摘要：通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)論治理念融合，針對(duì)甲狀腺腫瘤進(jìn)行個(gè)體化治療，以提高臨床診治效果，并結(jié)合臨床心得與同道交流學(xué)習(xí)。近年，甲狀腺腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其是在沿海地區(qū)，以甲狀腺癌為例，其居2013年浙江省新發(fā)惡性腫瘤第二位[1]。甲狀腺腫瘤屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”、“石癭”范疇[2]。南宋陳無擇在《三因極一病證方論》中描述“石癭”的特點(diǎn)為“堅(jiān)硬不可移”，與現(xiàn)代甲狀腺癌頗相似。宋代《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為：“石癭泥癭勞癭憂癭氣癭，是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結(jié)而不散是也。”“石癭難愈，氣癭易治?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》說：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”宋代《仁齋直指方論·癭瘤方論》云：“氣血凝滯，結(jié)為癭瘤”?！稘?jì)生方》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯癥焉”。由此可見，歷代醫(yī)家多認(rèn)為甲狀腺腫瘤的發(fā)生是水土異常及情志內(nèi)傷所致，而瘀、痰兩種病理產(chǎn)物是該病發(fā)生的重要因素。由于痰邪、瘀血的致病性在甲狀腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中至關(guān)重要,論治應(yīng)抓住消痰、化瘀、調(diào)氣治療的中心環(huán)節(jié),由肝、脾、腎三臟入手，從本論治。當(dāng)然，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，甲狀腺腫瘤疾病的發(fā)生亦如此，故正氣虧虛亦不容忽視。 個(gè)體化論治思路：1、提倡早診早治，重視甲狀腺“結(jié)節(jié)”目前，甲狀腺腫瘤發(fā)病逐年年輕化，青年人群發(fā)病比例大，鼓勵(lì)成年人群，尤其是青壯年人群定期行甲狀腺B超檢查，對(duì)于沿海地區(qū)及甲狀腺疾病高發(fā)區(qū)的人群更提倡早診早治。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見于局灶性甲狀腺炎、甲狀腺和甲狀旁腺囊腫、甲狀腺良性腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，以及因治療后甲狀腺殘余組織的增生和瘢痕，單葉甲狀腺發(fā)育不全引起對(duì)側(cè)葉增生等少見情況。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后需結(jié)合患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)及細(xì)胞學(xué)檢查等結(jié)果明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，B 超檢查及FNAC是臨床明確甲狀腺腫瘤良惡性最簡單、經(jīng)濟(jì)的方法[3]。2、有證辨證，無證辨病，病證結(jié)合目前甲狀腺腫瘤的證型分類，尤其是甲狀腺癌的證型分類眾說紛紜。王芷喬等[4]通過德爾菲法調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)本病的中醫(yī)證候以痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證、瘀熱傷陰證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證為主。而周岱翰名老中醫(yī)從“病、證、癥”三層廣義來論治，主要以肝郁脾虛、肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)證為主[5]；浙江省名中醫(yī)陳培豐醫(yī)師以肝郁氣滯為主證，夾痰、夾瘀、虛為兼夾次癥論治該病[6]。而對(duì)于在臨床論治過程中，我們注意到，甲狀腺腫瘤早期多見氣滯血瘀、痰濕郁結(jié)等證；疾病進(jìn)展及治療因素導(dǎo)致氣血失和，陰陽失調(diào)，則多見脾腎陽虛、氣血兩虧或氣陰兩虛等證。