血尿，很好懂，顧名思義就是尿里有血，有的能看見，叫肉眼血尿，有的需要在顯微鏡下才能看到，叫鏡下血尿。 一聊血尿，我想起來兩個事例來。 一是一位不干泌尿的醫(yī)生同事，出發(fā)去南方開學術(shù)會，一路飛機顛簸，一下飛機的第一泡尿，竟然是血尿，雖然沒有一點兒疼痛等別的不舒服，但是，看到潔白的小便池里那通紅的血尿，是誰都會被嚇一大跳。這位同事首先想到了是不是膀胱里長了腫瘤，二話不說，馬上取消了學術(shù)議，改簽了飛機，直接沒出機場又飛回了家。 回到醫(yī)院做了泌尿系彩超，沒發(fā)現(xiàn)問題，長出了一口氣，晚上睡夢中，出現(xiàn)了腰疼，做了個CT，才發(fā)現(xiàn)輸尿管里有塊很小的結(jié)石，原來導致這次有驚無險的血尿的罪魁禍首是尿結(jié)石。 一般的泌尿系結(jié)石引起的血尿，可以是單純的鏡下血尿，也可以是活動后的肉眼血尿，往往合并腰腹疼痛。這位同事由于結(jié)石小，沒引起尿路梗阻，所以一開始沒有疼痛，首發(fā)癥狀是無痛肉眼血尿，所以連他自己都懷疑是腫瘤了。以后，經(jīng)過治療，結(jié)石尿出來了，血尿也就沒了。 還有一個例子，是一個老年男性，他第一次出現(xiàn)血尿是三年以前了，當時還有血塊，也沒有疼痛等不適，他自己去社區(qū)看了看，人說可能尿路發(fā)炎了，就吃了些消炎藥，果然幾天后就好了。 又過了一兩個月，血尿又犯了，他就去打了打消炎針，又好了。以后，反復多次，每次都認為是發(fā)炎了，而每次消炎后都會好。最后一次發(fā)作的時候，來了醫(yī)院做了個彩超，發(fā)現(xiàn)膀胱里面長滿了腫瘤，只好做膀胱全切除手術(shù)，腰上扣一個尿袋子排尿，生活習慣都不得不改變了。 這種血尿，很明顯是腫瘤出血引起的。與炎癥沒有什么關(guān)系。 腫瘤一般都生長的比正常人體的組織結(jié)構(gòu)要快，類似于無序瘋長，長到一定程度，營養(yǎng)供應(yīng)不上了，腫瘤就會壞死脫落，就會出血，血液到了尿里，就是血尿。 腫瘤的自我修復功能也很強大，過不了幾天，腫瘤表面的壞死就會修復，這時候即使不治療，不打針不吃藥，出血也會自行停止。 此時，雖然血尿沒了，并不代表體內(nèi)的腫瘤也沒了，所以，血尿好了，并不是你的身體就沒事了。 反而出血的病根一直埋伏在身體里，腫瘤仍然在那里肆意妄為，最后長的越來越大，越來越多，甚至轉(zhuǎn)移擴散到身體的其它地方，導致無法手術(shù)切除，耽誤了治療時機，腫瘤無法根治，從而影響了壽命。 這個老人如果和那個同事一樣重視自己的血尿問題，就會早一些發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，或許一開始做個小的微創(chuàng)手術(shù)就能治愈，不至于最后落下這么個結(jié)局。 我們知道，許許多多的腫瘤，早發(fā)現(xiàn)早治療的效果，往往是十分理想的，如果耽誤了病情，像這個老大爺一樣，結(jié)局往往會十分遺憾。 除了膀胱腫瘤，腎臟腫瘤、腎盂腫瘤、輸尿管腫瘤和尿道腫瘤等，也可引起血尿。根據(jù)腫瘤部位不同，血尿的表現(xiàn)和伴隨癥狀也不相同。膀胱以上尿路的腫瘤，一般全程血尿，從一開始尿到尿完，都有血，合并的血塊，大多因為輸尿管的塑形作用而是長條形的，像面條。膀胱的出血血塊是不規(guī)則的形狀，像蝴蝶。尿道出血根據(jù)前后尿道，可有初始血尿和終末血尿之分。血塊或腫瘤阻塞尿路，可以有梗阻的癥狀，如腎絞痛和排尿困難等。 前列腺良性增生癥也能引起血尿，大多合并排尿不暢、夜尿增多等前列腺增生的表現(xiàn)。 泌尿系感染比如膀胱炎等，也可以引起血尿，但這種血尿，比較輕，往往被感染的其它嚴重的表現(xiàn)如疼痛、尿急、尿頻和發(fā)熱等掩蓋，所以，根據(jù)血尿以外的一些表現(xiàn)，我們就很容易判斷哪種血尿是感染引起來的了。 可以看出，血尿，只是尿路有出血的一個表現(xiàn)，原因有多種。對于血尿的診斷，一定要明確血尿的原因。對于血尿的治療，也要根據(jù)不同的病因，有的放矢。只有炎癥引起的血尿，抗炎治療才有效。腫瘤引起的血尿，不除掉腫瘤，打多少針，用多少藥，血尿都不會徹底消失。 有時候早到正規(guī)醫(yī)院化驗個尿，早去做個泌尿系的彩超，就能對大部分的血尿做出最快的基本的判斷，有必要的話再做CT、尿腫瘤細胞學等進一步的檢查。 所以，血尿，不是多么疑難復雜的問題，但是，如果不正確對待，血尿可能會引發(fā)大問題。 因此，對于血尿，一定要引起重視，既不要慌張失措，又不要無動于衷。 不疼的血尿，不能忽視。 那些沒經(jīng)過正確治療的血尿好了，不一定就是沒事了。 健康不是小事，是全社會的大事。希望人人都懂一些血尿的基本知識，讓我們的人生，不只是尿的遠，尿的高，還要尿的好。 臧運江 2019年4月

