前一期文章：肺原位腺癌是不是癌再思考，治療效果再好也是癌作者簡介：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，福建省醫(yī)學(xué)會胸外科分會常委，福建中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷分會常委，微創(chuàng)學(xué)分會，胸外科分會委員，微創(chuàng)分會心胸外科學(xué)組委員，福建省胸心外科學(xué)會胸腔鏡外科學(xué)組委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會腫瘤防治專家委員會胸部腫瘤專業(yè)學(xué)組委員.擅長：胸部腫瘤（肺，食管，縱隔）微創(chuàng)治療及手汗癥手術(shù)微創(chuàng)治療。門診時間：周五上午一、什么是肺原位腺癌及前世今生？開始之前，我們一定要理一下肺原位腺癌這個概念，最新的《WHO肺部腫瘤組織學(xué)分類》（第5版，2021年）定義：原位腺癌（AIS,Adenocarcinomainsitu）的定義，通常是指≤30mm局限性的病灶，腫瘤細(xì)胞沿著肺泡內(nèi)壁貼壁生長，且沒有基底膜的浸潤，也就是沒有突破基底膜。微浸潤腺癌（MIA,Minimallyinvasiveadenocarcinoma），≤30mm的孤立的腺癌，以上皮結(jié)構(gòu)為主，已有基底膜的突破，向間質(zhì)、向下發(fā)生浸潤，而浸潤的深度是小于5mm。浸潤腺癌（IA,invasiveadenocarcinoma）：突破基底膜，且浸潤范圍大于5mm的腺癌。從定義可以看出，診斷肺腺癌在病理組織學(xué)都是要看到明確的特征性腺癌細(xì)胞的，區(qū)別只是有沒有突破基底膜，區(qū)別只是侵犯的程度不同。原位癌和微浸潤屬于早期病變。然后我們再動態(tài)的看一看這些年肺癌的病理分類變化，WHO的肺癌分類從2004年→2015年→2021年都有一個逐步的變化，可以相信，隨著基因分子、免疫及臨床系列的各種研究深入，這個分類肯定還會有變化的。1、從2004年版開始WHO肺癌分類中不再使用支氣管肺泡癌這個概念，提出原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）概念；肺原位腺癌被正式認(rèn)定為肺腺癌的浸潤前病變。2、到2015年WHO提出氣腔擴散的概念。認(rèn)為腫瘤不只通過血管、淋巴道進行轉(zhuǎn)移，還可以通過氣道轉(zhuǎn)移，即氣腔轉(zhuǎn)移。氣腔轉(zhuǎn)移為最新確認(rèn)的一種肺癌的擴散方式，推薦肺葉切除。同時，強調(diào)了免疫組化確定組織學(xué)分型的原則，另外，WHO強調(diào)所有的患者都要做分子分型的分析（驅(qū)動基因突變檢測），尤其是晚期的患者。臨床上確實發(fā)現(xiàn)很多原位癌患者的腫瘤細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生基因突變，但也可以沒有，所以這不能作為臨床分型的依據(jù)。3、2021年版，原位癌（AIS）和非典型腺瘤樣增生（AAH）被定義為前驅(qū)病變，這是2021年這一版里的最大的變化。而且2015年前，肺腺癌分為浸潤前病變和浸潤性病變。浸潤前病變，包括AAH和AIS，浸潤性病變，包括微浸潤腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IA）。有人說這是科普，你說太專業(yè)，我很亂。那么我們再來理一理，肺原位腺癌2004年前名稱是支氣管肺泡癌，屬預(yù)后比較好的一種肺癌，標(biāo)準(zhǔn)處理都是肺葉切除。2004年起支氣管肺泡癌中腫瘤小于3cm，沒有突破基底膜部分被稱為肺原位肺癌，但歸類為浸潤前病變，隨著臨床經(jīng)驗積累，越來越多的人認(rèn)為只要保證切緣距離，可以考慮亞肺葉切除。2015年多了個氣腔轉(zhuǎn)移概念，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)行肺葉切除，當(dāng)然這種情況能否歸于原位癌就很值的考慮了。2021年肺原位腺癌定義沒變，歸類為腺體前驅(qū)病變，但編碼還在肺癌系列中，治療上多考慮亞肺葉切除就夠，術(shù)后不需要輔助治療，隨訪即可，患者心理負(fù)擔(dān)也會好點。從支氣管肺泡癌到肺原位腺癌，從浸潤前病變到腺體前驅(qū)病變，診斷在不斷細(xì)化和分類在不斷變化，但是肺原位腺癌定義始終沒有改變，癌還是原來那個癌，其組織細(xì)胞學(xué)上癌細(xì)胞的形態(tài)特征，免疫組化分型都沒有改變，畢竟沒有看到癌細(xì)胞如何診斷癌呢？所以，不論怎么改變，原位腺癌診斷的前提是首先必須是腺癌，這點沒有因為其生長速度和療效而改變。二、那么既然都一切沒有改變，為什么要做這個分類改變？?因為細(xì)分以后的肺原位腺癌治療效果實在太好，細(xì)分出來對臨床處理有很好的指導(dǎo)作用，可以避免過度治療。從目前大量臨床經(jīng)驗來看，肺原位腺癌在生物學(xué)上似乎沒有惡性腫瘤最根本的生物學(xué)特征：生長失去控制而快速增長、包括浸潤性和轉(zhuǎn)移性等特點。對于其定義和分類，學(xué)術(shù)界早就是爭議不止，很多人認(rèn)為其不是癌，應(yīng)當(dāng)歸于前驅(qū)病變。于是魔幻來了，癌還是叫癌，甚至編碼也不變，卻歸類于腺體前驅(qū)病變，這本身應(yīng)該也是爭議和妥協(xié)的結(jié)果。??肺原位腺癌從臨床特征上看主要是有三個特點，一是發(fā)展比較緩慢，體積倍增時間一般在400多天以上，甚至可以幾年沒有任何變化。二是幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三是完全切除的手術(shù)效果很好，5年生存率幾乎為100%。??從目前的臨床指南來看，最新NCCN指南和中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌臨床診療指南（2021版），仍然還是認(rèn)為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺切除（１類推薦證據(jù)）。亞肺葉切除目前仍處于臨床研究階段。