原創(chuàng)： 火箭軍反流病科 胃食管反流病醫(yī)患聯(lián)盟 4月14日 胃食管反流病 胃食管反流?。℅ERD）即胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起反酸、燒心、反食、噯氣等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管外組織的損害。食管病變可并發(fā)食管糜爛、潰瘍、食管癌等。食管外表現(xiàn)可見有慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等，以及非心源性胸背痛、突發(fā)性耳聾等表現(xiàn)。 根據(jù)目前臨床現(xiàn)狀分析，藥物治療存在停藥復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期服用產(chǎn)生副作用。手術(shù)治療效果佳，但遠(yuǎn)期效果受手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響較大。生活習(xí)慣難以改變，更造成了胃食管反流病的時(shí)發(fā)時(shí)止的尷尬現(xiàn)狀。 藥物及手術(shù) 1）藥物治療目前為胃食管反流病的主要治療方法，已有數(shù)十年歷史，對(duì)快速改善該病的反流癥狀并長(zhǎng)期鞏固之, 確有較好的療效，但藥物治療不能根治本病，停藥后約70％患者癥狀復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期服藥還可帶來(lái)不可避免的藥物副作用。 2）胃鏡下腔內(nèi)折疊術(shù)（ELGP）治療胃食管反流病，是將縫合器安裝在胃鏡前端，于直視下在齒狀線附近縫合胃壁組織形成皺褶，增加賁門附近緊張度，使皺褶阻擋反流，發(fā)揮治療作用。此是一項(xiàng)微創(chuàng)治療新技術(shù)，但部分患者有發(fā)生出血概率。 3）射頻治療用于胃食管反流病治療是鏡下的微創(chuàng)治療，通過熱能治療后增加下食管括約肌厚度，滅活神經(jīng)末梢，使迷走神經(jīng)受體失活，膠原組織收縮，從而增加下食管括約肌厚度和下食管括約肌壓力，減少一過性下食管括約肌松弛，起到防止胃食管反流的效果。食管微量射頻治療技術(shù)在國(guó)外應(yīng)用于胃食管反流病已有數(shù)年。我們首先引入 Stretta 微量射頻治療儀，在國(guó)內(nèi)首次為胃食管反流病患者進(jìn)行射頻治療，現(xiàn)已完成2000例手術(shù)，5年、10年隨訪結(jié)果看，療效顯著，深受廣大患者好評(píng)。 4）腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是目前首選的胃食管反流病外科治療方法。部分胃食管反流病患者反復(fù)發(fā)作，無(wú)法停藥，甚至少數(shù)患者藥物治療后癥狀仍無(wú)法緩解，尤其有食管裂孔疝患者，藥物治療難以奏效。對(duì)于嚴(yán)重或頑固的 GERD 以往需外科或腹腔鏡下手術(shù)治療。外科方法短期療效明顯，癥狀緩解迅速，約可獲得 95％以上的燒心和反食癥狀緩解率，但遠(yuǎn)期療效受手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響較大。我科室已完成腹腔鏡下胃底折疊術(shù)3000余例，長(zhǎng)期療效頗佳，5-10年隨訪，復(fù)發(fā)率僅有2%-3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)、外其他醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 膳食指導(dǎo) 合理的膳食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣，能夠幫助患者減少反流的發(fā)生，減少食物刺激導(dǎo)致的胃酸分泌過剩，改善食管胃運(yùn)動(dòng)功能抑制酸返流，促進(jìn)食管及胃的排酸功能，保護(hù)受傷的食道黏膜。因此，為了減輕反流，您應(yīng)該做到： 1）避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、全脂牛奶、蛋黃、干果，高脂肪餐會(huì)延遲胃的排空功能，并可以作用于食道下端括約肌，導(dǎo)致酸反流增加。 2）避免高蛋白質(zhì)飲食，或者過多進(jìn)食肉類、魚類，高蛋白、富含氨基酸的食物可以通過刺激胃泌素而使酸分泌亢進(jìn)，故要避免此類飲食。 3）避免進(jìn)食高溫油炸食品，減少油脂的攝入。 4）避免食用柑橘類果品、甜瓜、番茄汁、綠茶，以及高濃度的酒精飲料，減少對(duì)食管黏膜的刺激。 5）注重膳食平衡，主食的量要大于輔食。 6）吃飯要慢，不要狼吞虎咽，不吃不易消化的食物。 改善習(xí)慣 胃食管反流病的患者在生活習(xí)慣中有很多是容易誘發(fā)疾病發(fā)生和加重的。例如吸煙、飲酒、肥胖等問題。接受健康的生活方式，可以消除胃食管反流病的危險(xiǎn)因素，發(fā)揮預(yù)防保健的作用。 為了緩解胃食管反流，平時(shí)要做到： 1）減少導(dǎo)致腹壓增高的因素，如緊束腰帶、便秘； 2）為減少夜間及臥位時(shí)所發(fā)生的反流，可適當(dāng)抬高床頭。 3）避免餐后立即臥床，睡前進(jìn)食，彎腰搬重物，以免增加腹壓誘發(fā)反流。 4）戒煙、禁酒；可少量飲用紅茶。 5）肥胖的患者請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下減重。

