患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 顏大夫您好！我外婆在高郵農(nóng)村，79歲了，去年夏天在地里跨溝的時候摔了一跤，從此不能站立，一直吃藥。最近身體疼痛很厲害，到醫(yī)院檢查說是股骨頭壞死。如果可以的話，想帶她到顏大夫這里來，請顏大夫幫她看病。 活血止痛藥物治療，效果不太好 她以前體質(zhì)還不錯，請問她能做手術嗎，可以恢復到什么程度（她現(xiàn)在痛得厲害），手術費用多少？謝謝！蘇北人民醫(yī)院骨科顏連啟：老人家吃了不少苦是啊？一般來說，年齡對于手術來說不是禁忌證，主要要看身體情況，我們幾乎每天都有高齡的老人在手術，有的甚至是大手術。建議先來查一查，根據(jù)各項指標來對身體做相應的調(diào)整，大多老人的指標會有各種各樣的異常，有些關鍵的指標調(diào)整后，可以手術的。我的病人很多都是八、九十歲的老人，她/他們更需要活動，否則會有很多并發(fā)癥的。我周一在門診，需要的話，我會盡力的。謝謝你的信任！手術的效果我不敢給你打包票，但我們以前的患者恢復的幾乎都比較滿意，需要老人、你們和我們的共同努力。手術費用根據(jù)身體情況、選用假體的種類有很大關系，在我們醫(yī)院的治療是很正規(guī)的！

一、什么是骨性關節(jié)炎骨性關節(jié)炎又叫退行性關節(jié)炎，俗稱“骨刺”、“骨質(zhì)增生”，實際上并非炎癥，主要為退行性變，屬關節(jié)老化與磨損，特別是關節(jié)軟骨的老化。骨性關節(jié)炎代表著關節(jié)的衰老，故稱之為老年性關節(jié)炎。骨性關節(jié)炎是最常見的關節(jié)病，隨年齡增大，患病率迅速上升；大于65歲人群中50%以上有骨性關節(jié)炎的X線片證據(jù)，但是有25%會有癥狀。75歲以上人群80%會出現(xiàn)癥狀。骨性關節(jié)炎是老年人疼痛和致殘的主要原因。骨性關節(jié)炎的主要原因是關節(jié)軟骨受破壞，關節(jié)軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，喪失強度，并引起軟骨下骨的硬化或囊性變及骨贅形成。從而產(chǎn)生疼痛和運動障礙，嚴重導致患肢病殘。骨性關節(jié)炎雖然從關節(jié)軟骨起病，但影響整個關節(jié)結(jié)構，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關節(jié)囊及關節(jié)外肌肉，最終因關節(jié)軟骨全部脫失而導致關節(jié)畸形和功能喪失。 骨性關節(jié)炎是一種關節(jié)的退化性疾病，過去一直被認為是一種老年人特有的疾病，但是近來發(fā)現(xiàn)人類的關節(jié)可以早在30歲，甚至更年輕時就會產(chǎn)生沒有癥狀的退化改變。當年齡達到四五十歲時會出現(xiàn)癥狀，說明關節(jié)的退化已經(jīng)侵犯到你的骨頭，這時才開始重視為時已晚，你能夠做到的事情僅限于盡量保護還未受到侵犯的關節(jié)軟骨，延緩關節(jié)繼續(xù)退化的期限。 全身關節(jié)都可有骨關節(jié)炎，表現(xiàn)出相應關節(jié)的疼痛、腫脹、摩擦音、變形和活動受限。但是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率最高。約41%的骨關節(jié)炎患者為膝關節(jié)骨關節(jié)炎。這是因為膝關節(jié)為負重大、活動多、易受外傷、勞累和風寒刺激的關節(jié)。單純的膝關節(jié)退化最早出現(xiàn)在髕骨關節(jié)，在三四十歲時即可出現(xiàn)膝關節(jié)的疼痛，表現(xiàn)為下臺階時疼痛，蹲下站起時疼痛，而走平路時沒有任何不適的感覺。