因各家差異大，我們更傾向張志斌等[7]提出構(gòu)建辨證方法新體系，更注重以患者的“證候要素”分類論治，針對(duì)甲狀腺腫瘤患者，“正虛、痰瘀、氣滯”三大要素貫穿該病發(fā)生發(fā)展及治療始終。臨床工作中，青年患者多經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)該病，因疾病尚處早期未引起典型的臨床癥狀，可能出現(xiàn)“無證可辨”，而術(shù)后病理多提示為甲狀腺乳頭狀癌；中老年甲狀腺癌患者病情往往發(fā)展迅速，腫塊質(zhì)地偏硬，術(shù)后病理多以髓樣癌或未分化癌多見，多以血瘀證為主。依據(jù)病理性質(zhì)結(jié)合中醫(yī)四診進(jìn)行辨病及辨證，通過引入現(xiàn)代診療技術(shù)有利于提高診治水平，較全面把握疾病預(yù)后。3、分階段論治，優(yōu)化治療手段組合甲狀腺腫瘤診療的目的是盡早發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，甲狀腺腫瘤可分為良性腫瘤及惡性腫瘤，良性腫瘤可通過定期隨訪或者選用手術(shù)、L-T4、131I、射頻及中醫(yī)中藥等治療；惡性腫瘤主要是甲狀腺癌，治療包括手術(shù)治療，131I治療、抑制TSH治療等。總體來說，提倡以手術(shù)治療為主的綜合治療[3]。運(yùn)用中醫(yī)整體觀分析甲狀腺腫瘤，該病局部屬實(shí)，全身屬虛。從本病發(fā)生發(fā)展過程看,可分為三期,初期:一般無明顯的自覺癥狀,多依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段發(fā)現(xiàn)。此期多屬正氣不足,邪實(shí)逐步形成。中期:臨床癥狀顯著或者經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段干預(yù)后，雖局部腫瘤去除，但機(jī)體精氣耗損,形體消瘦。此期多屬正虛邪實(shí)階段。晚期:腫瘤走竄他臟或病程日久,形體瘦弱,惡病質(zhì)癥狀突顯，此期多屬正虛邪盛階段。目前，我們認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的初期階段相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的早中期，尚能通過手術(shù)干預(yù)，而晚期則相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的晚期階段。初期階段患者?？蔁o典型證型可辨，術(shù)后可能因手術(shù)所傷繼而可能出現(xiàn)脾腎陽、氣血虛弱或氣滯血瘀等；中晚期階段患者多經(jīng)數(shù)種治療手段并用，如：手術(shù)、131I治療、TSH抑制等，或病程遷延，以致正氣虧損較甚，瘀、痰等邪實(shí)負(fù)荷較重，虛實(shí)夾雜。4、辨治技巧在臨床論治過程中，術(shù)前患者主要以扶正祛邪為主，此階段患者正氣未傷，邪實(shí)漸成，首當(dāng)攻邪。通過扶正與祛邪兼顧,平衡陰陽，延緩疾病進(jìn)展，改善患者體質(zhì)狀況,提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性,部分患者可能經(jīng)中醫(yī)藥干預(yù)甚至可能擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥。此期患者以“痰瘀、氣滯”等要素常見，多見氣滯血瘀、痰濕郁結(jié)等；處方選藥時(shí)注意活血化瘀不可耗氣傷津，治以柴胡疏肝散或逍遙散的基礎(chǔ)上化裁；針對(duì)痰濕郁結(jié)型患者，治以海藻玉壺湯為基礎(chǔ)散瘀化痰。術(shù)后患者由于刀圭所傷，致元?dú)獯髠?多以“虛”為主，“虛”主要表現(xiàn)以氣血（陰）兩虛為主。此外，術(shù)后患者通常需要行TSH抑制治療。左旋甲狀腺素劑量不及或過量均可能導(dǎo)致不良后果，導(dǎo)致甲減或者甲亢的發(fā)生。“諸濕腫滿，皆屬于脾”、“腎者作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。故甲減患者多表現(xiàn)為脾腎陽虛證，甲亢患者多表現(xiàn)為肝腎陰虛或心陰虛。在論治過程中，重視“腎為先天之本，脾為后天之本”，改善脾胃功能，滋養(yǎng)先天，同時(shí)注重固本培元。氣血虧虛者，常采用大補(bǔ)氣血的十全大補(bǔ)湯、八珍湯補(bǔ)氣健脾，益氣生血;元陽不足則常用金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸溫腎通陽利水;肝腎陰虛者多以六味地黃丸或知柏地黃丸加減。