胃食管反流?。℅ERD）是由胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀、伴或不伴有并發(fā)癥的一種疾病，為臨床常見(jiàn)病，常影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著人們生活水平提高，對(duì)于GERD的關(guān)注度也越來(lái)越高。2014年我國(guó)GERD診治共識(shí)在2007版共識(shí)基礎(chǔ)上再次更新，結(jié)合了當(dāng)前的最新研究進(jìn)展，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。共識(shí)的發(fā)布對(duì)規(guī)范臨床實(shí)踐意義重大，為了更好地促進(jìn)共識(shí)落地，本文將結(jié)合臨床實(shí)踐中有關(guān)GERD診療的常見(jiàn)問(wèn)題，對(duì)新共識(shí)中關(guān)于GERD診療的相關(guān)推薦進(jìn)行回顧，供讀者參考。 Q1是否能根據(jù)典型癥狀對(duì)GERD進(jìn)行診斷？ 專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)指出，反流、燒心是GERD患者最為常見(jiàn)的典型癥狀（推薦等級(jí)A+占93.3%，證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量）。正是因?yàn)镚ERD的特點(diǎn)在于其典型癥狀突出，國(guó)內(nèi)外多部指南指出，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的以上兩種典型癥狀擬診GERD。系統(tǒng)回顧提示，燒心和反流診斷食管炎的敏感度為30%~76%，特異度為62%~76%。 盡管如此，對(duì)于臨床基于癥狀診斷GERD還存在挑戰(zhàn)，即如何有效識(shí)別反流和燒心？雖然共識(shí)中對(duì)反流（胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)）和燒心（胸骨后燒灼感）進(jìn)行了明確定義，但患者語(yǔ)言表達(dá)的差異及客觀評(píng)估手段的不完善使準(zhǔn)確識(shí)別這兩種典型癥狀存在困難。因此，如何加強(qiáng)患者報(bào)告自身癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化值得思考。目前認(rèn)為，診斷問(wèn)卷如GERD診斷問(wèn)卷（GerdQ）可輔助提高GERD的診斷率。 Q2PPI試驗(yàn)和內(nèi)鏡檢查何時(shí)應(yīng)用？ PPI試驗(yàn) 雖然基于癥狀診斷GERD的敏感性和特異性并非十分理想，但這并不意味著每位具有典型癥狀但無(wú)其他報(bào)警癥狀的患者均需要接受診斷性評(píng)估。對(duì)于此部分患者，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)即是一個(gè)合理的非侵入性選擇。但有學(xué)者認(rèn)為，與基于癥狀診斷相比，PPI試驗(yàn)診斷GERD的敏感性與特異性并未提高。 我國(guó)共識(shí)意見(jiàn)指出，PPI試驗(yàn)簡(jiǎn)便有效，可作為GERD的初步診斷方法（推薦級(jí)別A+占64.71%，證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量）。對(duì)于擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)，可采用PPI診斷性治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI每日兩次，治療2~4周），如癥狀減輕50%以上，則可判斷為PPI試驗(yàn)陽(yáng)性，并確診為非糜爛性反流病（NERD）。盡管數(shù)據(jù)顯示PPI試驗(yàn)特異性不高，但是其在臨床可操作性強(qiáng)，共識(shí)認(rèn)為具有較高的臨床實(shí)踐意義。 對(duì)于PPI療效不佳或復(fù)發(fā)者可進(jìn)行食管反流監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者癥狀難以控制的原因。有薈萃分析示服用PPI后進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)，弱酸反流是最常見(jiàn)的反流形式，是PPI療效不佳的重要原因。 