一、什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroidnodule)是指甲狀腺內(nèi)的孤立病灶，可以觸及，并且可以在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)這個病灶有別于周邊的組織?？梢杂|及但超聲檢查未能證實的結(jié)節(jié)不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)并不是單一的甲狀腺疾病，可表現(xiàn)在多種甲狀腺疾病上，包括甲狀腺的退行性變、炎癥、自身免疫性疾病、腫瘤等多種病變，統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)。二、甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率怎樣？流行病學(xué)調(diào)查表明，生活在非缺碘地區(qū)的人群中，5％的女性和1％的男性有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。如以高分辨率超聲檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)現(xiàn)率可高達19％～67％，其中5％～10％為甲狀腺癌。在缺碘地區(qū)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率更高。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的分類和病因？甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性及惡性兩大類，絕大多數(shù)為良性。引起甲狀腺良性結(jié)節(jié)的常見病如下：（一）單純性甲狀腺腫；（二）甲狀腺炎：包括1．亞急性甲狀腺炎2．慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3．侵襲性纖維性甲狀腺炎；（三）甲狀腺腺瘤。 引起甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的常見病是甲狀腺癌，包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌和未分化癌。其中大部分是乳頭狀癌，占90%。其他罕見的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)包括轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤等。絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)并無危害。較大的甲狀腺結(jié)節(jié)可壓迫周圍的氣管、食管、喉返神經(jīng)，引起呼吸不暢、吞咽困難或聲音嘶啞等。 四、如果發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，首先要判斷是良性還是惡性的診斷方法包括全面的病史采集和體格檢查及實驗室、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。 實驗室檢查包括血清促甲狀腺激素（TSH）、血清甲狀腺球蛋白（Tg）和血清降鈣素的測定。TSH減低提示結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素，此類結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是良性，極少為惡性。血清TSH增高提示可能存在橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退。血清甲狀腺球蛋白(Tg)僅用于甲狀腺癌手術(shù)或同位素治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的監(jiān)測。血清降鈣素測定如>100pg/ml，可能存在甲狀腺髓樣癌。高清晰甲狀腺彩色超聲檢查是評估和隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)的首選和常規(guī)檢查影像學(xué)檢查，甲狀腺乳頭狀癌通常表現(xiàn)為低回聲的實質(zhì)或以實質(zhì)為主的囊實性結(jié)節(jié)，伴隨不規(guī)則邊緣及結(jié)節(jié)內(nèi)血流增加。微小鈣化（小于或等于2毫米）高度提示甲狀腺乳頭狀癌，但有時很難與膠質(zhì)區(qū)別。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的點狀強回聲伴后方彗星尾時，常為濃聚的膠質(zhì)。當(dāng)這種征象出現(xiàn)時大于85％的概率為良性。濾泡性癌則更多地表現(xiàn)為高回聲或等回聲，有厚的不規(guī)則的暈環(huán)。小于2厘米的濾泡性癌一般不伴隨轉(zhuǎn)移。一些超聲特征高度提示良性。純囊性病灶很少為惡性。海綿狀病變（多個微小囊性病變占據(jù)結(jié)節(jié)體積的50%以上）99.7%為良性。 甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNA）是除手術(shù)外區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最準(zhǔn)確的方法，準(zhǔn)確率達90％，但有5％的假陰性率和1％的假陽性率。五、如何治療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)和甲狀腺良性結(jié)節(jié)？甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）一般均需手術(shù)治療。甲狀腺良性結(jié)節(jié)多數(shù)不需治療，僅需隨診觀察。