腰椎間盤突出癥在臨床上很常見，然而與之相關的問題，比如治療措施的選擇，手術時機、手術適應證、手術方式等，有著較大爭議，今天就讓我們來談一談哪些腰間盤突出癥的患者需要手術治療。腰椎間盤突出癥是指椎間盤錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經，導致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。僅僅腰痛和腰椎間盤突出不是腰椎間盤突出癥。大部分腰椎間盤突出神經根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現萎縮 / 退變。很多研究顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。那么，我的問題來了：1. 椎間盤突出與腰椎間盤突出癥是一回事嗎？錯椎間盤突出，是指椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內。這其實只是一種病理改變，或影像學表現。這并不是一種疾病。另外有長期隨訪研究發(fā)現，這些存在椎間盤突出的志愿者與后續(xù)是否出現腰痛以及腰痛的持續(xù)時間并沒有相關性。腰椎間盤突出癥，則是指腰椎間盤突出導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。McCulloch 教授提出的診斷標準一直沿用至今：①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經或股神經支配區(qū)；②皮區(qū)感覺異常；③直腿抬高試驗陽性，角度小于正常的 50%，或健側直腿抬高試驗陽性；④具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等 4 項中的 2 項；⑤與臨床表現相符的影像學特征。根據上述診斷標準，以及腰椎間盤突出癥的病理特征，腰椎間盤突出癥不僅要有腰椎間盤突出的病理改變（影像學表現），還必須有相應神經結構損害的臨床表現，疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此，即使影像學上存在明顯的腰椎間盤突出，并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛，如沒有神經根性分布的規(guī)律，診斷腰椎間盤突出癥是值得商榷的。2. 腰間盤突出癥檢查首選 CT 嗎？錯MRI 在診斷的精確度和假陽性率都要優(yōu)于 CT 檢查，且具有無創(chuàng)性、多維度、無輻射的特點。因此，對診斷腰椎間盤突出癥，并存在相對應病史和體檢陽性結果的患者，首選 MRI 作為影像學檢測的首選方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作為備選方案。3. 腰椎間盤突出癥保守治療必須臥床嗎？錯與繼續(xù)保持日?；顒酉啾龋ㄗh急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益（疼痛、功能康復）更少；而腰椎間盤突出癥的患者，臥床休息與保持活動相比，幾乎沒有差異。與上述觀點一致的文獻很多，并且鮮有主張嚴格臥床的研究報道。由此可見，臥床并不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙并沒有嚴重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動，嚴格要求臥床休息。4. 增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出有必要嗎？對與藥物治療相比，經椎間孔 ESI 具有較好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明顯效果，可改善大部分腰椎間盤突出癥患者的臨床功能預后。而且對于不同類型的腰椎間盤突出癥，ESI 的治療預后并不存在明顯的統計學差異。5. 對于有癥狀的腰間盤突出患者，首選保守治療嗎？對腰間盤突出癥在一定程度上有自限性的特點，對于癥狀輕微的患者，手術或保守治療可以獲得較好的功能改善，保守治療可避免患者手術風險。對于神經根性疼痛，并有神經根受壓的陽性體征或神經功能障礙，經影像學證實突出的椎間盤與臨床癥狀相符合，癥狀持續(xù)時間超過 6 周者，手術比非手術療效更好。需要注意的是，對于精神抑郁癥的患者，手術治療后功能預后效果較差較差。6. 腰椎間盤突出癥手術治療越早越好嗎？錯腰椎間盤突出癥癥狀持續(xù)的時間越長，最終的治療結果就越差，無論手術治療還是非手術治療都是如此，但與治療前的病程長短無關。對癥狀嚴重需要通過手術治療的腰椎間盤突出神經根病的患者，推薦在 6 個月內進行手術。現有證據表明早期手術介入（6 月 -1 年）患者術后康復更快，長期神經功能預后更好。因此，患者還是骨科醫(yī)生都應該認識到，腰椎間盤突出癥的治療應該盡早介入，無論手術還是非手術都是如此。7. 椎間孔鏡的療效一定比傳統手術要好嗎？錯。對嚴格選擇適應證的患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術治療相同的效果。除椎間孔鏡之外，經皮椎間盤切除術與傳統的開放式椎間盤切除術的療效也并無明顯差異。另外，內側關節(jié)突關節(jié)切除術治療腰椎間盤突出神經根病可以改善功能預后并沒有相關臨床證據支持。8. 對特定的腰椎間盤突出神經根病患者必須行脊柱融合術嗎？錯與行椎間盤髓核切除術后 70% 患者可在 1 年內重返工作相比，僅有 45% 患者在行融合術后可在 1 年內重返工作。雖然融合手術在 6-7 年后的效果在一定程度上優(yōu)于髓核切除術，但兩者的差異并不明顯，加之融合手術難度大，并發(fā)癥多。對于年輕患者，可考慮行融合手術。9. 髓核突出 - 纖維環(huán)破口較小的患者手術療效要好嗎？對有證據等級為Ⅰ級的研究證實，術中所見與最終的治療結果最為密切。髓核突出 - 纖維環(huán)破口較小的患者療效最好，復發(fā)率最低（1%），再手術率也最低（1%）。髓核突出 - 纖維環(huán)完整的患者療效次之，復發(fā)率和再手術率分別為 10% 和 5% 。髓核突出 - 纖維環(huán)破口很大的患者療效較差，復發(fā)率 27% ，再手術率 21% ；而髓核沒有破裂 - 纖維環(huán)完整的患者療效最差。10. 腰椎減壓術后應用糖皮質激素和 / 或芬太尼能改善患者術后疼痛嗎？錯對于服用糖皮質激素和 / 芬太尼的患者，在術后短期可明顯改善腰背痛痛，然而術后 1 年，患者腿痛改善程度與未服者在統計學上并沒有明顯差異。因此，不推薦腰椎減壓術后應用糖皮質激素或 / 和芬太尼改善患者術后長期的疼痛。（來源：丁香園）

目前對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷比較混亂，查看資料中醫(yī)多稱為滑膜炎，西醫(yī)就骨性關節(jié)炎，無論如何稱呼其都是關節(jié)的一種退行性疾病，骨質增生及滑膜增生所導致，膝關節(jié)或腫脹或疼痛或活動受限或彈響。目前診斷不難，但要注意很多并不是關節(jié)炎，鵝足滑囊炎也很常見。膝關節(jié)炎的治療這么多年也沒有什么變化。保守@手術個人認為除非疼痛劇烈無法起床，通過保守治療不緩解的需要手術更換關節(jié)（關節(jié)鏡的效果我感覺也很好，不知道最新指南為什么不推薦使用）。保守治療還是以中醫(yī)院為主，我們醫(yī)院目前開展中藥熏蒸，穴位貼敷，灸療，熨燙，微波以及膝關節(jié)1號2號中湯藥口服，取得很好的療效；對于一些癥狀特別重的患者，尤其伴有膝關節(jié)積液的病人，我們的經驗是先冷敷48小時，腫脹不緩解的，可以應用少量激素注入關節(jié)腔，一周左右就會代謝出去，腫脹消退后注入透明質酸鈉，效果非常好！

腰椎間盤突出癥【概述】 腰椎間盤突出癥（Lumbardischerniation,LDH）又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥，是中老年常見病之一，是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內、外壓力平衡失調所致腰椎纖維環(huán)破裂，髓核突出，從而壓迫了腰椎內神經根、血管、脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床癥狀。1934年Mixter和Barr報告手術切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果。其后國內外學者相繼開展了腰椎間盤摘除術，并對腰椎間盤突出癥進行了深入的研究?！静∫驅W】青春期后人體各種組織即出現退行性變，其中椎間盤的變化發(fā)生較早，主要變化是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎上由于較重的外傷或多次反復的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側（少數可同時在兩側）的側后方突入椎管，壓迫神經根而產生神經根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經損害。由于下腰部負重大，活動多，故突出多發(fā)生于腰4/5與腰5/骶1間隙?！九R床表現】（一）腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3、活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。（二）脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的前方，軀干一般向患側彎。（三）脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別?！据o助檢查】需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據，但可借此排除一些疾患，如腰椎結核、骨性關節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出?！捐b別診斷】（一）腰椎后關節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎后關節(jié)，為滑膜關節(jié)，有神經分布。當后關節(jié)上、下關節(jié)突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。（二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。（三）腰椎結核早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。（四）椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。（五）脊膜瘤及馬尾神經瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有大小便失禁。脊髓造影檢查，或CT檢查，或磁共振檢查可明確診斷?！局委煷胧? 大多數病人可經非手術治療緩解。只有少數病人需手術治療。非手術治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據來作定論。但至少可使神經根的無菌性炎癥消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。但部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經壓迫嚴重，需早期手術解除神經的壓迫，否則神經將出現不可恢復性改變。（一）非手術治療非手術療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。需臥硬板床，可同時配合腰部牽引、熱敷、理療、針灸、推拿按摩等治療。急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉。此時即應逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。（2）骨盆牽引：牽引能進一步減輕椎間盤內的壓力，療效較好，特別是早期病人。（3）推拿按摩：手法應輕柔，不宜用暴力。（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經根水腫消退，減輕炎癥反應。也可使用一些對癥的止痛藥物。（二）手術治療手術適應證：①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側臥位，甚至跪位；③出現單根神經麻痹或馬尾神經受壓麻痹；④患者中年，病史較長，影響工作和生活；⑤病史雖不典型，但經脊髓造影或硬膜外及椎靜脈造影，示明顯充盈缺損，有壓迫征象，或經椎間盤造影示全盤退變，有巨大突出；⑥椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。1、常規(guī)腰椎間盤摘除術此手術方式是一種公認的、應用廣泛的、療效可靠的手術方式，目前仍然被廣泛的應用。通過手術直接摘除突出的髓核組織，擴大神經根管以解除壓迫，達到治療的目的。手術要經過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據咬除椎板的多少分為：①全椎板切除髓核摘除術，切除雙側椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。②半椎板切除髓核摘除術，切除一側椎板，保留對側椎板和棘突。③“開窗”式髓核摘除術。2、有限腰椎間盤摘除術與常規(guī)手術的不同之處就是手術時只切除椎間盤游離和突出部分，而不切除椎間的中央和外側區(qū)域的髓核組織。但有限腰椎間盤摘除手術尚引起較大的爭論。是否會有尚未突出的髓核組織沿原來的髓核突出部位再突出，遠期效果如何尚值得商榷。3、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療①化學髓核溶解術；②經皮穿刺髓核切除術；③經皮激光椎間盤切除術；；④后路經椎板間隙纖維內窺鏡下椎間盤切除術（MED）；⑤椎間盤假體的運用；⑥射頻消融髓核形術(Nucleoplasty)。【思考題】1、腰椎間盤突出癥應與那些疾病鑒別？2、腰椎間盤突出癥的手術適應證？附常規(guī)腰椎間盤摘除術【術前準備】1.術前定位最為重要。一般說來，根據詳細的檢查（包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等），就可以判斷哪一間盤突出及神經根受壓（詳見表1）。但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發(fā)生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型，中央旁型，外側型，極外側型。突出病理可為膨出型，突出型，脫出型，游離型。游離型又可存在于椎管內各部位，甚至突入硬膜囊內。又椎間盤突出在同側多發(fā)或雙側同發(fā)的情況不算少見，也有少數與環(huán)骺一起突出，有時上述還可以合并出現，使臨床癥狀、體征復雜，需要好好分析和判斷，并根據判斷進一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術前診斷和定位。 2.術前應常規(guī)攝X線片，除外腰、骶椎和骶髂關節(jié)的病變（如椎體結核、腫瘤等），以免誤診。根據腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎的數目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術時定位的依據。對可疑椎管狹窄的病例，應作CT檢查。3.病人在術后需要臥床2～4周左右，術前應重視和囑咐病人練習臥床排大、小便，以減少術后排便的困難。4.一般術中出血很少，不需要配血，但對體弱的應配血備用?！臼中g步驟】 1.體位：（1）對于單側突出的病例，宜采取側臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于手術；腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術中出血。側臥時，病側在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。為充分展開病側的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或將手術臺的腰橋搖高。（2）對于雙側椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者，應采用俯臥位，以便作兩側探查與切除。俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙。2.切口、顯露：自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口。先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌，外側剝離應一次到達后關節(jié)，以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶。如需顯露兩側椎板，可按同法顯露對側。一般，單純一側突出只需顯露一側椎板即可。 3.擴大椎板間隙：正確定位后，腰5～骶1的椎板間隙較大，多數無需擴大；但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可達到足夠的顯露。擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可。骨面滲血用骨蠟止血。 4.切除黃韌帶：在擴大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶。操作時刀尖應保持在視野內，不超過黃韌帶內面，刃面始終向上，細致切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發(fā)脆，牽拉時容易撕裂，應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。 顯露時，如覺間隙擴大不足，影響手術操作，應再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質時，應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經根。并應隨時清除骨屑，勿遺留在椎管內。 5.探查及顯露椎間盤突出：黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其外側的神經根。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經根，用神經鉤輕輕拉開，在其內、外側進行直視探查。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經破裂的，破損的纖維環(huán)組織可游離在椎管內神經根附近或較遠的部位。病期長的，神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應仔細分離，不要損傷神經根及硬脊膜。少數病例突出靠外，不要遺漏。找到髓核突出后，應換用神經根拉鉤牽拉。神經根拉鉤應為圓弧形，不易損傷神經，在切除突出的椎間盤時不會影響術野。6.切除髓核及游離的纖維環(huán)組織：根據突出的部位，將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。如突出較高，不應強將神經根拉開，應先切除部分突出的椎間盤，使神經根松弛后再拉開，以免造成神經根損傷。妥善保護和拉開神經根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切開突出部。切開時應用小而穩(wěn)妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開，應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切開后即有髓核及破損纖維環(huán)迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內，將游離的纖維環(huán)組織切除干凈，避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入，咬除過多的纖維環(huán)，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在X線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。如椎體后緣有唇樣增生，應細心切除。探查側隱窩無狹窄，徹底切除外側的黃韌帶，和檢查神經根管通暢，神經根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。在手術過程中，應隨時清除骨或纖維環(huán)碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍，日后影響療效。有時不免發(fā)生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手術仍可照常進行，待間盤突出切除完畢時，即可取出棉片而大多不再出血。 7.止血、縫合：止血必須徹底，包括椎管內和肌肉的出血，以免發(fā)生血腫、粘連而致術后疼痛。在止血過程中，應撤消腰麻體位，解除對腹腔內大靜脈的壓力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游離薄層脂肪片（取自皮下）覆蓋，置管負壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合?！拘g后處理】 1.術后宜平臥數小時，腰部墊一薄枕以適應其前凸，達到有效的壓迫止血；并注意負壓引流的通暢。此后可隨便翻身。 2.排尿困難，應盡量鼓勵病人自動排尿；不得已時才導尿。 3.術后過早起床易引起癥狀復發(fā)。術后宜臥床休息2～4周，以利局部愈合。術后進行腰背肌的鍛煉，為起床活動作準備。 4.出院應囑咐病人經常鍛煉腰背肌。拉牽重物應用力得當，最好避免。一般術后1個月可恢復輕工作，3個月后可恢復原工作，但宜避免重體力勞動。