內(nèi)鏡檢查 基于胃癌和食管癌均是我國(guó)的高發(fā)腫瘤，胃鏡檢查已得到了較好的普及，且成本低，因此建議對(duì)具有反流癥狀的初診患者先行內(nèi)鏡檢查，以排除腫瘤等疾病。但對(duì)于內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行常規(guī)食管活檢。這是共識(shí)基于我國(guó)的特殊國(guó)情做出的推薦。 Q3以非典型癥狀就診的患者，如何判斷其應(yīng)進(jìn)行GERD評(píng)估？ 在臨床上，部分患者并無(wú)反流、燒心癥狀，而是表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、暖氣等不典型癥狀。我國(guó)GERD流行病學(xué)調(diào)查提示，表現(xiàn)有胸痛和上腹痛及上腹痛的GERD患者比例分別為37.6%和35.5%。除上述不典型癥狀外，GERD患者還可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等。 對(duì)于這些癥狀不典型患者，初診可能在其他專(zhuān)科進(jìn)行，診斷需多學(xué)科專(zhuān)家共同討論確定。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于因胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀就診的患者，需排除非反流因素后才考慮進(jìn)行胃食管反流評(píng)估。如胸痛患者，需先排除心臟因素后，才考慮是否為GERD，此時(shí)可考慮應(yīng)用食管反流監(jiān)測(cè)及PPI試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于出現(xiàn)食管外癥狀的GERD患者，其癥狀的出現(xiàn)可能是多因素作用的結(jié)果，GERD并不一定是唯一因素。對(duì)于這類(lèi)患者，也應(yīng)先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀可進(jìn)行PPI試驗(yàn)。雖然目前對(duì)于PPI試驗(yàn)用于食管外癥狀患者胃食管反流評(píng)估仍存在爭(zhēng)議，但鑒于當(dāng)前尚無(wú)其他更好的替代方法，且考慮到PPI試驗(yàn)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，目前仍被廣泛用于GERD的診斷。 對(duì)于PPI治療無(wú)效的食管外癥狀患者，需進(jìn)一步評(píng)估尋找相關(guān)原因。 Q4GERD如何治療？ 改善生活方式 共識(shí)意見(jiàn)指出，減肥、戒煙、抬高床頭等生活方式的改善對(duì)減輕GERD癥狀可能有效。肥胖與GERD癥狀及并發(fā)癥發(fā)生率增加相關(guān)，有研究顯示減輕體重可改善GERD癥狀，因此，對(duì)于超重的GERD的患者，建議減肥。睡覺(jué)時(shí)抬高床頭及睡前2~3小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食被認(rèn)為對(duì)改善食管酸反流有益，但改善程度有限。 PPI治療 截至目前，PPI仍然是治療GERD的最有效藥物。共識(shí)指出，GERD的治療目標(biāo)是治愈食管炎、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防并發(fā)癥。在安慰劑對(duì)照的研究中證實(shí)PPI對(duì)緩解GERD癥狀和愈合反流性食管炎均有很好療效。那么在臨床上我們應(yīng)如何選擇PPI呢？ 抑酸是PPI治療GERD的作用機(jī)制，而pH＞4是衡量PPI抑酸效果的重要指標(biāo)。研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)現(xiàn)GERD治療中最優(yōu)胃酸抑制需要在24小時(shí)中患者胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間達(dá)到16小時(shí)。對(duì)于單劑量PPI治療無(wú)效的患者，共識(shí)意見(jiàn)指出在確認(rèn)患者治療依從性的基礎(chǔ)上，可改用雙倍劑量；一種PPI無(wú)效可嘗試換用另一種PPI。支持該推薦意見(jiàn)的臨床證據(jù)之一是2009年發(fā)表的一項(xiàng)多中心、觀察性臨床研究。該研究對(duì)3887例初始采用奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和蘭索拉唑治療后換用埃索美拉唑（40 mg/d）的患者進(jìn)行了滿(mǎn)意度調(diào)查，結(jié)果顯示有約70%的患者表示獲得了更為滿(mǎn)意的療效（Clin Drug Investig 2009，29：803）。