少數(shù)需要微波、射頻消融治療或手術(shù)治療。甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療，在切除結(jié)節(jié)的同時也將部分甲狀腺切除，術(shù)后需要服用藥物替代甲狀腺功能，而且頸部還留下了疤痕。將腫瘤的熱療稱為熱消融治療，越來越多的資料表明微波、射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)可取得較好的療效。良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后，再發(fā)結(jié)節(jié)的比率很高，故手術(shù)不是這類疾病患者的主要治療手段。目前，已經(jīng)確證以下幾種甲狀腺腫瘤適合微波、射頻消融治療：（一）良性結(jié)節(jié)：甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、膠體性甲狀腺潴留（也有稱囊腫）、腫塊狀的橋本氏甲狀腺炎；（二）惡性結(jié)節(jié)：甲狀腺癌、甲狀腺復(fù)發(fā)癌、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌、甲狀腺淋巴瘤。（三）結(jié)節(jié)影響美觀者，患者本人要求手術(shù)治療者。（四）有氣管食管壓迫癥狀者。（五）伴有甲狀腺功能亢進者。甲狀腺腫瘤熱消融治療無論是從微創(chuàng)性、美容性、安全性、有效性哪個角度考慮，都不失為可以信賴、可以首選的方案。

葉欣 楊霞 鄭愛民 黃廣慧 梁波原發(fā)性肝癌（肝癌）是我國常見的惡性腫瘤之一，我國目前發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，每年死于肝癌的患者約11萬，占全世界肝癌死亡率的45%。在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二[1]。肝癌現(xiàn)有治療方法主要包括手術(shù)切除（肝切除術(shù)、肝移植和姑息手術(shù)）和非手術(shù)治療（消融治療、動脈化療栓塞、分子靶向治療）等。手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高達50%-80% [2]，一旦復(fù)發(fā)，只有極少數(shù)患者可進行再次手術(shù)，因此手術(shù)后復(fù)發(fā)再治療已成為肝癌治療的熱點和難點。據(jù)Cho等[3]研究表明對于小肝癌的治療手術(shù)切除與消融治療術(shù)后相比較復(fù)發(fā)率相近，但消融治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)死亡率低、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)后可以再次消融治療等優(yōu)勢，目前局部消融治療已成為非手術(shù)切除肝癌治療的主要手段之一。我們于2008 年4月至2010 年4月在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用微波消融治療了39例肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，現(xiàn)報導(dǎo)如下。1 材料與方法1.1 臨床資料肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)患者39例，男性25 例，女性14例；年齡42-74歲,平均年齡53 歲；39例均為單發(fā)病灶，復(fù)發(fā)病灶直徑2.5-7.2cm（≦3.5cm 20例，3.5-5.0 cm 10例，＞5.0cm 9例）；肝功能Child A 級24例，B級15例。1.2 儀器設(shè)備彩超機：Philips CX50型(設(shè)備編號453561373772)，探頭C5-1。微波消融治療儀： MTC-3C型微波消融治療儀（南京慶海微波電子研究所，注冊標(biāo)準(zhǔn)：YZB/國1408-2003。產(chǎn)品注冊證號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第3251059號），微波發(fā)射頻率為2450±50MHz，輸出功率：連續(xù)波0~100W輸出逐級可調(diào)。微波天線有效長度100--180mm，外徑14G--20G，尖端為長圓錐形，采用水循環(huán)冷卻系統(tǒng)降低天線表面溫度。1.3 方法1.3.1 麻醉采用局部麻醉。術(shù)前禁食12h，在下肢建立靜脈通道，術(shù)前半小時予以嗎啡10mg皮下注射，地西泮10mg肌肉注射，預(yù)防疼痛和鎮(zhèn)靜；術(shù)前15min靜注氟比洛芬酯50 mg 行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后8 h再靜注50 mg。采用2%利多卡因+卡因布比（常規(guī)配制5%利多卡因10ml+布比卡因37.5mg加入生理鹽水稀釋至40ml）局部逐層麻醉至腫瘤部位。1.3.2 手術(shù)過程術(shù)前1天結(jié)合CT或MR腫瘤復(fù)發(fā)的圖象，用彩超檢查復(fù)發(fā)腫瘤的部位、大小、腫瘤血供情況、門靜脈系統(tǒng)有無癌栓、與膽管膽囊和大血管距離。確定合適的手術(shù)體位（仰臥或側(cè)臥）、穿刺通道及體表穿刺點。在體表穿刺點處常規(guī)皮膚消毒，鋪手術(shù)巾，用腹腔鏡套“隔離”彩超探頭和超聲電纜。在體表穿刺點處按照上述麻醉方法局部麻醉，并用尖刀片破皮。取微波消融天線在超聲引導(dǎo)下按照預(yù)先制定的穿刺通道適當(dāng)調(diào)整角度逐層進針，止到瘤體底部（瘤體≦3.5cm用單根消融天線， 3.5-5.0 cm用兩根消融天線；＞5.0cm用三根消融天線）。接通冷循環(huán)系統(tǒng)，連接消融電纜，開啟微波消融機電源進行治療。