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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 邵逸夫醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)科普知識(shí) 查看全部

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁術(shù)后如何康復(fù)？有很多人會(huì)問(wèn)我，“李醫(yī)生手術(shù)后恢復(fù)好嗎？會(huì)到什么程度？”我現(xiàn)在就開(kāi)始逐一進(jìn)行回復(fù)。先了解一下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)（UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA）是一種針對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變（如骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）的微創(chuàng)手術(shù)，僅置換受損的關(guān)節(jié)部分，保留健康組織和交叉韌帶。其術(shù)后恢復(fù)通常比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更快，但具體恢復(fù)情況因人而異。根據(jù)文獻(xiàn)和我的具體病例，總結(jié)出來(lái)。先介紹圍手術(shù)期的基本情況。1.術(shù)后早期（0-2周）（1）疼痛管理：疼痛是大家最擔(dān)心的，一般術(shù)后2-3天疼痛較明顯，需按醫(yī)囑使用止痛藥或冰敷緩解。目前術(shù)中局部用藥和術(shù)后無(wú)痛管理；麻醉師會(huì)在術(shù)前使用B超引導(dǎo)下，給予神經(jīng)阻滯幾乎可以達(dá)到遺忘手術(shù)的程度。我們骨科已經(jīng)是無(wú)痛管理的病房。不用擔(dān)心。（2）活動(dòng)能力：a)下地是所有手術(shù)病人最關(guān)心的事情，什么時(shí)候可以下地？術(shù)后第1天就可在助行器或拐杖輔助下行走，逐漸增加負(fù)重。b)預(yù)防血栓麻醉蘇醒，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高練習(xí)（增強(qiáng)股四頭肌），每小時(shí)20-30次。c)腫脹控制手術(shù)后48小時(shí)臥床時(shí)，抬高患肢、冰敷可減輕腫脹。2.術(shù)后中期（2-6周）（1）康復(fù)訓(xùn)練骨科的疾病康復(fù)非常重要，整體上說(shuō)是3分醫(yī)療7分康復(fù)。目前我們有住科的運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師，還有專(zhuān)門(mén)的術(shù)后康復(fù)中心。入院后術(shù)前就開(kāi)始康復(fù)，術(shù)后在物理治療師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（如被動(dòng)屈膝）、力量訓(xùn)練（靜蹲、抗阻練習(xí)）。（2）日?；顒?dòng)多數(shù)患者可脫離拐杖，恢復(fù)基本生活自理（如上下樓梯、短距離行走）。（3）避免動(dòng)作手術(shù)后是不是萬(wàn)事大吉？不是的，為了遠(yuǎn)期療效，更好的生活質(zhì)量。在這個(gè)階段最好深蹲、跪地、劇烈扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)等動(dòng)作需謹(jǐn)慎。3.術(shù)后長(zhǎng)期（6周-6個(gè)月）（1）功能恢復(fù)逐步恢復(fù)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車(chē)），3個(gè)月后可嘗試慢跑。（2）完全恢復(fù)約3-6個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，疼痛顯著減輕，關(guān)節(jié)功能接近正常。小結(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)的恢復(fù)總體較好，多數(shù)患者在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)日?；顒?dòng)，6個(gè)月左右達(dá)到最佳狀態(tài)。成功恢復(fù)的關(guān)鍵在于：1.規(guī)范化的康復(fù)鍛煉；2.避免早期過(guò)度負(fù)重；3.與醫(yī)生保持溝通，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。若術(shù)后出現(xiàn)異常疼痛、發(fā)熱或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，需立即就醫(yī)排查并發(fā)癥。