伴有失眠多夢(mèng)、心緒不寧者，可予酸棗仁湯合甘麥大棗湯化裁；汗出明顯者在辨證的基礎(chǔ)上加用浮小麥、癟桃干、煅龍牡固表斂汗，或?yàn)趺?、五味子酸收斂汗或者吳茱萸粉涌泉穴貼敷或五倍子粉臍敷；氣機(jī)不暢，聲嘶不利者一般酌加輕清上浮之品綠萼梅、薄荷、蘇葉、佛手花、厚樸花等疏利氣機(jī)，并佐以羅漢果、胖大海、木蝴蝶、冬凌草利咽開音。當(dāng)然，定期復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整左旋甲狀腺素片劑量也是關(guān)鍵。術(shù)后及時(shí)進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)可促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，改善或減輕患者術(shù)后的并發(fā)癥,為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。晚期甲狀腺腫瘤患者癌毒失控，走竄臟腑，機(jī)體經(jīng)多種治療手段干預(yù)后正氣虧損，多存在“瘀、痰、毒”等邪實(shí)，且負(fù)荷較重，此外，正氣虛損嚴(yán)重，故多虛實(shí)夾雜。治療以扶正為主，祛邪為輔，臨床可以四君子湯健脾益氣為基礎(chǔ)，根據(jù)腫瘤氣滯、痰凝、血瘀、毒聚的不同，分別予以理氣、化痰軟堅(jiān)、活血化瘀、清熱解毒之品，如理氣藥可選擇厚樸、佛手、八月札、枳殼、枳實(shí)等；化痰軟堅(jiān)之品可選擇夏枯草、山慈菇、制半夏、炙鱉甲、浙貝母、牡蠣；活血化瘀之品可擇蜈蚣、天龍、三七、莪術(shù)；清熱解毒可選擇三葉青、重樓、石上柏、夏枯草、菊花等加減；此外，甲狀腺惡性腫瘤晚期多易侵犯氣道導(dǎo)致痰血，側(cè)柏葉、茜草、雞血藤、三七、蒲黃、白及、仙鶴草等理血藥靈活選用，使止血不留瘀，以免加重腫瘤晚期患者高凝狀態(tài)。甲狀腺腫瘤患者一經(jīng)確診，不管是選擇保守治療，還是積極行手術(shù)治療或者綜合治療緩解期，當(dāng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段定期復(fù)查，及時(shí)把握病情演變，指導(dǎo)治療決策制定。中醫(yī)藥治療在此階段辨證論治注意扶正兼顧祛邪，防止或控制病情反復(fù),以減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。5、順應(yīng)臟腑生理特點(diǎn)，注重情志、飲食調(diào)護(hù)《靈樞·經(jīng)脈》載:“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入吭嗓?！睙o論從肝脈循行絡(luò)屬的特點(diǎn)，還是從甲狀腺疾病發(fā)病特點(diǎn)、肝臟主生理病理特點(diǎn)看，都說明包括甲狀腺腫瘤在內(nèi)的諸多甲狀腺疾患都與肝關(guān)系密切。從甲狀腺腫瘤發(fā)病人群看，女性發(fā)病較男性為多，《內(nèi)經(jīng)》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！彼^有余于氣，主要指女子最易為情志所傷致肝氣郁滯。故針對(duì)甲狀腺腫瘤患者，平素調(diào)護(hù)當(dāng)從養(yǎng)肝柔肝、養(yǎng)血和血入手；當(dāng)日常保持樂觀開朗，心情舒暢以調(diào)順肝氣；注意陶冶性情以使身心愉悅；飲食適當(dāng)增加藥食兩用之品以柔肝養(yǎng)肝；當(dāng)然，也可少量飲酒以利于鼓舞氣血、活血化瘀、肝臟陽氣升發(fā)之用。尤其是沿海地區(qū)甲狀腺腫瘤患者在日常生活中不可避免接觸海產(chǎn)品，雖然長期持續(xù)攝入過量的碘，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高碘的適應(yīng)，發(fā)生碘阻斷的“脫逸”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成的增加。但對(duì)于飲食，目前我們主張均衡營養(yǎng)，在中醫(yī)師的指導(dǎo)下把握食物的寒涼溫?zé)嶂约皞€(gè)人體質(zhì)，故不避諱進(jìn)食海產(chǎn)品以及辛熱苦寒偏性較重食物，適可而止。如甲狀腺癌患者服用甲狀腺素片期間易出現(xiàn)陰虛火旺證候，宜增加養(yǎng)陰生津之品，如獼猴桃、生梨汁、藕汁等，而韭菜、辣椒、羊肉等辛熱香燥傷陰之品則要盡量少食用或忌食。