微波消融輸出功率一般選擇60-80W，消融時間根據(jù)瘤體大小設(shè)定為4-10min。微波消融治療時B超下觀察瘤體處的回聲逐漸增強和擴大，直至完全被強回聲所覆蓋時結(jié)束治療（強回聲是加熱時瘤體組織中產(chǎn)生的水蒸汽所致)。治療結(jié)束后，緩慢退針加熱燒灼針道預(yù)防出血及針道種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中監(jiān)測患者生命體征和疼痛情況。術(shù)后鹽袋腹帶加壓包扎，禁食禁水4h，臥床24h，予以保肝、止血、預(yù)防感染等處理，監(jiān)測生命體征24h。術(shù)后5-7天如果明顯副作用和并發(fā)癥可以出院。1.4 影像學(xué)檢查及療效判斷治療結(jié)束后1個月作強化CT（15例）或MRI（24例）檢查判斷消融是否完全[4-6]，未完全消融者可繼續(xù)治療。CT檢查腫瘤完全消融的標(biāo)準(zhǔn)：病灶區(qū)域動脈相靜脈相均無強化；MRI 檢查腫瘤完全消融的標(biāo)準(zhǔn)：增強掃描時腫瘤區(qū)域完全呈低信號。再分別于術(shù)后3、6 、9、12個月復(fù)查強化CT或MRI檢查了解病灶有無復(fù)發(fā)。1.5 隨訪出院后每 3 個月隨訪 1 次, 對死亡患者登記死亡原因, 分別計算 1、 2、 3 年生存率。1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用Kaplan-Meier 法計算生存期。2 結(jié)果2.1 療效治療后1個月復(fù)查，39個病灶有35個病灶符合CT或MRI完全消融的標(biāo)準(zhǔn)，有4個病灶未完全消融，一次性完全消融率：89.7%。4個未完全消融的病灶最大經(jīng)均＞5.0cm，其中1個病灶最大經(jīng)為7.2cm，且形態(tài)不規(guī)則。4個未完全消融的病灶又再次微波消融術(shù)，術(shù)后均達完全消融。術(shù)后3個月復(fù)查CT或MRI所有病灶均符合完全消融的標(biāo)準(zhǔn)。6個月復(fù)查CT或MRI有2個病灶局部復(fù)發(fā)（1例腫瘤最大經(jīng)為4.0cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤最大經(jīng)為5.2 cm的患者復(fù)發(fā)），此2例患者又進行了微波消融術(shù)（術(shù)后均達完全消融）。術(shù)后9個月復(fù)查CT或MRI有4個病灶局部復(fù)發(fā)（其中腫瘤最大經(jīng)為7.2cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤最大經(jīng)為3.8 cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤最大經(jīng)為4.0 cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤最大經(jīng)為5.0 cm的患者復(fù)發(fā)），3例又再次進行了微波消融術(shù)（術(shù)后均達完全消融），病灶最大經(jīng)為7.2cm的患者放棄治療。術(shù)后12個月又有3個病灶局部復(fù)發(fā)（1例腫瘤最大經(jīng)為3.8cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤最大經(jīng)為4.2 cm的患者復(fù)發(fā)，1例腫瘤最大經(jīng)為5.5cm的患者復(fù)發(fā)），1例患者又再次進行了微波消融術(shù)（術(shù)后達完全消融），另外2例患者（最大經(jīng)為4.2 cm和最大經(jīng)為5.5cm復(fù)發(fā)的患者）放棄治療。12月內(nèi)的總復(fù)發(fā)率為：23.1%。39例患者中6例失訪,隨訪時間為8個月至36個月。1、 2、 3 年生存率分別為: 78.8%，45.5%， 27.3%。2.2 副作用和并發(fā)癥2.2.1 副作用2.2.1.1 疼痛：在局麻條件下手術(shù)，消融過程中一般均有不同程度的疼痛。本組39例患者進行了48例次消融術(shù)，術(shù)中發(fā)生中度以上的疼痛10例次，其中劇烈疼痛的4例次（腫瘤均位于肝包膜下。發(fā)生劇烈疼痛時停止手術(shù)，再次皮下注射嗎啡，同時適量用鎮(zhèn)靜劑如：咪唑安定緩慢靜脈注射，約10min后再開始消融）；術(shù)后發(fā)生中度疼痛4例次，無1例次發(fā)生劇烈疼痛。2.2.1.2．消融后綜合癥：主要癥狀為發(fā)熱（38.5℃以下）、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等。本組39例患者進行了48例次消融術(shù)，17例次發(fā)生消融后綜合癥。2.2.2 并發(fā)癥39例患者未發(fā)生術(shù)中和圍手術(shù)期死亡。48例次消融術(shù)無嚴(yán)重出血、膽瘺、腸瘺、肝功能惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。6例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶一過性升高（均在150IU/L以下，應(yīng)用保肝藥物治療后于1 周左右恢復(fù)）。1例在消融后12小時發(fā)生少尿，肌酐、尿素氮上升，隨后發(fā)生急性腎功能不全（經(jīng)利尿、擴血管、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂等治療7d后肌酐、尿素氮等指標(biāo)下降，進入多尿期。10d后尿量恢復(fù)正常，肌酐、尿素氮降至正常）。1例在消融后10d發(fā)生病灶處化膿性感染（膿液培養(yǎng)為大腸桿菌，經(jīng)插管引流和有效抗生素治療后感染得到有效控制）。