在下蹲時用手觸摸膝關節(jié)可以感覺到異常的摩擦感。還有些病人會出現(xiàn)關節(jié)的腫脹。這一階段的病變常被診斷為“髕骨軟化”。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種發(fā)展非常緩慢的疾病，從第一次疼痛到病變的晚期需要十余年甚至更長的時間。然而許多因素能夠加速病變的進展：包括年輕時膝關節(jié)有明顯的內(nèi)、外翻畸形，體重超重，或一些能夠加重膝關節(jié)負擔的工作，如長期蹲著作業(yè)、山區(qū)野外工作等等。 二、是什么原因害了我們的關節(jié) 骨關節(jié)炎的病因尚待進行深入研究。目前一般將本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大種。以原發(fā)性最為常見。 1、年齡：年齡是最危險因素，發(fā)病率隨年齡成正比。隨著衰老，膝關節(jié)的重復使用可刺激軟骨發(fā)生炎性改變。另外，年老軟骨中粘多糖的含量減少，基質(zhì)喪失硫酸軟骨素，韌性降低，容易遭到力學的傷害而產(chǎn)生退行性變。尤其在45歲以上女性多見，50歲以上女性約60％會受到此病的影響。 2、肥胖：肥胖的體重增加了關節(jié)的負荷并由于姿勢、步態(tài)等的改變，導致關節(jié)的生物力學都有所改變。大多數(shù)肥胖者膝骨關節(jié)病變的常見部位集中于內(nèi)側(cè)軟骨。尤其缺少運動的肥胖者更易患此病。 3、遺傳：由不同種族和不同人群骨關節(jié)炎的患病率不同而得出此推斷。 4、雌激素：女性發(fā)病率較高，且在絕經(jīng)后明顯增加，且與關節(jié)軟骨中發(fā)現(xiàn)雌激素受體有關。故不少學者推論女性患者的骨關節(jié)炎的發(fā)生與雌激素有關。 5、氣候因素：常居住在潮濕、陰冷環(huán)境中的人多有癥狀。這可能為溫度底，骨內(nèi)血液循環(huán)不佳所致。 6、關節(jié)形態(tài)：許多膝關節(jié)骨關節(jié)炎病人存在先天膝內(nèi)外翻畸形或髕骨半脫位畸形等。力線的不平衡使這部分病人比同年齡的其他人容易患骨關節(jié)炎。 7、關節(jié)勞損：職業(yè)工種（礦工、野外作業(yè)者、運動員、紡織等）患病率高。說明關節(jié)的勞損可以增加關節(jié)的退變。研究表明，無電梯樓房居民膝關節(jié)痛、膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率均高于平房居民。 8、其他：關節(jié)創(chuàng)傷：骨折、脫位、十字韌帶和半月板損傷，可使關節(jié)軟骨面局部的負荷和磨損增加；嚴重創(chuàng)傷特別是骨折，也可能改變其他部位的功能，導致骨關節(jié)炎。類風濕性關節(jié)炎、大骨節(jié)病、痛風、糖尿病、脊柱側(cè)彎等疾病均會導致膝關節(jié)的骨關節(jié)炎。 三、專家教您骨關節(jié)炎如何自我保健與自療 目前醫(yī)學沒有能力使骨性關節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)，而大部分患者的病情會不斷地發(fā)展、惡化。因此絕大部分患者均需要進行治療。而治療的基本目的是緩解癥狀、改善功能、延緩進程及矯正畸形、改善患者的生活質(zhì)量。因此保守治療無法完全治愈骨性關節(jié)炎，但是可以緩解癥狀，延緩進程。而只有到了晚期，采用人工關節(jié)置換手術才是徹底解決骨性關節(jié)炎的根本方法。 1、自我保健與自療 骨關節(jié)炎的主要療法是非藥物治療。其首選方法是要實施正確的生活方式，掌握相關的健康知識。