對(duì)于使用雙倍劑量PPI時(shí)，共識(shí)建議分兩次分別在早餐前和晚餐前服用，這種方式可更好地控制胃內(nèi)pH值。 在PPI治療療程方面，共識(shí)意見(jiàn)認(rèn)為，PPI治療GERD使用療程至少8周。2006年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析對(duì)比了PPI治療4周和8周對(duì)GERD的療效，結(jié)果表明，與治療4周相比，治療8周可將癥狀緩解率和食管炎愈合率提高10%以上。 對(duì)于PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者通常需要PPI長(zhǎng)療程維持治療。但值得指出的是，對(duì)于PPI治療有效但需長(zhǎng)期服藥的患者，抗反流手術(shù)（如腹腔鏡胃底折疊術(shù)）也是一種可行的治療選擇。 共識(shí)指出，對(duì)于采用雙倍劑量PPI治療8~12周，燒心和反流等癥狀仍無(wú)明顯改善時(shí)可診斷為難治性GERD。對(duì)于此類(lèi)患者首先判斷癥狀是否由反流造成的，如確定為與反流相關(guān)，則應(yīng)對(duì)PPI治療進(jìn)行優(yōu)化。確定患者依從性為第一步。當(dāng)PPI治療效果不佳時(shí)，換用另一種PPI似乎是較為可行的方法。 另外，值得提出的是，西方國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用PPI治療可能增加難辨梭狀芽胞桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)，但我國(guó)尚無(wú)相關(guān)的研究數(shù)據(jù)，因些，臨床醫(yī)生在診療工作中應(yīng)收集此方面的數(shù)據(jù)，為更好的治療提供證據(jù)支持。 除上述內(nèi)容外，在GERD的治療中還包括了手術(shù)治療等其他治療措施及隨訪監(jiān)測(cè)（包括治療期間和治療后），這同樣是GERD診療流程的重要內(nèi)容。整體來(lái)說(shuō)，對(duì)于GERD的診療，典型癥狀的識(shí)別并基于癥狀進(jìn)行診斷是最為簡(jiǎn)單實(shí)用的方法，結(jié)合其他的有效方式可提高癥狀診斷的準(zhǔn)確性。而在治療方面，PPI治療為首選，臨床醫(yī)生在實(shí)際工作應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，收集我國(guó)人群應(yīng)用PPI治療的有效性及安全性數(shù)據(jù)，為更好地治療提供充分的依據(jù)，從而造福于患者。

提到胃食管反流病，很多患者打來(lái)電話(huà)都想多了解一點(diǎn)關(guān)于它的病因，它的臨床表現(xiàn)，都需要做哪些檢查，還有怎樣治療。 現(xiàn)在我就將胃食管反流病用最通俗易懂的語(yǔ)言描述一下，讓所有患者朋友都能很好的理解。 首先，胃食管反流病，無(wú)非就是胃或十二指腸里的內(nèi)容物通過(guò)一些方式反流入食管內(nèi)而引起的燒心、胸痛等癥狀。 其實(shí)我們正常人也都經(jīng)常有反酸，燒心等癥狀，但是它就不叫胃食管反流病，因?yàn)椋m然有反流，有燒心，但是只是一過(guò)性的，經(jīng)過(guò)我們自身的防御功能和食管的自主蠕動(dòng)能力，又將反流物送回到胃內(nèi)，所以，并沒(méi)有產(chǎn)生疾病。 可是疾病是怎么產(chǎn)生的呢？并不是一兩個(gè)因素就導(dǎo)致的，它是多因素，多方面的，但是它也有主要因素和次要因素。 主要因素一個(gè)是抗反流防御機(jī)制的減弱，最主要的是食管下括約肌壓降低，如某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）、食物（高脂肪、巧克力等）、藥物（鈣拮抗劑、地西泮）等因素可導(dǎo)致LES壓降低。另外腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）均可引起LES壓相對(duì)降低而導(dǎo)致胃食管反流。 次要因素有食管的清除作用下降，如食管裂孔疝。還有食管的黏膜屏障作用的下降，如長(zhǎng)期吸煙、飲酒以及抑郁等，將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。 