3 討論我們對39例術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌患者的39個病灶，按照病灶大小采用了不同數(shù)量（病灶≦3.5cm用單根， 3.5-5.0 cm用兩根，＞5.0cm用三根）的微波消融天線進行治療。對于病灶≦3.5cm和 3.5-5.0 cm 一次性完全消融率可達到100%（30/30），這提示微波消融對于肝癌病灶≦5.0 cm可以一次性局部完全滅活，取得與手術(shù)切除相同的結(jié)果。對于病灶＞5.0cm一次性完全消融率為44.4%（4/9），本組中有4例病灶＞5.0cm患者第一次消融后未達到完全滅活，我們對這4例患者進行了第二次消融，第二次消融后達到了完全消融，這說明如果肝癌病灶＞5.0cm，即便是使用三根微波消融天線進行治療，也有時很難達到一次性局部完全滅活，需要進行分次消融。肝癌局部消融后復(fù)發(fā)是臨床治療最棘手的問題之一，本組39例患者12月內(nèi)先后有9例復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率為：23.1%。9例復(fù)發(fā)患者的腫瘤最大徑3.8 cm-7.2cm，其余≦3.7cm的30例患者無1例復(fù)發(fā)，這說明局部復(fù)發(fā)與腫瘤大小有較大的關(guān)系。對于局部復(fù)發(fā)仍可以再次消融，本組9例復(fù)發(fā)者有6例再次進行了消融，并且均達到完全消融。從本組隨訪的結(jié)果看患者的1、2、3 年生存率分別為: 78.8%、45.5%、 27.3%。雖然本組病例數(shù)較少，但是仍能說明微波消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌可以獲得較長的生存期。39例患者未發(fā)生圍手術(shù)期死亡，48例次消融術(shù)無嚴(yán)重出血、膽瘺、腸瘺、肝功能惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，這與其它學(xué)者的報道相似[7]。6例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，應(yīng)用保肝藥物治療后恢復(fù)。1例在消融后12小時發(fā)生急性腎功能不全，經(jīng)利尿、擴血管、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂等治療10d后尿量恢復(fù)正常，肌酐、尿素氮降至正常。1例在消融后發(fā)生病灶處化膿性感染，經(jīng)插管引流和有效抗生素治療后感染得到有效控制。綜上所述，微波消融治療復(fù)發(fā)后肝癌療效確切，尤其是對于最大徑≦3.7cm肝癌可以一次性完全消融，而且再次局部復(fù)發(fā)率低。另外，微波消融具有消融范圍大、消融時間短、多個微波源可同時應(yīng)用、復(fù)發(fā)后可以再次消融治療等優(yōu)點。微波消融治療復(fù)發(fā)后肝癌的并發(fā)癥相對較少，并且可以控制。參考文獻

楊霞 綜述 葉欣[*]審校楊霞，葉欣.影像引導(dǎo)下的肺部惡性腫瘤消融術(shù)治療[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,6(23):7686-7690.在世界范圍內(nèi)肺癌居癌癥死因之首，全球每年有超過160000人死于肺癌[1]。2010年美國大約有569,490人死于肺癌，占整個癌癥死亡總數(shù)的29%，居癌癥死因之首[2]。外科手術(shù)是治療早期原發(fā)性肺癌的主要方法，但是在Ⅰ期或Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中超過15%的患者以及30%年齡大于75歲的患者無法行手術(shù)治療[3]。對于無法手術(shù)的多數(shù)肺癌患者在傳統(tǒng)的放化療中較少獲益，于是許多新的局部治療方法應(yīng)運而生, 包括局部消融治療和立體定向放射治療等[4]。自2000年首次報道肺癌局部熱消融術(shù)以來，每年治療患者的例數(shù)迅猛增加，預(yù)計2010年肺部腫瘤進行熱消融治療的例數(shù)將超過150,000例/年[5]。本文主要對近年來肺癌局部熱消融的不同技術(shù)、臨床適應(yīng)癥、安全性和療效等介紹如下。一、局部熱消融技術(shù)（一）射頻消融（radiofrequency ablation, RFA)：RFA術(shù)是目前治療實體瘤應(yīng)用最廣泛的消融技術(shù)，其原理是將射頻電極在影像引導(dǎo)下穿刺入腫瘤組織中，在375～500 kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內(nèi)的極性分子相互磨擦、碰撞而產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，局部溫度可達60～120 ℃，當(dāng)組織被加熱至60℃以上時，可引起細(xì)胞凝固性壞死。RFA作為一種局部微創(chuàng)治療手段, 已顯示出良好的療效和安全性而日益受到重視，2007年12月美國FDA公布了肺部腫瘤RFA操作規(guī)范[6]。RFA消融體積取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對流。（二）微波消融術(shù)（Microwave ablation，MWA）：MWA一般采用915MHz或2450MHz兩種頻率，微波電場在交流電的作用下，腫瘤組織內(nèi)的極性分子產(chǎn)生極高速振動,在短時間內(nèi)產(chǎn)生高達60-150 ℃的高溫。由于輻射器將微波能集中在一定范圍內(nèi),故而能有效地輻射到所需靶區(qū)。MWA與RFA的能量相比，MWA可以產(chǎn)生更大的加熱范圍[7]。無論何種RFA電極（單電極/多電極/冷循環(huán)）的熱輻射直徑為2～4 cm，單個微波天線即可達到3.5 cm。微波熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)，對于體積較大的腫瘤，同時應(yīng)用多個微波天線可以增加消融體積，并且多個天線之間接有協(xié)同作用，但是RFA放置多個電極會在各個電極之間產(chǎn)生電流干擾而影響消融效率[8]。（三） 冷凍消融術(shù)（Cryoablation）：隨著氬-氦冷凍消融設(shè)備的發(fā)展和應(yīng)用，冷凍消融術(shù)也成為了目前治療實體瘤常用消融技術(shù)之一。其原理是高壓的氬氣可以冷卻至-140℃，當(dāng)溫度低于-40℃時，可通過以下機制損傷靶組織：組織蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變和“結(jié)冰”效應(yīng)造成細(xì)胞裂解，微血管栓塞引起的組織缺血等[9]。用CT或MRI觀察到的冰球可以直接將消融區(qū)域與腫瘤邊界進行比較，使手術(shù)者能夠?qū)εR近重要結(jié)構(gòu)的腫瘤進行治療，可以測定冷凍損傷的邊界，這一邊界大致在冰球最外緣內(nèi)側(cè)4-6mm范圍內(nèi)。與射頻消融術(shù)和微波消融術(shù)不同的是，呼吸道的熱沉降效應(yīng)并不影響冷凍消融的體積，與微波消融一樣，冷凍消融術(shù)使用多個探針可以治療體積較大的腫瘤。（四）激光消融術(shù)（Laser ablation）：激光消融術(shù)是利用波長為1064nm的Nd：YAG激光，或一種連續(xù)波長（820nm）的激光作為能量源，通過激光與組織的相互作用，將光能轉(zhuǎn)化為熱能的一種熱消融技術(shù)。能量的傳導(dǎo)是通過插入瘤體內(nèi)的帶鞘可調(diào)節(jié)光纖, 光子的傳輸引起組織加熱，從而引起蛋白質(zhì)變性[10]。消融區(qū)大小受電極附近的組織炭化影響。用一種開放或閉合的冷卻系統(tǒng)對光纖進行冷卻，可使能量在組織中的儲備增加。另外，采用多個光纖插入瘤體可增加消融區(qū)范圍。二、 局部熱消融的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）根治性治療適應(yīng)癥1.原發(fā)性周圍型肺癌[11-13]：患者不能耐受手術(shù)或不愿行手術(shù)治療或經(jīng)其它局部治療（如適形放療）復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶，且無其他部位的轉(zhuǎn)移，腫瘤最大徑≤3 cm。2.轉(zhuǎn)移性周圍型肺癌[11-13]：某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤（如肉瘤、腎癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌）。一側(cè)肺病灶數(shù)目≤ 3個 ，腫瘤最大徑≤ 5cm，無其他部位的轉(zhuǎn)移。（二）姑息治療適應(yīng)癥治療的目的在于最大限度減輕腫瘤負(fù)荷和減輕腫瘤引起的癥狀，對于達不到根治性條件的患者，其適應(yīng)癥可以較根治性治療適當(dāng)放寬。如腫瘤最大徑>5cm，可以進行多針、多點或多次治療，或與其它治療方法聯(lián)合應(yīng)用；如腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體而引起的難治性疼痛，不必消融整個腫瘤，對局部腫瘤骨侵犯處進行滅活，可達到良好的止痛效果[14-15]。（三）局部熱消融禁忌癥[11-13]1.病灶距離肺門≤1cm、治療靶皮距（指從穿刺點到達病灶穿刺通道的距離）＜2cm、無有效的穿刺通道。2.病灶周圍感染性及放射性炎癥沒有很好控制。3.有嚴(yán)重出血傾向、血小板小于50×109 /L和凝血系統(tǒng)嚴(yán)重紊亂者（凝血酶原時間>18S，凝血酶原活動度＜40%）。4.消融病灶同側(cè)惡性胸腔積液沒有很好控制。5.肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者，嚴(yán)重全身感染、高熱（>38.5℃）者。6.晚期腫瘤患者KPS評分﹤70及精神病患者不適合微波消融治療。三、療效（一）影像學(xué)評價1. CT: 消融治療后的即刻改變?yōu)镃T值減低, 消融腫瘤周邊為不同衰減程度的同心圓包圍，稱為“帽徽現(xiàn)象”[16]。病灶增大,周邊呈現(xiàn)磨砂玻璃樣反應(yīng)帶,這是由于加熱后正常組織的炎性滲出所致。Anderson等[17]建議周圍出現(xiàn)4.5 mm磨砂玻璃樣反應(yīng)帶可作為完全消融的早期術(shù)后表現(xiàn)。術(shù)后1、3、6、12個月強化CT掃描的變化規(guī)律為：消融后1～3個月內(nèi)病灶增大, 3個月后病灶逐漸縮小，其周邊環(huán)繞清晰銳利的強化環(huán)。如果治療病灶沒有明顯縮小,增強CT掃描后CT值沒有變化也提示治療有效，消融后約25%的病例可以出現(xiàn)空洞樣改變[18]。3個月后的療效評價中以CT最為方便實用。Casal等[19]提出使用改良的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(modified RECIST)評價消融后的療效。2.PET-CT: 消融治療后腫瘤的形態(tài)學(xué)變化遲于代謝變化，因此PET-CT比CT判定療效更為準(zhǔn)確[20]。通過比較治療前后腫瘤組織代謝情況的變化，可以準(zhǔn)確判斷近期治療效果,為進一步的放療或再次消融治療提供更加精確的治療靶區(qū)。消融治療1個月內(nèi)由于壞死灶周圍反應(yīng)性充血、纖維組織增生尚未消失, 單純依據(jù)病灶的大小及密度的變化難以與殘留或復(fù)發(fā)腫瘤相鑒別，此時宜采用PET-CT評價療效[19]。Yoo[21]研究了26例早期NSCLC在治療后早期和6個月時進行18F-FDG-PET隨訪。發(fā)現(xiàn)早期PET掃描，尤其是消融后96小時內(nèi)無法預(yù)測療效，6個月隨訪PET則可以預(yù)測療效，PET作為隨訪工具受限的原因是其空間分辨力較差以及由于消融后腫瘤周邊炎性反應(yīng)所致周邊FDG活性明顯增高。（二）.射頻消融Hiraki[22]等應(yīng)用經(jīng)皮RFA治療20例Ⅰ期NSCLC（中位年齡75.6歲，腫瘤平均最大徑為2.4 cm，中位隨訪時間21.8個月），1、2、3年局部控制率分別為72%、63%和63%，1、2、3年總生存率分別為90%、80%和74%，平均生存期為42個月。1、2、3年腫瘤特異性生存分別為100%、93%和83%。Simon等報道了一組153例患者經(jīng)皮RFA治療的遠期療效[23]。其中NSCLC（n=75）的1、2、3、4及5年總生存率分別為78%、57%、36%、27%和27%。結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移的1、2、3、4及5年總生存率分別為87%、78%、57%、57%和57%。腫瘤直徑≤3 cm的患者生存期具有明顯優(yōu)勢（P＜0.002），中位進展時間為45個月；而腫瘤直徑大于3cm的患者，中位進展時間為12個月。Lencioni [24]等組織了一項名為“RAPTURE”的多中心臨床研究，包括2001年7月至2005年12月間來自歐洲、美國和澳大利亞的7個臨床試驗中心，對106例肺癌患者共183個腫瘤病灶(直徑≤3.5 cm)進行前瞻性多中心臨床試驗（其中33例為NSCLC, 53例為直腸癌肺轉(zhuǎn)移, 20例為其他部位惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移）,所有患者均不適合外科手術(shù)切除和放、化療治療。結(jié)果顯示:NSCLC RFA后1年和2年生存率分別為70%和48%,其中Ⅰ期NSCLC 的2年腫瘤特異性生存率高達92%。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移1年和2年生存率分別為89%和66%。其他惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移1年和2年生存率分別為92%和64%。Beland[25]報道79例經(jīng)皮RFA治療NSCLC，平均隨訪17個月（1～72個月）,57%患者無復(fù)發(fā)；平均隨訪14個月（2～48個月），43%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。中位無疾病生存期為23個月。Chua[26]等報告了一項前瞻性開放性經(jīng)皮RFA治療結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移的臨床試驗結(jié)果，148例患者中完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定及其進展分別為46%、26%、39%和16%；中位無進展生存11個月，中位總生存51個月；3年、5年生存率分別為60%、45%。Baere等[27]進行了一項多中心前瞻性研究， 包括60例肺部腫瘤患者（平均腫瘤數(shù)量≤5個、直徑<4cm）。100個腫瘤病灶中的97個經(jīng)治療后總有效率為71%，隨訪18個月肺內(nèi)無病生存率為34%。原發(fā)性肺癌患者18個月總生存率為76%，轉(zhuǎn)移性肺癌則為71%。Dupuy等[28]的一項前瞻性研究報道了24例非手術(shù)的I期NSCLC患者采用CT引導(dǎo)下的RFA治療，然后再給予放療（劑量為66Gy）。所有腫瘤均接受了溫度超過60℃的RFA，平均消融時間為6.8分鐘。平均隨訪時間為26.7個月，12、24、 60個月時的累積生存率分別為83%、50%、39%。國內(nèi)劉寶東等[29]對不能手術(shù)的100例肺部腫瘤患者行RFA治療，全組總生存時間為13.0個月，1年生存率51.0%，2年生存率32.5%，原發(fā)性肺癌與肺轉(zhuǎn)移瘤相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.922）。I/II期肺癌的中位生存時間為28個月，1年生存率82.5%，2年生存率57.7%。目前，大部分有關(guān)肺射頻消融的文獻為來自單一機構(gòu)的研究結(jié)果。美國外科腫瘤學(xué)會牽頭由25個機構(gòu)參與的一項前瞻性臨床試驗（觀察IA期NSCLC無法行外科手術(shù)的患者的2年生存率和局部控制率--ACOSOG Z4033）正在進行中，該研究的最終結(jié)果將在2012年發(fā)表。（三）微波消融Wolf等[30]報道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺MWA治療50例患者（27例NSCLC，3例小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC），20例轉(zhuǎn)移性肺癌）的82個肺部腫瘤，1年局部控制率為67%，消融1、2和3年存活率分別為65%、55%和45%，存活率與腫瘤大小及有無腫瘤殘留無關(guān)。Carrafiello等[31]推薦在部分患者，MWA可以取代其他消融手段作為首選方式。MWA是近年來發(fā)展起來的一種熱消融技術(shù)，相對RFA，微波消融具有靶區(qū)溫度高、消融體積大、操作時間短、熱傳導(dǎo)特性好等優(yōu)勢。作為新生治療手段，有關(guān)MWA治療肺部腫瘤的有效性和安全性的臨床數(shù)據(jù)仍有限，但是部分早期臨床試驗的結(jié)論令人鼓舞。國內(nèi)劉阿茹等[32]對36例老年肺癌患者行微波消融治療 , CT顯示完全緩解率為17% ,部分緩解率為75% ,無變化及進展率為8% , 半年生存率69% ,1年生存率 36%。國內(nèi)郭晨陽等[33]在CT引導(dǎo)下，使用單極微波輻射天線經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺治療周圍型非小細(xì)胞肺癌47例。有效率（CR+PR）為65.96%。