門診一個70歲的農(nóng)村老太太由她的幾個女兒陪同來到了我的診室，老太太不停地嘔吐，看起來精神很差。詳細詢問病史得知，老太太從2個月前開始，無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容，伴雙下肢凹陷性水腫、咳痰，伴燒心，伴大便干結(jié)，無腹痛、腹脹，無黑便等癥狀。就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查后，考慮診斷2型糖尿病酮癥酸中毒，住院治療，癥狀略好轉(zhuǎn)后出院。此后反復(fù)惡心嘔吐，以至于無法進食，反復(fù)就診于當?shù)囟嗉裔t(yī)院，做了多種血液檢查，胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，CT檢查，予以護胃藥物對癥處理，癥狀均未能改善，所以才來到了我的門診。患者曾經(jīng)有“膝關(guān)節(jié)病“10余年，口服藥物治療（具體不詳）,“腰椎回盤突出“1月余。她究竟是得了什么??？因為病情嚴重且復(fù)雜，所以經(jīng)過和家屬協(xié)商，把患者收到了病房。給患者開好了住院證，交代下級醫(yī)生注意事項：該患者病情重，疾病表現(xiàn)復(fù)雜，需要按照嘔吐診斷思路認真排查！惡心嘔吐需要按照如下的思路分析：1.中樞性嘔吐，多見于顱內(nèi)高壓和大腦神經(jīng)系統(tǒng)病變，最突出的表現(xiàn)是噴射性嘔吐；2.前庭迷路問題引起的嘔吐，多數(shù)有眩暈耳鳴等表現(xiàn)；3.反射性嘔吐，這一類最常見，簡單的記憶方法，就是按照人體系統(tǒng)和發(fā)病率排列記憶，例如，消化系統(tǒng)的胃腸道疾病，肝膽胰腺疾病；心血管系統(tǒng)的心衰；呼吸系統(tǒng)的呼吸衰竭；泌尿體統(tǒng)的腎功能衰竭；內(nèi)分泌系統(tǒng)的糖尿病酮癥酸中毒等；生殖系統(tǒng)的女性懷孕；最后考慮毒素中毒、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等全身因素。接診患者之后，按照這樣的思路，給患者做了血常規(guī)，電解質(zhì)腎功能，血糖，肝功能，淀粉酶，皮質(zhì)醇節(jié)律等相關(guān)檢查。周二晚上，患者的老鄉(xiāng)，我們醫(yī)院的一位同事給我發(fā)微信：“主任您好，打擾了，想問一下，咱周一收的老家那個熟人就是一直吐，現(xiàn)在是啥情況？懷疑是哪方面問題？”我的回答：“目前有嚴重低血鉀，正在補。有甲狀腺問題，有皮質(zhì)醇問題，正在請內(nèi)分泌會診，也需要警惕是否有伴有內(nèi)分泌紊亂的腫瘤?！备羧瘴医o同事發(fā)信息：“你的病人已經(jīng)診斷清楚，就是皮質(zhì)醇減退癥，已經(jīng)協(xié)商好轉(zhuǎn)內(nèi)分泌繼續(xù)治療。”“感謝主任，給您添麻煩了，在老家折騰那么久一直找不到原因，還是得來找專家”。診斷清楚了，積極給患者聯(lián)系轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療，家屬有些不理解，他們說：“這才來了幾天，嘔吐也沒有治住，你們就讓轉(zhuǎn)科，是不是想推卸責(zé)任？”耐心給他們做了解釋，他們才同意轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療！昨天晚上，同事又給我發(fā)信息：“老家那個熟人今天出院了，也不吐了，過來給您說聲謝謝”。我回復(fù)：“確診是正確治療的基礎(chǔ)！”同事回復(fù)：“主任真厲害??”。就這樣，一個嘔吐了兩個月的老太太，按我們的套路，查明病因是皮質(zhì)醇功能減退，經(jīng)過內(nèi)分泌科醫(yī)生使用糖皮質(zhì)激素等針對性治療，一周就出院了！

那是前幾個月，一個肝功能損傷的患者，讓我印象深刻?；颊呤莻€十幾歲的青年男性，因男性乳腺發(fā)育于當?shù)厝橄偻饪凭驮\，本來要進行手術(shù)治療，但是入院后肝功能結(jié)果提示轉(zhuǎn)氨酶升高而暫緩了手術(shù)，把重點放在了排查轉(zhuǎn)氨酶升高上。他的轉(zhuǎn)氨酶是以ALT升高為主，程度大概兩三百的水平，外院的無創(chuàng)肝纖維化檢查提示中度脂肪肝，也排除了病毒，免疫，藥物等常見繼發(fā)原因。這似乎是一個相對明確的結(jié)果，脂肪性肝炎引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，但是脂肪肝發(fā)生在一個十幾歲孩子身上似乎并不常見。當時我認真打量著患者，總覺得他有些與眾不同，個子高，皮膚白嫩，聲音也細，白面書生的感覺?？傮w來講我覺得他少了些陽剛之氣，我又看了下他的胡須、喉結(jié)等第二性征，也都不突出。我想他會不會是雌雄激素失衡引起的脂質(zhì)代謝紊亂，進而引起了肝臟的脂肪蓄積？請教內(nèi)分泌老師，在她的后續(xù)指導(dǎo)下最終診斷患者是克氏綜合征。這是一種遺傳性疾病，他的染色體核型是47XXY，比正常男性多了一條X染色體，所以形成了雌性占優(yōu)的生理及代謝特征。簡簡單單一個肝功能化驗單，要想正確解讀異常指標的含義并非易事！功夫在詩外，寫實而意出。檢驗結(jié)果的判讀其實更需要看到指標背后的隱喻，更不能忽略指標背后所附麗的完整的人。

《本草綱目》曰蜀椒(求真按因產(chǎn)蜀者最良，故有此名，其實即山椒也。)【氣味】辛溫有毒?！局髦巍苛洹?中略)心腹之留飲宿食，腸避下痢，泄精。(中略)散風(fēng)邪，結(jié)水腫，黃疸，鬼疰蠱毒，殺蟲魚毒。(《別錄》)治頭風(fēng)下淚，腰腳不遂，虛損留結(jié)，破血，下諸石水，治咳嗽，腹內(nèi)冷痛，除齒痛。(甄權(quán))破癥結(jié)，開胸。(中略)暖腰膝，縮小便，止嘔逆。(大明)散寒，除濕，解郁結(jié)，消宿食，通三焦，暖脾胃。(中略)殺蛔蟲，止泄瀉。(時珍)《本草備要》曰：川椒，辛熱純陽。入肺，發(fā)汗，散寒，治咳嗽。入脾，暖胃，消食，除脹，治心腹冷痛，吐瀉澼痢，痰飲水腫。(中略)治陽衰，溲數(shù)，泄精，癥結(jié)(下焦虛寒)。通經(jīng)，安蛔(蟲見椒則伏)，殺鬼蛀(最能殺勞蟲)、魚蟲毒。肺胃素?zé)嵴呒煞?。?jù)上說觀之，本藥為溫性刺激的殺蟲殺菌藥，兼有健胃祛風(fēng)，解凝利尿作用。