在美國，前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤。男性一生中被診斷為前列腺癌的風險是 13%，一生中死于前列腺癌的風險是 2.5%。尸檢結(jié)果顯示，在 50～59 歲的死者中，超過 20% 的人被發(fā)現(xiàn)患有前列腺癌；在 70～79 歲的死者中，超過 33% 的人被發(fā)現(xiàn)患有前列腺癌。對于前列腺癌患者，死于前列腺癌的中位年齡是 80 歲，在所有死于前列腺癌的患者中，超過 2/3 的患者年齡超過 75 歲。不過，很多前列腺癌患者從未表現(xiàn)出癥狀。如果不接受篩查，他們可能永遠也不會知道自己患有前列腺癌。非裔美國人和有前列腺癌家族史的男性患前列腺癌的風險顯著提高，非裔美國人死于前列腺癌的風險也顯著增加，其一生中死于前列腺癌的風險是 4.2%，而拉美裔美國人一生中死于前列腺癌的風險是 2.9%，白人的死亡風險是 2.3%，亞裔的死亡風險是 2.1%。Cancer statistics, 2018前列腺癌篩查指南2012 年，美國預防醫(yī)學工作組（USPSTF）發(fā)布了 2012 版基于前列腺特異性抗原（PSA）的前列腺癌篩查指南。該指南指出，由于篩查的獲益未大于危害，對于所有男性，無論年齡，均不推薦進行基于 PSA 的前列腺癌篩查。隨著更多的、隨訪時間更長的證據(jù)出現(xiàn)，2018 年 5 月，USPSTF 發(fā)布了最新的基于 PSA 的前列腺癌篩查指南，結(jié)果發(fā)表在 2018 年 5 月的 JAMA 雜志上(JAMA. 2018; 319(18):1901-1913. doi: 10.1001/jama.2018.3710)。前列腺癌會出現(xiàn) PSA 升高，但良性前列腺增生和前列腺炎癥也會出現(xiàn) PSA 升高，從而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。前列腺癌篩查的目標是識別高危局限性前列腺癌，并成功治療，從而阻止出現(xiàn)進展性或轉(zhuǎn)移性前列腺癌相關(guān)的并發(fā)癥和死亡。PSA 篩查有利也有弊。USPSTF 推薦應(yīng)當充分告知患者篩查的獲益和弊端，只有患者表達出愿意篩查的傾向后才建議進行篩查。PSA 篩查，有生存獲益，也有危害現(xiàn)有證據(jù)顯示，在 55～69 歲的男性中進行 PSA 篩查，每篩查 1000 人，在 13 年里可以預防大約 3 個轉(zhuǎn)移性前列腺癌和 1.3 個前列腺癌死亡。PSA 篩查的潛在危害主要是頻繁的假陽性結(jié)果和給被篩查者帶來的心理壓力。研究發(fā)現(xiàn)，如果每隔 2～4 年進行 1 次前列腺癌篩查，10 年后，超過 15% 的男性會出現(xiàn)至少 1 次假陽性結(jié)果。前列腺癌診斷過程中的危害前列腺癌診斷過程中的危害包括前列腺穿刺活檢相關(guān)的并發(fā)癥，例如疼痛、血精和感染。大約 1% 的患者接受前列腺穿刺活檢后會出現(xiàn)需要住院治療的并發(fā)癥。老年人出現(xiàn)假陽性結(jié)果和穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率更高。篩查發(fā)現(xiàn)前列腺癌？警惕過度診斷！