這樣的飲食觀點(diǎn)可以使患者在較長的生存期內(nèi)保持有較高的生活質(zhì)量，從而提高整體治愈率及治療依從性。此外，《千金方》中載:“春日宜省酸，增甘，以養(yǎng)脾氣?！惫始谞钕倌[瘤患者飲食調(diào)補(bǔ)也可順應(yīng)四時(shí)，護(hù)養(yǎng)肝脾。小結(jié)：中醫(yī)個(gè)體化診療的特色體現(xiàn)在辨證論治與整體觀，如何在不影響中醫(yī)個(gè)體化治療的前提下與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，尚需進(jìn)一步研究和探討其治療腫瘤的內(nèi)在規(guī)律。以上所及診治思路可從主體方面反映出中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化論治甲狀腺腫瘤的優(yōu)勢(shì)，可為今后中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療方案的制定提供借鑒。6、驗(yàn)案。病案分享：胡某，女，39歲，公務(wù)員?；颊哂?017年5月初于浙江某腫瘤?？漆t(yī)院行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)后患者便請(qǐng)假休息并開始服用左旋甲狀腺素片。6月10日就診于我科門診，當(dāng)時(shí)患者仍聲音嘶啞，口干，腰酸伴乏力、汗出，疑慮重重，夜寐差，大便略干，小便尚可，舌質(zhì)稍紅，苔薄，脈弦細(xì)。辨證為肝腎陰虛。治以調(diào)補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神。處方以知柏地黃丸合甘麥大棗湯加減。處方如下：生熟地各12g 山萸肉12 淮山藥15g 茯神12g 制黃精12g 知母9g 黃柏9g 生龍蠣各30g（先煎） 丹皮9g 淮小麥30g 生甘草6g 大棗6g 生麥芽15g 綠萼梅9g（后下） 薄荷6g（后下）木蝴蝶3g。共7劑，水煎內(nèi)服，日1劑。門診告知患者該病復(fù)發(fā)率低并且生存時(shí)間長，并建議患者投身到力所能及的工作中分散注意力，參加社區(qū)公益活動(dòng)。7劑后患者睡眠、汗出及腰酸癥狀均較前改善，遂減黃柏、丹皮，考慮時(shí)值江浙地區(qū)梅雨季節(jié)加生米仁15g、荷葉12g健脾利濕。因初診時(shí)癥狀改善明顯，患者于我科門診隨診至今。

[摘要]手術(shù)在肺癌治療手段中的地位越來越突出，而早期肺癌多有手術(shù)適應(yīng)癥。臨床及研究發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后多以虛證為主，此時(shí)運(yùn)用培土生金法調(diào)治，土旺則金自生，使肺氣、肺陰健運(yùn)復(fù)職，可以收到較好療效。[關(guān)鍵詞]肺癌；術(shù)后；虛證；培土生金原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[1]，2012年我國新發(fā)肺癌病例仍居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的 19.59%。目前，隨著低劑量CT(LDCT)在高危人群中開展肺癌篩查越來越普遍，發(fā)現(xiàn)早期肺癌，尤其是早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的I期周圍型肺癌[2]。目前醫(yī)學(xué)模式下，越來越多分期偏早的患者接受手術(shù)治療。術(shù)后患者多表現(xiàn)以虛證者居多，而臨床運(yùn)用培土生金法對(duì)其進(jìn)行調(diào)治，多可收到較好療效，筆者就此作一淺述如下。1 肺癌術(shù)后證侯以虛證為主中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。部分肺癌患者常有反復(fù)接觸不良?xì)怏w刺激，部分人嗜煙或肺部慢性疾病反復(fù)發(fā)作。肺癌患者就診時(shí)多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，手術(shù)的創(chuàng)傷常會(huì)損傷患者正氣，造成氣血虧虛，部分原本嗜煙患者更會(huì)津液耗損。術(shù)前“咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促”乃常見五大癥狀[3]，術(shù)后患者“血痰、發(fā)熱、胸痛”癥狀多可隨手術(shù)而消失，唯獨(dú)“咳嗽”常稽留不去，同時(shí)易表現(xiàn)出一系列全身癥狀，如氣短、神疲乏力、發(fā)熱、口干、自汗、納差等一些列虛損的表現(xiàn)。名醫(yī)王沛老先生亦認(rèn)為，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移其機(jī)制主要有兩方面。一是因肺陰不足，肺氣虛；二是痰毒流竄。術(shù)后患者常伴有精神情志因素影響，易致肺氣、肺陰損傷，肺氣虛則精微不布，痰濁內(nèi)生，脈絡(luò)壅滯，聚而成積[4]。王少墨等[5]分析了388 例原發(fā)性肺癌中醫(yī)證候分布狀況，從癥狀體征的分布統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：肺陰虛證是肺癌的主證，脾、肺氣虛是肺癌的常見證，在肺癌的不同分期中肺陰虛始終排于首位，且I期的發(fā)病率明顯高于IV期(P＜0.05)。施志明[6]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肺癌氣虛型以Ⅱ期病例為多，氣陰兩虛型以Ⅲ期病例為多。而II及部分III期患者多能通過手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷易致肺脾進(jìn)一步虛損。隨著病期由早到晚發(fā)展，病邪亦由淺人深，其虛損則由氣虛逐步向氣陰兩虛、陰虛陰陽兩虛發(fā)展。中醫(yī)腫瘤名家張代釗教授亦認(rèn)為肺癌患者的辨證分型中陰虛氣虛居多，陰虛內(nèi)熱、脾虛痰濕、氣陰兩虛、氣滯血瘀、肺腎兩虛是最常見的五型，患病初期多合并有氣虛和陰虛，隨著病情的進(jìn)展虛證加重，邪氣更重[7]。2 培土生金法再認(rèn)識(shí)培土生金法，是健脾生氣以補(bǔ)益肺氣的治法。主要用于脾氣虛衰，生氣無源，以致肺氣虛弱之證，若肺氣虛衰，兼見脾運(yùn)不健者，亦可運(yùn)用[8]。其主要是根據(jù)中醫(yī)五行相生及藏象學(xué)說而形成的一種治療肺脾虛證的方法。經(jīng)調(diào)補(bǔ)脾胃，增強(qiáng)后天之本，益其生化之源，使機(jī)體肺氣血得充。《素問經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！笔枪视小捌樯抵矗螢橘A痰之器”之說。《素問·咳論》提出“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，可見脾胃與肺有密切聯(lián)系。補(bǔ)土派大家李東垣亦提出：“脾胃一虛，肺氣先絕”，其“補(bǔ)土”思想充實(shí)了“培土生金”的內(nèi)涵?！妒颐劁洝吩唬骸爸畏沃?，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！崩钍坎摹夺t(yī)宗必讀》亦謂：“雖喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生，勿拘于保肺”?！薄夺t(yī)碥雜證咳嗽》云：“脾胃先虛，不能制水，水泛為痰，乘肺而嗽”。從五行來說，脾胃屬土，肺屬金，二者是母子相生關(guān)系；從藏象學(xué)說來說，肺主氣而脾益氣，肺所主之氣一部分來源于脾。目前，在培土法的應(yīng)用上，多是重在補(bǔ)“脾氣”而忽略“脾胃陰”，現(xiàn)行的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材對(duì)培土生金法的定義亦是“健脾生氣以補(bǔ)益肺氣”。而在臨床實(shí)踐中，重“脾氣”的觀點(diǎn)比較適合“肺脾氣虛”為主或者合并有兼夾證的患者，對(duì)于肺氣陰兩虛或者肺陰不足的患者，只重視“補(bǔ)脾氣”而達(dá)到“生肺氣”是不夠的，甚至可能會(huì)適得其反，故“培土”簡單歸結(jié)為“補(bǔ)脾氣”的解釋過于局限。歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐過程中，逐步篩選出一部分典型體現(xiàn)培土生金法思想的代表方劑，根據(jù)方劑藥性，有甘涼、甘溫之分[9]。國內(nèi)有研究[10]篩選收集清代以前各類古籍中體現(xiàn)“培土生金”法的醫(yī)案，運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析：符合標(biāo)準(zhǔn)的202個(gè)醫(yī)案中使用的方劑有29種，使用頻次較高的方劑依次為補(bǔ)中益氣湯46次、六君子湯40次、麥門冬湯17次、參苓白術(shù)散17次、沙參麥冬湯13次、四君子湯8次、保元湯7次、歸脾湯6次。其余尚有獨(dú)參湯5次、八珍湯5次、苓桂術(shù)甘湯5次等。由此可見，甘溫、甘涼兩種分法當(dāng)屬主流。甘涼培土生金法用于肺胃陰虛證，治以健脾養(yǎng)陰潤肺，常用麥門冬湯或沙參麥冬湯加減。