治療肩關(guān)節(jié)疾病的終極術(shù)式——反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（ReverseTotalShoulderArthroplasty，RTSA）是一種用于治療嚴(yán)重肩部疾病、恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵手段，在國(guó)內(nèi)臨床已經(jīng)開(kāi)展和應(yīng)用近十年。下面我們來(lái)介紹一下RTSA手術(shù)，包括其歷史與原理，適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥，以及我這十年開(kāi)展的臨床案例。?肩關(guān)節(jié)疾病是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見(jiàn)原因，全球肩關(guān)節(jié)痛的年發(fā)病率為7.7-62/1000人，女性比男性更容易出現(xiàn)肩部疼痛。多數(shù)肩關(guān)節(jié)疾病可以通過(guò)常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)或者內(nèi)固定手術(shù)解決，但當(dāng)面臨嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苷系K時(shí)，以上手術(shù)往往無(wú)法恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能，即使肱骨頭置換或者全肩關(guān)節(jié)置換也僅對(duì)少部分肩袖肌群完整的患者有效，而反肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)卻是一種終極解決方案。它通過(guò)改變肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，只要患者的三角肌還有功能，就可以使肩部在不借助肩袖肌群的情況下也能夠完成抬舉和外展動(dòng)作，可以滿足日常生活需求。20世紀(jì)70年代初，CharlesNeer首次提出了反置式肩關(guān)節(jié)置換的概念，旨在解決合并有嚴(yán)重肩袖功能障礙患者的肩關(guān)節(jié)問(wèn)題，但由于早期設(shè)計(jì)存在一定缺陷，臨床效果不佳，這一概念并未得到廣泛應(yīng)用。1972年，Gerard和Lannelongue推出了一種新的假體設(shè)計(jì)，接著在1973年，Kolbel、Kessel和Bayley-Walker也各自提出了他們的假體設(shè)計(jì)，這些設(shè)計(jì)在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍方面進(jìn)行了初步探索。到了1975年，F(xiàn)enlin和Beddow提出了旨在改善關(guān)節(jié)功能的假體設(shè)計(jì)。1978年，Buechel-Pappas-DePalma和Gristina也分別提出了他們的設(shè)計(jì)，這些設(shè)計(jì)在假體的幾何形狀和固定方式上做出了重要改進(jìn)，為RTSA技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，但真正具有里程碑意義的是，1985年法國(guó)骨科醫(yī)生PaulGrammont基于Neer的理念，提出的假體設(shè)計(jì)，其通過(guò)使關(guān)節(jié)盂側(cè)凸起，肱骨頭側(cè)凹陷，以此來(lái)創(chuàng)建一個(gè)支點(diǎn)和旋轉(zhuǎn)中心，同時(shí)將原本的肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端移動(dòng)，使得三角肌能夠更有效地替代受損或缺失的肩袖功能，改變了肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能。正常的肩關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，由肱骨側(cè)的球形關(guān)節(jié)頭和肩胛骨側(cè)的杯狀關(guān)節(jié)盂組成，而RTSA采用獨(dú)特的假體結(jié)構(gòu)，將球形關(guān)節(jié)頭置于肩胛骨側(cè)，而杯狀關(guān)節(jié)窩則安裝在肱骨側(cè)。這種設(shè)計(jì)調(diào)整了肩部的生物力學(xué)，主要依賴(lài)三角肌來(lái)驅(qū)動(dòng)肩部運(yùn)動(dòng)，且假體穩(wěn)定性方面具有自限性，彌補(bǔ)了肩袖損傷造成的功能缺失，使患者能夠恢復(fù)日?；顒?dòng)所需的肩部功能。相較于傳統(tǒng)的全肩關(guān)節(jié)置換（TSA）和半肩關(guān)節(jié)置換（HSA），RTSA在解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)原理上有明顯的區(qū)別。RTSA的主要優(yōu)勢(shì)在于，它能夠?yàn)槟切┘缧鋼p傷不可修復(fù)的患者提供更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能恢復(fù)。與HSA相比，RTSA能夠處理更復(fù)雜的疾病情況，實(shí)現(xiàn)更全面的關(guān)節(jié)重建，與TSA相比，在肩袖功能?chē)?yán)重受損的情況下，RTSA能夠提供更優(yōu)的治療效果。適應(yīng)癥：1.肩袖缺損的骨性關(guān)節(jié)炎；2.