并非所有的前列腺癌都會出現(xiàn)癥狀，一些前列腺癌患者終身不會出現(xiàn)臨床癥狀，對這些患者進行治療不會帶來獲益，相反會帶來危害，也就是所謂的過度診斷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約 20%～50% 的篩查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患者是過度診斷的。隨著年齡的增長，前列腺癌的過度診斷率逐漸增加。由于 70 歲以上的人有較高的死于其它疾病的風險，因此這個人群的過度診斷率最高。前列腺癌治療的并發(fā)癥前列腺癌根治術(shù)和放療是常見的前列腺癌治療手段。前列腺癌治療可能帶來的并發(fā)癥包括勃起功能障礙、尿失禁和腸道癥狀。大約 1/5 的患者在根治性前列腺切除術(shù)后出現(xiàn)長期尿失禁，需要使用尿墊；2/3 的患者術(shù)后有長期的勃起功能障礙。超過 50% 的接受放療的患者會出現(xiàn)長期的性功能障礙，1/6 的患者會出現(xiàn)長期的腸道癥狀（包括腸激惹和大便失禁）。70 歲以上男性，不建議行 PSA 篩查現(xiàn)有證據(jù)顯示，由于出現(xiàn)假陽性結(jié)果、穿刺相關(guān)風險、治療相關(guān)并發(fā)癥的可能性增加，在 70 歲以上的男性中進行 PSA 篩查的危害比年輕男性中更大。在 70 歲以上男性中進行 PSA 篩查弊大于利。因此，不建議對這類人群進行基于 PSA 的前列腺癌篩查。55～69 歲男性，是否行 PSA 篩查應(yīng)個體化決策USPSTF 推薦，對于 55～69 歲的男性，是否進行基于 PSA 的前列腺癌篩查的決定應(yīng)該個體化，應(yīng)該與醫(yī)生充分溝通篩查潛在的獲益和風險。對一些男性，PSA 篩查會帶來一小部分降低前列腺癌死亡風險的潛在獲益。但很多人也會經(jīng)歷篩查相關(guān)的潛在危害，包括需要進一步檢查和穿刺、假陽性結(jié)果、過度診斷和過度治療、治療相關(guān)的并發(fā)癥（例如尿失禁和勃起功能障礙）。在決定是否進行前列腺癌篩查時，應(yīng)該充分考慮家族史、種族、身體狀況等情況。對于 70 歲以上的男性，不建議進行基于 PSA 的前列腺癌篩查。

2013-09-16 14:40來源：丁香園作者：hotstone對于包括全髖關(guān)節(jié)置換在內(nèi)的很多手術(shù)而言，尿潴留都是一個常見的并發(fā)癥。一旦發(fā)生尿潴留通常需要間斷或留置導尿，而導尿可能導致術(shù)后尿路感染的患病率明顯增加。有研究證實，尿管留置的時間是尿路感染最大的風險因素，間歇性導尿?qū)δ蚵犯腥镜娘L險有累積效應(yīng)。尿路感染，尤其是手術(shù)后的老年患者，可導致血原性敗血癥，播散到內(nèi)置物，繼發(fā)全髖置換術(shù)后的假體感染。手術(shù)時間較長時，通常都會留置導尿，一方面檢測尿量，另一方面也可指導液體復蘇。關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般都會選擇椎管內(nèi)麻醉，以往的觀點主張椎管內(nèi)麻醉應(yīng)視為留置導尿的適應(yīng)證。理由是椎管內(nèi)麻醉后膀胱膨漲感覺缺失，可能導致神經(jīng)源性膀胱。留置導尿可防止術(shù)后尿潴留，但這并非完全沒有風險。除了上文提到的尿路感染，還可導致弛緩性膀胱、殘余尿量增加等。術(shù)后尿潴留的患病率并沒有明確的數(shù)據(jù)，據(jù)估計術(shù)后早期拔除或術(shù)后不導尿者約在0%-75%之間。目前對于全髖置換是否應(yīng)該插尿管或留置導尿并沒有標準的方案，在很多醫(yī)院都將留置導尿作為椎管內(nèi)麻醉的常規(guī)操作，以避免神經(jīng)源性膀胱。然而，插或不插導尿管，尿潴留的發(fā)生率到底有多大差別，目前并不明確。為此，美國費城托馬斯杰斐遜大學醫(yī)院的Miller教授等進行了一項前瞻性隨機對照研究，結(jié)果顯示腰麻下全髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生尿潴留的風險較低，并沒有必要常規(guī)插尿管。該研究發(fā)表在2013年8月21日出版的JBJS雜志上。