藥用山藥、石斛、（西洋）沙參、白扁豆、生地黃、麥冬、五味子、玉竹、川貝母、黃精等。甘溫培土生金法用于肺病日久或脾胃虛弱而致肺脾虛寒、氣虛之證，治以益氣健脾補(bǔ)肺為主，方以六君子湯或參苓白術(shù)散加減，藥用黨（人）參、黃芪、白術(shù)、蓮子、茯苓、粳米、桔梗、陳皮、法半夏、苦杏仁、紅景天等。當(dāng)然以上均為比較有代表方劑，對(duì)于部分肺癌術(shù)后患者表現(xiàn)為氣陰兩虛證，臨床上有側(cè)重的靈活選用兩法加減運(yùn)用。后世也有醫(yī)家認(rèn)為以參苓白術(shù)散為代表的方劑當(dāng)另列為“甘平法”，臨床工作中此類患者仍是通過健脾益氣法取效，故更多的醫(yī)家把甘平法依附于甘溫法。3 肺癌術(shù)后患者臨床用藥特點(diǎn)如前所述，以上各分期肺癌患者術(shù)后虛損若見有肺脾氣虛、氣陰兩虛或者肺胃津液不足等中州不能散精上布的情況，皆可在培土生金大法指導(dǎo)下辨證處方遣藥。（最好把具體內(nèi)容詳細(xì)寫在此處，上面部分內(nèi)容可轉(zhuǎn)移到此處描述）對(duì)于肺脾氣虛患者，多以補(bǔ)中益氣湯或六君子湯、參苓白術(shù)散加減；氣陰兩虛患者百合固金湯或生脈散合沙參麥冬湯加減，氣虛明顯者酌加生黃芪、太子參等；肺胃陰虛患者可予麥門冬湯或沙參麥冬湯加減，津液損耗重者加鐵皮石斛、西洋參、生地等。同時(shí)，肺癌術(shù)后患者亦有其特點(diǎn)，手術(shù)的創(chuàng)傷易致經(jīng)脈離斷導(dǎo)致氣機(jī)不暢而血瘀，不通則疼痛，多可酌加軟堅(jiān)、散瘀、止痛之品如：蜂房、干蟾皮、地龍、延胡索、紅景天、莪術(shù)等；氣機(jī)不暢可能出現(xiàn)胸悶可酌加瓜蔞、薤白、紫蘇葉行氣寬胸化痰；對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)氣短、口干者，可用南北沙參、絞股藍(lán)等；合并發(fā)熱者，酌用西洋參、沙參、石斛、生地黃等；寒證明顯者，可靈活選用黃芪、黨參、人參甚至紅參。若因放射線治療致“火毒”者，則可酌加解毒涼血活血之品如茜草根、丹參、三七、魚腥草、金蕎麥；若術(shù)后行輔助化療者，可因化療期間輸入大量液體及化療藥物“藥毒”所傷致脾胃氣虛進(jìn)一步加重，此時(shí)可酌加健脾利水和降逆和胃之品如茯苓、豬苓、薏苡仁、蒼術(shù)等；術(shù)后低熱盜汗患者，可在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上酌加山萸肉、地骨皮、白薇、五味子等育陰清熱斂汗；術(shù)后出現(xiàn)大便秘結(jié)者，可酌加全瓜蔞、火麻仁，或加桔梗、苦杏仁。此外，清熱解毒、散結(jié)化痰藥物具有一定的抗肺癌作用，如白英、羊乳參、龍葵、三葉青、浙貝母、白毛藤、貓爪草等[11]，亦可在辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)整體方藥寒溫之性靈活加減。4 病案舉例韓某某，女，62歲，2013年9月初因痰中帶血就診于本院行肺部CT檢查提示：右肺中葉占位性病變，傾向于惡性腫瘤。建議增強(qiáng)掃描。遂行纖支鏡檢示：右肺中葉開口可見菜花樣新生物。病理診斷：中分化腺癌。同年9月15日于腫瘤醫(yī)院行右肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：右肺中分化腺癌，IIIA期。主刀醫(yī)師建議患者術(shù)后若能耐受當(dāng)繼續(xù)行輔助放化療。然術(shù)后患者常感氣短、乏力，并伴有右側(cè)胸腔中等量積液，KPS評(píng)分約60分。術(shù)后半月余即求診于我科門診，當(dāng)時(shí)見患者乏力、氣短明顯，夜間需要高枕臥位睡，咳嗽聲低鈍，痰液清稀，食欲不振，舌胖質(zhì)暗苔白，脈細(xì)。考慮患者證屬肺脾氣虛，治以培土生金法。處方：黨參、豬苓、茯苓、大棗、麥芽、六神曲各15 g，黃芪、薏苡仁、山藥、仙鶴草各30 g，佛手、紅景天、雞內(nèi)金各12 g，陳皮6 g。方以黨參、黃芪、山藥、茯苓、大棗等健脾益氣；紅景天、仙鶴草益氣調(diào)血緩解氣短；豬苓、薏米仁配合茯苓、黃芪亦可健脾利水減少胸腔積液；因此類患者多伴有情志抑郁，麥芽及佛手、陳皮疏肝理氣以防木刑金，同時(shí)配合雞內(nèi)金、神曲等可達(dá)到“松土”防止壅滯。7劑，每天1劑，水煎服。藥后患者自覺乏力、氣短、納差癥狀明顯改善，KPS評(píng)分約80分。后于腫瘤醫(yī)院行門診化療及放療，放化療過程中多次調(diào)整方藥。化療期間，上方據(jù)證酌去黃芪、仙鶴草，加半夏、生姜、佛手花等，酌加用丹參、莪術(shù)、魚腥草、浙貝母、瓜蔞根等；若引起白細(xì)胞減少時(shí)，則續(xù)用黃芪、仙鶴草，加用補(bǔ)骨脂、制黃精或槲寄生，以達(dá)金水相生，緩解骨髓抑制。