目前，意向性亞肺葉切除僅適用于以下情況(2B類推薦證據(jù)）：（a)患者功能狀況無法耐受肺葉切除；（b)腫瘤直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)、同時具備以下條件之一：磨玻璃成分>50%;長期隨訪腫瘤倍增時間>400天;病理為原位腺癌或微浸潤腺癌;(c)亞肺葉切除要求:應(yīng)保證切緣>2cm或切緣大于等于病灶直徑；相比于楔形切除更推薦解剖性肺段切除；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣(2B類推薦證據(jù)）。肺是不可再生資源，大范圍的肺葉切除，一切了之，雖然干凈徹底，卻可能過度治療，指南總是有一定的滯后性，所以特別是對于肺原位腺癌，基于其最基本的臨床特征，目前意向性亞肺葉切除指征基本上為醫(yī)療界專家所接受和執(zhí)行，臨床指南沒有改變前，原位腺癌歸類于前驅(qū)病變，更是只行亞肺葉切除的最有力證據(jù)和保障。至于早期癌中的微浸潤腺癌除非病人意向執(zhí)意于更徹底的切除一般亞肺葉切除也就夠了，這也是現(xiàn)在更詳細(xì)分型分類的重要意義，其實醫(yī)生和患者都在徹底和損傷之間不斷的權(quán)衡。三、肺原位腺癌惡性度低，治療效果好，可以隨訪嗎？這個說法，也對，也不對。1.?考慮肺原位腺癌的肺部結(jié)節(jié)必須隨訪。這里的考慮一般是影像學(xué)上的診斷，并不等于病理確診。有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生確實可以通過影像學(xué)特征，對一些特征性的肺結(jié)節(jié)達到病理級的診斷，比如腺瘤樣增生，原位癌，微浸潤癌或浸潤癌。但是再牛逼的醫(yī)生也存在一定的誤診率，差別只是概率而已?！霸脚１?，越容易被雷劈”，其最大的錯誤是在不該做猜測和決策的時候去做選擇。而既然影像學(xué)上考慮肺原位腺癌，就說明這個結(jié)節(jié)不論惡性與否，其短期內(nèi)是安全的，畢竟原位癌生長慢，甚至可以幾年不變，手術(shù)不急于一時，完全可以在正確的風(fēng)險評估下做一定時期的隨訪，讓子彈先飛飛，下一次復(fù)查再來診斷和決策就能更接近于臨床事實，準(zhǔn)確率一定會更高，而這樣的隨訪并不會影響最后的治療效果。憑心而論，如果病人不在乎良惡性都要急于手術(shù)的時候，還建議你隨訪的醫(yī)生，絕對是認(rèn)真、負(fù)責(zé)和有愛心的，理由很簡單，這種早期癌的手術(shù)從利益上講醫(yī)生肯定是喜歡做這個手術(shù)的，不做的理由只能是醫(yī)者仁心。臨床上確實存在不少的誰看了都認(rèn)為像惡性的肺部結(jié)節(jié)，經(jīng)過短期隨訪開始消散或消失的例子，從而避免了不必要的手術(shù)傷害。比如我前一陣發(fā)的帖子，這是鏈接：新春開門大吉，第一臺肺手術(shù)停臺了2.?考慮原位癌的肺部結(jié)節(jié)隨訪應(yīng)該是動態(tài)的。如果懷疑炎癥不能排除的病例，可以適當(dāng)消炎2周左右，一定間隔的隨訪可以讓診斷更加明確，準(zhǔn)確率更高。隨訪傾向良性的可以延長隨訪時間，但對于高度懷疑浸潤性肺腺癌的結(jié)節(jié)以及隨訪過程中直徑增大或者實性成分增多的，積極的外科治療是必要的，隨訪并不是無休止的直至進展。原位腺癌和微浸潤腺癌患者接受手術(shù)切除后，5年總生存率達到或接近100%，而一旦進展至Ⅰ期肺癌，其5年總生存率則降至73%～90%，而且必須肺葉切除術(shù)，相較于早期病例的亞肺葉切除傷害更大。所以，影像學(xué)考慮為AIS、MIA和貼壁亞型為主的浸潤性腺癌是外科手術(shù)介入的最佳時機，患者能夠獲得最佳的治療效果，手術(shù)時機可以根據(jù)風(fēng)險評估選擇近期，但不一定要馬上立即，以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。3.?對于活檢病理明確為肺原位腺癌的結(jié)節(jié)，原則上考慮盡早手術(shù)。目前沒有證據(jù)說明這個病變可以逆轉(zhuǎn)或消散，最多是進展慢或短期不生長，療效好，最終還是會進展到迅速生長的浸潤性癌，區(qū)別只是不同病例這個間隔時間不同而已，頻繁隨訪等著長大，得不償失。4.?肺原位癌手術(shù)根據(jù)特殊情況應(yīng)該區(qū)別對待。對于老年合并其它基礎(chǔ)疾病患者，手術(shù)風(fēng)險較大，是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。如果他們的預(yù)期壽命短于結(jié)節(jié)進展時間，建議隨訪即可，這時也可以選擇立體定向體部放療或是影像引導(dǎo)下穿刺射頻消融滅活病灶。對于年輕患者，其預(yù)期壽命很長，推薦在不需切除過多肺組織的時候選擇合適的時間點進行手術(shù)治療；需結(jié)合結(jié)節(jié)的具體位置，對于亞肺葉切除能夠根治的周圍型結(jié)節(jié)，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的結(jié)節(jié)，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長高質(zhì)量生活的時間；對于多發(fā)結(jié)節(jié)，在亞肺葉切除可以一次性切除干凈的情況，在盡量保護肺功能爭取同期切除。如果無法切除干凈，或損傷太大，可以考慮只切除主要病灶和高風(fēng)險病灶，余結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪?？傊?，肺原位腺癌進展緩慢，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同，外科處理窗口期長，但是對于病理確認(rèn)的原位腺癌可以隨訪這種說法，原則上我是不同意，擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法，早手術(shù)切除的范圍可以小點，損傷更小，術(shù)后也不要特殊治療，隨訪就好，不要過分緊張，更不要惶惶不可終日。隨訪更多的原因是診斷還無法完全確定或個人情況不允許，當(dāng)然一切的決策還得患者自己決定，醫(yī)生只能如實告之。原位癌可以不可以隨訪，歡迎大家評論，點贊，加關(guān)注。#家庭健康守護官#??