這對于減輕疼痛、減少看病次數(shù)、提高生活質(zhì)量、維持關節(jié)功能有著較好的效果。包括進行適當?shù)捏w育鍛煉，調(diào)節(jié)飲食，減輕體重，增強肌肉力量以及相關的物理治療等等。 1)積極消除或避免致病因素： 解除思想壓力，適當休息：幫助病人正視疾病，樹立信心。不可使關節(jié)過度負重、受潮、受涼。避免久站、久坐，不要讓關節(jié)處于某一體位時間過長。 消除關節(jié)勞損的因素：肥胖病人適當減肥，多坐車，少行走，少登山、爬樓梯等。根據(jù)具體情況在病情允許的范圍內(nèi)進行正確、適當?shù)捏w育鍛煉，以改善神經(jīng)、肌肉與骨關節(jié)的新陳代謝，延緩其衰老進展的速度。這是因為進行有關肌肉鍛煉以增加關節(jié)穩(wěn)定性，這不僅能緩解關節(jié)疼痛，還能防止病情進一步發(fā)展并有利于病情的恢復。絕對不能以為只有休息不活動才能保護關節(jié)。這對負重關節(jié)膝關節(jié)尤為重要。應避免在睡眠時為減輕疼痛在膝下墊枕頭。穿戴護膝或彈性繃帶，對保護膝等關節(jié)十分有益。 2)運動療法： 對骨關節(jié)炎患者的鍛煉要一分為二，正確的適當?shù)腻憻挘梢灶A防、延緩和減慢骨性關節(jié)炎的進程。有益的鍛煉包括：游泳、散步、騎腳踏車、仰臥直腿抬高或抗阻力訓練及不負重位關節(jié)的屈伸活動。而不正確的過度鍛煉可加重骨性關節(jié)炎。有害的運動是增加關節(jié)扭力或關節(jié)面負荷過大的訓練：如爬山、爬樓梯或下蹲起立等活動。適當運動鍛煉對保持和改善關節(jié)活動以及增強受累關節(jié)肌力相當有利。以主動不負重練習為主，先作增強肌力的練習，再逐漸練習增加關節(jié)活動度。附：四步練功法：A直腿抬高練習：仰臥，患膝伸直抬高30－40cm，足跟相當于健側(cè)足尖的高度，盡量維持在這個體位，堅持不住時可放下休息相同的時間，以上算一次。然后重復練習，每組10－15次。每天兩次。如果可堅持1分鐘以上，可進行負重直腿抬高練習。B負重直腿抬高練習：動作同上，在足背上應擔負一定的重量，可從1kg開始，逐漸增加到5kg，如果可堅持1分鐘以上，可進行下一步練習。C負重短弧練習：患者坐在床邊，患膝下面墊一枕頭，使之屈膝30°，患足負重從5kg開始，逐漸增加到10kg，坐抬腿伸直練習，如果可堅持1分鐘以上，可進行下一步練習。D負重長弧練習：患者坐在床邊，屈膝90°，小腿下垂，患足負重從10kg開始，逐漸增加到20kg，坐抬腿伸直練習，如果可堅持1分鐘以上，則生活和工作基本可以達到正常。 坐位伸膝練習：患者作于床上，患膝盡量伸直，足被伸，同側(cè)手向下按膝，對側(cè)手屈腰夠足。 坐位垂膝擺動屈伸練習：患者坐于床邊，患肢小腿下垂，以健肢幫助按壓患肢，增加屈曲。 仰臥屈膝練習：仰臥床上，患肢屈髖90°，患膝盡量屈曲，以健肢協(xié)助按壓患側(cè)小腿以增加膝關節(jié)的屈曲。 跪位屈膝練習：患者跪坐在床上，自行向后跪壓以增加屈膝的角度。 平躺"蹬三輪"：每天早晚躺在床上，模仿蹬三輪的動作。平躺的姿勢可減輕易受損關節(jié)的負擔；要踝關節(jié)到肩關節(jié)的各個關節(jié)都得到鍛煉。 水中運動：水中運動有水的浮力可以支撐，能減少體重對膝關節(jié)的壓力，尤其是肥胖的病人。同時有助于強化患者的心肺功能，提高肌肉耐力，即使不小心跌倒，也故不容易導運動的傷害，多利用游泳的方式，可以幫助膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人的康復。 2、飲食療法： 目前針對性的食療似乎缺乏深入的研究。最常見的是補鈣的宣傳。對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的病人，應該在飲食上給予充分重視。 