隨訪至今，間歇服用中藥，KPS評(píng)分維持在80分以上，影像學(xué)及腫瘤指標(biāo)未提示明顯復(fù)發(fā)跡象，生活質(zhì)量佳。[參考文獻(xiàn)][1] 陳萬青，鄭榮壽，張思維等.2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2016，25(1)：1-8.[2] 支修益.原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)外科部分解讀[J]. 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據(jù)說在古代，真正好的中醫(yī)不用針灸或中藥，用音樂。一曲終了，病退人安。中醫(yī)的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩千多年前就提出了“五音療疾”的理論，《左傳》中更說，音樂像藥物一樣有味道，可以使人百病不生，健康長壽。古代貴族宮廷配備樂隊(duì)歌者，不純?yōu)榱藠蕵?，還有一項(xiàng)重要作用是用音樂舒神靜性、頤養(yǎng)身心。 百病生于氣，止于音音樂可以深入人心，在中醫(yī)心理學(xué)中，音樂可以感染、調(diào)理情緒，進(jìn)而影響身體。在聆聽中讓曲調(diào)、情志、臟氣共鳴互動(dòng)，達(dá)到動(dòng)蕩血脈、通暢精神和心脈的作用。 生理學(xué)上，當(dāng)音樂振動(dòng)與人體內(nèi)的生理振動(dòng)(心率、心律、呼吸、血壓、脈搏等)相吻合時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生生理共振、共鳴。這就是“五音療疾”的身心基礎(chǔ)。 用樂如用藥音樂可以舒體悅心，流通氣血，宣導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，與藥物治療一樣，對(duì)人體有調(diào)治的能力。音樂有歸經(jīng)、升降浮沉、寒熱溫涼，具有中草藥的各種特性。而且音樂需要炮制，同樣的樂曲，可以使用不同的配器、節(jié)奏、力度、和聲等等，彼此配伍，如同中藥處方中有君臣佐使的區(qū)別一樣。用音樂治療，也有正治、反治。讓情緒興奮者聽平和憂傷的樂曲，是最常用的方法，還可以使樂曲與情緒同步，幫聽者宣泄過多的不良情緒，例如以如泣如訴的樂曲帶走悲傷、以快節(jié)奏的音樂發(fā)泄過度興奮的情緒。一、心：君主之官，神明出焉★心臟通常不會(huì)偷懶，它一刻不停的搏動(dòng)完全符合屬于火的特性。心臟掌控著精神和血液的循環(huán)，然而，現(xiàn)實(shí)的生活和工作壓力、不斷在減少的睡眠、很少運(yùn)動(dòng)的身體……無一不在傷害我們的心，所以很容易心臟系統(tǒng)的不適?！镄某Ｒ姴贿m：失眠、心慌、心胸憋悶、胸痛、煩躁、舌尖部潰瘍?！飳傩牡囊綦A：徵音，相當(dāng)于簡譜中的“5”。徵調(diào)式樂曲：熱烈歡快，活潑輕松，構(gòu)成層次分明，性情歡暢的氣氛，具有“火”之特性，可入心。★最佳曲目：《紫竹調(diào)》。心氣需要平和，這首曲子中，運(yùn)用屬于火的徵音和屬于水的羽音配合很獨(dú)特，補(bǔ)水可以使心火不至于過旺，補(bǔ)火又可使水氣不至于過涼，利于心臟的功能運(yùn)轉(zhuǎn)?！镒罴研蕾p時(shí)間：21：00－23：00。中醫(yī)最講究睡子午覺，所以一定要在子時(shí)之前就要讓心氣平和下來?！锇椴瑁簻?zhǔn)備一杯紅茶，略加少量綠茶，可以補(bǔ)益心臟。二、肝：將軍之官，謀略出焉★肝比較喜歡爽朗、豁達(dá)。我們?nèi)绻L期被一些煩惱的事情所困擾，肝就會(huì)使我們體內(nèi)的本該流動(dòng)的氣處于停滯狀態(tài)，時(shí)間稍久，就會(huì)逐漸消耗肝的能量，產(chǎn)生種種不適?！锔纬Ｒ姴贿m：抑郁、易怒、乳房脹痛、口苦、痛經(jīng)、舌邊部潰瘍、眼部干澀、膽小、容易受驚嚇。★屬肝的音階：角音，相當(dāng)于簡譜中的“3”。角調(diào)式樂曲：有大地回春，萬物萌生，生機(jī)盎然的旋律，曲調(diào)親切爽朗，有“木”之特性，可入肝?！镒罴亚浚骸逗帐伺摹贰８雾樞枰練饩氝_(dá)，這首曲子中屬于金的商音元素稍重，剛好可以克制體內(nèi)過多的木氣，同時(shí)曲中婉轉(zhuǎn)地配上了較為合適的屬于水的羽音，水又可以很好地滋養(yǎng)木氣，使之柔軟、順暢?！镒罴研蕾p時(shí)間：19：00－23：00。