新春開門大吉，第一臺肺手術(shù)停臺了。 外科醫(yī)生都怕手術(shù)被停臺，肺部結(jié)節(jié)這個手術(shù)不難，新春開門第一臺手術(shù)自己停了它，大家都很高興，更為病人高興。 病人于2019年01月做的甲狀腺癌手術(shù)，當(dāng)進沒做肺部CT，2022年1月20日才第一次查的肺部CT，發(fā)現(xiàn)“右肺上葉前段(Srs4 Img146),內(nèi)隱約見小空泡征,邊緣毛糙,大小約1.3cm*1.0cm結(jié)節(jié)，影像學(xué)考慮惡性待排。 這個肺里的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)1.3cm了，又有些影像學(xué)上特征看起來確實像不好的，考慮惡性不能排除完全沒有問題，但要說一定就是癌或不是癌有時候真的還不是太容易，這里我不想教大家怎么看片，因為看片即使經(jīng)驗非常豐富的醫(yī)生也不敢百分百說一定正確，我常說“太牛逼，不小心就會被雷劈”。所以想靠這個帖子教大家看片幾乎是不可能的，那是幾十年的經(jīng)驗積累，還是把專業(yè)交給?？漆t(yī)生吧，免的教出個半桶子水有時更害人。 那么怎么處理呢，考慮惡性不能排除是不是要千分奪秒手術(shù)呢，答案是不要的，這種結(jié)節(jié)按指南和醫(yī)生的經(jīng)驗完全可以先隨訪下，很多時候這種結(jié)節(jié)最好的治療就是先隨訪下，當(dāng)然一切一切，都只能和病人和家屬溝通，最后病人說了算，各人的人生觀不同結(jié)果一定不同。因為臨近春節(jié)，商量的結(jié)果就是年后來最后一次復(fù)查決定手術(shù)。 開假前病人就來了，今天準(zhǔn)備復(fù)查定位，明天第一臺手術(shù)。結(jié)果一復(fù)查，間隔兩周原來的結(jié)節(jié)沒了，真是開春來的第一條好消息，消失了，肯定不是惡性的，應(yīng)該是炎癥的可能性大。下面是對比片 林主任在這里提醒大家，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，特別是磨玻璃或混雜磨玻璃性質(zhì)的，這種結(jié)節(jié)即使考慮是惡性的，發(fā)展也很慢，完全可以先隨訪一下，不影響療效的，卻有一部分人可以避免手術(shù)之苦和肺功能損傷。不同指南各自也有不同，國外最多掌握到2.0cm，國內(nèi)有的是1.5cm，有的是0.8cm。隨訪間隔時間當(dāng)然要看?？漆t(yī)生和病人的意見，以及結(jié)節(jié)的大小，風(fēng)險程度了。 隨著網(wǎng)絡(luò)的宣傳，百度，然后是一知半解，很多人以為磨玻璃就是惡性的特征，其實根本不是這回事，磨玻璃，混雜磨玻璃，實性結(jié)節(jié)只是我們影像學(xué)上用最簡單的方式定義三種不同結(jié)節(jié)的密度，其密度順次增高。磨玻璃是個很形象的描述，意思是可以通過結(jié)節(jié)影看到后面的肺紋理，就像我們可以通過磨玻璃看到屋內(nèi)的情景，是密度很低的表示，密度低就意味著實性的異常生長的組織很少，所以在小結(jié)節(jié)里其惡性的概率并不高，但是因為可以透視后面的組織，?？迫藛T有些更容易判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，對于一些特征性的結(jié)節(jié)，有時候影像學(xué)上可以達到病理級的診斷，比如腺瘤樣增生，原位癌，微浸潤癌或浸潤癌，很多醫(yī)生熱衷于這類診斷，其實我不是太鼓勵這種推測，還是那句話“太牛逼，容易被雷劈”，這里面錯誤率還是不少的，我一般只判斷風(fēng)險率和要不要開，什么時候開。 因為新生組織很少，有些甚至是在安靜的“萌芽”狀態(tài)，所以很多磨玻璃狀態(tài)的結(jié)節(jié)生長是很慢的，有些甚至可以幾年不變，肺磨玻璃小結(jié)節(jié)多數(shù)情況下可以先觀察一下，特別0.8cm以下的結(jié)節(jié)，按風(fēng)險不同間隔的隨訪，不是惡性的結(jié)節(jié)有些就會有變化，而這并不影響療效。 沒有更精確的薄層CT之前，大家拍的片都比較粗，以前很多這種結(jié)節(jié)多數(shù)都被當(dāng)做炎癥或被忽視。近年，隨著其中一部分的小結(jié)節(jié)被手術(shù)并早期治療，有些醫(yī)生或患者又過度積極了，有的人見結(jié)節(jié)就想切，反正這種手術(shù)簡單，微創(chuàng)，這是不對的。一般認(rèn)為0.8cm以下的結(jié)節(jié)不管你看了象不象，還是隨訪一下的好，不要為猜對了而沾沾自喜，還有不對的呢，不急著猜，先隨訪一下最好，也許你不用猜測和冒險就可以明白的，比如這個病人。 這不，節(jié)前門診我就看到一個0.4cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，外院看過有醫(yī)生看過說要馬上手術(shù)，我說過見鬼了，這種結(jié)節(jié)國外甚至認(rèn)為不要隨訪，當(dāng)然我看了下片，也認(rèn)為看形態(tài)風(fēng)險還是有的，但完全沒有必要馬上手術(shù)，即使再積極隨訪一下是必須的，不該猜的時候你別猜。 對了，另外一個好消息，小結(jié)節(jié)很多，林主任也有，今天難得有空，醫(yī)院職工體檢要過期了，去年度體檢了下，發(fā)現(xiàn)原來肺部0.5cm的結(jié)節(jié)有消散，算雙喜臨門吧。 作者簡介：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，福建省醫(yī)學(xué)會胸外科分會常委，福建中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷分會常委，微創(chuàng)學(xué)分會，胸外科分會委員，微創(chuàng)分會心胸外科學(xué)組委員，福建省胸心外科學(xué)會胸腔鏡外科學(xué)組委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會腫瘤防治專家委員會胸部腫瘤專業(yè)學(xué)組委員. 擅長：手汗癥手術(shù)微創(chuàng)治療及胸部腫瘤（肺，食管，縱隔）微創(chuàng)治療。 門診時間：周五上午