進食高鈣食品：以確保骨質(zhì)代謝的正常需要。老年人鈣的攝取量應較一般成年人增加50%左右，即每日成分鈣不少于1200毫克，故宜多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時要補充鈣劑。但有應該注意，體內(nèi)缺鈣多導致腿部抽筋與骨質(zhì)疏松，與骨關節(jié)炎兩者在病理上、臨床表現(xiàn)上均有很大的差異。從醫(yī)學角度來看，骨質(zhì)疏松會產(chǎn)生“骨質(zhì)增生”，而這種“骨質(zhì)增生”與上述因骨關節(jié)炎而產(chǎn)生的骨質(zhì)增生是相關的并共同影響了骨性關節(jié)炎病的產(chǎn)生，因而補鈣對于骨性關節(jié)炎病的防治應有益而無害的，只是并不能明顯見效罷了，故切勿以補鈣了就不再進行其他的治療。 多食高量維他命D食物：維他命D者可以幫助鈣質(zhì)的吸收所致。故要多服含D的乳制品或鈣片以幫助鈣質(zhì)的吸收。 增加多種維生素的攝入：維生素C片劑為抗氧化劑及Ⅱ型膠原合成的基本需要，最近對骨性關節(jié)炎微量營養(yǎng)素的研究中發(fā)現(xiàn)，高抗氧化劑的攝取特別是維生素C，可能保護關節(jié)防止骨性關節(jié)炎進展，故口服維生素C有益。其他如A、B1、B6、B12、C和D以及建造骨質(zhì)必要的元素，如礦物質(zhì)如鈣、鎂、硒、鋅鋅以及膠質(zhì)的食品等適當增加攝入量。保護關節(jié)、補充營養(yǎng)預防骨關節(jié)炎 雖然目前尚不能完全預防骨性關節(jié)炎不發(fā)生，但是通過一些措施，可以減少或延緩骨性關節(jié)炎的發(fā)生。這些措施包括減輕體重，盡量不穿高跟鞋，保護關節(jié)不要受到損傷，如避免關節(jié)受到反復的沖擊力或扭力，盡量減少做頻繁登高運動、如果有半月板損傷應及時通過關節(jié)鏡進行修補或縫合，如果有關節(jié)韌帶損傷要及時治療，關節(jié)內(nèi)骨折要手術解剖復位。如果關節(jié)周圍有畸形要及時手術矯型。另外注意服用VitA、VitC、VitE及補足VitD等對骨性關節(jié)炎也有一定的預防作用。 軟骨的退行性變可能自20多歲即已開始，在50歲以上人群中，大多能在X線片上顯示骨關節(jié)炎的表現(xiàn)。關鍵是如何防止病變的加劇而對生活產(chǎn)生不良影響。在"骨與關節(jié)十年"計劃里，相信有要多的醫(yī)生、健康專家、患者、社會團體將共同致力于提高人們對肌與骨骼類疾病的認識，深入研究和開發(fā)治療和預防的措施。預防、診斷、治療和研究等方面的進步都將極大改善老年人的生活質(zhì)量，為人們帶來福音。 積極做好預防工作，注意及早了解關節(jié)炎的警示體征：1）疼痛，2）關節(jié)僵直，3）有時發(fā)生腫脹，4)關節(jié)活動困難。如果關節(jié)內(nèi)部或關節(jié)周圍出現(xiàn)任何癥狀并持續(xù)2周以上，就應請教醫(yī)生。早發(fā)現(xiàn)早治療最重要。

一、 腰痛≠腰椎間盤突出 腰痛原因有很多，也很常見。據(jù)報道，一生中80%的人都會經(jīng)歷腰痛。急性腰痛多為肌肉源性，經(jīng)休息、理療等對癥治療可明顯緩解，常規(guī)不需拍攝任何影像學檢查 (但超過2周的持續(xù)腰痛，則需進一步檢查)。如腰痛反復發(fā)作、持續(xù)加重，超過3個月即為慢性腰痛。慢性腰痛常被分為兩類：特異性腰痛和非特異性腰痛。特異性腰痛就是有明確病因的，如：感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折或炎癥性疾病等。