這是一天中陰氣最重的時(shí)間，一來可以克制旺盛的肝氣，以免過多的肝氣演變成火，另外可以利用這個(gè)時(shí)間旺盛的陰氣來滋養(yǎng)肝，使之平衡、正常?！锇椴瑁簻?zhǔn)備一杯綠茶，里面少放一些白茶，以起到梳順肝氣的作用。三、脾胃：倉廩之官，五味出焉★脾是我們身體里的重要能量來源，身體活動(dòng)所需要的能量，幾乎都來自脾胃，經(jīng)過食物的消化吸收，才能轉(zhuǎn)化成能量供應(yīng)給各個(gè)臟器。暴飲暴食、五味過重、思慮過度等都會(huì)讓我們的脾胃承擔(dān)過重的負(fù)擔(dān)，而停產(chǎn)?！锲⒊Ｒ姴贿m：腹脹、便稀、肥胖、口唇潰瘍、面黃、月經(jīng)量少色淡、疲乏、胃或子宮下垂?！飳倨⒌囊綦A: 宮音，相當(dāng)于簡譜中的“1”。宮調(diào)式樂曲風(fēng)格悠揚(yáng)沉靜，淳厚莊重，有如“土”般寬厚結(jié)實(shí)，可入脾。 ★最佳曲目：《十面埋伏》。脾氣需要溫和，這首曲子中運(yùn)用了比較頻促的徵音和宮音，能夠很好地刺激我們的脾胃，使之在樂曲的刺激下，有節(jié)奏的進(jìn)行對(duì)食物的消化、吸收?！镒罴研蕾p時(shí)間：在進(jìn)餐時(shí)，以及餐后一小時(shí)內(nèi)欣賞，效果比較好?！锇椴瑁簻?zhǔn)備一杯黃茶，略加少量紅茶，可以溫和的調(diào)節(jié)脾胃功能。四、肺：相傅之官，治節(jié)出焉★肺在身體里是管理呼吸的器官，全身的血液里攜帶的氧氣都要通過肺對(duì)外進(jìn)行氣體交換，然后再輸送到全身各處。也正因?yàn)榉魏屯饨缃佑|頻繁，所以污染的空氣、各種灰塵、致病細(xì)菌，會(huì)在你身體抵抗力稍低的一剎那，占領(lǐng)你的肺?！锓纬Ｒ姴贿m：咽部潰瘍疼痛、咳嗽、鼻塞、氣喘、容易感冒、易出汗?！飳俜蔚囊綦A：商音，相當(dāng)于簡譜中的“2”。商調(diào)式樂曲風(fēng)格高亢悲壯，鏗鏘雄偉，具有“金”之特性，可入肺。★最佳曲目：《陽春白雪》。肺氣需要滋潤，這首曲子曲調(diào)高昂，包括屬于土的宮音和屬于火的徵音，一個(gè)助長肺氣，一個(gè)平衡肺氣，再加上屬于肺的商音，可以通過音樂把你的肺從里到外徹底梳理一遍?！镒罴研蕾p時(shí)間：15：00－19：00。太陽在這個(gè)時(shí)間段里開始西下，歸于西方金氣最重的地方，體內(nèi)的肺氣在這個(gè)時(shí)段是比較旺盛的，隨著曲子的旋律，一呼一吸之間，里應(yīng)外合，事半功倍。★伴茶：準(zhǔn)備一杯白茶，里面少放一些紅茶和黃茶，以起到生補(bǔ)肺氣，同時(shí)清除肺中雜質(zhì)的效果。五、腎：作強(qiáng)之官，伎巧出焉★腎在身體的五臟之中，被認(rèn)為是人體的儲(chǔ)蓄機(jī)構(gòu)，我們身體里所有其他臟器產(chǎn)生的能量，在滿足日常消耗后，都會(huì)把多余的能量轉(zhuǎn)存到腎中，將來身體里的其他器官缺少足夠的能量時(shí)，通常會(huì)從腎中抽調(diào)。長此以往，腎中的能量總的來講還是處于一種匱乏狀態(tài)。★腎常見不適：面色暗、尿頻、腰酸、性欲低、黎明時(shí)分腹瀉?！飳倌I的音階：羽音，相當(dāng)于簡譜中的“6”。羽調(diào)式樂曲：風(fēng)格清純，凄切哀怨，蒼涼柔潤，如天垂晶幕，行云流水，具有“水”之特性，可入腎?！镒罴亚浚骸睹坊ㄈ?。腎氣需要蘊(yùn)藏，這首曲子中舒緩合宜的五音搭配，不經(jīng)意間運(yùn)用了五行互生的原理，反復(fù)的、逐一的將產(chǎn)生的能量源源不斷輸送到腎中。一曲聽罷，神清氣爽，倍感輕松?！镒罴研蕾p時(shí)間：7：00－11：00。這段時(shí)間在一天里是氣溫持續(xù)走高的一個(gè)過程，人和大自然是相互影響的，在這個(gè)時(shí)間段，太陽在逐漸高升，體內(nèi)的腎氣也蠢蠢欲動(dòng)地受著外界的感召，如果此時(shí)能夠用屬于金性質(zhì)的商音和屬于水性質(zhì)的羽音搭配比較融洽的曲子來促使腎中精氣的隆盛?！锇椴瑁簻?zhǔn)備一杯黑茶，里面少放一些白茶，以起到五行相生的效果。附加：音樂處方◆若想催眠：請(qǐng)聽《平湖秋月》、舒曼的《夢(mèng)幻曲》、莫扎特的《催眠曲》、門德爾松的《仲夏夜之夢(mèng)》；◆欲解抑郁：請(qǐng)聽《喜洋洋》、《江南好》；◆想除悲愴：請(qǐng)聽海頓的《創(chuàng)世紀(jì)》、柴可夫斯基的《第六交響曲d小調(diào)——悲愴》、貝多芬的《第五交響c 小調(diào)——命運(yùn)》；◆振作精神：請(qǐng)聽《金蛇狂舞》、《步步高》；◆若去煩燥：請(qǐng)聽《梅花三弄》、《塞上曲》、《空山鳥語》；◆促進(jìn)食欲：請(qǐng)聽《花好月圓》、《青春舞曲》；◆為降血壓：請(qǐng)聽《平湖秋月》、《雨打芭蕉》、《春江花月夜》、《姑蘇行》。