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大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肝損傷
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讀懂肝功能指標(biāo)，了解肝損原因復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，張順財(cái)，教授，博士生導(dǎo)師肝功能指標(biāo)通常包括總膽紅素（STB），直接膽紅素（CB），間接膽紅素（UCB），總蛋白（TP），白蛋白（ALB），球蛋白（G），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），堿性磷酸酶（ALP），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）。通過(guò)對(duì)肝功能指標(biāo)分析，初步可以判斷出肝臟是否出了問(wèn)題，肝臟損傷的嚴(yán)重程度，不過(guò)要真正明確嚴(yán)重程度及病因還需結(jié)合其他檢查。正常人的總膽紅素為1.71-17.1μmol/L（微摩爾/升)，直接膽紅素為1.71-7μmol/L，間接膽紅素為1.7-13.7μmol/L。膽紅素升高，又稱黃疸，如膽紅素高于正常值，低于正常值上限2倍以下，鞏膜無(wú)黃染，我們稱隱性黃疸，如高于正常值2倍以上，一般鞏膜皮膚可發(fā)黃，稱為顯性黃疸。如以間接膽紅素升高占50％以上，這種膽紅素升高為溶血黃疸或先天性非溶血性黃疸（Gilbert）等所致，如直接膽紅素升高為主則考慮肝臟損傷或膽道梗阻所致。當(dāng)肝病患者的膽紅素明顯升高時(shí)，表明有較嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷；若長(zhǎng)期異常時(shí)，提示有轉(zhuǎn)為慢性肝病的可能；短期內(nèi)急劇升高，表明病情危重。有時(shí)直接膽紅素很高，但其他指標(biāo)如白蛋白仍正常，轉(zhuǎn)氨酶升高也不明顯，這可能是肝內(nèi)膽汁瘀積，也可能是肝外梗阻性黃疸如胰頭癌，膽道結(jié)石等，這需要CT，B超，核磁共振等檢查來(lái)鑒別。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常值為5-40U/L(單位/升)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常值為8-40U/L，轉(zhuǎn)氨酶升高往往提示肝細(xì)胞受損，明顯升高的往往見(jiàn)于急性肝損傷如急性病毒性肝炎，藥物性肝炎，免疫性肝炎等，輕中度升高往往見(jiàn)于慢性病毒性肝炎，活動(dòng)期肝硬化，肝癌，脂肪肝等。這是一種非常敏感指標(biāo)，但高低不代表?yè)p傷嚴(yán)重性。其他如肌肉及心肌受損也可使轉(zhuǎn)氨酶升高，需結(jié)合臨床加以鑒別。堿性磷酸酶正常值為40-110U某些膽汁瘀積性肝病及肝外梗阻性黃疸中，ALP明顯升高。肝炎等累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝臟疾病，ALP僅輕度升高。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶正常值＜50U，ALP及r-GT升高提示膽汁淤積，包括肝內(nèi)膽汁淤積和肝外梗阻，這需結(jié)合上面指標(biāo)及其他檢查加以判斷。如轉(zhuǎn)氨酶也同時(shí)中等度升高往往提示肝細(xì)胞受損伴肝內(nèi)膽汁淤積。如轉(zhuǎn)氨酶不高或輕微升高而膽紅素很高則提示肝外梗阻可能性大。血清總蛋白為60-80g/L(克/升)白蛋白為:40~55g/L，球蛋白為20~30g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)為1.-2。白蛋白是由肝細(xì)胞合成，白蛋白降低提示肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重，當(dāng)然需要排除蛋白丟失如蛋白尿，腎病綜合征，吸收不良綜合征及蛋白消耗狀況如惡性腫瘤，結(jié)核病，甲亢等。