無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎的肩袖缺損；3.肩袖完整的骨性關(guān)節(jié)炎；4.盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)；5.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；6.肱骨近端三部或四部骨折；7.肱骨近端骨折不愈合；8.骨腫瘤；9.TSA和HSA置換失敗。絕對(duì)禁忌癥：1.三角肌功能缺失、腋神經(jīng)損傷，三角肌是反置式肩關(guān)節(jié)置換后的主要?jiǎng)恿υ矗羌」δ軉适У幕颊邿o(wú)法進(jìn)行此手術(shù)；2.急性感染、金屬材料、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和患者依從性差等。相對(duì)禁忌癥：1.肩胛盂嚴(yán)重骨缺損,這會(huì)影響假體的穩(wěn)定植入，在過(guò)去，被認(rèn)為是禁忌癥，但是現(xiàn)在有了骨移植技術(shù)和特殊假體，已經(jīng)不是絕對(duì)禁忌；2.年齡小于65歲，年輕患者活動(dòng)量大，假體磨損的可能性增加，但現(xiàn)在隨著材料學(xué)的進(jìn)步，對(duì)于一些肩關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙的年輕患者，為了恢復(fù)其肩關(guān)節(jié)功能，也可以選擇進(jìn)行反肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)；3.外旋功能損傷或缺失：過(guò)去的臨床經(jīng)驗(yàn)提示由于反肩置換術(shù)前外旋功能缺失，術(shù)后患者可能對(duì)手術(shù)效果的滿意度不高，因此認(rèn)為是禁忌，但是現(xiàn)在，有學(xué)者設(shè)計(jì)的生物加強(qiáng)技術(shù)以及肌腱轉(zhuǎn)位技術(shù)能夠幫助患者在一定程度上恢復(fù)外旋能力。并發(fā)癥：在反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后，存在常規(guī)關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，而且在翻修手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高于初次手術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥主要包括感染、血腫、神經(jīng)損傷、不穩(wěn)定或脫位、假體松動(dòng)、肩胛盂切跡等。2014至2015年，我在美國(guó)塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院的新英格蘭浸信會(huì)醫(yī)院（NEBH）完成骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)博士后工作期間跟隨NEBH的多位肩關(guān)節(jié)置換專(zhuān)家進(jìn)修了反肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)，接受了接近1年的培訓(xùn)，2015年回國(guó)后就開(kāi)始在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展該手術(shù)技術(shù)，并在國(guó)內(nèi)傳播該技術(shù)，為很多肩關(guān)節(jié)重癥患者解除了病痛，且專(zhuān)門(mén)錄制了手術(shù)視頻發(fā)布在專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站供國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。案例1，74歲，女性，右肩疼痛伴功能障礙5年，診斷：右側(cè)肩關(guān)節(jié)?。活?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。該患者患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎40年，現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙嚴(yán)重影響生活，我們?yōu)樗M(jìn)行了反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后患者不僅疼痛緩解，而且功能得到了很大改善。案例2，66歲，女性，右肩疼痛伴功能障礙2年半，診斷：右側(cè)肩袖損傷。該患者是陳舊性巨大肩袖損傷，期間經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的保守治療，但效果不佳，現(xiàn)疼痛及活動(dòng)受限嚴(yán)重影響患者的睡眠及生活，我們?yōu)樵摶颊哌M(jìn)行了反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后1年患者疼痛不顯，肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比術(shù)前有了極大改善。案例3，71歲，女性，右肩疼痛伴功能障礙4月，診斷：右側(cè)肩袖損傷（術(shù)后）。