治療前 男，60+，預(yù)激綜合征合并房顫，反復(fù)暈厥，發(fā)作時(shí)心電圖：心室率150+。 治療后 治療后365天 根據(jù)心電圖特點(diǎn)判斷為左側(cè)旁路，穿刺房間隔，電生理檢查示旁道位于游離壁3點(diǎn)鐘處，消融成功阻斷，全程40分鐘。隨訪1年無復(fù)發(fā)。 預(yù)激綜合征合并房顫，是一種危險(xiǎn)的心律失常，有猝死的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)病應(yīng)盡早行射頻消融術(shù)根治！

1.您要做到戒煙戒酒，對(duì)可能造成心臟功能受損的疾病如高血壓，冠心病，糖尿病等盡早進(jìn)行有效治療，生活規(guī)律，睡眠充足，情緒穩(wěn)定。 2.您需要避免過度勞累和體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)，感冒.呼吸道及其他各種感染，不依從醫(yī)囑，擅自停藥，減量，飲食不當(dāng)，如食物偏咸等，未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體抗炎藥，激素，抗心律失常藥物等。 3.有氧運(yùn)動(dòng)是慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式，可改善患者的心肺功能，運(yùn)動(dòng)的形式有走路，踏車，游泳，騎自行車，爬樓梯，太極拳，每周3-5次。 4.運(yùn)動(dòng)量過大的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)中因呼吸急促而不能自由交談，大汗，面色蒼白，心悸，不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，心率明顯加快或減慢，血壓異常

醫(yī)學(xué)進(jìn)展】中國(guó)冠狀動(dòng)脈“雜交（hybrid，混合，鑲嵌）”血運(yùn)重建專家共識(shí)（2017版）要點(diǎn) 2018-01-19 朱明恕醫(yī)師與指南 杏林軼話 【醫(yī)學(xué)進(jìn)展】中國(guó)冠狀動(dòng)脈“雜交（hybrid，混合，鑲嵌）”血運(yùn)重建專家共識(shí)（2017版）要點(diǎn) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯捎诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足，從而引起的心肌缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)心臟器質(zhì)性功能改變的疾病。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是治療冠心病的有效方法，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（HCR），然而冠狀動(dòng)脈病變程度以及患者個(gè)體臨床特征往往是選擇血運(yùn)重建策略的主要因素。今年來，冠狀動(dòng)脈內(nèi)。外科治療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建治療策略和方法的選擇再次引起心臟內(nèi)、外科醫(yī)師的討論，同時(shí)，由心臟內(nèi)、外科醫(yī)師組成的心臟團(tuán)隊(duì)共同執(zhí)行臨床決策從而使患者獲得最佳治療方案的概念也逐步形成。心臟團(tuán)隊(duì)的建立推動(dòng)了冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建的迅速發(fā)展，并且取得了良好的臨床療效。目前國(guó)內(nèi)、外尚無關(guān)于冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建的指南和專家共識(shí)，國(guó)內(nèi)、外對(duì)于冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建策略的選擇大多根據(jù)醫(yī)師自己的經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。 一、推薦使用評(píng)分系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)冠狀動(dòng)脈病變患者進(jìn)行評(píng)估，決定血運(yùn)重建策略 PCI、CABG和HCR策略的選擇，取決于這些治療策略的風(fēng)險(xiǎn)-效益比。目前臨床推薦在冠心病患者中使用以下評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估： 1. EroSCORE Ⅱ評(píng)分： EuroSCORE評(píng)分系統(tǒng)主要用來預(yù)測(cè)外科手術(shù)的死亡率，可指導(dǎo)外科冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的選擇。目前臨床上推薦優(yōu)先使用EuroSCORE Ⅱ評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 2. 胸外科師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分： 可用于預(yù)測(cè)住院期間或30天的死亡率。 3. SYNTAX評(píng)分： 可用于左主干和/或三支病變患者冠狀動(dòng)脈病變解剖復(fù)雜性的分級(jí)，在一定程度上可預(yù)防因血運(yùn)重建策略選擇不當(dāng)引起的預(yù)后不佳等問題，從而有助于臨床制定最佳治療方案。 4. SYNTAX Ⅱ評(píng)分： 目前臨床上推薦優(yōu)先使用SYNTAX Ⅱ評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 5. SinoSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)： SinoSCORE相對(duì)于EuroSCORE Ⅱ可以更好地預(yù)測(cè)中國(guó)患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。 6. GRACE評(píng)分： GRACE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于急性冠脈綜合征（ACS）患者不論在短期隨訪還是長(zhǎng)期隨訪種均顯示出了良好的評(píng)估效果。 7. CRUSADE評(píng)分： 用于評(píng)估ACS患者院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。 二、冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建的定義 冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建是綜合CABG和PCI兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，按計(jì)劃同期或分期采用心臟不停跳下小缺口（MIDCAB）行左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）至左前降支（LAD）外科CABG和非LAD病變血管PCI置入藥物洗脫支架的方式相結(jié)合的再血管化治療方式。通常情況下MIDCAB和PCI術(shù)間隔時(shí)間不超過60天。 三、心臟團(tuán)隊(duì)對(duì)討論決策冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建治療方案的制定 四、冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建技術(shù)的臨床推薦 （一）建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心開戰(zhàn)HCR （二）建議對(duì)特定的冠心病患者有選擇地實(shí)施HCR 原則上，HCR適合于CABG和PCI均為高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的，或者單一方法無法達(dá)到最佳療效的，左主干和/或累及LAD近端的多支血管病變患者。具體適合的情況： 1. 傳統(tǒng)的CABG顯著受限，例如升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、非前降支靶血管條件差（但適合PCI），缺乏合適的旁路血管材料等； 2. 前降支病變不適合PCI，例如嚴(yán)重鈣化、迂曲、彌漫甚至慢性完全閉塞病變； 3. 左主干合并或不合并其他分支病變，且不適合單獨(dú)做PCI； 4. 合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能耐受體外循環(huán)或胸骨正中切開，例如近期心肌梗死、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾??； 5. 年齡不是HCR的絕對(duì)影響因素，但是高齡和年輕患者可能更適合HCR。 HCR的手術(shù)禁忌證： 1. 靶血管不適合PCI； 2. 抗血小板治療禁忌； 3. 嚴(yán)重肺功能不全無法耐受單肺通氣； 4. 胸廓嚴(yán)重解剖異常，無足夠的手術(shù)空間； 5. 左側(cè)胸腔外傷、疾病史，左側(cè)胸膜嚴(yán)重粘連； 6. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 7. 預(yù)期LAD難以顯露、手術(shù)操作困難； 8. 手術(shù)中出現(xiàn)區(qū)域出血，或者手術(shù)操作導(dǎo)致心臟、血管的嚴(yán)重?fù)p傷。 LIMA條件差、LAD走行在心肌內(nèi)等是HCR的相對(duì)禁忌證。 冠狀動(dòng)脈多支血管病變的治療除了常規(guī)應(yīng)用PCI及CABG術(shù)，HCR可作為另一種選擇，更能夠改善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)-效益比。HCR作為復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的一種治療策略，前景令人期待。 （三）HCR冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建方法 HCR冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建包含了兩種手術(shù)方式：心臟外科的MIDCAB和心臟內(nèi)科的PCI，即MIDCAB構(gòu)建LIMA-LAD旁路，PCI治療非前降支冠狀動(dòng)脈病變。 1. MIDCAB與傳統(tǒng)胸骨正中切口不同，是通過微創(chuàng)切口獲取LIMA并在常溫心臟不停跳下完成LIMA與前降支的吻合。 2. PCI是指通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架技術(shù)對(duì)其他所有非前降支冠狀動(dòng)脈病變實(shí)施再血管化治療。建議優(yōu)先使用DES。 （四）“一站式”HCR HCR有“一站式”同期手術(shù)和“分期式”手術(shù)兩種策略，推薦由“心臟團(tuán)隊(duì)”在充分討論安全性和風(fēng)險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上，共同決定最佳策略。 “一站式”指在同一間手術(shù)室內(nèi)（雜交手術(shù)室）一次性完成MIDCAB和PCI手術(shù)。推薦具備雜交手術(shù)室的中心進(jìn)行“一站式”HCR。 （五）“分期式”HCR血運(yùn)重建順序 1. 推薦由“心臟團(tuán)隊(duì)”在充分討論安全性和風(fēng)險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上，共同決定“分期式”HCR血運(yùn)重建順序。 2. 穩(wěn)定性冠心病的“分期式”HCR，推薦先外科MIDCAB后內(nèi)科PCI，并且盡量縮短手術(shù)間隔，一般為3～5天。 3. ACS患者可急診PCI先處理非前降支罪犯血管，后期經(jīng)心臟外科會(huì)診討論再行MIDCAB，建議PCI與MIDCAB至少間隔5～10天，避免過早外科手術(shù)出血過多和過早停藥導(dǎo)致支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 五、冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建圍手術(shù)期抗栓治療策略的臨床推薦 （一）雜交手術(shù)室“一站式”HCR圍手術(shù)期抗栓治療的策略 1. PCI先行： 具有雜交手術(shù)室條件的中心，先行PCI的情況極為罕見。 2. MIDCAB先行： 在雜交手術(shù)室行“一站式”HCR，先行MIDCAB時(shí)需要考慮DAPT的出血風(fēng)險(xiǎn)、不完全的肝素逆轉(zhuǎn)以及在MIDCAB之后行PCI的支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)。外使用的抗凝抗血小板策略大致有如下兩種： （1）方案一： 推薦采用胸段下端小切口MIDCAB的HCR選用 ①術(shù)前： 阿司匹林： 100mg/d,直到手術(shù)當(dāng)天清晨；氯吡格雷：在手術(shù)之前3～5天停用；②MIDCAB階段：UFH（100～120IU/kg）:在MIDCAB手術(shù)期使用，保持活化凝血時(shí)間>300s。當(dāng)MIDCAB手術(shù)完成旁路血管吻合后，使用魚精蛋白硫酸鹽進(jìn)行肝素逆轉(zhuǎn)；③PCI階段：氯吡格雷：在MIDCAB之后，驗(yàn)證LIMA旁路血管暢通后，于PCI之前，300mg通過鼻胃管給藥；UFH：當(dāng)PCI期間活化凝血時(shí)間300s。當(dāng)MIDCAB手術(shù)完成旁路血管吻合后，不使用 魚精蛋白硫酸鹽進(jìn)行肝素中和； ?PCI階段： 氯吡格雷： 在“一站式”HCR整個(gè)術(shù)前30min給予300mg或者術(shù)中MIDCAB后，驗(yàn)證LIMA旁路血管通暢后即刻給予300mg鼻飼給藥，然后行PCI手術(shù)； UFH肝素： 當(dāng)PCI期間活化凝血時(shí)間