球蛋白是B淋巴細(xì)胞合成。慢性肝病時(shí)，B細(xì)胞功能亢進(jìn)，往往會(huì)合成較多的球蛋白，使球蛋白升高，白球比例倒置，以往被認(rèn)為是一慢性肝病診斷的重要指標(biāo)，其實(shí)許多原因會(huì)致球蛋白升高如風(fēng)濕免疫性疾病，某些血液病如多發(fā)性骨髓瘤，慢性感染如結(jié)核，麻風(fēng)等。另外部分慢性肝病球蛋白不升高。因此，白球蛋白比值不能作為慢性肝病指標(biāo)。一旦肝功能異常，需進(jìn)一步檢，明確病因，對(duì)因治療。一、B超和／或CT檢查。了解肝臟質(zhì)地大小變化，有助于判斷是急性的，還是慢性的，是否有肝硬化，是否有脂肪肝。了解肝內(nèi)是否有占位性病變?nèi)绺伟文撃[等。了解肝外情況，是否膽道胰腺疾病如膽石癥，胰腺炎或胰腺癌等。二、肝炎標(biāo)記物檢查，如HAVIgM陽(yáng)性則可診斷甲型肝炎。如HBsAg陽(yáng)性則可診斷為乙型肝炎，進(jìn)一步檢查乙肝二對(duì)半及HBVDNA。如HCVAB陽(yáng)性，可考慮丙型肝炎診斷，進(jìn)一步檢查HCV-RNA，以便最后確診。如HEVIgM陽(yáng)性則可診斷為戊型肝炎。三、自身抗體檢查?？购丝贵w（ANA），抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性則可診斷為自身免疫性肝炎，如AMA-M2陽(yáng)性則可考慮原發(fā)性膽汁性膽管炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷。四、其它。還需檢查銅籃蛋白，血清鐵蛋白以排除肝豆?fàn)詈俗冃约把　２榧谞钕俟δ芘懦卓核碌母喂δ軗p傷。五、如排除了上述病因，還需仔細(xì)的追問(wèn)病史。如長(zhǎng)期飲酒，可考慮酒精性肝病的診斷。如有服用中藥或服用對(duì)肝有明確損害的的藥如抗癆藥，抗腫瘤藥，應(yīng)考慮藥物性肝炎的診斷。如伴有下肢浮腫，肝腫大者要注意心包炎，下腔靜脈，肝靜脈堵塞所致的肝瘀血。如有高熱，還需考慮膽系感染的可能。六、對(duì)經(jīng)上述處理尚不能明確的，可行肝穿。總之肝功能指標(biāo)多，臨床意義需綜合考慮。引起肝功能異常原因很多，需一步步進(jìn)行檢查分析，最后明確原因。
膽囊炎急性發(fā)作也可引起嚴(yán)重的肝損傷膽囊炎為常見(jiàn)疾病，急性發(fā)作時(shí)可引起上腹痛等癥狀，但一般不會(huì)引起較重的肝損傷，但我們也遇到少數(shù)急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作引起嚴(yán)重肝損傷的情況。舉1例女，53歲，右上腹部疼痛伴腰背部脹痛2天入院，詢問(wèn)病史，病人無(wú)服藥史，無(wú)飲酒史，無(wú)肝炎病史等。急癥CT查膽囊腫大伴片狀結(jié)石影（圖1）。入院后磁共振提示膽囊炎，膽囊結(jié)石（膽管無(wú)擴(kuò)張，直徑2.77mm）（圖2），血生化提示轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，尤其是ALT,GDH明顯增高（圖3），說(shuō)明肝損傷嚴(yán)重，病人總膽汁酸正常，說(shuō)明不存在膽道梗阻（雖然總膽紅素有升高，應(yīng)為病人肝損所致），不宜馬上手術(shù)，復(fù)查后仍有升高，再?gòu)?fù)查，ALT在500U/L以下后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊存在水腫，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步下降，順利出院。膽囊炎發(fā)作雖然一般不會(huì)引起嚴(yán)重肝損傷，但也會(huì)有少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)。所以，對(duì)每一個(gè)膽囊炎發(fā)作病人都要引起重視，不要用肝損的藥物，要查肝功能，及早發(fā)現(xiàn)和防止病情加重。