另一主要因素是反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用，其受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與黏膜的接觸時(shí)間、部位有關(guān)。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食管黏膜的主要成分，近年也檢測(cè)證實(shí)存在膽汁反流，其中非結(jié)合膽鹽和胰酶是主要的攻擊因子，參與損害食管黏膜。 其次，胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一。 燒心、反酸是本病最常見(jiàn)的癥狀，常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位，彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。也可出現(xiàn)胸痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有時(shí)酷似心絞痛，部分患者可出現(xiàn)吞咽困難或吞咽疼痛，引起食管外癥狀時(shí)可出現(xiàn)咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，一些患者訴咽部不適，有異物感，棉團(tuán)感或堵塞感。 再次，胃食管反流病的相關(guān)檢查。 1．內(nèi)鏡檢查，是反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。 2．24小時(shí)食管pH檢測(cè)，是診斷胃食管反流病的重要檢查方法。但要注意在行該項(xiàng)檢查前3日應(yīng)停用抑酸藥與促胃腸動(dòng)力的藥物。 3．食管吞鋇X線(xiàn)檢查，可幫助排除食管癌等其他食管疾病。 4．食管滴酸試驗(yàn)，我院暫時(shí)還沒(méi)有開(kāi)展。 5．食管測(cè)壓，可測(cè)定食管下括約?。↙ES）的長(zhǎng)度和部位，LES的壓力，食管體部壓力及食管上括約?。║ES）的壓力等，當(dāng)LES壓力低于正常時(shí)易導(dǎo)致反流。 最后，胃食管反流病的治療。 其治療目的是控制癥狀、治愈食管炎，減少?gòu)?fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。 一、一般治療包括： 1.改變生活方式與飲食習(xí)慣。為了減少臥位及夜間反流可將床頭抬高15~20cm。避免睡前兩小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。 2.注意減少一切引起腹壓增高的的因素，如便秘、肥胖、緊束腰帶等。 3.應(yīng)避免進(jìn)食使LES壓降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶。 4.應(yīng)戒煙及禁酒。 5.避免應(yīng)用LES壓的藥物及引起胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出現(xiàn)胃食管反流，如同時(shí)合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣拮抗劑可加重反流癥狀，應(yīng)適當(dāng)避免。 6.一些支氣管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或誘發(fā)哮喘癥狀，盡量避免應(yīng)用茶堿及多巴胺受體激動(dòng)劑，并加用抗反流治療。 二、藥物治療包括： 1.促胃動(dòng)力藥物，如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等，只適用于輕癥患者，或作為與抑酸藥合用的輔助治療。 2.抑酸藥，（1）H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，適用于輕、中癥患者。（2）質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者 三、抗返流手術(shù)治療 抗返流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是阻止胃內(nèi)容物反流入食管。對(duì)確診由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病的患者，質(zhì)子泵抑制劑療效欠佳者，宜考慮抗反流手術(shù)。