研究共收集了247例擇期行全髖置換的患者，27例患者拒絕加入研究，13例患者不符合納入標準。207例患者參照圖1所示的流程進行隨機分配，期間7例患者拒絕其所分配的麻醉方式退出研究。最終入選的200例患者中男性102例，女性98例，平均年齡59歲。試驗組93例不插尿管，對照組107例留置導尿。圖1 該研究中全髖關(guān)節(jié)置換患者納入與分配的流程圖表1 人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)及兩組相比較的結(jié)果所有患者術(shù)前攝入食物及液體的方案都完全一樣。術(shù)前一天晚上9點以后不進食固體食物，晚上零點以后不進食流質(zhì)，手術(shù)當天術(shù)前不進食任何食物或液體。研究采用計算機進行隨機，對術(shù)者和患者進行雙盲。所有患者麻醉和鎮(zhèn)痛方案均一致。腰麻藥物根據(jù)體重選用15-30 mg 0.5%的布比卡因。手術(shù)方式均為改良前外側(cè)入路或直接前側(cè)入路全髖置換，股骨和髖臼均選用非骨水泥假體。手術(shù)當天下地行走，只要患者能夠耐受即可負重。住院期間每天兩次理療。術(shù)前2小時開始服用對乙酰氨基酚650 mg每6小時一次，塞來昔布200 mg每12小時一次，普瑞巴林75 mg每12小時一次，直至出院。對于仍感疼痛的患者立即口服羥考酮（如果需要10 mg每4小時），并靜注酮咯酸（如果需要30 mg每6小時）。所有患者都不使用“患者自控式鎮(zhèn)痛泵”。導尿組術(shù)后48小時拔除導尿管，然后注意檢測尿潴留以及尿路感染的情況。拔除尿管以后如果8小時未排尿，進行膀胱B超，尿量超過400 mL則臨時導尿一次。試驗組通過癥狀和膀胱B超評價患者尿潴留的情況。連續(xù)4小時內(nèi)未排尿且經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)尿量超過400 mL，予以導尿一次，不留置；如果尿量不足400 mL，2小時以后再次行B超檢查。必要的話一共允許進行兩次導尿，如仍排尿困難，予以留置導尿。具體操作流程如圖2所示。圖2 試驗組尿潴留患者的處理流程結(jié)果顯示，試驗組共有9例（9.7%）患者需要導尿，平均尿量為643 mL，其中8例僅導尿一次，另一例當晚留置導尿，第二天順利拔除尿管，無后續(xù)問題。對照組3例（2.8%）患者拔除尿管以后出現(xiàn)尿潴留，平均尿量838 mL，其中2例患者僅導尿一次，另一例導尿3次，由于肌酐升高和尿路感染請腎臟科醫(yī)生會診治療，最終在出院前順利拔除尿管。留置導尿組住院期間3例患者出現(xiàn)尿路感染，試驗組無一例出現(xiàn)尿路感染。表2 術(shù)后尿潴留與無尿潴留患者人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)的差異表3 術(shù)后尿潴留的多變量Logistic回歸分析統(tǒng)計學分析顯示，兩組患者尿潴留和尿路感染的患病率均無明顯差異，住院時間長短也相差不大。良性前列腺肥大患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的風險明顯增加，但除此之外，本研究并未發(fā)現(xiàn)全髖置換術(shù)后發(fā)生尿潴留的其他風險因素。結(jié)合以往的研究，椎管內(nèi)注射嗎啡等阿片類藥物可是術(shù)后尿潴留風險增加?；诖耍瑢τ谇傲邢俜蚀?、椎管內(nèi)注射阿片類藥物的患者，術(shù)前建議常規(guī)留置導尿。作者最終的結(jié)論認為，在腰麻下進行全髖關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后發(fā)生尿潴留的風險很低，沒有必要常規(guī)留置導尿。Spinal Anesthesia: Should Everyone Receive a Urinary Catheter?: A Randomized, Prospective Study of Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty