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軟組織腫瘤
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專業(yè)肉瘤中心實(shí)施外科手術(shù)可以降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)由于軟組織肉瘤是一類罕見(jiàn)疾病，幾乎在所有肉瘤臨床指南中，都建議肉瘤患者診療應(yīng)由專門的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、病理專家等）進(jìn)行。軟組織肉瘤最理想的外科手術(shù)，目前公認(rèn)為整塊腫瘤完整切除并盡可能達(dá)到顯微鏡下的陰性切緣，而初次手術(shù)的手術(shù)質(zhì)量是無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）和總生存期（OS）的主要預(yù)后影響因素。2019年法國(guó)Blay教授代表全法國(guó)26家肉瘤轉(zhuǎn)診中心的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，在《AnnalsofOncology》雜志（影響因子：56.7）報(bào)告了一項(xiàng)全法國(guó)的前瞻性大樣本研究，以明確是否在專門的肉瘤轉(zhuǎn)診中心實(shí)施手術(shù)對(duì)患者預(yù)后有無(wú)影響。本文將對(duì)此重要研究進(jìn)行簡(jiǎn)介。研究目的和方法雖然幾乎所有肉瘤指南都建議肉瘤患者在專門中心進(jìn)行治療，但過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間，除斯堪的納維亞國(guó)家以及英國(guó)外，世界上大部分國(guó)家（包含法國(guó)、德國(guó)等西歐發(fā)達(dá)國(guó)家）并沒(méi)有國(guó)家行業(yè)主管部門或者學(xué)會(huì)強(qiáng)制要求軟組織肉瘤患者必須在具備肉瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專門轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行治療，所以很多患者在非專門肉瘤中心進(jìn)行了手術(shù)和治療。針對(duì)以上問(wèn)題，法國(guó)國(guó)家癌癥研究所（INCA）于2009年資助了名為NETSARC的肉瘤臨床協(xié)作網(wǎng)，以期改善肉瘤患者的治療和預(yù)后。該協(xié)作網(wǎng)確定了全法26個(gè)肉瘤轉(zhuǎn)診中心，建立了一個(gè)針對(duì)疑難病例的第二次組織學(xué)會(huì)診的肉瘤病理專家診斷網(wǎng)絡(luò)（RRePS）。此外該協(xié)作網(wǎng)還建立了一個(gè)共同的軟組織肉瘤數(shù)據(jù)庫(kù)（netsarc.org），收集所有肉瘤病例，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)和生存數(shù)據(jù)和臨床相關(guān)數(shù)據(jù)。在這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，法國(guó)學(xué)者們對(duì)2010年1月至2018年6月間納入該數(shù)據(jù)庫(kù)的軟組織肉瘤患者的預(yù)后情況進(jìn)行了分析。研究結(jié)果和結(jié)論研究開(kāi)展期間總計(jì)納入了35784例肉瘤患者，其中64.2%為軟組織起源肉瘤，20.6%為內(nèi)臟起源肉瘤，15.2%為骨來(lái)源的肉瘤。所有患者中，有25851例進(jìn)行了原發(fā)灶的手術(shù)治療。其中第一次手術(shù)未在NETSARC認(rèn)證的機(jī)構(gòu)進(jìn)行的有15897例，在NETSARC認(rèn)證的肉瘤中心進(jìn)行手術(shù)的有9554例。總體而言，NETSARC認(rèn)證的肉瘤中心手術(shù)患者的基線特征更差，如腫瘤體積較大、G3、位于腹膜后、多形型未分化肉瘤等比例較高，而交界性（中間型）腫瘤的患者比例較低。雖然在專業(yè)的肉瘤中心進(jìn)行手術(shù)的患者生物學(xué)行為更差，但無(wú)論從完整切除比例、R0切除比例還是再手術(shù)率的角度，專業(yè)肉瘤中心的手術(shù)質(zhì)量均優(yōu)于非專門肉瘤中心。第一次手術(shù)在NETSARC的肉瘤中心進(jìn)行的患者中，R0切除率為53%，而非專業(yè)中心僅有19.6%。非專業(yè)中心的R2切除率（8.5%）也超過(guò)了NETSARC的肉瘤中心（4.2%）。非專業(yè)中心進(jìn)行手術(shù)的患者中，切緣狀態(tài)無(wú)法確定（或無(wú)記錄）的比例高達(dá)50.0%。具體見(jiàn)下圖：注：是否完整切除的定義和既往其他肉瘤相關(guān)研究一致，R0為肉眼完整切除且顯微鏡下切緣未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，R1為肉眼完整切除且顯微鏡下切緣可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，R2為肉眼殘留腫瘤。生存分析結(jié)果顯示，無(wú)論局部無(wú)復(fù)發(fā)生存期（localrelapsefreesurvival，LRFS）、無(wú)事件生存期（event-freesurival,EFS）還是總生存期（overallsurvival，OS），R0切除均優(yōu)于R1切除，R1切除優(yōu)于R2切除（R0>R1>R2），這和既往其他研究的結(jié)論一致。本研究觀察到R狀態(tài)未知（或未記錄）本身就是OS較差的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其OS曲線和R2切除基本重合（下圖C）。生存分析顯示在NETSARC認(rèn)證的肉瘤中心實(shí)施手術(shù)，患者有更好的LRFS、EFS和OS（下圖D-F）。多因素分析顯示，專業(yè)中心手術(shù)是降低局部復(fù)發(fā)（HR：0.64）、腫瘤進(jìn)展（HR：0.83）和死亡率（HR：0.68）的獨(dú)立因素?？傮w而言，這一項(xiàng)法國(guó)全國(guó)性大樣本量的研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于肉瘤這一罕見(jiàn)疾病，在專門的肉瘤中心實(shí)施外科手術(shù)，可以有效降低患者復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人體會(huì)雖然絕大多數(shù)軟組織肉瘤指南都建議患者應(yīng)在專門的肉瘤中心，并經(jīng)過(guò)多學(xué)科診療模式的討論后實(shí)施治療，這一點(diǎn)早已成為了國(guó)際共識(shí)。但不可否認(rèn)，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響，目前除了少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家外，大部分國(guó)家的軟組織肉瘤患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤之初都難以獲得規(guī)范化的治療機(jī)會(huì)，這也是目前軟組織肉瘤預(yù)后較差的因素之一。非計(jì)劃肉瘤切除手術(shù)（又稱為“Whoops手術(shù)”）仍有很高比例的存在，缺乏圍手術(shù)期綜合治療的規(guī)劃和不正確的手術(shù)策略，不僅可能導(dǎo)致二次手術(shù)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能帶來(lái)較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及較差的遠(yuǎn)期預(yù)后。有鑒于此，近年來(lái)很多歐洲國(guó)家已經(jīng)采取諸多積極措施促使肉瘤患者轉(zhuǎn)診到專門認(rèn)定的肉瘤中心進(jìn)行治療。以筆者在德國(guó)進(jìn)修的切身體會(huì)為例，自2018年起由德國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（DeutscheKrebsgesellschaft,DKG）組織，開(kāi)始對(duì)德國(guó)（含部分德語(yǔ)區(qū)國(guó)家）的肉瘤中心進(jìn)行了認(rèn)證工作。每個(gè)中心的肉瘤治療病例數(shù)、手術(shù)例數(shù)每年均需要達(dá)到一定數(shù)量，才可以通過(guò)認(rèn)證，第二年才可以繼續(xù)收治肉瘤患者，若某個(gè)醫(yī)生個(gè)人參與肉瘤手術(shù)的年例數(shù)沒(méi)達(dá)到要求，第二年也將不可以作為術(shù)者實(shí)施手術(shù)，只能給有資質(zhì)的主刀做助手“刷經(jīng)驗(yàn)”，攢夠手術(shù)量后下一年才可以恢復(fù)主刀身份。由DKG下屬的腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)和德國(guó)跨學(xué)科肉瘤小組（GermanInterdisciplinarySarcomaGroup）等牽頭，聯(lián)合30多個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)和組織，制定了德國(guó)軟組織肉瘤指南（見(jiàn)下圖），DKG要求其認(rèn)證的肉瘤中心在臨床中需要遵守該指南開(kāi)展診療工作。另外，DKG提供了一個(gè)專門的網(wǎng)站（https://www.oncomap.de/），可以供家庭醫(yī)生、診所醫(yī)生或患者搜索離自己最近的DKG認(rèn)證腫瘤中心（不限于肉瘤，還包括其他各種惡性腫瘤）。根據(jù)最新的數(shù)據(jù)，德國(guó)目前有21個(gè)DKG認(rèn)證的肉瘤中心，瑞士巴塞爾有1個(gè)認(rèn)證的肉瘤中心。此外，按照DKG的認(rèn)證，每個(gè)肉瘤中心可以治療的肉瘤類型也有區(qū)別，譬如很多醫(yī)院只可以治療軟組織肉瘤而不可以治療骨來(lái)源的肉瘤等。軟組織肉瘤本身是一類罕見(jiàn)疾病，而作為起源自腹膜后間隙的軟組織肉瘤僅占所有軟組織肉瘤15-20%，更是罕見(jiàn)中的少見(jiàn)。此外腹膜后肉瘤相較于很多肢體軀干部位軟組織肉瘤，對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)要求更高，所以，將腹膜后肉瘤患者的診療集中到部分專業(yè)腹膜后腫瘤中心未來(lái)必將成為改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量和提高患者預(yù)后的重要措施。論文索引：BlayJY,HonoréC,StoeckleE,etal.Surgeryinreferencecentersimprovessurvivalofsarcomapatients:anationwidestudy.?AnnOncol.2019;30(7):1143-1153.doi:10.1093/annonc/mdz124李成鵬醫(yī)生的科普號(hào)
什么樣的軟組織?瘤可以不?化療？不是所有的軟組織?瘤患者都需要接受化療。化療在軟組織?瘤治療中的作?是?度個(gè)體化的，是否使?取決于多種因素的綜合評(píng)估。1.????軟組織?瘤的異質(zhì)性極?：????軟組織?瘤不是?個(gè)單?的疾病，?是?個(gè)包含超過(guò)50種不同亞型的?家族（如脂肪?瘤、平滑肌?瘤、滑膜?瘤、未分化多形性?瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、橫紋肌?瘤等）。???不同亞型的?物學(xué)?為、侵襲性、對(duì)治療（包括化療）的反應(yīng)性、轉(zhuǎn)移潛能和預(yù)后差異巨?。?2.????化療主要?于??險(xiǎn)情況：????級(jí)別腫瘤：組織學(xué)分級(jí)（通常分為1-3級(jí)，或低級(jí)別/?級(jí)別）是判斷腫瘤侵襲性的關(guān)鍵指標(biāo)。?級(jí)別（2級(jí)或3級(jí)）?瘤更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，化療在這些情況下更常被考慮，尤其是當(dāng)存在其他危險(xiǎn)因素時(shí)。???腫瘤較?：通常指直徑?于5厘?的腫瘤，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?險(xiǎn)更?。???位置深在：位于?體深部（如腹腔內(nèi)、腹膜后、四肢深部肌層）的腫瘤?淺表腫瘤預(yù)后更差。????術(shù)?法完全切除（切緣陽(yáng)性或預(yù)計(jì)切緣陽(yáng)性）：如果?術(shù)?法達(dá)到?泛陰性切緣（即腫瘤周圍有?夠正常組織包裹），局部復(fù)發(fā)?險(xiǎn)?，可能需要輔助治療（放療+/-化療）來(lái)降低?險(xiǎn)。???存在轉(zhuǎn)移：對(duì)于已經(jīng)發(fā)?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（最常?是肺轉(zhuǎn)移）的晚期患者，化療（有時(shí)聯(lián)合靶向或免疫治療）是主要的全?治療?段，旨在控制疾病、延??存期和改善?活質(zhì)量。但這屬于姑息性??根治性治療。???特定的?侵襲性亞型：某些亞型本?惡性度?、轉(zhuǎn)移早（例如某些類型的橫紋肌?瘤、尤??瘤樣腫瘤、某些未分化?瘤等），即使腫瘤不?，也常常需要積極的化療作為綜合治療的?部分。?3.????低?險(xiǎn)軟組織?瘤通常不需要化療：????低級(jí)別腫瘤：??相對(duì)緩慢，轉(zhuǎn)移?險(xiǎn)很低（通常<10%）。???腫瘤較?且位置表淺：復(fù)發(fā)?險(xiǎn)低。???可完全切除且切緣?夠?qū)挘?術(shù)本?就能提供很好的局部控制和治愈機(jī)會(huì)。???對(duì)化療不敏感的亞型：某些亞型對(duì)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)化療?