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行醫(yī)日記5—不開刀、不微創(chuàng)摘除脫出游離的髓核，童氏精準無創(chuàng)介入治療腰痛讓您的腰像天安門儀仗隊軍人一樣自古以來對春季河岸邊楊柳的贊美詩句眾多；比較知名的唐.賀知章【詠柳】中詩句：碧玉妝成一樹高，萬條垂下綠絲條，不知細葉誰裁出，二月春風似剪刀。春季來臨，人們在河岸邊看著被贊美的向河面彎曲傾斜的儀態(tài)萬方，顧影自憐的柳樹樹干，望著如瀑布似下垂的干萬條垂柳，隨著春風輕舞，柳絲搖曳，宛如仙子翩翩起舞的，往往會陶醉在大自然的風光里。在生活中浪漫不能當飯吃，當一個患者的腰彎曲的也像岸邊彎曲楊柳樹干一樣，帶給你的不是浪漫，而是痛苦和煩惱。2025.4.21下午13:00剛剛開診，大門被推開，一個聲音比人先進門；童醫(yī)生，你好，你把我的腰看好了，我給你帶一個病人過來，話音剛落，從這個人的背后閃出了一個人；男性，年齡看上去約60歲左右，斜著身體一瘸一拐走進診室，行走時腰部始終向左側(cè)彎曲約30度角，臉上露出痛苦的表情看此情景我連忙起身拉出桌前的椅子請患者入座，患者立刻拒絕說；童醫(yī)生，我不能坐，坐下反而痛的厲害。2024.4.21初診病史主述；腰痛、右下肢放射性疼痛2周病史；近2周來出現(xiàn)右側(cè)腰痛，右下肢放射性疼痛，（右側(cè)環(huán)跳，大小腿外側(cè)），理療、靜脈用藥等保守治療后，自覺癥狀明顯緩解。查體；1，走路明顯跛行2，脊柱明顯左側(cè)彎曲（約30度）3，后、左、右彎腰右側(cè)腰痛4，L4，5棘突壓痛5，雙側(cè)髖氏實驗陰性6，直腿抬舉均90度7，雙側(cè)肌力正常影像學檢查；1，?腰椎MR平掃+增強檢查2，X光腰椎正側(cè)位，側(cè)位過伸過曲位診斷；腰突癥2025.4.21；在腰椎MR平掃檢查，L4，5脫出游離的髓核像一條小蝸牛似的趴在L5椎體的后緣右側(cè)（圖1，2）。L4，L5椎體終板炎，L4，5椎間隙狹窄，L4，5椎管狹窄。在腰椎MR增強檢查上，注射造影劑后，L5椎間盤后緣及小蝸牛的周圍出現(xiàn)一圈強烈的白色信號（圖3，4），醫(yī)學術(shù)語為強化或者增強。這是無菌性炎癥吸收了造影劑后組織出現(xiàn)強烈對比反應的結(jié)果，考題知識點一；腰椎MR平掃與增強檢查區(qū)別腰椎MR平掃檢查依賴組織自身信號差異成像，掃描出來的圖像好像一幅幅黑白照片腰椎MRI增強檢查是通過注射含釓噴酸葡胺、/馬根維顯的對比劑來進一步提升組織對比度，造影劑對人體內(nèi)炎癥和腫瘤具有非常敏感的親和力，注射造影劑后體內(nèi)的炎癥或者腫瘤會明顯貪夢的吸收造影劑，炎癥或者腫瘤通過增強/強化的方式被充分暴露無疑，檢查出來的圖像好比是色彩艷麗的一幅幅彩色照片考題知識點二；無菌性炎癥是引起患者腰痛，坐骨神經(jīng)疼痛的罪魁禍首國外專家Mashall等認為，退變椎間盤纖維環(huán)撕裂后，髓核的液體從纖維環(huán)撕裂口溢出，沿著椎間盤和神經(jīng)根之間的通道擴散，髓核液和B蛋白質(zhì)及大量組織胺的釋放對神經(jīng)根產(chǎn)化學性刺激，因而出現(xiàn)化學性神經(jīng)根炎癥狀國外專家Murphy認為大量組織胺釋放易致神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)中滲出大量炎性白蛋白而增加神經(jīng)的壓力，引起局部缺血、電解質(zhì)紊亂，因而刺激神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)，引起神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。椎管內(nèi)小蝸牛（游離的髓核），神經(jīng)根和周圍組織被強烈的無菌性炎癥侵潤導致患者出現(xiàn)劇烈腰疼，坐骨神經(jīng)疼痛，為了避免加劇劇烈的腰腿痛，人體會出現(xiàn)應急反應，腰桿子會不由自主的像河邊柳樹干那么向健側(cè)彎曲。考題知識點3；治療方法；腰椎間盤突出、游離治療方法除了手術(shù)、微創(chuàng)還有精準無創(chuàng)介入治療傳統(tǒng)治療；手術(shù)或者微創(chuàng)治療取出脫出，游離的髓核來達到治療目的，手術(shù)治療對腰部組織和坐骨神經(jīng)的創(chuàng)傷大，破壞性強，復發(fā)率高；患者還必須過三關(guān)；麻醉關(guān)、手術(shù)關(guān)、康復關(guān)；微創(chuàng)治療除了對表面組織損傷小，對椎間盤的破壞和手術(shù)治療不相上下。