隨訪3～40個月，1年、2年及3年生存率分別為68.1%，46.8%，，27.7%。（四）冷凍消融Zemlyak等[34]對64例I 期NSCLC患者進行了一項隨機前瞻性研究，比較了外科切除、射頻消融和冷凍消融的療效。其3年生存率分別為87.1%，87.5%和77%，統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異。 Wang等[35]報道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺冷凍消融治療187例肺部惡性腫瘤患者（89%的患者為晚期病變，且經(jīng)常規(guī)治療均已失敗）。治療后6個月CT掃描顯示86%的腫瘤穩(wěn)定或較治療前縮小。由于隨訪時間較短無法對總生存進行評價，但是在姑息減癥方面，KPS評分顯示患者明顯受益（如食欲改善，體重增加）。Dawamura等[36]治療了22例患者中的22個轉(zhuǎn)移灶，獲得了80%的局部控制率和89%的1年生存率。國內(nèi)最大的一組報道為馮華松等[37]采用CT引導(dǎo)對 725 例肺部腫瘤患者及其 816 個病灶行經(jīng)皮穿刺氬氦刀靶向冷凍消融治療。術(shù)后隨訪 0.5 年、 1 年、 2 年和 3 年, 患者生存率分別為 91%、 76%、 36%和 18%, 中位生存時間 17.8 個月。按TNM臨床分期分別統(tǒng)計24 個月的生存率, Ⅰ-Ⅱ期為 86%, Ⅲ期為21%, Ⅳ期為 10%。以上這些臨床試驗結(jié)果顯示，盡管至今仍無遠期療效的隨訪結(jié)果，冷凍消融術(shù)治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺內(nèi)惡性腫瘤具有安全性高、局部控制率好的特點。（五）.激光消融Rosenberg等[38]對激光消融術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移瘤的遠期療效和安全性進行了評價。他們治療了64例患者的108個病灶，中位生存期為23.1個月，1,2,3,4,5年總生存率分別為69%，48%，30%，30%和18%。而在取得確切局部控制的患者中（31/64），平均生存期達到32.4個月，1,2,3,4,5年生存率分別為81%，59%，44%，44%和27%。氣胸的發(fā)生率為38%，其中5%需要進行胸腔置管。3例患者出現(xiàn)3級或以上的副反應(yīng)，包括1例出血，1例呼吸困難，1例遲發(fā)性肺炎和膿胸。（六）消融和其它治療聯(lián)合RFA與其他治療方法進行聯(lián)合是目前許多消融研究的內(nèi)容之一，包括消融與外科、化療和放療等的聯(lián)合。前期研究已經(jīng)證實與單獨應(yīng)用放療相比較，聯(lián)合應(yīng)用RFA與放療可以提高局部控制率和生存率，而副反應(yīng)無明顯增加。RFA與放療的聯(lián)合效果顯著。由于瘤體中心乏氧更明顯，對放療的敏感性更低，而RFA在腫瘤中心部分由于熱量傳導(dǎo)更容易，因此更有效，隨著熱輻射距離的增加，加熱所致的凝固性壞死作用逐漸減弱，造成腫瘤邊緣部分消融不完全。放療恰好可以彌補RFA的腫瘤邊緣部分殘留，尤其適合于消融后新生血管的炎性反應(yīng)。外周的豐富含氧環(huán)境理論上可以提高放療的療效，由此形成的超氧化物陰離子和自由基可以造成DNA損傷，最終誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡。Dupuy等[28]發(fā)表了一項研究，對24例I期NSCLC腫瘤（平均直徑3.4cm），先用RFA治療，然后進行放療（平均劑量為66Gy），研究表明2年、5年生存率分別為50%和39%。這一結(jié)果較單用RFA的5年生存率27%有所提高[39]。Grieco等[40]發(fā)表了一項41例患者進行RFA和MWA治療無法手術(shù)的Ⅰ/Ⅱ期NSCLC與外照射放療或銥近距離放療相聯(lián)合的研究。直徑小于3cm的腫瘤局部復(fù)發(fā)率為11.8%（平均隨訪45.6個月），直徑大于3cm則為33.3%（平均隨訪34個月），外照射放療與近距離放療組比較無生存差異。消融與放療聯(lián)合組的毒性不明顯。國內(nèi)聶舟山等[41]對31 例（Ⅲb 期或Ⅳ期）NSCLC患者經(jīng)氬氦刀術(shù)后聯(lián)合分子靶向藥物（吉非替尼或厄洛替尼）進行了治療，同時用單獨行氬氦刀治療的 101 例 NSCLC為對照組。氬氦刀術(shù)后聯(lián)合靶向藥物治療后 0.5 年、1 年、2 年和 3 年生存率分別為 100%、87%、42%、23%。 對照組分別為 90%、71%、18%、8%。 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。國內(nèi)杜顯峰等[42]對5項氬氦刀聯(lián)合放化療治療肺癌的研究進行了Meta 分析，2項研究顯示單純氬氦刀治療即可使瘤體縮小，但整體結(jié)果提示在氬氦刀治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合放化療，并不能使瘤體進一步縮小。1項研究提示氬氦刀聯(lián)合術(shù)后化療，可提高患者1年生存率，但分析生存曲線后提示單純氬氦刀治療與氬氦刀聯(lián)合放化療對患者生存時間的影響無明顯差異。共2項研究比較患者術(shù)后KPS評分，均提示單純氬氦刀治療優(yōu)于氬氦刀聯(lián)合放化療。對于晚期 NSCLC 患者，單純采用氬氦刀治療可改善患者生活質(zhì)量，腫瘤原位復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)放化療相似，患者中位生存時間較傳統(tǒng)放化療無明顯差異；而氬氦刀聯(lián)合放化療并未顯示出更好的臨床益處，甚至使患者生活質(zhì)量下降。四、消融后并發(fā)癥（一）疼痛：在局麻條件下手術(shù)，一般均有不同程度的疼痛，如果疼痛劇烈，可以加大阿片類止痛藥物的用量（如皮下注射嗎啡），同時可以適量給予鎮(zhèn)靜劑（如咪唑安定緩慢靜脈注射）。