下極的一個分泌粘液的腺體也一并切掉了，手術后就有可能發(fā)生咽部干燥，或者異物感。目前我們采用的方法可以避免上述缺點（全身麻醉，暴露及視野好，出血容易控制，不會誤切粘液腺），切除腺樣體是在70度鼻內鏡下完成，整過手術過程需要20-30分鐘，但術后恢復蘇醒需要2個小時左右，一般小孩術后6小時就可吃流質飲食，術后一周可恢復正常飲食，請不必擔心。8．手術有多危險？對于腺樣體手術和扁桃體手術本身來說，最大的危險是出血，發(fā)生率極低，小于1%，手術并發(fā)癥的發(fā)生率主要跟操作者的手術技巧有關。但是由于是全身麻醉，麻醉的風險遠遠超過手術本身，特別是對于三歲以下的患兒。其實小孩越小手術并發(fā)癥反而越低，手術后恢復也越快，年齡越大術后反應也越重，恢復也越慢些。9．聽說全身麻醉會影響孩子的智力，有這回事么？沒有。麻醉藥物對孩子的影響只局限在麻醉期間和麻醉結束后的24小時之內，此后不再對身體有任何影響，更不會對智力有什么影響。10.手術有多痛苦？單純的腺樣體手術痛苦不大，一般孩子在手術當天下午就可以自由活動，當晚可以吃半固體食物，第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手術第二天就看不出剛做過手術了。一般不需要術后鎮(zhèn)痛。如果合并扁桃體切除術，痛苦會大一些。但是近來我們使用了術后鎮(zhèn)痛技術，在手術結束的時候，麻醉師會為您的孩子接上鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)定量地通過靜脈想孩子的身體里釋放少量的止痛劑，可以做到手術后兩天內基本沒有疼痛感，或在手術創(chuàng)面涂上利多卡因軟膏也可以有止痛作用。手術當天晚上可以吃半流質食物，一般要吃一周左右。如果是等離子手術，一般建議吃兩周。11、手術時間有多長？單純的腺樣體手術時間大約在10分鐘左右（指開始切除到止血完成），如果合并扁桃體切除術，時間大約延長一倍左右（共20-40分鐘）。但是由于還有手術前的準備，麻醉和手術后的麻醉復蘇時間，孩子在手術室里的時間要遠遠超過這些（共約100-150分鐘不等）。對于父母來說，感覺上可能會比一年還長。12、住院時間要多久？頭尾可能需要5-7天不等，如果周一上午住院，則周末上午就可以出院。主要是術前的檢查和等待，術后一般第二天就可以出院了。13、出院后還要休息多久？一般都可以正常上學，沒有特殊的建議需要在家休息的。對于同時施行扁桃體切除術的患兒，如果學校中午無法提供軟質食物，可以考慮在家多休息一段時間，直到能夠進食固體食物為止。14、手術以后要吃什么？單純的腺樣體手術，當晚可以吃半流質食物，第二天可以吃普通食物。如果合并扁桃體切除術，手術當天晚上可以吃半流質食物，一般要吃一周左右，3周后基本可以恢復正常飲食。如果是等離子手術，一般建議吃兩周。要鼓勵孩子盡早進食，以便多運動咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，并減少日后咽部異物感的可能性。一般不需要，也不可以吃所謂大補的食物，會增加出血的可能性。15、可以吃冰激凌么？可以。吃冰激淋可以減輕疼痛，也會降低出血的幾率。但是并不是一定要吃的，千萬別吃壞了肚子。16、有什么東西不可以吃么？除了前面提到的大補的東西，固體食物，還有過于辛辣刺激的食物，其他都可以吃。17、有什么食物可以促進傷口的愈合么？沒有。普通的食物就可以。18、做完手術后什么時候要復查么？出院后一周和兩周各復查一次，如果沒有特別需要，就不再需要復查。如果有需要，醫(yī)生會交代再次復查的時間（一般是在手術后的兩個月）。19、術后還需要繼續(xù)藥物么？若術前合并有慢性鼻-鼻竇炎或變應性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩，術后還要堅持使用藥物治療才會有好的治療效果，并要復診才行。若是切除腺樣體手術，一般建議術后繼續(xù)使用噴鼻激素治療一個月，扁桃體切除的需要繼續(xù)口服消炎藥5-7天左右，術前合并分泌性中耳炎的患者還得需要繼續(xù)藥物治療才行，否則分泌性中耳炎不一定會好。20、使用激光能否切除扁桃體和腺樣體問題？答：激光是無法切除扁桃體和腺樣體的，但激光能輔助扁桃體切除時做個小切口，腺樣體是無法用激光切除的，所以千萬別相信外面醫(yī)院的廣告宣傳。21、手術切除腺樣體和/或扁桃體后小孩張口呼吸就一定能矯正嗎？首先回答這個不一定哦。在切除腺樣體和扁桃體后，張口呼吸持續(xù)不長的患兒多能自行恢復鼻呼吸模式，但張口呼吸持續(xù)時日較長的患兒，由于其顳下頜關節(jié)的肌群已適應這種病理狀態(tài)，既使呼吸道已通暢，患者依然會張著嘴呼吸，因為張口呼吸已成習慣，需要口腔正畸科醫(yī)生進行干預來恢復正常的鼻呼吸模式?；颊呖梢酝ㄟ^：閉口呼吸訓練、唇肌功能訓練、睡眠1/2口罩或頦兜、口腔前庭盾等方法獲得糾正。22、什么年齡段適合做腺樣體和扁桃體切除術呢？一般來說最佳年齡在4歲以后，但若是腺樣體肥大或扁桃體肥大或扁桃體炎引起明顯的癥狀（如打呼嚕、張口呼吸、慢性咳嗽、中耳炎癥狀、飲食差、流鼻涕等等），或影響小孩日常生活又經過藥物治療無效的話那就沒有年齡限制了。