中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 年版）原創(chuàng)涂遠(yuǎn)榮等中國胸心血管外科臨床雜志昨涂遠(yuǎn)榮1，劉彥國2，中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南編寫委員會1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科（福州 350005）；2. 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科（北京 100044）通信作者：涂遠(yuǎn)榮，Email：tuyuanrong@hotmail.com；劉彥國，Email：liuyanguo@pkuph.edu.cn關(guān)鍵詞：手汗癥；胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)；代償性多汗；指南引用本文：涂遠(yuǎn)榮，劉彥國，中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南編寫委員會. 中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 年版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28. doi: 10.7507/1007-4848.2021004104摘 要系統(tǒng)回顧我國 20 年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點問題和難點問題進行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識。肯定胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH 為最常見的副作用。為了降低 CH 發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹(jǐn)慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治 CH 的關(guān)鍵。詳細(xì)介紹各種降低 CH 發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，重視圍手術(shù)期的處理，進一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。正 文原發(fā)性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴(yán)重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治 CH 是當(dāng)今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對 CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進行，對重度 CH 的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠(yuǎn)不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”。針對上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國 20 年的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)并結(jié)合國外最新進展，更新 2011 年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。1 定義及分類PPH 是原發(fā)性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。2 流行病學(xué)特點2004 年美國多汗癥的發(fā)病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報道，2007 年筆者的團隊首次報道對福州市 20 所大中學(xué)校 12 803 名大中學(xué)生進行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為 0.12%[3]。第二次報道是 2015 年中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組的 25 個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計，共調(diào)查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內(nèi)地 1.53%，家族史 25.4%[4]。3 發(fā)病機制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機理不清楚，國際上相關(guān)文獻很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動下降[6]。也有學(xué)者認(rèn)為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為 PPH 發(fā)病機制的初步探索和推測，還應(yīng)深入研究。4 遺傳學(xué)特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團隊，成功建設(shè)我國首個 PPH 遺傳資源庫，已完成收集和整理 40 個手汗癥家系、425 份散發(fā)病例的血樣標(biāo)本、1 000 例胸交感神經(jīng)組織標(biāo)本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標(biāo)本等臨床病例資料。并于 2015 年報道[8]通過對其中一個 PPH 大家系 PPH-02 進行通過全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā) 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6 臨床診斷和分級[6, 9]6.1 診斷要點本指南制定的病史采集見表 1。表1 手汗癥病史資料采集要點6.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 2。表2 手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù) 6 個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診6.3 診斷分級本指南制定的手汗分級標(biāo)準(zhǔn)見表 3。