手術(shù)后疼痛一般為輕度疼痛，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。（二）消融后綜合癥：約2/3患者可能發(fā)生，主要是由于壞死物質(zhì)的吸收和炎性因子的釋放引起。主要癥狀為發(fā)熱（38.5℃以下）、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等，一般持續(xù)3-5天，少部分可能會持續(xù)2-3周。這種情況對癥處理即可，必要時除給予非甾體類藥物外，可以適量短時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）。（三）氣胸 ：消融后最常見的并發(fā)癥為氣胸，發(fā)生率為10%～60%，其中需要胸腔閉式引流的不超過10%。Hiraki等[43]回顧分析了141例患者的392個腫瘤病灶，采用射頻消融治療224個病灶。其中氣胸的發(fā)生率為52%，11%需要放置胸腔引流管。他們分析了與氣胸發(fā)生相關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)男性、無肺部手術(shù)史、病灶位于下葉或中葉、腫瘤與胸壁間的距離以及腫瘤數(shù)目等與氣胸的發(fā)生有關(guān)。Noru-Eldin等[44]的研究得出了相同的結(jié)果，氣胸更常見于肺氣腫、年齡大于60歲、腫瘤小于1.5cm、腫瘤位于肺下葉以及消融路徑穿過的肺組織大于2.6cm或者穿過較大的葉間裂。Gillams等[45]應(yīng)用多因素分析證實穿刺針或者電極穿過肺組織的長度是術(shù)后氣胸的獨立危險因素。大部分氣胸很容易治療，或者是自限性的，不需要干預(yù)即可自行愈合。如果患者經(jīng)過胸腔引流仍然有氣體漏出，可以行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門等[46]。（四）胸腔積液：消融后經(jīng)?？梢砸姷缴倭啃厍环e液，后者被認(rèn)為是機體對熱損傷的交感反應(yīng)。需要穿刺/置管引流的胸腔積液發(fā)生率為1%～7%, Nour-Eldin等[47]報道導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險因素有：使用內(nèi)部冷卻電極束、大病灶、病灶靠近胸膜（＜10 mm）、消融操作時間長等。（五）出血：消融中出血的發(fā)生率在7～8% [48]，但是大咯血的發(fā)生率極低。由于消融本身可以使血液凝固，即使在穿刺中發(fā)生了少量出血，隨著治療的進行出血會逐漸停止，故在具體治療過程中出血的發(fā)生率并不高。（六）腫瘤種植：Guihaire等[49]報道如果RFA中操作不當(dāng)，可能會引發(fā)針道種植性轉(zhuǎn)移。如果初次穿刺得當(dāng)，避免電極直接穿過腫瘤，可以避免種植性轉(zhuǎn)移的發(fā)生。有足夠的消融周邊安全帶并且在出針的過程中燒灼針道可以減少針道種植的風(fēng)險。（七）非靶區(qū)熱灼傷：包括非消融區(qū)域的熱灼傷，如腿部電極片部位及其對心臟起搏器導(dǎo)線及復(fù)律器的干擾。更具危險性的是對消融靶區(qū)周圍的組織（＜1 cm）的熱燒傷，包括氣管或者大血管等。消融前做好詳盡的計劃包括穿刺路線及最后電極的放置位置，可以避免對上述組織的損傷。（八）感染 消融手術(shù)前要治療原有的肺部感染病灶。消融手術(shù)引起的肺部感染的發(fā)生率小于1%，消融手術(shù)后可以常規(guī)應(yīng)用抗生素3天，有慢支反復(fù)發(fā)作的患者適當(dāng)延長使用抗生素的時間，若消融手術(shù)后5天體溫仍然>38.5℃，首先要考慮肺部感染，要根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素。如果發(fā)生肺部或胸腔膿腫可以置管引流并沖洗。另外，放療后患者易發(fā)生間質(zhì)性肺炎，在此基礎(chǔ)上行消融術(shù)者更易繼發(fā)感染，要引起充分的注意。（九）其他少見并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺，慢阻肺病情加重，急性肺損傷，空氣栓塞等均有報道[50],絕大多數(shù)較輕,僅個別需特殊處理。尚無確切證據(jù)表明RFA可干擾起搏器等設(shè)備。綜上所述，對于早期NSCLC無法行肺葉切除的患者來說，目前存在著多種治療方法可供選擇。若腫瘤小于2cm，肺葉切除的5年生存率可達到89%。過去采用的三維適形外照射放療技術(shù)可獲得51%的2年生存率。新近發(fā)展的立體定向體部放療技術(shù)的3年生存率可高達60%。從臨床試驗的角度看，有關(guān)熱消融技術(shù)的研究報道較少，但是從目前研究的初步結(jié)果看熱消融技術(shù)治療肺部腫瘤的2年生存率已經(jīng)達到48-80%。既往腫瘤專家傳統(tǒng)上將熱消融治療列為最后的手段，但是實際上熱消融治療肺部腫瘤，無論是原發(fā)性肺癌還是轉(zhuǎn)移性肺癌，都可以分為根治性、新輔助、姑息減癥三大目的。目前該手段的有效性和安全性都已得到臨床驗證，需要進一步開展工作以改變腫瘤專家對熱消融的認(rèn)知，使得該治療方法得以及時正確的應(yīng)用。至于熱消融各種熱源方式的優(yōu)劣性及其在某些患者群是否能夠取代手術(shù)、熱消融技術(shù)與其他治療手段聯(lián)合的療效等問題還有待于更大規(guī)模的多中心臨床試驗的證實。關(guān)于肺部腫瘤的治療，微創(chuàng)治療是未來的發(fā)展方向之一，其特點是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效，并且操作便捷、適應(yīng)人群廣泛。相信未來這一技術(shù)會在肺部腫瘤的綜合治療中得到越來越多的應(yīng)用。參考文獻1. 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