然而，80%-90%的慢性腰痛是非特異性的，常沒有公認的、特定的病因，且多為慢性、反復發(fā)作，可能為椎間盤、小關節(jié)或骶髂關節(jié)源性，也可能是腰突壓迫神經(jīng)引起的神經(jīng)源性(圖1)。因此，不是所有腰痛都是腰椎間盤突出引起的。 二、影像報告≠診斷 目前，在大多數(shù)醫(yī)院，做磁共振檢查的人(技師)與寫磁共振報告的人(影像科醫(yī)師)多不是一個人，也就是說，寫影像學報告的人只看患者的片子，但看不到本人，他們僅對片子的征象進行客觀描述，給出一個“影像診斷”，如下圖。而臨床醫(yī)生，除了看片子、檢查報告的同時，還會當面問診、查體，必要時結(jié)合抽血化驗、肌電圖等，最后才得出一個“臨床診斷”。另外，有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生，是從不依賴影像報告的，因為比起幕后寫報告的影像科醫(yī)師，他更相信自己幾十年的工作經(jīng)驗。因此，就醫(yī)請攜帶片子，不要僅僅拿著影像報告，請相信醫(yī)生最后的“臨床診斷”，不要過度解讀影像報告。 三、腰椎間盤突出≠腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出很常見，但不一定引起癥狀。磁共振(MRI)經(jīng)?？梢钥吹綗o癥狀的椎間盤突出，且年齡越大，影像學椎間盤突出的發(fā)生率越高。影像學腰椎間盤突出(影像診斷)，如不結(jié)合臨床，是無意義的，只是對片子的一種描述和表達而已。有些病人影像上提示椎間盤突出很嚴重了，但是絲毫沒有癥狀、有些病人從影像上僅有很輕微的突出也會痛不欲生，這和個人體質(zhì)有很大的關系，就像有些住30㎡小house也感覺舒服自在，有些人住大別墅還是覺得擁擠。只有結(jié)合了臨床癥狀和體征，且與片子表現(xiàn)相一致，我們臨床醫(yī)生才會給予“腰椎間盤突出癥”的診斷(臨床診斷)。因此，報告上寫的“腰椎間盤突出”字樣并不代表你的癥狀就一定是突出的椎間盤引起的。 四、X線≠CT≠MRI 很多患者有疑問，為什么拍完磁共振后確診為腰椎間盤突出，還需要拍X線和CT，是否是過度診療。其實X線、CT和MRI評估腰突的側(cè)重點是不同的。X線和CT側(cè)重于看骨骼結(jié)構，它們對軟組織的辨別能力差于MRI；椎間盤突出其實是髓核的突出，而髓核屬于軟組織，所以MRI看的最清楚。舉個不恰當?shù)睦樱哼@三個檢查就猶如檢查一根香蕉，X線屬于把香蕉壓扁了看，主要觀察香蕉的大體結(jié)構；CT則是把香蕉切片看，主要看香蕉內(nèi)部的莖干，但是對軟組織的對比度不足；而MRI則是重點看香蕉的果肉，對軟組織的成像比較清楚。 五、保守治療≠吃藥 很多患者覺得保守治療就是找醫(yī)師開藥吃吃就足夠的，其實不然。羅馬并不是一天建成的，同樣腰椎間盤突出癥的發(fā)病與進展也不是一天造成，是一個緩慢加重的過程，因此其治療也不是一下子就能康復，是個循序漸進的過程。腰突的加重進展因素與生活、工作方式密切相關，因此，所有治療的前提是改變不良的生活和工作方式，合適休息，適度功能鍛煉。除存在明顯大小便、性功能障礙等馬尾綜合征癥狀或嚴重足下垂、肌萎縮等脊神經(jīng)明顯受損癥狀外，均應首選保守治療，保守治療包括休息、腰背肌功能鍛煉、藥物、理療等。這里我們主要介紹腰背肌功能鍛煉的方式。 六、手術治療微創(chuàng)/開放 如嚴格保守治療3個月無效且嚴重影響生活質(zhì)量，則需手術干預。具體選擇微創(chuàng)手術還是傳統(tǒng)開放手術，需醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學資料，共同決策適合患者的最佳手術方案。但值得一提的是，微創(chuàng)是一種理念，微創(chuàng)手術不僅僅是椎間孔鏡，顯微鏡、通道下、小切口等也都屬于微創(chuàng)范疇。