表3 手汗癥診斷分級7 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證7.1 一般手術(shù)適應(yīng)證（1）15～50 歲是 ETS 的手術(shù)最佳年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個觀察期。50 歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。（3）有強烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：④ 手掌+頭面；⑤ 手掌+頭面+足底；⑥ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述 6 種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。7.2 相對手術(shù)禁忌證（1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認(rèn)交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對室上性心動過速經(jīng)內(nèi)科治療降至 100 次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70 次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如 ETS 附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因為肺大皰、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加 ETS 手術(shù)。7.3 絕對手術(shù)禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55 次/分，經(jīng)阿托品實驗陽性的嚴(yán)重心動過緩者。（4）容易發(fā)生重度 CH 的高危患者。① 對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者。② 手掌多汗除了上述 6 種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 對代償性多汗不理解、不接受者。8 手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1 手術(shù)治療機制調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第 2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸 1 神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。8.2 手術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平掃和心電圖檢查。8.3 手術(shù)方法（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉?；颊甙胙雠P 30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第 3 肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?3 或第 4 肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗各不相同，造成術(shù)中對辨認(rèn) T2 的精準(zhǔn)解剖位置不一致[10]。為了準(zhǔn)確表述術(shù)中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)為范 R（肋骨）取代 T（神經(jīng)），如 R3 或 R4 切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù) sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術(shù) sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。8.4 術(shù)式與切斷平面目前 ETS 手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅僅單根切斷（R3 或 R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴(yán)禁切斷 R2。本指南推薦的手術(shù)方式見表 4。表4 各種局限性多汗癥及相應(yīng)術(shù)式8.5 并發(fā)癥及處理ETS 是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術(shù)并發(fā)癥有以下 4 種。（1）術(shù)中出血 術(shù)中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自 Trocar 進胸處的出血。在切斷右側(cè) R4 時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術(shù)中大出血的個案，筆者曾經(jīng)遇到 1 例外院緊急電話會診，因為左胸緊密黏連，術(shù)中不慎傷及胸主動脈引起大出血約 2 000 mL，后由心外科醫(yī)生會診施救。本指南強調(diào)手術(shù)應(yīng)該由高年資主治醫(yī)生以上擔(dān)任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟停 非常罕見，曾有文獻[12-13]報道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩需起搏器維持的病例。實施 ETS 時應(yīng)先做右側(cè)，因為左側(cè)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測心率變化。（3）乳糜胸 較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時損傷副胸導(dǎo)管。