合理的膳食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣，能夠幫助患者減少反流的發(fā)生，減少食物刺激導(dǎo)致的胃酸分泌過剩，改善食管胃運(yùn)動(dòng)功能抑制酸返流，促進(jìn)食管及胃的排酸功能，保護(hù)受傷的食道黏膜。因此，為了減輕反流，您應(yīng)該做到： 1）避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、全脂牛奶、蛋黃、干果，高脂肪餐會(huì)延遲胃的排空功能，并可以作用于食道下端括約肌，導(dǎo)致酸反流增加。 2）避免高蛋白質(zhì)飲食，或者過多進(jìn)食肉類、魚類，高蛋白、富含氨基酸的食物可以通過刺激胃泌素而使酸分泌亢進(jìn)，故要避免此類飲食。 3）避免進(jìn)食高溫油炸食品，減少油脂的攝入。 4）避免食用柑橘類果品、甜瓜、番茄汁、綠茶，以及高濃度的酒精飲料，減少對(duì)食管黏膜的刺激。 5）注重膳食平衡，主食的量要大于輔食。 6）吃飯要慢，不要狼吞虎咽，不吃不易消化的食物。

GERD共識(shí)意見建議， NERD 和輕度食管炎（ A、B級(jí)）患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持，而重度食管炎（C、D 級(jí)） 以及 Barrett 食管患者通常需要PPI長(zhǎng)程維持。 抑酸治療是GERD治療的主要策略，PPI是最常用的藥物，臨床療效滿意。 但仍有一部分患者（10% - 40% ）使用 PPI后癥狀沒有得到改善，稱之為難治性GERD。 雖然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但一般將經(jīng)過 8 - 12 周 PPI治療癥狀未緩解者定義為難治性GERD。 難治性GERD主要與胃酸抑制不充分、胃食管反流的持續(xù)存在和食管高敏感有關(guān)。 患者對(duì) PPI治療的依從性、服藥時(shí)間、劑量、PPI的種類、代謝類型以及夜間酸突破等因素均可導(dǎo)致抑酸治療不充分，因而反流癥狀持續(xù)。 除異常酸反流外，非酸反流在GERD發(fā)病中也起有重要作用。 弱酸 /非酸反流也可引起燒心、反流等癥狀，PPI并不能減少反流次數(shù)，只是改變了反流物的酸度，對(duì)于使用PPI的患者，弱酸反流是癥狀持續(xù)的重要原因。通常 PPI的抑酸作用在數(shù)日內(nèi)即可發(fā)揮，但由酸反流引發(fā)的食管酸高敏則需抑酸治療 8 周，甚至12 周，因此治療需要一有效的時(shí)段方能顯現(xiàn)效果。 如經(jīng)足夠療程的 PPI治療后癥狀仍持續(xù)，則應(yīng)進(jìn)一步檢查。 首先要明確有反流癥狀的患者是不是真正的GERD患者，要排除那部分易被誤診為GERD的人群，如 FGIDs、食管動(dòng)力障礙、胃排空障礙等。對(duì)已確診為GERD的患者，如癥狀仍然持續(xù)，首先要詳細(xì)了解其藥物服用情況。 患者對(duì)藥物的治療作用和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)主要來(lái)自醫(yī)師的宣傳和教育，因此醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)難治性GERD重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)與患者的交流，增加患者對(duì)服藥的依從性。如經(jīng)足夠長(zhǎng)療程的治療而癥狀并沒有緩解，則應(yīng)考慮藥物抑酸不充分，需加大劑量，增加 PPI劑量為2 次 /D，或換用其他PPI；對(duì)夜間反流癥狀難以控制者，睡前增加 h2 受體拮抗劑有助于緩解癥狀。 在PPI治療狀態(tài)下進(jìn)行 24 h 食管 Ph /阻抗監(jiān)測(cè)能辨別出哪些患者為抑酸不足、哪些患者存在夜間酸突破，從而采取上述相應(yīng)措施。 部分患者表現(xiàn)為餐后反流癥狀，近年研究提示“酸袋”可能是重要原因。 海藻酸鹽是一種源自海藻的多聚糖，可結(jié)合水形成漂浮于近端胃的黏性物，能減少“酸袋”。 蓋胃平是海藻酸與抗酸劑的結(jié)合物，可增加“酸袋”與胃食管連接部之間的距離，從而消除“酸袋”的作用，減少酸反流的作用強(qiáng)于相同中和胃酸能力的抗酸劑。 臨床研究顯示，其緩解反流癥狀的作用優(yōu)于安慰劑。如果在 PPI治療下有弱酸 /非酸反流，則需通過藥物或手術(shù)等方式減少反流事件。聯(lián)合促動(dòng)力藥是主要的治療措施，臨床應(yīng)用顯示能改善反流癥狀、減少胃食管反流、增加食管廓清能力。