精準治療；通過消除患者椎管內(nèi)脫落髓核，坐骨神經(jīng)的無菌性炎癥來達到治愈的目的，精準、靶向給藥、無創(chuàng)、CT導航是關(guān)鍵俗話說；細節(jié)決定成敗精準治療的成功與否決定于細節(jié)；細節(jié)之一；臨床病史；患者提供的臨床癥狀是精準治療第一手主要和重要來源，通過詳細詢問了解患者發(fā)病的時間，原因，腰痛的性質(zhì)、疼痛部位、下肢疼痛是否是放射性，使用過什么治療方法等，詢問病史的技巧也是每一個醫(yī)生必須掌握的技能。通過針對性的咨詢，有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)患者提供的病史，已經(jīng)八九不離十的明確是那一節(jié)段的椎間盤出問題了。細節(jié)之二查體；查體是比不可少第二手主要和重要來源，，椎間盤纖維環(huán)撕裂，髓核液流入椎管內(nèi)，必然引起相對應部位的腰部，下肢病理性體征，通過查體來客觀的獲取患者陽性病癥的的嚴重程度，而且通過不帶醫(yī)生和患者的主觀思想來獲取診斷和鑒別診斷的一手客觀、公正的資料通過查體可以引導出患者是第幾節(jié)退變椎間盤出現(xiàn)撕裂口，還可以判斷患者病情的嚴重程度，預測治療次數(shù)。細節(jié)之三影像學檢查，腰椎影像學檢查首選MR，腰椎MR又有平掃和增強二種方法平掃好像黑白照片，MR增強檢查好像彩色照片人體被注射造影劑后，腰椎的各種組織像被涂上不同的色彩，而炎癥和腫瘤最喜歡在色彩中展現(xiàn)自己，把自己打扮光彩奪目，把自己的彩色暴露在閃光燈之下，一目了然。細節(jié)之四精準，靶目標給藥；精準治療必須在CT精準導航下才算得上精準，在可視的狀態(tài)下1mm粗細穿刺針精準無誤直接到達狹小的只留下2-3mm間隙的椎間孔口部，藥液通過穿刺針、椎間孔精準注射到椎管內(nèi)的靶目標；椎間盤撕裂口表面、炎癥坐骨神經(jīng)和脫出游離的髓核周圍，讓藥液直接作用在無菌性炎癥的源頭上，這個精準度就像狙擊手使用狙擊槍讓對方聞風喪膽，足可以讓1公里以外的敵人一槍斃命。。四個細節(jié)環(huán)環(huán)相扣，缺一都構(gòu)不成一個完整的精準、靶目標給藥、無創(chuàng)治療的鏈接，達不到精準治療的標準童氏精準無創(chuàng)介入治療結(jié)果患者2個月左右的時間，做了五次童氏精準無創(chuàng)介入治療來消除椎管內(nèi)，坐骨神經(jīng)的無菌性炎癥，在第一次和第三次精準治療同時穿插給損傷椎間盤做了修復術(shù)PRP，當椎間盤的髓核脫出游離后，椎間盤就像一只被放了氣的壓癟汽車輪胎，其高度下降、椎間隙變窄，更要命的是避震功能也丟失，以后及其容易復發(fā)。作為一個醫(yī)生，不僅要為患者解除痛苦，還要為患者將來的生活考慮，幫助患者找回椎間盤的避震功能，讓椎間盤重振雄風是醫(yī)生的責任，我們?yōu)榛颊哌€留有后手，對被破壞的椎間盤進行PRP修補術(shù)的治療。利用患者的自體血經(jīng)過高速離心后轉(zhuǎn)變成富血小板血漿（PRP），其含有大量生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-B（TGF-B）等。這些生長因子就像身體的“維修工”，能促進軟骨細胞增殖、減輕炎癥、能讓細胞增生、組織修復，在CT導航下，1mm粗細穿刺針插入損傷的椎間盤髓核內(nèi)，注射1ml造影劑+1ml生理鹽水+0.5ml激素后，通過CT掃描不僅僅清晰看到造影劑在髓核內(nèi)均勻彌散并且從纖維環(huán)撕裂口流入到椎管內(nèi)，還復制了患者的疼痛癥狀，隨即注射富血小板血漿，整個過程不過5分鐘左右，椎間盤修復治療完美漂亮成功結(jié)束。在不開刀，不微創(chuàng)取出髓核的情況下，童氏精準無創(chuàng)介入治療不僅讓患者毫發(fā)無損的消除腰腿痛臨床癥狀，也讓患者挺直了腰桿子做人童氏精準無創(chuàng)介入治療不僅不破壞椎間盤，相反去修復被破壞的椎間盤，重啟椎間盤避震功能，對被破壞的椎間盤進行修補，國內(nèi)還很少有人去開展這個椎間盤修復治療項目，???在沒有CT和MR的年代里·，我們只能相信手術(shù)醫(yī)生告訴你是椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起腰腿痛???當CT和MR問世了，就不是手術(shù)醫(yī)生能夠一家獨大，一言堂武斷的說椎間盤突出壓迫神經(jīng)。對已經(jīng)破壞的椎間盤是去通過再破壞來達到治療目的，還是以毫發(fā)無傷去修復椎間盤為目的，這是一個天壤之別的治療理念和治療方法。???????????細節(jié)決定成敗????認知決定選擇，選擇決定命運上海瑞金醫(yī)院放射科科普號