案反應(yīng)率很低（例如分化良好的脂肪?瘤、腺泡狀軟組織?瘤等），在這種情況下，即使腫瘤較?或級(jí)別較?，化療帶來(lái)的?存獲益也可能?常有限，甚?得不償失（考慮化療的毒副作?）。醫(yī)?會(huì)權(quán)衡利弊。4.???化療的決策過(guò)程：???是否使?化療是?個(gè)復(fù)雜的臨床決策，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論（包括外科醫(yī)?、腫瘤內(nèi)科醫(yī)?、放射腫瘤科醫(yī)?、病理科醫(yī)?、影像科醫(yī)?等）。???核?依據(jù)：詳細(xì)的病理診斷（明確亞型和分級(jí)）、影像學(xué)評(píng)估（腫瘤??、位置、深度、與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系、有?轉(zhuǎn)移）、?術(shù)情況（是否完全切除、切緣狀態(tài)）、患者的年齡、整體健康狀況和意愿。???權(quán)衡利弊：醫(yī)?會(huì)仔細(xì)評(píng)估化療可能帶來(lái)的?存獲益（通?；?型臨床研究數(shù)據(jù)，?盾的是?瘤通常缺乏?型數(shù)據(jù)?持）與化療本?可能帶來(lái)的毒副作?（如?髓抑制、惡?嘔吐、脫發(fā)、疲勞、感染?險(xiǎn)增加、器官毒性等）以及患者的?活質(zhì)量。李大森醫(yī)生的科普號(hào)
論軟組織肉瘤手術(shù)治療作者：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科專家鄭必強(qiáng)軟組織肉瘤是一類惡性程度高，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的罕見(jiàn)惡性腫瘤。盡管目前軟組織肉瘤內(nèi)科治療取得一定進(jìn)步，軟組織肉瘤的根治主要依賴外科手術(shù)，也就是說(shuō)，對(duì)于能手術(shù)根治的早中期軟組織肉瘤，手術(shù)是其主要治療手段。千萬(wàn)別錯(cuò)過(guò)機(jī)會(huì)。對(duì)于這樣一類罕見(jiàn)腫瘤，往往有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生并不多，在外科手術(shù)切除方面談以下經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)廣大讀者有益。1.???第一次手術(shù)治療重要性。第一次手術(shù)非常重要，若第一次手術(shù)不當(dāng)，術(shù)中切破腫瘤，腫瘤就會(huì)到處播散，整個(gè)切口內(nèi)到處都是腫瘤細(xì)胞，這就是導(dǎo)致反復(fù)復(fù)發(fā)、反復(fù)手術(shù)的一個(gè)重要原因。第一次手術(shù)不當(dāng)情形見(jiàn)于：1.無(wú)良惡性病理提示下直接手術(shù)，并做大范圍修復(fù)，這會(huì)增加下一次擴(kuò)大手術(shù)難度和增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，特別是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，切破腫瘤，導(dǎo)致腫瘤播散；2.切除標(biāo)本不化驗(yàn)；3.缺乏影像學(xué)資料。?2.???切除方式重要性肉瘤惡性程度高，其肉瘤細(xì)胞有向周圍正常組織侵犯侵襲能力，包膜都是假包膜（包膜上有瘤細(xì)胞），若僅僅在包膜外切除，復(fù)發(fā)率較高，但是，倘若在阻止其生長(zhǎng)的正常組織外切除（屏障外科切除術(shù)），無(wú)疑切除效果最好。舉例：有一個(gè)生長(zhǎng)在大腿肌肉內(nèi)未分化肉瘤患者，當(dāng)?shù)禺?dāng)良性從肌肉內(nèi)切除，術(shù)中出血1000多毫升，還術(shù)中輸血；三個(gè)月后就復(fù)發(fā)，我們給他行屏障切除術(shù)，把肉瘤當(dāng)做花生仁，周圍肌肉當(dāng)做阻礙肉瘤生長(zhǎng)的花生殼，手術(shù)直接整塊切除整個(gè)花生，保持花生殼不破（術(shù)中手術(shù)刀碰不到肉瘤組織），把肌肉連同肌肉內(nèi)肉瘤整塊切除，術(shù)中無(wú)需輸血，4年都未見(jiàn)復(fù)發(fā)，可見(jiàn)切除方式重要性。3.???對(duì)疾病認(rèn)識(shí)重要性軟組織肉瘤亞型繁多，不同類型發(fā)病機(jī)制不一樣，其治療趨勢(shì)走向單病種個(gè)性化治療，除手術(shù)之外，還需要化療、放療、靶向和免疫治療輔助，可以靈活組合應(yīng)用。鄭必強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)