燒心、反酸、噯氣和劍突及胸骨后疼痛不適是胃食管反流病的特征性癥狀，如果1周內(nèi)出現(xiàn)這些癥狀2 次以上，且持續(xù)數(shù)周，則可被診斷為胃食管反流?。℅astroesophageal Reflux Disease, GERD），胃內(nèi)容物常反流入口腔或食管。而胃食管反流還可繼續(xù)向上流動(dòng)而反流至咽部，進(jìn)而可形成細(xì)微顆?；蜢F狀物而被噴入喉頭，吸入氣管，支氣管和肺部，導(dǎo)致嚴(yán)重的咳嗽，咳痰，甚至導(dǎo)致喉痙攣及呼吸困難。 胃食管反流?。寒?dāng)食管下括約肌壓力不足（松弛）或存在食管裂孔疝時(shí)，胃內(nèi)的酸或食物就會(huì)反流入食管，引起食管內(nèi)的刺激癥狀（燒心、反酸、噯氣和劍突及胸骨后疼痛不適）和黏膜損傷（食管炎、食管潰瘍、Barrett食管、甚至食管狹窄和食管癌），反流至咽喉及氣管可引起慢性呼吸道疾?。ㄑ屎硌?、咳嗽和哮喘）。在汪忠鎬院士的帶領(lǐng)下，汪忠鎬院士基于自身得病的經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)及大量的病例、實(shí)驗(yàn)研究對(duì)該病的10年研究進(jìn)行了如下分期： 第1期胃內(nèi)容物進(jìn)入食管，引起燒心、胸骨后疼痛不適，胸骨后燒灼感、胸痛、背痛、噯氣、腹脹、胸腹部氣頂、吞咽困難等癥狀。 第2期反流物到達(dá)咽喉部形成咽喉反流，引起咽部異物感、咽喉疼痛、癔球癥、咳粘液、聲音嘶啞，乃至咽喉部病變等。 當(dāng)疾病進(jìn)展至第三、四期時(shí)，則導(dǎo)致嚴(yán)重的反流性胸痛、反流性咳嗽、呼吸困難或哮喘樣發(fā)作，嚴(yán)重者甚至可以引起致命的喉痙攣。有些病人還會(huì)因長(zhǎng)期反流導(dǎo)致吸入性肺炎反復(fù)發(fā)作、慢性肺損傷、肺間質(zhì)纖維化，甚至整個(gè)肺毀損，最終需要肺移植。 目前治療包括藥物、飲食及生活習(xí)慣改變方案，也會(huì)建議手術(shù)治療。 ●癥狀 GERD 最常見(jiàn)的癥狀為胸骨后燒灼感，即燒心，還有食物或液體反流，及反酸。其他食管外癥狀包括慢性胸痛、咳嗽，哮喘，咽喉痛或嘶啞，以及牙齒侵蝕等。 同時(shí)須重視鑒別診斷，如果你感覺(jué)到胸內(nèi)有壓力感或疼痛，氣促，惡心或嘔吐，這可能為心臟病發(fā)作的表現(xiàn)——應(yīng)當(dāng)即刻尋求緊急救護(hù)。 ●診斷 醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的癥狀以及你的癥狀是否會(huì)在治療后改善這兩方面來(lái)進(jìn)行診斷 GERD。其他檢測(cè)手段包括： 胃鏡：黏膜是否破損，是否賁門(mén)松弛或裂孔疝； X 射線(xiàn)掃描上消化道來(lái)探測(cè)食管疾病或者其他疾病； 測(cè)酸、測(cè)壓技術(shù)，用以評(píng)估食管肌肉的收縮，及明確反流程度。 ●治療 目前有許多可以在家里嘗試的治療方法。隨著疾病持續(xù)的變化進(jìn)展，你可能需要接受至少 1 項(xiàng)治療方案。 藥物治療：藥店即可售的藥物包括抗酸藥，以及抑制胃酸分泌即減少胃酸的藥物——H2 受體阻斷劑（比如雷尼替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（比如奧美拉唑）。 飲食改變：有人發(fā)現(xiàn)避免吃巧克力、咖啡、薄荷，油膩或辛辣的食物，番茄產(chǎn)品，以及酒精可能是有益的。 其他治療：包括戒煙，避免暴飲暴食，在睡前 2-3 小時(shí)避免進(jìn)食，如果超重或肥胖就嘗試減肥。如果你的癥狀在晚上加重，將你的床頭支撐太高 6-8 英寸可能會(huì)有所幫助。須注意，使用額外的枕頭或靠墊并不能幫助緩解 GERD 癥狀。 ●手術(shù) 腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是抗反流手術(shù)的金牌手術(shù)。手術(shù)程序涉及折疊胃部的高處部分（即胃底），將胃底完全包繞食管下段，使胃內(nèi)正壓傳到圍繞食管的這個(gè)“新建衣領(lǐng)”，形成單向活瓣，這樣食物可以從食管流入胃，但不可由胃反流入食管。本中心開(kāi)展腹腔鏡胃底折疊術(shù)近10年，積累了近3000例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為全國(guó)之最，近10年的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)該手術(shù)無(wú)論對(duì)于反流的反酸、燒心、胸痛，而且對(duì)于反流所致的慢性咽炎、慢性咳嗽和頑固性哮喘均有良好的長(zhǎng)期療效。 ●并發(fā)癥 如果不及時(shí)治療，GERD 會(huì)引起很多食管疾病，包括潰瘍、吞咽問(wèn)題，或?qū)е?Barrett 食管形成，增加其進(jìn)展為食管癌的風(fēng)險(xiǎn)。