Gossot 等[14]報道 2 例。均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預(yù)防方法是術(shù)中仔細(xì)觀察是否有胸導(dǎo)管損傷。（4）霍納綜合征 表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于 1%。預(yù)防措施是：① 星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識別標(biāo)志，注意勿損傷；② 電灼切斷胸交感神經(jīng)時動作要求快速，避免熱傳導(dǎo)經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因為熱傳導(dǎo)所致的霍納綜合征隨著時間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6 麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評價8.6.1 麻醉由于 ETS 手術(shù)相當(dāng)簡捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗欠缺的麻醉醫(yī)生應(yīng)用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應(yīng)用需經(jīng)驗豐富、應(yīng)變能力強的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對施救不利。8.6.2 切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報道過 “經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行 ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳?xì)庑貏ν幌侣窂交蛞粋?cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這 3 種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠(yuǎn)”且使手術(shù)變得復(fù)雜和耗時，存在潛在的風(fēng)險，本指南不推薦。8.6.3 R3 和 R4 的選擇R3、R4 兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是 R3 術(shù)后手掌更干，CH 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較 R4 高。R4 術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但 CH 比 R3 切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術(shù)前應(yīng)與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7 手術(shù)療效8.7.1 代償性多汗ETS 治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天或次日便可出院，且住院費用少，故 ETS 手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS 唯一不足之處是術(shù)后 CH 發(fā)生率高達 14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應(yīng)高度重視和謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)證。國內(nèi)多中心萬例 ETS 術(shù)后患者隨訪結(jié)果見表 5[23]。表5 國內(nèi)多中心萬例手汗癥患者隨訪結(jié)果［例（%）/例］8.7.2 術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后 1 個月內(nèi)。其發(fā)生率約在 1% 以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是 Kuntz 神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對于保留 R2 的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷 R2 治療。8.7.3 味覺性出汗味覺性出汗易被誤診為代償性多汗?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M食辛辣食物時頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報道不一。推測發(fā)生機制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導(dǎo)通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。9 代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級CH 又稱為轉(zhuǎn)移性多汗（TH），同術(shù)前手汗癥相似，CH 是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環(huán)境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發(fā) CH。CH 不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用（side effects）。發(fā)生 CH 最常見部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個部位或同時多個部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對稱性。