該患者4年前進(jìn)行了右側(cè)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，但4個(gè)月前出現(xiàn)了嚴(yán)重的疼痛癥狀，影響日常生活，反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，患者的疼痛及功能障礙問(wèn)題得到了極大改善。案例4，63歲，女性，右肩疼痛伴功能障礙9月，診斷：右肩骨折術(shù)后。該患者9月前進(jìn)行了右肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后疼痛持續(xù)未有明顯緩解，且功能受限，我們?yōu)樵摶颊哌M(jìn)行了反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后患者的疼痛及功能受限狀況得到了良好解決。案例5，77歲，男性，右肩疼痛伴功能障礙6月，診斷：右肩關(guān)節(jié)固定性后向脫位。該患者是陳舊性的肩關(guān)節(jié)固定性后向脫位，該患者存在一定的工作需求，我們?yōu)槠溥M(jìn)行了反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后1年患者疼痛未作，功能可以滿足其工作需求。案例6，77歲，男性，左肩疼痛伴功能障礙1周，診斷：左側(cè)肱骨近端骨折。該患者因常規(guī)手術(shù)存在較高的肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，所以被創(chuàng)傷骨科醫(yī)生推薦至我科進(jìn)行反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后影像顯示假體對(duì)位良好，成功避免了常規(guī)手術(shù)的潛在壞死風(fēng)險(xiǎn)。案例7，69歲，男性，右肩疼痛伴功能障礙3年，診斷：右側(cè)肩袖損傷。該患者是陳舊性的巨大不可修復(fù)肩袖損傷，期間患者經(jīng)過(guò)1年的保守治療，但效果甚微，且術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者的外旋功能存在一定缺陷，因此我們?yōu)槠湓O(shè)計(jì)了反向肩關(guān)節(jié)置換聯(lián)合背闊肌轉(zhuǎn)位的手術(shù)方案。術(shù)后1年，患者疼痛得到極大改善，外旋功能恢復(fù)良好。?反置式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功不僅依賴(lài)于對(duì)肩部解剖和生物力學(xué)的深刻理解，還依賴(lài)于精確的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格的手術(shù)操作流程以及規(guī)范的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。通過(guò)這些綜合措施，RTSA將繼續(xù)在肩關(guān)節(jié)疾病治療領(lǐng)域扮演關(guān)鍵角色，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療選擇，并顯著改善他們的生活質(zhì)量。
假體周?chē)P(guān)節(jié)感染（PJI）風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素假體周?chē)P(guān)節(jié)感染（PJI）是一種獨(dú)特的臨床疾病，與累及自體骨骼或關(guān)節(jié)的感染明顯不同。PJI的特征：微生物（主要是細(xì)菌，但偶爾是真菌）與宿主免疫反應(yīng)之間的復(fù)雜相互作用。啟動(dòng)PJI只需要最小的微生物負(fù)荷;病原體可以粘附在關(guān)節(jié)置換術(shù)組件的表面并形成生物膜。生物膜對(duì)多種抗菌劑表現(xiàn)出明顯的抵抗力，并且善于避免先天免疫防御。PJI中的致病微生物通常起源于皮膚微生物組，并可能在植入手術(shù)的圍手術(shù)期階段引入。這些病原體可以在術(shù)后通過(guò)血行播散或從鄰近感染組織直接接種植入物。假體是一種異物，它的存在本身就是感染的危險(xiǎn)因素。在假體關(guān)節(jié)中產(chǎn)生感染所需的微生物負(fù)荷遠(yuǎn)低于天然關(guān)節(jié)。PJI風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)相關(guān)因素：1、包括手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)90分鐘。2、手術(shù)本身的復(fù)雜性增加。3、手術(shù)并發(fā)癥，接受過(guò)初次關(guān)節(jié)置換術(shù)并在術(shù)后出現(xiàn)血腫、血清腫或傷口裂開(kāi)的患者發(fā)生PJI的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。4、受污染的手術(shù)室表面（醫(yī)院病原體可以在無(wú)生命的表面上持續(xù)存在很長(zhǎng)時(shí)間。腸球菌、化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌在干燥表面上可存活七個(gè)月，這三種菌都對(duì)傳統(tǒng)的表面清潔具有很強(qiáng)的抵抗力）