罕見的會出現(xiàn)會陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏 4 級[9, 23]；見表 6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時間的推移，逐漸獲得適應(yīng)和調(diào)整，生理和心理上有自覺好轉(zhuǎn)傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導(dǎo)致患者精神崩潰、錯亂或產(chǎn)生自殺傾向。表6 轉(zhuǎn)移性或代謝性多汗分級標(biāo)準(zhǔn)重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是 CH 問題，而是由此引發(fā)的困惑或錯亂等精神問題，可能需要精神心理?？漆t(yī)生的干預(yù)治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)他們從困擾中走出來，避免其走向極端進而發(fā)展為精神問題。9.1 防治代償性出汗的對策9.1.1 CH 發(fā)生機制及預(yù)防一般認(rèn)為 CH 的發(fā)生機制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做 ETS 術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預(yù)防或降低 CH 的有效方法。9.1.2 胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術(shù)能預(yù)防 CH 嗎？有學(xué)者認(rèn)為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不可忍受的重度 CH，即可以手術(shù)去除夾子達到逆轉(zhuǎn)目的。這已在多中心進行過試驗研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無異。[24]。筆者曾為 5 例手術(shù) 5 年以上的患者施行夾子移除術(shù)，但效果都不理想，故而本指南建議謹(jǐn)慎開展此種方法。9.1.3 胸交感神經(jīng)交通支切斷術(shù)能預(yù)防 CH 嗎？Lee 等[25]提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術(shù)（ramicotomy）來降低 CH 的發(fā)生率，并將 64 例 R2 神經(jīng)干切斷術(shù)和 83 例 R3 交通支切斷術(shù)作對比研究。結(jié)果兩組 CH 發(fā)生率分別為 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切斷術(shù)使 CH 發(fā)生率降低了，但術(shù)后手汗癥復(fù)發(fā)率卻高達 30%；還有一些研究報告復(fù)發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術(shù)療效缺乏大宗病例報告，故而本指南鼓勵開展此項研究。9.1.4 交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)能防治 CH 嗎？交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)是近年治療 CH 的最新進展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴大切斷術(shù)分為完全性（至 R12）和部分切斷術(shù)（至 R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時防止 CH[26]。Han 等[28]報道將 212 例患者納入研究，常規(guī) 145 例和新方法 67 例，結(jié)果顯示完全交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)的 CH 程度明顯低于常規(guī)和部分?jǐn)U大交感神經(jīng)切斷術(shù)，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。該項研究結(jié)果令人鼓舞，本指南鼓勵開展更多前瞻性臨床研究及更長時間的隨訪，以證明該技術(shù)治療 CH 的安全性和有效性。9.1.5 CT 定位下射頻消融能預(yù)防 CH 嗎？完全不可能預(yù)防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究報告指出，射頻消融術(shù)治療手汗癥的有效率僅 59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達 25%，70% 患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側(cè)氣胸，CT 定位射頻消融需分期分側(cè)進行，患者要經(jīng)受反復(fù)輻射照射，不利于康復(fù)。本指南不推薦此方法。9.1.6 胸交感神經(jīng)重建術(shù)能治愈 CH 嗎？近年來國外已有學(xué)者進行胸交感神經(jīng)重建術(shù)的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進行移植搭橋術(shù)，恢復(fù)胸交感神經(jīng)傳導(dǎo)。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報道。本指南鼓勵該領(lǐng)域的臨床研究，給嚴(yán)重 CH 患者帶來希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7 預(yù)防和降低 ETS 術(shù)后 CH 的三大基本要素（1）手術(shù)適應(yīng)證的選擇慎之又慎 手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇有強烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者，嚴(yán)禁手術(shù)適應(yīng)證擴大化，絕對禁忌證詳見前述。（2）合理選擇術(shù)式 我國學(xué)者曾發(fā)表 3 篇重要的隨機對照研究論文[17-19]，一致認(rèn)為保留 R2，僅作 R3 或 R4 單段切斷能有效降低 CH 發(fā)生率。這 3 篇前瞻性對照研究被國際交感神經(jīng)外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[11]。（3）圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo) 圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)是預(yù)防和降低 CH 的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話應(yīng)該由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，談話的重點是提高患者對手術(shù)效果及 CH 的認(rèn)知度，應(yīng)讓其充分理解，一旦術(shù)后發(fā)生 CH 也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。① ETS 的治療機制是阻止交感神經(jīng)對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機制的需要。這就不難理解 CH 的發(fā)生。② 對于術(shù)后重度 CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應(yīng)慎重考慮手術(shù)的利和弊，不應(yīng)勉強要求手術(shù)。③ R3 和 R4 切斷后各自優(yōu)缺點，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8 其它幾點說明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行 ETS 后確實有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管 ETS 后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術(shù)必須切斷 R2 才能有效，但是術(shù)后發(fā)生重度 CH 概率很高。術(shù)者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facial blushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（social phobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用 ETS 治療，有效率僅達 85%，這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。10 思考與展望ETS 能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質(zhì)是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內(nèi)地患者少于沿海？既然 CH 的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機制與汗液重分布有關(guān)，為何有部分患者術(shù)后不發(fā)生 CH？對防治 CH 有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術(shù)干預(yù)是否合理？凡此種種，應(yīng)進一步探索和深入研究。總之，手汗癥嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是 ETS，只要精準(zhǔn)選擇患者和防止手術(shù)適應(yīng)征的擴大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。利益沖突：無。中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 版）編寫委員會名單主編：涂遠(yuǎn)榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）副主編：劉彥國（北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院）執(zhí)筆：涂遠(yuǎn)榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）成員（以姓氏拼音排列）：陳劍鋒（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、高炳玉（海南省?？卺t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、韓開寶（福建省廈門市弘愛醫(yī)院）、林敏（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉韻鵬（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、彭?。ㄔ颇鲜〉谝蝗嗣襻t(yī)院）、宋永祥（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、吳毓優(yōu)（海南省?？卺t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、汪路明（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、徐全（江西省人民醫(yī)院）、楊志廣（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、余祖濱（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、張廣?。ㄎ靼步煌ù髮W(xué)第一附屬醫(yī)院）參考文獻略。 作者簡介通信作者：涂遠(yuǎn)榮涂遠(yuǎn)榮，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組主任委員，吳階平醫(yī)學(xué)基金會交感神經(jīng)外科專家委員會主任委員，國家醫(yī)學(xué)考試中心命題專家委員會委員，福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會胸外科分會主任委員，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室主任。